Chi nhánh Nghiên cứu lâm sàng và Chính sách y tế
Một trong bốn chi nhánh trực thuộc Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS), Ban Quyền lợi (BD) là Chi nhánh Nghiên cứu Lâm sàng và Chính sách Y tế, chịu trách nhiệm nghiên cứu, phát triển, triển khai và giám sát các chính sách bảo hiểm y tế và hoàn trả cho hầu hết các dịch vụ chăm sóc sức khỏe do Medi-Cal cung cấp. 1
Tổng quan
Khi BD đưa ra quyết định về phạm vi bảo hiểm y tế và chính sách hoàn trả cho Medi-Cal, các cố vấn lâm sàng của BD - hợp tác với các cố vấn lâm sàng khác trên toàn DHCS - tiến hành phân tích độc lập và xem xét vô số yếu tố, bao gồm nhưng không giới hạn ở: các quyết định về phạm vi bảo hiểm từ các bên thanh toán khác, bao gồm các chương trình Medicaid của tiểu bang khác; các quyết định về phạm vi bảo hiểm cho Medicare của liên bang, bảo hiểm thương mại, v.v.; hướng dẫn từ các cơ quan giám sát/chính sách liên bang như Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Liên bang, v.v.; và các hướng dẫn thực hành lâm sàng được công nhận trên toàn quốc dựa trên bằng chứng và các tuyên bố đồng thuận; và các tài liệu được bình duyệt ngang hàng và các nghiên cứu/thử nghiệm lâm sàng có đối chứng, ngẫu nhiên. Cuối cùng, các cố vấn lâm sàng của BD phải đảm bảo rằng mọi thiết bị, xét nghiệm/quy trình, dịch vụ và/hoặc mã thanh toán được thêm vào dưới dạng quyền lợi theo Medi-Cal đều đáp ứng các yêu cầu “cần thiết về mặt y tế” phù hợp và các tiêu chuẩn ngưỡng khác để được bảo hiểm theo chương trình Medicaid của liên bang.
Theo Bộ luật Phúc lợi và Viện dưỡng California mục 14059.5: (a) Đối với cá nhân từ 21 tuổi trở lên, một dịch vụ được coi là "cần thiết về mặt y tế" hoặc "yêu cầu y tế" khi dịch vụ đó hợp lý và cần thiết để bảo vệ tính mạng, ngăn ngừa bệnh tật đáng kể hoặc khuyết tật đáng kể, hoặc để giảm bớt cơn đau dữ dội. (b)(1) Đối với những cá nhân dưới 21 tuổi, một dịch vụ được coi là "cần thiết về mặt y tế" hoặc "yêu cầu y tế" nếu dịch vụ đó đáp ứng các tiêu chuẩn được quy định trong Mục 1396d(r)(5) của Chương 42 của Bộ luật Hoa Kỳ. Theo quy định trong chính sách Medi-Cal, các dịch vụ Sàng lọc, Chẩn đoán và Điều trị Sớm và Định kỳ (EPSDT) là cần thiết về mặt y tế hoặc là nhu cầu y tế nếu chúng khắc phục hoặc cải thiện các khiếm khuyết, bệnh tật và tình trạng về thể chất và tinh thần được phát hiện thông qua sàng lọc.
Quy trình yêu cầu trợ cấp Medi-Cal
BD đã tạo Yêu cầu Quyền lợi Medi-Cal (MBR) (DHCS 8712), phải được hoàn thành bởi bất kỳ bên ngoài nào (ví dụ: nhà cung cấp, nhà sản xuất, người ủng hộ, v.v.) yêu cầu BD xem xét thêm một thiết bị, xét nghiệm/quy trình, dịch vụ và/hoặc mã thanh toán cụ thể làm quyền lợi Medi-Cal. BD sẽ không thể chấp nhận MBR cho các chính sách hoặc chương trình bảo hiểm bên ngoài các khu vực chúng tôi xác định. Nếu BD nhận được MBR cho mục đích này, BD sẽ chuyển hướng MBR đến nhóm DHCS thích hợp để theo dõi.
Khi nộp MBR, bên thứ ba phải giải quyết đầy đủ các mục từ #1-9 như đã nêu trong biểu mẫu và cũng phải đảm bảo nộp mọi tài liệu hoặc thông tin hỗ trợ bắt buộc. Xin lưu ý rằng tài liệu hoặc thông tin hỗ trợ phải được gửi dưới dạng siêu liên kết và/hoặc được đính kèm dưới dạng tệp riêng và được gửi cùng với Biểu mẫu MBR qua email đến BD. Xin lưu ý rằng việc không gửi hoặc không hoàn thành đầy đủ MBR cùng với bất kỳ tài liệu hoặc thông tin hỗ trợ cần thiết nào có thể dẫn đến việc MBR bị trả lại và yêu cầu không được đánh giá.
Tùy thuộc vào bản chất của yêu cầu bảo hiểm, BD có thể cần tham khảo ý kiến của các bộ phận DHCS khác, điều này có thể làm tăng thời gian cần thiết để hoàn tất quá trình đánh giá của chúng tôi; tuy nhiên, trung bình, BD mất khoảng một (1) tháng để hoàn tất quá trình phân tích toàn diện thông tin được cung cấp trên MBR và tiến hành nghiên cứu độc lập của riêng mình trước khi trả lời qua email.2
Hướng dẫn nộp bài:
- MBR đã hoàn thành và mọi tài liệu hoặc thông tin hỗ trợ phải được gửi tới BD qua email theo địa chỉ dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov.
- Xin lưu ý rằng MBR và bất kỳ tài liệu hỗ trợ nào được gửi đều phải được tiết lộ theo PRA (xem Bộ luật Chính phủ, mục 6250 trở đi).
- Do đó, BD khuyến cáo người yêu cầu không nên gửi bất kỳ thông tin bí mật hoặc độc quyền nào.
- Để biết thêm thông tin về PRA, vui lòng xem trang web Đạo luật hồ sơ công khai của DHCS.
Tài nguyên
Thông tin liên lạc
Để liên hệ với Chi nhánh Chính sách Y tế & Nghiên cứu Lâm sàng của DHCS/BD, vui lòng gọi cho chúng tôi theo số (916) 345-8134 hoặc gửi email cho chúng tôi theo địa chỉ dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov. Bạn cũng có thể gửi thư cho chúng tôi theo địa chỉ sau:
Sở Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe- Ban Phúc lợi
Attn: Chi nhánh Nghiên cứu lâm sàng và Chính sách y tế
MS 4601
PO Hộp thư 997417
Sacramento, CA 95899-7417
1 Xin lưu ý rằng BD không chịu trách nhiệm chính trong việc xây dựng chính sách bảo hiểm cho các dịch vụ và quyền lợi kế hoạch hóa gia đình (trừ dịch vụ phá thai), sức khỏe tâm thần chuyên khoa (SMH) và rối loạn sử dụng chất gây nghiện (SUD)/Hệ thống cung cấp dịch vụ có tổ chức Medi-Cal (DMC-ODS) được cung cấp thông qua hệ thống cung cấp dịch vụ sức khỏe hành vi của quận, thuốc cho bệnh nhân ngoại trú, bao gồm thuốc do bác sĩ kê đơn (PAD), các yếu tố máu, đo thị lực, dinh dưỡng qua đường tiêu hóa, kính mắt/chế tạo hoặc vật tư y tế. Ngoài ra, BD không giám sát chính sách bảo hiểm cho các chương trình chuyên khoa sau: Chương trình Dịch vụ Trẻ em California (CCS), Chương trình Kế hoạch hóa Gia đình, Tiếp cận, Chăm sóc và Điều trị (FPACT), Chương trình Điều trị Ung thư Vú và Cổ tử cung (BCCTP) hoặc Chương trình Người khuyết tật về gen (GHPP).
2 Ngoài ra, xin lưu ý rằng nếu yêu cầu bảo hiểm yêu cầu phải có thêm sự chấp thuận của tiểu bang và/hoặc liên bang để BD triển khai (ví dụ: thiết bị, xét nghiệm/quy trình hoặc dịch vụ cụ thể không thuộc danh mục bảo hiểm phúc lợi hiện có), BD có thể không thể đưa ra quyết định bảo hiểm phúc lợi cuối cùng và bạn sẽ được thông báo qua email.
