Mô-đun 1: Chức năng của Hub
Phần 1: Tổng quan
Mô-đun 1 mô tả các chức năng của Hub ví dụ và làm nổi bật các Trung tâm hiện có ở California để chứng minh cách các Hub có thể tạo điều kiện kết nối giữa các Kế hoạch Chăm sóc được Quản lý Medi-Cal (MCP) và Nhà cung cấp.
Sau khi xem xét Mô-đun 1, các MCP và Hubs của Medi-Cal sẽ hiểu rõ hơn về:
- Các tổ chức có thể hoạt động như một trung tâm.
- Các chức năng ví dụ được cung cấp bởi Hubs.
- Ví dụ về các Hubs hiện đang hoạt động ở California.
Mô-đun 1 Những điểm rút ra chính
- Các trung tâm là các thực thể tập trung các chức năng hành chính cho các nhà cung cấp Medi-Cal giải quyết các nhu cầu xã hội liên quan đến sức khỏe (HRSNs)
- Nhiều loại tổ chức có thể hoạt động như một trung tâm.
- Các chức năng được cung cấp bởi các Hub khác nhau tùy theo tổ chức và cuối cùng được xác định thông qua các cuộc thảo luận giữa MCP, nhà cung cấp và Hub.
Lưu ý: Các trung tâm hoạt động trong cấu trúc hợp đồng Medi-Cal Managed Care hiện có và DHCS không chứng nhận các tổ chức Hub. Xem Mô-đun 2 để biết thêm thông tin.
Phần 2: Các tổ chức và chức năng trung tâm ví dụ
Các tổ chức trung tâm ví dụ
Các thực thể có thể hoạt động như một Hub bao gồm, nhưng không giới hạn ở:
- Tổ chức dựa trên cộng đồng (CBOs)
- Sở y tế quận
- Administrative Services Organizations (ASOs)/Third Party Administrators (TPAs)/Management Services Organizations (MSOs)
- Hiệp hội bác sĩ độc lập (IPA)
- Nhóm y tế
- Tập đoàn Trung tâm Y tế đủ điều kiện liên bang (FQHC)
- Các tổ chức phi lợi nhuận
- Các tổ chức vì lợi nhuận
Chức năng trung tâm ví dụ
Các chức năng được cung cấp bởi các Hub khác nhau tùy theo tổ chức và cuối cùng được xác định thông qua các cuộc thảo luận giữa MCP, Nhà cung cấp và Trung tâm. Trong khi nhiều Hub nắm giữ các hợp đồng trực tiếp với MCP, những trung tâm khác cung cấp dịch vụ tập trung cho các tổ chức ở hạ nguồn từ việc cung cấp dịch vụ. Một số Hubs cũng cung cấp các dịch vụ trực tiếp cho các Thành viên Medi-Cal ngoài các chức năng hành chính của họ.
Bảng 1 dưới đây phác thảo các ví dụ về các chức năng mà Hub cung cấp. Ngoài các chức năng này, nhiều Trung tâm cung cấp các dịch vụ bổ sung, bao gồm nhưng không giới hạn, tiêu chuẩn hóa hoạt động tiên tiến, các khả năng kỹ thuật như hồ sơ sức khỏe điện tử tích hợp (EHR), sự tham gia của Thành viên và cung cấp các dịch vụ trực tiếp cho các Thành viên Medi-Cal.
Hợp đồng nhà cung cấp tập trung và quản lý mạng
Hỗ trợ hợp đồng tập trung và quản lý mạng như:
- Giữ hợp đồng với nhiều tổ chức Nhà cung cấp.
- Cung cấp sự sẵn sàng và hỗ trợ giới thiệu cho các tổ chức Nhà cung cấp.
- Tham gia, tuyển dụng và quản lý Mạng lưới để đảm bảo chất lượng dịch vụ được cung cấp cho các Thành viên trên toàn Mạng, bao gồm cả việc thu hút các Nhà cung cấp thông qua các cấu trúc quản trị có sự tham gia.
- Xây dựng năng lực của Nhà cung cấp bằng cách cung cấp đào tạo và hỗ trợ kỹ thuật.
- Thúc đẩy quan hệ đối tác giữa MCP, Nhà cung cấp và CBO để điều phối việc cung cấp dịch vụ chăm sóc và thúc đẩy công bằng y tế.
Hoạt động thanh toán hợp lý cho các nhà cung cấp dịch vụ Medi-Cal Direct
Hỗ trợ quy trình thanh toán và thanh toán hiệu quả cho các Nhà cung cấp hợp đồng, chẳng hạn như:
- Hỗ trợ các Nhà cung cấp hợp đồng gửi khiếu nại điện tử tuân thủ.
- Hợp lý hóa quy trình thanh toán và thanh toán của Nhà cung cấp.
Cơ sở hạ tầng dữ liệu
Hỗ trợ các hoạt động và yêu cầu thu thập dữ liệu MCP và báo cáo, chẳng hạn như:
- Cung cấp phần mềm/nền tảng để hỗ trợ quản lý giới thiệu và thu thập dữ liệu dịch vụ.
- Tập trung các chức năng quản lý dữ liệu để hỗ trợ tuân thủ, phân tích và báo cáo dữ liệu.
- Tạo điều kiện chia sẻ dữ liệu giữa các tổ chức đối tác để thúc đẩy hợp tác giữa các lĩnh vực.
Quản lý hiệu suất và chất lượng
Hỗ trợ MCP thực hiện các hoạt động giám sát và cải tiến hiệu suất, chẳng hạn như:
- Thiết lập các chỉ số chất lượng và hiệu suất, một hệ thống giám sát hiệu suất và các công cụ và quy trình đảm bảo chất lượng.
- Cung cấp hỗ trợ lâm sàng và đào tạo được thiết kế để cải thiện chất lượng và chăm sóc.
- Tạo điều kiện thuận lợi cho các cơ hội học tập ngang hàng để thúc đẩy hợp tác giữa các lĩnh vực.
Phần 3: Hub Spotlight
Các trung tâm hoạt động tại California hiện cung cấp một loạt các chức năng và dịch vụ bổ sung. Hình 1 nêu bật các tổ chức phục vụ như một Trung tâm có các hợp đồng hiện có hoặc Thỏa thuận liên kết kinh doanh (BaaS) với một hoặc nhiều MCP và Nhà cung cấp để hỗ trợ việc cung cấp các lợi ích Medi-Cal. Để biết thêm thông tin về các Hubs, bao gồm các ví dụ về các Hubs hiện đang hoạt động tại tiểu bang, vui lòng tham khảo ấn phẩm của Quỹ Chăm sóc Sức khỏe California (CHCF) Exploring Emerging Medi-Cal Community Care Hubs.
Hình 1: Hub Spotlight
Los Angeles County leverages existing county infrastructure, including a care management system and referral management processes, to administer ECM and Community Supports services to eligible Medi-Cal Members within the county system. The county is contracted with all six county MCPs to administer Community Supports, and with two county MCPs to administer ECM. This program initially relied on braiding and blending funds from initiatives like Measure H and the Whole Person Care pilot and is sustained by new investments through the Incentive Payment Program and Providing Access and Transforming Health Capacity and Infrastructure Transition, Expansion, and Development Initiative in addition to ongoing braided funding that includes Measure H/A and CalAIM Community Supports.
Integrated Health Partners of Southern California (IHP) is a clinically integrated Network of Federally Qualified Health Centers providing ECM services in Riverside and San Diego counties. IHP contracts with three of the local MCPs and centralizes contracting, referrals, claims, billing, and training for FQHCs in their Network. As a risk-bearing organization, IHP is focused on improving quality measures and Member outcomes.
Aliados Health is a non-profit regional consortium that supports community health centers across six Northern California counties. Operating as an Administrative Services Entity since 2023, Aliados Health has a BAA with an MCP and contracts with 13 organizations, including health centers, local government and community-based social service Providers, that provide ECM and/or Community Supports services, to support onboarding, training, documentation, invoicing, reporting, quality oversight, audits, and advocacy. Aliados is developing similar support services for the Medi-Cal CHW benefit.