Bản ghi dữ liệu người nhận thanh toán (STD.204)​​  

Bộ phận Trách nhiệm và Bồi thường Bên Thứ ba (TPLRD) có thể xử lý yêu cầu thanh toán để hoàn trả các khoản thanh toán vượt mức, các khoản thanh toán sai địa chỉ và các khoản thanh toán trùng lặp do các hãng bảo hiểm y tế, nhà cung cấp, người thụ hưởng Medi-Cal và luật sư thực hiện. Các khoản thanh toán khác bao gồm Chương trình Điều trị Ung thư Vú và Cổ tử cung (BCCTP) và Chương trình Thanh toán Phí Bảo hiểm Y tế (HIPP).​​ 

Quy trình thanh toán của TPLRD đã thay đổi. Cả luật pháp tiểu bang và liên bang đều yêu cầu tất cả các khoản thanh toán có thể báo cáo phải được xác định và báo cáo trong biểu mẫu Bản ghi dữ liệu người nhận thanh toán (STD. 204). Điều này bao gồm bất kỳ cơ quan nhà nước nào tham gia vào giao dịch dẫn đến thanh toán cho bất kỳ cá nhân hoặc tổ chức nào không phải là cơ quan chính phủ.​​ 

Thẩm quyền theo luật:​​ 

• Sổ tay Hành chính Tiểu bang phần 8422.19 và 8422.190​​ 
• Bộ luật Thuế vụ mục 3402(t)​​ 

Có hiệu lực từ ngày 1 tháng 1 năm 2012, TPLRD sẽ yêu cầu tất cả các khoản thanh toán cho bất kỳ cá nhân hoặc tổ chức nào không phải là tổ chức chính phủ phải hoàn thành STD. dạng 204. Biểu mẫu này phải được người nhận thanh toán điền vào và sẽ được Department of Health Care Services (DHCS) lưu giữ trong hồ sơ bí mật trước khi yêu cầu hoàn lại tiền hoặc thanh toán.​​ 

Biểu mẫu có sẵn để tải xuống bằng liên kết này: STD. 204.Vui lòng đọc kỹ hướng dẫn được cung cấp trên trang thứ hai của STD. 204 trước khi hoàn thành mẫu đơn. Nếu là STD. 204 không được hoàn thành như được nêu trong hướng dẫn và nộp cho DHCS, yêu cầu hoàn tiền hoặc thanh toán của bạn có thể bị từ chối. Nếu tên và/hoặc địa chỉ của người nhận thanh toán thay đổi, người nhận thanh toán phải gửi STD mới. 204 với thông tin hiện tại của họ. ​​