Bản ghi dữ liệu người nhận thanh toán (STD 204)​​  

Bộ phận Trách nhiệm và Thu hồi của Bên thứ ba (TPLRD) có thể xử lý yêu cầu thanh toán để hoàn trả các khoản thanh toán quá mức, thanh toán sai mục đích và thanh toán trùng lặp do các công ty bảo hiểm y tế, nhà cung cấp, thành viên Medi-Cal và luật sư thực hiện. Các khoản thanh toán khác bao gồm Chương trình điều trị ung thư vú và cổ tử cung (BCCTP) và Chương trình thanh toán phí bảo hiểm y tế (HIPP).​​ 

Quy trình thanh toán của TPLRD đã thay đổi. Cả luật tiểu bang và liên bang đều yêu cầu tất cả các khoản thanh toán có thể báo cáo phải được xác định và báo cáo trong biểu mẫu Hồ sơ dữ liệu người nhận thanh toán (STD 204). Điều này bao gồm bất kỳ sở ban ngành nào của tiểu bang tham gia vào giao dịch dẫn đến khoản thanh toán cho bất kỳ cá nhân hoặc tổ chức nào không phải là tổ chức chính phủ.​​ 

Thẩm quyền theo luật:​​ 

• Sổ tay Hành chính Tiểu bang phần 8422.19 và 8422.190​​ 
• Bộ luật Thuế vụ mục 3402(t)​​ 

Có hiệu lực từ ngày 1 tháng 1, 2012, TPLRD sẽ yêu cầu mọi khoản thanh toán cho bất kỳ cá nhân hoặc tổ chức nào không phải là tổ chức chính phủ phải hoàn thành biểu mẫu STD 204. Người nhận tiền phải hoàn thành mẫu đơn này và mẫu đơn này sẽ được Sở Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) lưu giữ trong hồ sơ mật trước khi yêu cầu hoàn lại tiền hoặc thanh toán.​​ 

Bạn có thể tải mẫu đơn này xuống bằng liên kết này: STD 204.Vui lòng đọc kỹ hướng dẫn được cung cấp ở trang thứ hai của STD 204 trước khi hoàn thành mẫu đơn. Nếu STD 204 không được hoàn thành đúng như hướng dẫn và không được nộp cho DHCS, yêu cầu hoàn tiền hoặc thanh toán của bạn có thể bị từ chối. Nếu tên và/hoặc địa chỉ của người nhận tiền thay đổi, người nhận tiền phải nộp STD 204 mới với thông tin hiện tại của họ. ​​