Báo cáo trường hợp mới và cập nhật trường hợp - Biểu mẫu trực tuyến
Department of Health Care Services (DHCS)) Chương trình Thương tích Cá nhân (PI) được luật liên bang và tiểu bang yêu cầu phải thu hồi tiền cho các dịch vụ được Medi-Cal thanh toán liên quan đến hành động của bên thứ ba có trách nhiệm khi một thành viên nhận được giải quyết, phán quyết hoặc giải thưởng. Thông tin dưới đây sẽ giúp bạn gửi thông báo phù hợp tới DHCS, nhưng bạn phải điền đầy đủ vào mẫu đơn phù hợp và kiểm tra lại để đảm bảo tính chính xác. Vì mục đích bảo mật, chúng tôi không chấp nhận phương tiện kỹ thuật số.
Báo cáo trường hợp mới (Bước 1):
Gửi một thông báo về trường hợp mới cho mỗi trường hợp thương tích vì việc gửi nhiều thông báo có thể dẫn đến việc xử lý chậm trễ. Thông báo trường hợp mới phải bao gồm những thông tin sau để đáp ứng các yêu cầu báo cáo theo Bộ luật W&I phần 14124.73(c):
1. Ngày thành viên Medi-Cal bị thương.
2. Số ID Medi-Cal của thành viên được liệt kê trên Thẻ nhận dạng quyền lợi (BIC) hoặc Số An sinh xã hội của họ.
3. Thông tin liên lạc của bên thứ ba hoặc công ty bảo hiểm có trách nhiệm.
4. Thông tin liên lạc của người quản lý khiếu nại, bao gồm số khiếu nại của họ.
5. Thông tin liên lạc của bất kỳ luật sư bào chữa nào đại diện cho bên thứ ba hoặc công ty bảo hiểm chịu trách nhiệm.
Cho phép DHCS 30 ngày để gửi thư xác nhận đã nhận được thông báo. Nếu người bị thương đủ điều kiện hưởng Medi-Cal, lá thư sẽ nêu chi tiết về quyền phục hồi và quy trình thế chấp của DHCS.
Số ID Medi-Cal có thể được tìm thấy trên Thẻ nhận dạng quyền lợi Medi-Cal (BIC) của thành viên được hiển thị bên dưới. Mã số ID Medi-Cal của thành viên bao gồm 9 ký tự đầu tiên, bắt đầu bằng số “9”, theo sau là 7 số bổ sung và kết thúc bằng một chữ cái. Nếu bạn không có số ID Medi-Cal của thành viên, bạn có thể nhập Số An sinh Xã hội của thành viên.
Cập nhật trường hợp (Bước 2):
- Cung cấp thông tin cập nhật về trường hợp khi thành viên đã hoàn tất quá trình điều trị với nhà cung cấp Medi-Cal hoặc sau khi quá trình giải quyết diễn ra. DHCS sẽ yêu cầu và xem xét hồ sơ thanh toán, sau đó gửi lệnh giữ Medi-Cal.
- Cung cấp thông tin cập nhật về vụ việc nếu bạn có thông tin mới để báo cáo hoặc tài liệu để cung cấp cho vụ việc hiện tại. Vì mục đích bảo mật, chúng tôi không chấp nhận phương tiện kỹ thuật số.