Mô-đun 3: Giám sát và giám sát các trung tâm
Phần 1: Tổng quan
Mô-đun 3 mô tả các yêu cầu giám sát và giám sát hiện có mà các Kế hoạch Chăm sóc được Quản lý của Medi-Cal (MCP) phải tuân thủ đối với tất cả các Nhà thầu phụ hành chính, Nhà thầu phụ quản lý hạ nguồn, Nhà thầu phụ được ủy quyền một phần và Nhà thầu phụ hạ nguồn được ủy quyền một phần, bao gồm cả các Hub.
Sau khi xem xét Mô-đun 3, MCP và Hub sẽ hiểu rõ hơn về:
- Yêu cầu tuân thủ.
- Yêu cầu cải thiện dữ liệu và chất lượng.
- Những cân nhắc đối với các Trung tâm chấp nhận rủi ro tài chính hoặc phục vụ các nhóm Thành viên Medi-Cal cụ thể thay mặt cho MCP.
Mô-đun 3 Điểm rút ra chính
MCP’s may not delegate to a Subcontactor or Downstream Subcontractor their responsibility to ensure compliance with the MCP Contract.
MCPs must:
Ensure that subcontracted Hubs comply with requirements associated with their subcontracting type.
Demonstrate that they have robust compliance, monitoring, and oversight programs for subcontracted Hubs to ensure Medi-Cal Members can access and receive quality care.
Subcontracted Hubs that assume financial risk on behalf of the MCP are subject to a heightened level of oversight and monitoring to ensure compliance with Medi-Cal requirements, including ensuring financial viability and reporting medical loss ratios (MLRs) for subcontractor and Downstream Subcontractor delegated risk via a capitated payment arrangement.
Xem Tài liệu tham khảo để biết danh sách hướng dẫn áp dụng cho mô-đun này.
Phần 2: Yêu cầu giám sát và giám sát MCP đối với các trung tâm
MCP phải thường xuyên giám sát tất cả các Hub được ký hợp đồng phụ, theo Hợp đồng MCP, APL 23-006 hoặc bất kỳ APL thay thế nào, và tất cả các yêu cầu của chương trình có liên quan. Tối thiểu, MCP phải:
- Duy trì và chịu trách nhiệm giám sát việc tuân thủ tất cả các điều khoản và Dịch vụ được bảo hiểm của Hợp đồng MCP nếu có, bất kể số lớp hợp đồng phụ.
- Chỉ định tất cả các hoạt động được ủy quyền, nghĩa vụ và trách nhiệm báo cáo liên quan, nếu có.
- Ghi lại trong Thỏa thuận nhà thầu phụ và Thỏa thuận nhà thầu phụ hạ nguồn thỏa thuận của Trung tâm để thực hiện các hoạt động, nghĩa vụ và trách nhiệm báo cáo được ủy quyền, nếu có.
- Develop and maintain DHCS-approved policies and procedures to ensure subcontracted Hubs meet required responsibilities and functions.
- Nếu Trung tâm được ký hợp đồng phụ cũng cung cấp các dịch vụ chăm sóc trực tiếp và do đó cũng là Nhà cung cấp mạng ngoài việc là Nhà thầu phụ hoặc Nhà thầu phụ hạ lưu, hãy đảm bảo năng lực của Nhà cung cấp của Trung tâm đủ để phục vụ tất cả các Thành viên Medi-Cal đủ điều kiện.
- Báo cáo cho DHCS thông tin cần thiết cho tất cả các Trung tâm được ký hợp đồng phụ thông qua Phụ lục J của Hợp đồng MCP, bao gồm tên của tất cả các Trung tâm được ký hợp đồng phụ, (các) dịch vụ được cung cấp và quận hoặc quận nơi các Thành viên Medi-Cal được phục vụ.
- Collect and review subcontracted Hubs’ ownership and control disclosures.
- Đảm bảo tất cả các hợp đồng với các Hub được ký hợp đồng phụ đều có sẵn cho DHCS theo yêu cầu.
MCP phải quy định việc thu hồi việc ủy quyền các hoạt động hoặc nghĩa vụ, hoặc chỉ định các biện pháp khắc phục khác, bao gồm hành động khắc phục và/hoặc các biện pháp trừng phạt tài chính, trong trường hợp DHCS hoặc MCP xác định Trung tâm đã ký hợp đồng không thực hiện thỏa đáng các điều khoản trong hợp đồng của họ hoặc bất kỳ yêu cầu Medi-Cal nào được giao cho họ.
In addition, to the extent applicable, MCPs must consider and flow down provisions pertaining the MCPs’ Memorandums of Understanding (MOUs) with third-party entities in its contracts with subcontracted Hubs. The intent of this requirement is to ensure that all parties—including third-party entities, such as Local Health Jurisdictions, or Child Welfare Departments, are aware of what services MCPs have arranged to cover under subcontracting agreements. MCP are required to train, as applicable, Subcontractors, Downstream Subcontractors, and Network Providers on the MOU requirements and services provided by the third-party entity. This provision is intended to ensure the MCP provides its Subcontractors, Downstream Subcontractors, and Network Providers with information necessary for them to coordinate care with, and make referrals to, or receive referrals from, the third-party entity. For example, a Hub which includes ECM Providers for Children and Youth POF in its Network should be made aware of and help support relevant activities outlined in the MOU between the MCP and the Child Welfare Department to the extent it is applicable. See APL 23-029 or any superseding APL for additional detail.
Bảng 1: Yêu cầu tuân thủ và giám sát MCP theo loại hợp đồng phụ
| Loại hợp đồng phụ | Yêu cầu giám sát và tuân thủ MCP |
|---|---|
| Nhà thầu phụ hành chính hoặc Nhà thầu phụ hành chính hạ lưu | Document in the Subcontractor Agreement or Downstream Subcontractor Agreement the Hub’s agreement to perform the administrative acticities, obligations, and reporting responsibilities. To the extent applicable, consider and flow down provisions pertaining the MCP’s MOUs with third-party entities. Monitor the Hub’s administrative performance, maintain oversight, and snsure compliance with relevant MCP Contract terms, regardless of the layers subcontracting. Meet the minimum requirements under Exhibit A, Attachment III, Section 3.1.1(B) and Exhibit J of the MCP Contract. |
| Nhà thầu phụ được ủy quyền một phần hoặc Nhà thầu phụ được ủy quyền một phần hạ nguồn | Document in the subcontractor Agreement or Downstream Subcontractor Agreement the Hub’s agreement to perform delegated functions, obligations, and reporting responsibilities. To the extent applicable, consider and flown down provisions pertaining the MCP’s MOUs with third-party entities. Monitor the Hub’s performance for all delegated functions, maintain oversight, and ensure compliance with relevant MCP Contract terms, regardless of the layers subcontracting. Meet minimum requirements under Exhibit A, Attachment III, Section 3.1.1(B) and Exhibit J of the MCP Contract. |
Bảng 2: Các hoạt động tuân thủ ví dụ giữa MCP và trung tâm
| Ví dụ | Yêu cầu tuân thủ |
|---|---|
| Các đại biểu MCP yêu cầu xét xử và thanh toán cho một trung tâm | MCPs must have mechanisms to ensure that claims processing is conducted timely and accurately in accordance with the MCP Contract, APL 23-020 and any superseding guidance, and applicable state and federal requirements, including a provider dispute resolution mechanism. Ultimately, responsibility falls to the MCP to ensure that the Hub is maintaining compliance with rules pertaining timely and accurate payments of claims to providers rendering services to Medi-Cal Members. MCPs can monitor compliance by requesting monthly reports of claims adjudicated by the Hub and conducting periodic audits. |
| MCP ủy quyền đăng ký và chứng nhận của Nhà cung cấp cho Trung tâm | MCPs must ensure Hubs set and adhere to enrollment and credentialing policies in accordance with MCP Contract, APL 19-004 and any superseding guiance, and the Medi-Cal Provider Manual. The MCP is responsible for ensuring that the Hub is maintaining compliance with enrollment and credentialing requirements. MCPs can monitor compliance by requesting reports of the providers that the Hub enrolls/credentials and conducting periodic audits. |
Danh sách kiểm tra yêu cầu tuân thủ MCP-Hub
MCPs must regularly monitor all functions delegated to subcontractors, including Hubs, according to the MCP Contract, APL 23-006 or any superseding APL, and all relevant program requirements.
Tối thiểu, MCP phải:
- Giám sát việc tuân thủ Hợp đồng MCP.
- Bao gồm các điều khoản rõ ràng trong thỏa thuận nhà thầu phụ phác thảo tất cả các hoạt động được ủy quyền, nghĩa vụ và trách nhiệm báo cáo liên quan.
- Xây dựng và duy trì các chính sách và thủ tục được DHCS phê duyệt để đảm bảo các nhà thầu phụ đáp ứng các trách nhiệm và chức năng cần thiết.
- Báo cáo cho DHCS thông tin cần thiết cho tất cả các Trung tâm được ký hợp đồng phụ thông qua Phụ lục J của Hợp đồng MCP, bao gồm tên của tất cả các Trung tâm được ký hợp đồng phụ, (các) dịch vụ được cung cấp và quận hoặc quận nơi các Thành viên Medi-Cal được phục vụ.
- Train subcontractors and Network Providers on relevant provisions and avtivities outlined in the MCPs’ Memorandums of Understanding (MOUs) with Third Party Entities, as applicable.
- Nếu Trung tâm chấp nhận rủi ro thay mặt cho MCP, hãy đảm bảo tuân thủ các yêu cầu về khả năng tài chính, Đánh giá nhu cầu dân số (PNA), Mạng đầy đủ của nhà thầu phụ và Tỷ lệ tổn thất y tế (MLR).
- If the Hub provides direct care services in addition to its otehr Hub services, and is therefore also a Network Provider in addition to being a Subcontractor or Downstream Subcontractor, ensure the Hub’s Provider capacity is sufficient to serve all eligible Medi-Cal Members.
- Collect and review Subcontractors’ or Downstream Subcontractors’ ownership and control disclosures.
- Đảm bảo tất cả các hợp đồng với Nhà thầu phụ và Thỏa thuận nhà thầu phụ hạ nguồn đều có sẵn cho DHCS theo yêu cầu.
- Revoke delegation or provide other corrective actions if the Subcontractor’s or Downstream Subcontractor’s performance is not satisfactory.
Phần 3: Yêu cầu cải thiện dữ liệu và chất lượng
Các MCP ký hợp đồng với Hubs để quản lý và/hoặc cung cấp các lợi ích Medi-Cal phải tuân thủ các yêu cầu báo cáo dữ liệu và cải thiện chất lượng (QI) được quy định trong Hợp đồng MCP và APL 23-006 (hoặc bất kỳ APL thay thế nào). Báo cáo dữ liệu bổ sung theo chương trình cụ thể và các yêu cầu QI cũng có thể được áp dụng.
Yêu cầu báo cáo dữ liệu
MCP phải có cơ chế giám sát việc Trung tâm ký hợp đồng phụ tuân thủ báo cáo dữ liệu, bao gồm các hệ thống xác nhận dữ liệu đầy đủ, chính xác, hợp lý và kịp thời. Điều này có thể bao gồm, nhưng không giới hạn ở dữ liệu có thể hỗ trợ báo cáo MCP về Dữ liệu gặp gỡ, tệp dữ liệu Mạng nhà cung cấp 274 hàng tháng, Dữ liệu Chương trình Chăm sóc được Quản lý (MCPD), dữ liệu được báo cáo qua các mẫu hàng quý, báo cáo xác minh chuyến thăm điện tử và bất kỳ yêu cầu dữ liệu đặc biệt nào khác theo yêu cầu của DHCS, trong phạm vi nó có liên quan đến Trung tâm được ký hợp đồng phụ.
Yêu cầu cải thiện chất lượng
MCP chịu trách nhiệm về bất kỳ chức năng QI và Công bằng Y tế nào được giao cho các Trung tâm được ký hợp đồng phụ như được quy định trong Thỏa thuận nhà thầu phụ hoặc Thỏa thuận nhà thầu phụ hạ nguồn của họ, nếu có. MCP phải duy trì sự giám sát và giám sát đầy đủ để đảm bảo tuân thủ tất cả các hoạt động QI được ủy quyền, bao gồm tối thiểu:
- Đánh giá khả năng của Hub được ký hợp đồng phụ trong việc thực hiện các hoạt động được ủy quyền, bao gồm xác định ban đầu rằng Trung tâm được ký hợp đồng phụ có năng lực hành chính, kinh nghiệm và nguồn lực ngân sách để thực hiện nghĩa vụ hợp đồng.
- Đảm bảo các Trung tâm được ký hợp đồng phụ đáp ứng các yêu cầu QI và Công bằng Sức khỏe được quy định trong Hợp đồng MCP.
- Đảm bảo việc giám sát, đánh giá và phê duyệt liên tục của MCP đối với các chức năng được ủy thác cho các Trung tâm được ký hợp đồng phụ, bao gồm cả việc cung cấp các phát hiện từ quá trình giám sát và đánh giá này ít nhất hàng năm hoặc khi DHCS yêu cầu.
MCP cũng phải đảm bảo việc Hub được ký hợp đồng phụ tuân thủ các Chính sách và Thủ tục Chương trình Chuyển đổi Công bằng Sức khỏe (QIHETP) của Trung tâm được ký hợp đồng phụ.
Công cụ cải thiện chất lượng MCP-Hub
MCP chịu trách nhiệm về bất kỳ chức năng cải thiện chất lượng (QI) và Công bằng sức khỏe được giao cho Nhà thầu phụ và Nhà thầu phụ hạ nguồn như được quy định trong Thỏa thuận nhà thầu phụ và Thỏa thuận nhà thầu phụ hạ nguồn của họ, nếu có. MCP phải duy trì sự giám sát và giám sát đầy đủ để đảm bảo tuân thủ tất cả các hoạt động QI được ủy quyền. Các MCP duy trì công nhận chương trình y tế NCQA phải đảm bảo tuân theo tất cả các tiêu chuẩn và hướng dẫn NCQA hiện hành liên quan đến các mối quan hệ hợp đồng phụ.
Tối thiểu, MCP phải:
- Trước khi ủy thác bất kỳ chức năng nào cho Nhà thầu phụ hoặc Nhà thầu phụ hạ nguồn, hãy đánh giá khả năng của Nhà thầu phụ hoặc Nhà thầu phụ hạ nguồn trong việc thực hiện các hoạt động được ủy quyền, bao gồm xác định ban đầu rằng Nhà thầu phụ hoặc Nhà thầu phụ hạ nguồn có năng lực hành chính, kinh nghiệm và nguồn ngân sách để thực hiện nghĩa vụ hợp đồng.
- Đảm bảo rằng các nhà thầu phụ và nhà thầu phụ hạ nguồn đáp ứng các yêu cầu QI và Chương trình Chuyển đổi Công bằng Sức khỏe (QIHETP) được quy định trong Hợp đồng MCP, trong phạm vi áp dụng.
- Đảm bảo giám sát, đánh giá và phê duyệt liên tục của MCP đối với các chức năng được giao cho các nhà thầu phụ và nhà thầu phụ hạ nguồn, bao gồm cả việc cung cấp các kết quả từ quá trình giám sát và đánh giá này ít nhất hàng năm hoặc khi DHCS yêu cầu.
Phần 4: Xem xét bổ sung đối với các trung tâm chấp nhận rủi ro tài chính hoặc bao gồm các nhóm thành viên Medi-Cal cụ thể
Một Trung tâm chịu rủi ro tài chính cho MCP thông qua các thỏa thuận chia sẻ rủi ro và chuyển đổi rủi ro. Các trung tâm ký hợp đồng phụ chịu rủi ro tài chính thay mặt cho MCP phải chịu mức độ giám sát và giám sát cao hơn để đảm bảo tuân thủ các yêu cầu của Medi-Cal. Điều này bao gồm các yêu cầu liên quan đến:
- Khả năng tồn tại tài chính
- Đánh giá nhu cầu dân số
- Tỷ lệ tổn thất y tế (MLR)
Yêu cầu về khả năng tồn tại tài chính
MCPs must maintain a system to evaluate and monitor financial viability of all subcontracted Hubs that accept financial riskl for the provisions of Covered Services. Subcontracted Hubs that assume financial risl must comply with MCP’s evaluation and monitoring protocols.
Yêu cầu đánh giá nhu cầu dân số
Chương trình Quản lý Y tế Dân số (PHM) đảm bảo tất cả các Thành viên Medi-Cal có quyền truy cập thích hợp vào các dịch vụ toàn diện dựa trên nhu cầu của họ trong suốt quá trình chăm sóc liên tục. Theo chương trình PHM, MCP, mạng lưới của họ và các đối tác của họ, bao gồm cả các nhà thầu phụ hiện hành, chịu trách nhiệm về các nhu cầu của Thành viên Medi-Cal trong cộng đồng mà họ phục vụ dựa trên khuôn khổ tiêu chuẩn hóa và tập hợp các kỳ vọng. Điều này bao gồm việc cung cấp cho các bên liên quan Medi-Cal dữ liệu truy cập về:
- Lịch sử sức khỏe, nhu cầu và rủi ro của Thành viên Medi-Cal và các thông tin chương trình khác để hỗ trợ phân tầng rủi ro; các thủ tục đánh giá và sàng lọc.
- Hỗ trợ y tế, hành vi và xã hội.
- Quy trình phân tích và báo cáo.
The Population Needs Assessment (PNA) helps MCPs identify Medi-Cal Member and community needs and health disparities. MCPs meet the PNA requirement through meaningful participation in the Community Health Assessments (CHAs) and Community Health Improvement Plans (CHIPs) conducted by Local Health Jurisdictions (LHJs). MCP’s must ensure that any Medi-Cal Member populations covered by a Subcontractor or Downstream Subcontractor, including Hubs, are included in the PNA process. Subcontractors do not participate in the PNA separately; the MCP is responsible for including these populations in the PNA process. See the PHM Policy Guide and MCP Contract for additonal information.
Tỷ lệ tổn thất y tế (MLR)
Federal regulations require MCPs to annually calculate and report a medical loss ratio (MLR). Per Welfare and Institutions Code section 14197.2, DHCS established a minimum MLR standard of 85 percent and imposed a remittance requirement for MCPs that do not achieve this standard. Section 1915(b) California Advancing & Innovating Medi-Cal (CalAIM) Waiver Special Terms and Conditions (STCs) A11 requires DHCS to provide increased oversight of MLR reporting in the context of any Subcontractor or Downstream Subcontractor arrangements that assume risk, which may include Hubs, as applicable.
As of January 1, 2023, MCPs must impose MLR reporting requirements equivalent to the federally required standard on their applicable Subcontractors and Downstream Subcontractors that assume financial risk. In addition, as of January 1, 2025, MCPs must impose MLR remittance requirements equivalent to DHCS’ minimum standard for MCPs on those Subcontractors and Downstream Subcontractors. See APL 24-018 or any superseding APL for guidance on the MLR requirements applicable to Subcontractors and Downstream Subcontractors.
Bảng 3: Các đơn vị phải tuân theo các yêu cầu về báo cáo và chuyển tiền MLR
| Loại thực thể | Sự định nghĩa | Tùy thuộc vào MLR? |
|---|---|---|
| Kế hoạch nhà thầu phụ | Các kế hoạch đảm nhận rủi ro đầy đủ hoặc được ủy thác một phần từ MCP, hoặc Nhà thầu phụ hoặc Nhà thầu phụ hạ nguồn của nó, trong một khu vực dịch vụ. | Maybe – see materiality threshhold info belo |
| Các nhà thầu phụ áp dụng khác hoặc nhà thầu phụ hạ nguồn | Nhà thầu phụ hoặc Nhà thầu phụ hạ lưu, ngoại trừ Nhà thầu phụ hoặc Kế hoạch Nhà thầu phụ hạ lưu, chịu rủi ro và nhận thanh toán từ MCP, hoặc Nhà thầu phụ hoặc Nhà thầu phụ hạ nguồn của nó, cho các dịch vụ được cung cấp ngoài thực thể của họ (tức là các dịch vụ mà họ không trực tiếp cung cấp cho Thành viên Medi-Cal). Điều này có thể bao gồm IPA, nhóm y tế, hệ thống bệnh viện hoặc các thực thể khác. | Maybe – see materiaity threshold info below. |
| Các đơn vị không báo cáo | Nhà cung cấp mạng, Nhà thầu phụ hành chính thuần túy hoặc Nhà thầu phụ quản trị hạ nguồn và Nhà thầu phụ không áp dụng hoặc Nhà thầu phụ hạ lưu không chấp nhận rủi ro hoặc chấp nhận rủi ro chỉ đối với các dịch vụ được cung cấp trong tổ chức của chính họ. | No – exempt |
Note: The distinction between reporting and non-reporting entities outlines in Table 2 is based the capitated risk for services that an entity does not directly provide. In accordance with STC A11, and subject to consideration of a materiality threshold, as discussed below, MCPs must require Subcontractor Plans and other applicable subcontractors to satisfy MLR reporting and remittance requirements. Non-Reporting Entities are exempt from having to calculate and report MLR in accordance with STC A11. A singel entity may be both a Non-Reporting Entity in some instances (e.g., for certain services or arragaments) and an Other Applicable Subcontractor in other instances.
Ngưỡng tính quan trọng
MCP phải sử dụng ngưỡng quan trọng do DHCS thiết lập để xác định xem Trung tâm được ký hợp đồng phụ hoặc hạ nguồn có tuân theo các yêu cầu báo cáo và chuyển tiền của STC A11 hay không.
Đối với năm báo cáo MLR CY 2023 và cho đến khi được DHCS sửa đổi, các Trung tâm hợp đồng phụ hiện hành nhận một số tiền nhất định trong Capitation Medi-Cal hàng năm, từ một thực thể thượng nguồn duy nhất, dưới dạng thanh toán cho các dịch vụ được cung cấp trong một quận hoặc khu vực xếp hạng duy nhất mà họ chịu rủi ro và không trực tiếp cung cấp sẽ phải tuân theo các yêu cầu báo cáo MLR. Các trung tâm được ký hợp đồng phụ thấp hơn số tiền ngưỡng hàng năm sẽ không phải chịu báo cáo cho năm báo cáo MLR nhất định, ngoại trừ theo yêu cầu của DHCS trên cơ sở từng trường hợp cụ thể. Đối với năm báo cáo MLR CY 2023 và cho đến khi được DHCS sửa đổi, ngưỡng quan trọng là 30.000.000 đô la vốn đầu tư Medi-Cal hàng năm, từ một đơn vị thượng nguồn duy nhất, dưới dạng thanh toán cho các dịch vụ được cung cấp trong một quận hoặc khu vực xếp hạng duy nhất mà Nhà thầu phụ hoặc Nhà thầu phụ Hạ lưu hiện hành chịu rủi ro và không trực tiếp cung cấp.
For more information about exemptions for newly contracted entities, and other details see APL 24-018 or any superseding APL.
Phần 5: Tóm tắt trách nhiệm giám sát MCP
Đối với tất cả các Hub được ký hợp đồng phụ:
- Giám sát và giám sát
- Sự tuân thủ
- Dữ liệu và báo cáo
- Cải thiện chất lượng
Đối với các Hub được ký hợp đồng phụ bao gồm quần thể Thành viên Medi-Cal:
- Khả năng tồn tại tài chính
- Bao gồm trong PNA
Đối với các Hub được ký hợp đồng phụ chịu rủi ro:
- Kiểm tra xem MLR có áp dụng không
Tài liệu tham khảo chính
Hợp đồng MCP Boilderplate 2024
Quản lý Chăm sóc Tất cả Thư Kế Hoạch (APL)
APL 23-001: Yêu cầu chứng nhận mạng
APL 23-006: Chứng nhận mạng lưới đại biểu và nhà thầu phụ
APL 23-020: Yêu cầu thanh toán kịp thời các khiếu nại
APL 23-029: Biên bản ghi nhớ yêu cầu đối với các kế hoạch chăm sóc được quản lý y tế và các tổ chức bên thứ ba
APL 20-017: Yêu cầu báo cáo dữ liệu chương trình chăm sóc được quản lý
APL 19-001: Hướng dẫn Chương trình Y tế Chăm sóc được Quản lý của Medi-Cal về Tình trạng Nhà cung cấp Mạng
APL 24-018: Yêu cầu về tỷ lệ tổn thất y tế đối với nhà thầu phụ và nhà thầu phụ hạ nguồn
Hướng dẫn chính sách PHM
Hướng dẫn chính sách ECM
Sổ tay chính sách hỗ trợ cộng đồng Tập 1
Hướng dẫn chính sách hỗ trợ cộng đồng Tập 2