Trang chủ Dịch vụ M ô-đun 2: Vận hành quan hệ đối tác MCP-Hub​​ 

Mô-đun 2: Vận hành quan hệ đối tác MCP-Hub​​ 

Phần 1: Tổng quan​​ 

Mô-đun 2 mô tả các yêu cầu hợp đồng của Kế hoạch Chăm sóc Quản lý Medi-Cal (MCP) hiện có trong bối cảnh các mối quan hệ MCP-Hub và bao gồm thông tin về:​​ 

  • Cân nhắc ký hợp đồng cho MCP và Hub.​​ 
  • Đoàn giao.​​ 
  • Các loại hợp đồng giữa MCP và Hubs.​​ 
  • Cơ quan pháp lý.​​ 
  • Những lưu ý cụ thể đối với Quản lý Chăm sóc Nâng cao (ECM), Hỗ trợ Cộng đồng, các dịch vụ Nhân viên Chăm sóc Sức khỏe Cộng đồng (CHW) và các dịch vụ Doula.​​ 

Sau khi xem xét Mô-đun 2, MCP và Hub sẽ hiểu rõ hơn về:​​ 

  • Các yêu cầu hiện có áp dụng cho quan hệ đối tác MCP-Hub.​​ 
  • Làm thế nào để xác định mối quan hệ hợp đồng phù hợp.​​ 
  • Làm thế nào để làm việc thông qua các cuộc thảo luận hợp đồng.​​ 

Mô-đun 2 Điểm rút ra chính​​ 

Nếu MCP và Hub theo đuổi quan hệ đối tác:​​ 

  • Trung tâm phải tuân theo các yêu cầu tương tự như các nhà thầu phụ khác, nếu có, dựa trên loại thỏa thuận mà Trung tâm và MCP theo đuổi.​​ 
  • The MCPs must adhere to requirements set forth in the MCP Contract, respective program requirements, and All Plan Letter (APL) guidance, as applicable.​​ 

See the References and Additional Resources  for a list of applicable guidance and additional resources for this module.​​ 

Phần 2: Phái đoàn MCP-Hub và ký hợp đồng​​ 

Đoàn​​ 

Việc ủy quyền xảy ra khi một số nhiệm vụ và nghĩa vụ MCP theo Hợp đồng MCP — chẳng hạn như quản lý sử dụng, chứng nhận hoặc xử lý khiếu nại — được ủy quyền cho Nhà thầu phụ hoặc Nhà thầu phụ hạ nguồn. Các thỏa thuận hợp đồng MCP-Hub thường đòi hỏi MCP ủy quyền trực tiếp hoặc gián tiếp một số (nhưng không phải tất cả) nhiệm vụ và nghĩa vụ của họ cho Trung tâm. Các trung tâm này được coi là thực thể hành chính hoặc được ủy quyền một phần và phải tuân theo các quy trình hợp đồng và giám sát tương tự mà MCP sử dụng cho các nhà thầu phụ khác, nếu có. MCP cuối cùng vẫn chịu trách nhiệm đảm bảo tuân thủ các yêu cầu của tiểu bang và liên bang. Giám sát các Trung tâm hành chính và được ủy quyền một phần là rất quan trọng để bảo vệ các Thành viên Medi-Cal bằng cách đảm bảo rằng các Nhà thầu phụ và Nhà thầu phụ hạ lưu đáp ứng các tiêu chuẩn và yêu cầu của Medi-Cal, nếu có.​​ 

A Hub that does not take on duties and obligations of the MCP but supports Network Providers in completing administrative activities may be considered a third-party vendor rather than a Subcontractor or Downstream Subcontractor (see reference to Aliados Health in Module 1). It is the responsibility of the MCP and Hub to determine the Hub’s role and ensure that agreements or contracts reflect the requirements of that role.​​ 

Hợp đồng MCP-Hub​​ 

Các trung tâm có thể thuộc các loại nhà thầu khác nhau tùy thuộc vào phạm vi công việc được nêu trong hợp đồng trực tiếp hoặc gián tiếp của họ với MCP. Các MCP thường sẽ ký hợp đồng với Hubs với tư cách là nhà thầu phụ, nhưng một số Hub có thể là (các) loại thực thể khác:​​ 

Nhà thầu phụ (Thỏa thuận nhà thầu phụ với MCP):​​ 
Administrative Subcontractors: These entities handle administrative functions such as credentialing or claims processing.
Partially Delegated Subcontractors: These entities take on broader responsibilities, including obligations tied to specific Medi-Cal Member groups or certain service areas.
Downstream Subcontractors (Downstream Subcontractor Agreement with a Subcontractor or Downstream Subcontractor): Some Hubs are Downstream Administrative Subcontractors or Downstream Partially Delegated Subcontractors to the MCP. This would include, for example, an Independent Physician Association (IPA) with a partially delegated contract with an MCP entering into a Downstream Subcontractor Agreement with another organization (Organization A) to provide claims processing support. In that case, Organization A would be considered a Downstream Subcontractor of the MCP.
Network Providers (Network Provider Agreement with MCP or MCP’s Subcontractor or Downstream Subcontractor): Some Hubs order, refer, or render Covered Services in addition to their other Hub functions. These Hubs would be Network Providers in addition to being a Subcontractor or Downstream Subcontractor. Contracts with these Hubs would need to comply with the requirements for both (1) Subcontractor Agreements or Downstream Subcontractor Agreements, as applicable, and (2) Network Provider Agreements.
Third Party Vendors (Agreements with MCP Vary): Some Hubs centralize administrative functions for Network Providers without a direct or downstream contract with an MCP. These arrangements vary and may require vendors to enter into a Business Associates Agreement (BAA) with the MCP to meet Medi-Cal requirements.​​ 

See Types of Contracts Between MCPs and Hubs for more information, including a tool to help determine the appropriate contracting relationship category or categories for a given Hub organization.​​ 

Các loại hợp đồng giữa MCP và Hubs​​ 

Subcontractors/Downstream Subcontractors                     MCPs may directly enter into Subcontractor Agreements with Hubs as Administrative Subcontractors or Partially Delegated Subcontractors. In addition, Subcontractors or Downstream Subcontractors may enter into Downstream Subcontractor Agreements with Hubs as Downstream Administrative Subcontractors or Downstream Partially Delegated Subcontractors.​​                               

Subcontractor Agreements. Per the MCP Contract, MCPs may directly enter into Subcontractor Agreements with qualified Subcontractors to delegate certain functions. Subcontractor Agreements must meet certain requirements outlined in detail below and in the MCP Contract.
Administrative Subcontractors
Partially Delegated Subcontractors
Fully Delegated Subcontractors
Downstream Subcontractor Agreements. MCPs may contract with Subcontractors who then enter into Downstream Subcontractor Agreements with entities for downstream services, as applicable. Downstream Subcontractors may also contract directly with entities for certain downstream services. Although the MCP would not hold the direct contract with the entity, the MCP maintains ultimate responsibility for that entity’s performance and compliance with applicable regulations, regardless of the layers of subcontracting.​​ 

DHCS định nghĩa ba loại Nhà thầu phụ cho các hợp đồng trực tiếp với MCP:​​                                                                      

DHCS định nghĩa ba loại Nhà thầu phụ hạ nguồn cho MCP:​​                                                                      

Downstream Administrative Subcontractors
Downstream Partially Delegated Subcontractors
Downstream Fully Delegated Subcontractors​​ 

Ví dụ: Trung tâm sẽ là Nhà thầu phụ Hạ nguồn nếu nó ký hợp đồng với tổ chức Nhà cung cấp để hỗ trợ đào tạo Nhà cung cấp, yêu cầu bồi thường, báo cáo và các chức năng quản trị khác cho các Thành viên Medi-Cal đăng ký với MCP. Nếu tổ chức Nhà cung cấp đang đặt hàng, giới thiệu hoặc cung cấp Dịch vụ được Bảo hiểm ngoài các dịch vụ hành chính, đó cũng sẽ là Nhà cung cấp Mạng.​​                                                                      

Hubs sẽ không phải là Nhà thầu phụ được ủy quyền đầy đủ hoặc Nhà thầu phụ được ủy quyền hoàn toàn ở hạ nguồn. Các nhà thầu phụ được ủy quyền đầy đủ và Nhà thầu phụ được ủy thác hoàn toàn hạ nguồn chịu trách nhiệm về tất cả các chức năng của Hợp đồng MCP ngoại trừ những chức năng bị cấm trong Hợp đồng MCP, chẳng hạn như cung cấp tất cả các dịch vụ Medi-Cal được bảo hiểm cho các Thành viên Medi-Cal đủ điều kiện. Do đó, các thực thể này sẽ không phải là Hubs. Các nhà thầu phụ được ủy quyền đầy đủ thường là các MCP khác.​​                                                                          

  • Network Providers. A Hub would contract both as (1) a Network Provider and (2) a Subcontractor or Downstream Subcontractor, as applicable, if the Hub is ordering, referring, or rendering covered Medi-Cal services in addition to its other duties as a Hub. If that is the case, MCPs must ensure the roles, functions, and payment structures for the Hub are clearly defined and documented in the MCP’s contracts and reporting to DHCS. Contracts with these Hubs would need to comply with the requirements for both (1) Subcontractor Agreements or Downstream Subcontractor Agreements, as applicable, and (2) Network Provider Agreements. See definitions below and refer to the MCP Contract and APL 19-001 or any superseding APL for more information on Network Provider Status.
           
    ​​               
Nhà cung cấp mạng​​ Nhà thầu phụ hoặc Nhà thầu phụ hạ nguồn​​ 
  • Network Provider means any provider or entity that has a Network Provider Agreement with the MCP, the MCP’s Subcontractor, or MCP’s Downstream Subcontractor, and receives Medi-Cal funding directly or indirectly to order, refer, or render Covered Services under the MCP Contract. A Network Provider is not a Subcontractor or Downstream Subcontractor by virtue of the Network Provider Agreement.​​ 
  • Nếu Trung tâm đặt hàng, đề cập hoặc cung cấp Dịch vụ được Bảo hiểm theo Hợp đồng MCP, ngoài các nhiệm vụ khác của mình với tư cách là Trung tâm, nó sẽ được coi là cả (1) Nhà cung cấp mạng và (2) Nhà thầu phụ hoặc Nhà thầu phụ hạ nguồn, nếu có.​​ 
  • A Subcontractor means an individual or entity that has a Subcontractor Agreement with the MCP that relates directly or indirectly to the performance of the MCP’s obligations under the MCP contract. A Network Provider is not a Subonctractor solely because it enters into a Network Provider Agreement.​​ 
  • Nhà thầu phụ hạ nguồn có nghĩa là một cá nhân hoặc một thực thể có Thỏa thuận nhà thầu phụ hạ nguồn với Nhà thầu phụ hoặc Nhà thầu phụ hạ lưu. Nhà cung cấp mạng không phải là nhà thầu phụ hạ nguồn chỉ vì họ ký kết Thỏa thuận nhà cung cấp mạng.​​ 
  • Nếu trung tâm chỉ cung cấp các dịch vụ như quản lý Mạng, bao gồm ký hợp đồng Nhà cung cấp, chứng nhận hoặc đào tạo, và không đặt hàng, giới thiệu hoặc cung cấp Dịch vụ được Bảo hiểm theo Hợp đồng MCP, thì Trung tâm sẽ chỉ được coi là Nhà thầu phụ hoặc Nhà thầu phụ Hạ nguồn, nếu có, chứ không phải là Nhà cung cấp Mạng.​​  
  • Hubs as Third-Party Vendors. Hubs that centralize administrative functions for Network Providers may contract under Third-Party Vendor agreements. These arrangements may require vendors to enter into a BAA with the MCP to safeguard and protect the confidentiality, integrity, and availability of protected health information (PHI) and other confidential data, and meet other requirements under the MCP Contract.​​                                                

Công cụ quan hệ hợp đồng Hub-MCP​​ 

Hướng dẫn: Công cụ này có thể được sử dụng bởi MCP và Hubs để xác định danh mục quan hệ hợp đồng phù hợp cho một tổ chức Hub nhất định. Nó cũng có thể hữu ích trong việc xác định các yêu cầu bổ sung cho các tổ chức Hub cung cấp các chức năng nhất định.​​                                                                   

Chức năng tổ chức​​ Đúng​​ KHÔNG​​ 
Tổ chức có tập trung các chức năng hành chính cho các tổ chức cung cấp dịch vụ trực tiếp không?​​ Tổ chức có thể là nhà cung cấp bên thứ ba, Nhà thầu phụ hoặc Nhà thầu phụ Downstrea tùy thuộc vào thực thể nào có hợp đồng trực tiếp với MCP.​​ Tổ chức có thể không phù hợp để trở thành một Hub.​​ 
Tổ chức Hub có ký hợp đồng trực tiếp với MCP không?​​ Tổ chức là nhà thầu phụ hoặc nhà cung cấp mạng.​​ Tổ chức là Nhà thầu phụ hạ nguồn, Nhà cung cấp mạng hoặc nhà cung cấp ngoài mạng hoặc nhà cung cấp bên thứ ba.​​ 
Tổ chức Hub có ký hợp đồng trực tiếp với MCP không?​​ Tổ chức là nhà thầu phụ hoặc nhà cung cấp mạng.​​ Tổ chức là Nhà thầu phụ hạ nguồn, Nhà cung cấp mạng hoặc nhà cung cấp ngoài mạng hoặc nhà cung cấp bên thứ ba.​​ 
Tổ chức Hub có chỉ cung cấp hỗ trợ hành chính không?​​ Tổ chức có thể là nhà cung cấp bên thứ ba, Nhà thầu phụ hành chính hoặc Nhà thầu phụ quản trị hạ nguồn, tùy thuộc vào thực thể nào có hợp đồng trực tiếp với MCP.​​ Tổ chức là Nhà thầu phụ được ủy quyền một phần, hoặc​​ 
Tổ chức Hub có chịu rủi ro tài chính cho một dân số, chẳng hạn như thông qua thỏa thuận thanh toán vốn hóa không?​​ Additional Requirements may apply to the organization:
– Financial Viability
– Medical Loss Ratios (MLRs)
(See Module 3 for additional information)​​ 		Không có yêu cầu bổ sung.​​ 
Tổ chức Hub có được chỉ định một nhóm thành viên Medi-Cal cụ thể không?​​ Additional requirements may apply to the organization:
– Population Needs Assessment (PNA)
(See Module 3 for additional information)​​ 		Không có yêu cầu bổ sung.​​ 

For more information on Subcontractor, Downstream Subcontractor, and Network Provider types and definitions, see References and Additonal Resources.​​ 

Phần 3: Cơ quan pháp lý và yêu cầu về hợp đồng phụ MCP-Hub​​ 

Thẩm quyền pháp lý và yêu cầu​​ 

Federal law and state policy allow Medi-Cal MCPs to delegate functions to Subcontractors or Downstream Subcontractors, including Hubs, provided the MCP maintains ultimate responsibility for the Hub’s performance and compliance with applicable regulations, regardless of the layers of subcontracting. Required MCP duties and obligations for working with Subcontractors and Downstream Subcontractors are outlined in Section 3.1 of Exhibit A, Attachment III of the MCP Contract. Federal law requires contracts or written arrangements between an MCP and any Subcontractor or Downstream Subcontractor, including Hubs, to meet requirements set forth in the MCP Contract.​​ 

Các yêu cầu đối với việc ký hợp đồng, giám sát và giám sát các Trung tâm được ký hợp đồng phụ khác nhau tùy thuộc vào các chức năng cụ thể được ủy quyền và liệu Trung tâm được ký hợp đồng phụ có chịu rủi ro tài chính thay mặt cho MCP hay không.​​ 

Yêu cầu về hợp đồng phụ đối với MCP và Hub​​ 

MCP requirements for Subcontractors and Downstream Subcontractors are outlined in the MCP Contract Exhibit A, Attachment III, Subsection 3.1 (Network Provider Agreements, Subcontractor Agreements, Downstream Subcontractor Agreements, and Contractor’s Oversight Duties) and Exhibit J (Delegation Reporting and Compliance Plan) that must be submitted to DHCS. MCPs must complete Exhibit J for each Hub in each county in which they operate.​​                                                              

Đối với bất kỳ nghĩa vụ MCP nào được giao cho Trung tâm, dù trực tiếp hay gián tiếp thông qua các lớp hợp đồng hoặc ủy quyền bổ sung, Thỏa thuận nhà thầu phụ hoặc Thỏa thuận nhà thầu phụ hạ nguồn với Trung tâm phải có một số điều khoản nhất định, bao gồm, nhưng không giới hạn ở:​​                                                              

  • Chỉ định tất cả các hoạt động được ủy quyền, nghĩa vụ và trách nhiệm báo cáo liên quan.​​ 
  • Including the Hub’s agreement to perform the delegated activities, obligations, and reporting responsibilities in compliance with all applicable Medicaid laws and regulations, including sub regulatory guidance and contract provisions, and applicable state and federal laws.​​ 
  • Quy định về việc thu hồi việc ủy quyền các hoạt động hoặc nghĩa vụ hoặc chỉ định các biện pháp khắc phục khác trong trường hợp DHCS hoặc MCP xác định Trung tâm không hoạt động thỏa đáng.​​ 

Ngoài các yêu cầu được nêu ở trên, MCP phải đảm bảo rằng các Trung tâm tuân thủ tất cả các yêu cầu được nêu trong Hợp đồng MCP Phụ lục A, Phụ lục III và APL 23-006, hoặc bất kỳ APL thay thế nào.​​                                          

Công cụ thầu phụ MCP-Hub​​ 

Danh sách kiểm tra cho các thỏa thuận hợp đồng phụ MCP-Hub​​ 

Thỏa thuận nhà thầu phụ và Thỏa thuận nhà thầu phụ hạ nguồn với Hubs tuân theo các quy tắc tương tự áp dụng cho các mối quan hệ hợp đồng phụ MCP khác. Như với bất kỳ nhà thầu phụ hoặc nhà thầu phụ hạ nguồn nào, MCP được yêu cầu báo cáo tất cả các dịch vụ đã ký hợp đồng với Hubs cho DHCS. Các mẫu Thỏa thuận nhà thầu phụ và Thỏa thuận nhà thầu phụ hạ nguồn phải được gửi cho DHCS để xem xét và phê duyệt.​​ 

Instructions: Use the checklist below when developing a Subcontractor Agreement or Downstream Subcontractor Agreement with a Hub. Please note that this checklist is not exhaustive and that MCPs must still comply with all Subcontractor Agreement and Downstream Subcontractor Agreement requirements in the MCP Contract and other authorities.​​ 

Mỗi Thỏa thuận nhà thầu phụ và Thỏa thuận nhà thầu phụ hạ nguồn phải​​ :​​ 

  1. Phác thảo rõ ràng tất cả các hoạt động được ủy quyền, trách nhiệm và báo cáo bắt buộc.​​ 
  2. Specify that the Subcontractor or Downstream Subcontractor is bound by the same obligations and requirements as the MCP per its contract with DHCS, as applicable.​​ 
  3. Bao gồm ngôn ngữ đảm bảo Nhà thầu phụ hoặc Nhà thầu phụ hạ lưu tuân thủ tất cả các luật và quy định hiện hành của Medicaid.​​ 
  4. Cung cấp quy trình thu hồi ủy quyền nếu Nhà thầu phụ hoặc Nhà thầu phụ hạ nguồn không đáp ứng được kỳ vọng về hiệu suất.​​ 
  5. Include a Subcontractor’s or Downstream Subcontractor’s ownership and control disclosures per APL 23-006 or any superseding APL.​​ 
  6. Chỉ định trách nhiệm báo cáo dữ liệu theo yêu cầu của Nhà thầu phụ hoặc Nhà thầu phụ hạ nguồn cho MCP.​​ 
  7. Chỉ định chính sách và thủ tục để giải quyết bất đồng hoặc tranh chấp giữa MCP và Hub.​​ 
  8. Mô tả hành động khắc phục và/hoặc các biện pháp trừng phạt tài chính đối với Nhà thầu phụ hoặc Nhà thầu phụ hạ nguồn khi phát hiện không tuân thủ các điều khoản trong thỏa thuận của họ hoặc bất kỳ yêu cầu nào của Medi-Cal.​​ 

Sau khi Thỏa thuận nhà thầu phụ hoặc Thỏa thuận nhà thầu phụ hạ nguồn được thực hiện, MCP phải:​​ 

  1. Gửi thỏa thuận mẫu cho DHCS để xem xét và phê duyệt.​​ 
  2. Gặp gỡ với Nhà thầu phụ hoặc Nhà thầu phụ hạ nguồn để xem xét các chính sách và thủ tục chính.​​ 
  3. Truyền đạt rõ ràng cách MCP sẽ giám sát việc tuân thủ các yêu cầu hợp đồng.​​ 
  4. Nếu Nhà thầu phụ hoặc Nhà thầu phụ hạ nguồn đang chấp nhận rủi ro tài chính, hãy đảm bảo có một hệ thống để thường xuyên đánh giá và giám sát khả năng tài chính.​​ 
  5. Đảm bảo Nhà thầu phụ hoặc Nhà thầu phụ hạ lưu tuân thủ các yêu cầu không phân biệt đối xử theo luật liên bang và tiểu bang.​​ 
  6. Giám sát chất lượng và sự tuân thủ của tất cả dữ liệu được chia sẻ, bao gồm Dữ liệu gặp gỡ, tệp Mạng nhà cung cấp và các báo cáo bắt buộc (ví dụ: gửi hàng quý).​​ 
  7. Tuân thủ các yêu cầu về hồ sơ công khai, bao gồm cả kỳ vọng minh bạch đối với các thực thể được ký hợp đồng.​​ 
  8. Báo cáo mối quan hệ ủy quyền trong Phụ lục J của Hợp đồng MCP.​​ 
  9. Đăng mô hình phái đoàn công khai trên trang web của MCP, theo yêu cầu.​​ 

Công cụ đánh giá: Những cân nhắc trước khi ký hợp đồng phụ MCP​​ 

Chuỗi câu hỏi sau đây phác thảo những cân nhắc đối với MCP để đánh giá và vận hành quan hệ đối tác với các tổ chức Hub.​​ 

Cân nhắc hợp đồng​​ 

  1. Trung tâm là loại tổ chức nào (MSO/ASO, IPA, Nhóm Y tế, tổ chức phi lợi nhuận, sở y tế Quận, v.v.)?​​  
  2. Trung tâm có phải là một tổ chức sẽ chịu rủi ro trong việc quản lý các khía cạnh của lợi ích hoặc dịch vụ được bảo hiểm thay mặt cho MCP không?​​  
  3. Các khả năng đã được chứng minh của Hub là gì? Trung tâm có đủ năng lực hành chính, kinh nghiệm và nguồn lực ngân sách để thực hiện các nghĩa vụ hợp đồng được ủy quyền (ví dụ: chứng nhận và/hoặc xử lý thanh toán) không?​​ 
  4. Những chức năng nào sẽ được ủy quyền cho Hub và chức năng nào sẽ được MCP giữ lại?​​ 
  5. Trung tâm có hợp đồng hiện có và/hoặc BAA với các MCP và Nhà cung cấp khác để cung cấp các dịch vụ Medi-Cal, chẳng hạn như dịch vụ ECM, Hỗ trợ Cộng đồng, CHW và/hoặc dịch vụ Doula không?​​  
  6. Trung tâm có cấu trúc tổ chức rõ ràng với vai trò lãnh đạo được xác định và quy trình ra quyết định không?​​  
  7. What is the Hub’s staffing model and capacity to provide Medi-Cal services?​​ 
  8. Trung tâm có đồng ý kiểm toán tuân thủ của MCP không?​​ 
  9. Trung tâm có Cán bộ Tuân thủ được chỉ định không?​​ 

Hoạt động & Dịch vụ​​ 

  1. Hub cung cấp những chức năng quản trị nào (ví dụ: hợp đồng tập trung, quản lý giới thiệu, báo cáo, v.v.)?​​  
  2. Hub cung cấp những dịch vụ trực tiếp nào (nếu có)? Nếu vậy, họ phục vụ những quần thể nào?​​  
  3. Trung tâm có các chính sách, thủ tục và quy trình công việc được tiêu chuẩn hóa không?​​ 
  4. What is the Hub’s process for handling Network Provider and Medi-Cal Member complaints?​​ 

Quản lý mạng​​ 

  1. Năng lực của Trung tâm để giải quyết các nhu cầu xã hội liên quan đến sức khỏe (HRSNs) thông qua Mạng lưới của mình là gì?​​  
  2. If the Hub is delegated to conduct credentialling on behalf of the MCP, what credentialing process does the Hub have in place to ensure quality across its Network?​​  
  3. Trung tâm đánh giá và tích hợp các Nhà cung cấp mới vào Mạng của mình như thế nào?​​  
  4. Trung tâm có quy trình nào để hỗ trợ các Nhà cung cấp mạng nhỏ, đa dạng và/hoặc thuộc sở hữu địa phương ký hợp đồng dễ dàng hơn với MCP?​​ 
  5. Trung tâm cung cấp đào tạo và hỗ trợ kỹ thuật nào cho Mạng của mình​​ 
  6. Làm thế nào để Trung tâm đảm bảo Mạng lưới của mình phản ánh dân số của các cộng đồng và quận hoặc quận mà nó phục vụ?​​ 
  7. Làm thế nào để Hub giám sát hiệu suất/địa chỉ của nhà cung cấp mạng hoạt động kém hiệu suất hoặc không tuân thủ?​​  
  8. Làm thế nào để Hub giám sát hiệu suất/địa chỉ của nhà cung cấp mạng hoạt động kém hiệu suất hoặc không tuân thủ?​​  

Quản lý dữ liệu​​ 

  1. Trung tâm có những khả năng chia sẻ dữ liệu nào (ví dụ: Hồ sơ sức khỏe điện tử tích hợp, nền tảng quản lý trường hợp, v.v.)?​​   
  2. Trung tâm có những hệ thống nào để quản lý giới thiệu vòng kín và báo cáo cho MCP?​​  
  3. Can the Hub integrate its technology and exchange data with the MCP’s existing data systems?​​  
  4. Hub giám sát chất lượng dữ liệu, bảo mật, tính minh bạch và tuân thủ như thế nào?​​  

Mô hình tài chính & Tính bền vững​​ 

  1. Hub sử dụng những mô hình thanh toán nào để thanh toán cho Nhà cung cấp mạng?​​  
  2. Hub hỗ trợ xây dựng năng lực cho các nhà cung cấp mạng như thế nào?​​ 
  3. How does the Hub’s payment model support the financial sustainability of Network Providers?​​  

Sự tham gia của cộng đồng​​ 

  1. Trung tâm thu hút và hỗ trợ các thành viên cộng đồng như thế nào?​​ 
  2. Trung tâm có quy trình kết hợp thành viên Medi-Cal và phản hồi cộng đồng vào hoạt động của mình không?​​  
  3. Trung tâm duy trì mối quan hệ nào với các cơ quan chăm sóc sức khỏe khác; các tổ chức chính quyền địa phương, chẳng hạn như sức khỏe hành vi của quận hoặc khu vực pháp lý y tế địa phương; và các đối tác cộng đồng khác?​​  

Phần 4: Cân nhắc đối với ECM, Hỗ trợ Cộng đồng, Nhân viên Y tế Cộng đồng (CHW) và Dịch vụ Doula​​ 

MCP được phép ký hợp đồng với Hubs để quản lý Quản lý Chăm sóc Nâng cao (ECM), Hỗ trợ Cộng đồng và các quyền lợi CHW và/hoặc Doula. Đối với tất cả các chương trình, MCP ký hợp đồng với Hubs để cung cấp các dịch vụ này phải đảm bảo các Hub tuân thủ tất cả các yêu cầu được nêu trong Hợp đồng MCP, các yêu cầu chương trình tương ứng và hướng dẫn APL liên quan.​​ 

Enhanced Care Management (ECM) is a whole-person, interdisciplinary approach to care that addresses the clinical and non-clinical needs of high-cost and/or high-need eligible Medi-Cal Members who meet ECM Populations of Focus (POF) eligibility criteria through a systematic coordination of services and comprehensive care management that is community-based, interdisciplinary, high-touch, and person-centered. For more information, see the MCP Contract and the ECM Policy Guide.​​ 

Community Supports are substitute services or settings to those required under the California Medicaid State Plan that Medi-Cal MCPs may select and offer to their Members when the substitute service or setting is medically appropriate and more cost-effective than the service or setting listed in the California Medicaid State Plan, such as emergency department visits, hospital or skilled nursing facility admission, or a discharge delay. Community Supports are optional services that MCPs may choose to offer to eligible Medi-Cal Members, with the exception of Transitional Rent, which MCPs will be required to provide starting January 1, 2026. A complete list of DHCS-approved Community Supports can be found in the MCP Contract, Community Supports Policy Guide Volume 1, and Community Supports Policy Guide Volume 2.​​ 

CHW​​  Services are an integral part of ECM and Community Supports that consist of an array of preventative health services aimed at preventing or managing disease, disability, and other health conditions and promoting physical and behavioral health and well-being for Medi-Cal Members. CHWs may include service professionals known by a variety of job titles, including promotoras, community health representatives, navigators, and other non-licensed public health workers, including violence prevention professionals, and as set forth in APL 24-006 or any superseding APL. See the DHCS website and the MCP Contract for more information about CHW services.​​ 

Doula Services provide health education advocacy, and physical, emotional and nonmedical support to Medi-Cal Members and their families throughout pregnancy, labor, birth and the postpartum period, including support for and after miscarriage and abortion. See the DHCS DHCS website, APL 23-024 or any superseding APL, and the MCP Contract for more information about the Doula benefit.​​ 

Cân nhắc cho ECM​​ 

Các MCP ký hợp đồng với Hubs để quản lý một phần hoặc toàn bộ các dịch vụ ECM phải đảm bảo các Hub tuân thủ tất cả các yêu cầu chương trình liên quan mà họ đã ký hợp đồng. Bất kể sự hiện diện của Trung tâm đã ký hợp đồng, MCP vẫn chịu trách nhiệm đảm bảo rằng các Nhà cung cấp ECM giải quyết các nhu cầu lâm sàng và phi lâm sàng của các Thành viên Medi-Cal và cung cấp tất cả các thành phần dịch vụ cốt lõi. MCP có thể ký hợp đồng với Hubs để cung cấp:​​                                                     

  • Tiếp cận và tham gia với các Thành viên Medi-Cal đủ điều kiện.​​ 
  • Đánh giá toàn diện và kế hoạch quản lý chăm sóc.​​ 
  • Tăng cường phối hợp chăm sóc.​​ 
  • Tăng cường sức khỏe.​​ 
  • Chăm sóc chuyển tiếp toàn diện.​​ 
  • Hỗ trợ thành viên Medi-Cal và gia đình.​​ 
  • Phối hợp và giới thiệu đến các dịch vụ hỗ trợ cộng đồng và xã hội.​​ 

Ngoài việc cung cấp một hoặc nhiều thành phần cốt lõi này, Trung tâm được ký hợp đồng có thể phối hợp với MCP để xác định và cung cấp ECM cho các Thành viên Medi-Cal của MCP đáp ứng các tiêu chí Population of Focus (POF) và đảm bảo tuân thủ các Điều khoản và Điều kiện Tiêu chuẩn của Nhà cung cấp ECM (STCs), Mô hình Chăm sóc ECM (MOC) của MCP và các yêu cầu báo cáo Dữ liệu gặp gỡ ECM.​​             

Một số Nhà cung cấp ECM có thể không có lộ trình đăng ký cấp tiểu bang chuyên dụng. Các Nhà cung cấp này phải được MCP kiểm tra để tham gia với tư cách là Nhà cung cấp ECM. Nhà cung cấp ECM phục vụ các cá nhân chuyển đổi từ POF bị giam giữ là Nhà cung cấp ECM duy nhất phải tuân theo các yêu cầu bổ sung của Nhà cung cấp.​​             

Các MCP ký hợp đồng với Hubs để quản lý ECM phải cập nhật MOC của họ để mô tả thỏa thuận hợp đồng. MCP phải đảm bảo rằng các hợp đồng phản ánh:​​                                                     

  • Yêu cầu hợp đồng MCP.​​ 
  • Các yêu cầu được nêu trong Mẫu Hợp đồng Hỗ trợ Cộng đồng ECM và Cộng đồng.​​   
  • Điều khoản và điều kiện tiêu chuẩn của nhà cung cấp hỗ trợ cộng đồng (STCs) của ECM.​​   
  • APL 23-032 or any superseding APL, as applicable.​​                                  

MCP nên hợp tác với các Trung tâm đã ký hợp đồng về cách tiếp cận quản lý các lợi ích ECM để đảm bảo dịch vụ chăm sóc nhất quán, chất lượng cao cho các Thành viên Medi-Cal, phù hợp với nhu cầu chăm sóc cá nhân.​​                                   

See the ECM Policy Guide for additional information. See Module 3 for more information on compliance for contracted Hubs that assume risk or cover populations for specific Medi-Cal Members.​​ 

Cân nhắc về hỗ trợ cộng đồng​​ 

Các MCP ký hợp đồng với Hubs để quản lý một phần hoặc toàn bộ các dịch vụ Hỗ trợ Cộng đồng phải đảm bảo các Hub đã ký hợp đồng tuân thủ tất cả các yêu cầu chương trình liên quan mà họ đã ký hợp đồng. Các thành phần dịch vụ cốt lõi bao gồm:​​ 

  • Tất cả các yêu cầu về chương trình và báo cáo được quy định bởi DHCS, luật pháp và quy định hiện hành của tiểu bang và liên bang, Hợp đồng MCP và các yêu cầu APL, bao gồm cả quyền kháng cáo.​​ 
  • Yêu cầu báo cáo cho tất cả các cuộc gặp gỡ Hỗ trợ Cộng đồng.​​               

Tất cả các MCP được khuyến khích, nhưng không bắt buộc, cung cấp Hỗ trợ Cộng đồng cho các Thành viên Medi-Cal đủ điều kiện, ngoại trừ Tiền thuê chuyển tiếp, bắt buộc đối với MCP phải cung cấp bắt đầu từ tháng 1 1, 2026, cho POF cụ thể. Các trung tâm hợp đồng quan tâm đến việc hợp tác với MCP để quản lý Hỗ trợ Cộng đồng nên phối hợp với MCP để xác nhận Hỗ trợ Cộng đồng nào được MCP cung cấp.​​            

Các MCP ký hợp đồng với các Trung tâm quản lý Hỗ trợ Cộng đồng phải cập nhật MOC của họ để mô tả thỏa thuận hợp đồng. MCP phải đảm bảo rằng các hợp đồng phản ánh:​​  

  • Yêu cầu hợp đồng MCP.​​ 
  • Các yêu cầu được nêu trong Mẫu Hợp đồng Hỗ trợ Cộng đồng ECM và Cộng đồng.​​   
  • ECM và các nhà cung cấp STC hỗ trợ cộng đồng.​​   
  • APL 21-017 hoặc bất kỳ APL thay thế nào, nếu có.​​                                          

MCP nên hợp tác với các Trung tâm đã ký hợp đồng về cách tiếp cận quản lý các quyền lợi Hỗ trợ Cộng đồng để đảm bảo dịch vụ chăm sóc nhất quán, chất lượng cao cho các Thành viên Medi-Cal, phù hợp với nhu cầu chăm sóc cá nhân.​​            

See the Community Supports Policy Guide Volume 1 and Community Supports Policy Guide Volume 2 for additional information. See Module 3 for more details around compliance for contracted Hubs that assume risk or cover specific Medi-Cal Member populations.​​ 

Những lưu ý đối với dịch vụ CHW​​ 

MCPs that contract with Hubs for the administration and/or delivery of CHW benefits must adhere to requirements set forth in APL 24-006 or any superseding APL, as well as the Medi-Cal Provider Manual  and MCP Contract, as applicable, including with respect to:​​   

  • CHW Provider Requirements and Qualifications. Supervising Providers  must ensure that CHWs meet the requirements and qualifications outlined in Medi-Cal policy and APL 24-006, or any superseding APL. MCPs must ensure that Supervising Providers, or their Subcontractors or Downstream Subcontractors contracting with or employing CHWs to provide covered CHW services to Medi-Cal Members, verify that CHWs have adequate supervision and training. MCPs must also have a process for verifying qualifications and experience of Supervising Providers. MCPs must develop and submit policies and procedures to ensure that CHW Supervising Providers are certifying that their CHWs have the appropriate training, qualifications, and supervision.​​  
  • Tiêu chí đủ điều kiện thành viên Medi-Cal cho các dịch vụ CHW. MCP phải đảm bảo rằng các Nhà cung cấp Giám sát tuân thủ các yêu cầu về tính đủ điều kiện để cung cấp dịch vụ CHW, bao gồm các yêu cầu liên quan đến việc tạo điều kiện thuận lợi cho các phương pháp tiếp cận dựa trên dữ liệu để xác định và hiểu các nhóm ưu tiên đủ điều kiện cho các dịch vụ CHW.​​  
  • Đăng ký nhà cung cấp. Các nhà cung cấp mạng, bao gồm cả những nhà cung cấp dịch vụ giám sát của CHW, được yêu cầu đăng ký làm Nhà cung cấp Medi-Cal phù hợp với Hợp đồng MCP và APL 22-013 hoặc bất kỳ APL thay thế nào.​​ 
  • Truy cập vào Dịch vụ CHW. MCP chịu trách nhiệm đảm bảo rằng các Hub được ký hợp đồng thúc đẩy quyền truy cập và giám sát đủ Mạng trong khu vực dịch vụ của họ đối với các dịch vụ CHW.​​                             

Những lưu ý đối với dịch vụ Doula​​ 

For the administration and/or delivery of Doula services, MCPs that contract with Hubs must adhere to the requirements outlined in APL 23-024 or any superseding APL as well as the Medi-Cal Provider Manual and the MCP Contract, as applicable, including:​​  

  • Yêu cầu và trình độ của nhà cung cấp Doula. MCP phải cung cấp cho Doulas đào tạo ban đầu và liên tục và các nguồn lực liên quan đến các dịch vụ và quy trình MCP có liên quan, bao gồm bất kỳ dịch vụ có sẵn nào thông qua MCP cho các Thành viên trước khi sinh, chu sinh và sau sinh. Ngoài ra, MCP được yêu cầu cung cấp hỗ trợ kỹ thuật trong việc quản lý các dịch vụ Doula, đảm bảo trách nhiệm giải trình cho tất cả các yêu cầu dịch vụ có trong Hợp đồng MCP và bất kỳ hướng dẫn liên quan nào do DHCS ban hành.​​ 
  • Tiêu chí đủ điều kiện thành viên Medi-Cal cho Dịch vụ Doula. MCP phải đảm bảo rằng các Trung tâm được ký hợp đồng tuân thủ các yêu cầu đủ điều kiện để cung cấp dịch vụ Doula cho các Thành viên Medi-Cal.​​  
  • Đăng ký nhà cung cấp. Nhà cung cấp mạng hoạt động với tư cách là Nhà cung cấp dịch vụ Doula được yêu cầu đăng ký làm Nhà cung cấp Medi-Cal phù hợp với APL 22-013 hoặc bất kỳ APL thay thế nào.​​ 
  • Truy cập vào Dịch vụ Doula. MCP phải đảm bảo rằng các Trung tâm đã ký hợp đồng thúc đẩy việc tiếp cận dịch vụ chăm sóc Doula và giúp giám sát Mạng lưới để đảm bảo có đủ số lượng Doulas để đáp ứng nhu cầu của các Thành viên của họ. Đáp ứng các yêu cầu về tính đầy đủ của Mạng là trách nhiệm của MCP.​​                

Phần 5: Tài liệu tham khảo và tài nguyên bổ sung​​ 

Tài liệu tham khảo chính​​ 

Hợp đồng BOILERPLATE MCP 2024​​ 
Thư về tất cả các kế hoạch chăm sóc được quản lý (APL)​​ 
APL 23-006: Chứng nhận mạng lưới đại biểu và nhà thầu phụ​​ 
APL 23-032: Yêu cầu quản lý chăm sóc nâng cao​​ 
APL 21-017: Yêu cầu hỗ trợ cộng đồng​​ 
APL 24-006: Quyền lợi Dịch vụ Nhân viên Y tế Cộng đồng​​ 
APL 23-024: Dịch vụ Doula​​ 
APL 19-001: Hướng dẫn Chương trình Y tế Chăm sóc được Quản lý của Medi-Cal về Tình trạng Nhà cung cấp Mạng​​ 
Hướng dẫn chính sách PHM​​ 
Hướng dẫn chính sách ECM​​ 
Sổ tay chính sách hỗ trợ cộng đồng Tập 1​​ 
Hướng dẫn chính sách hỗ trợ cộng đồng Tập 2​​ 
MCP ECM và Điều khoản Mẫu Hợp đồng Hỗ trợ Cộng đồng​​ 
Điều khoản và điều kiện tiêu chuẩn của nhà cung cấp hỗ trợ cộng đồng và ECM​​ 
Hướng dẫn thanh toán và lập hóa đơn hỗ trợ của ECM và Cộng đồng (Cập nhật tháng 4 năm 2023)​​ 
Note: An updated version of this resource will be released in late 2025.
Member-Level Information Sharing Between MCPs and ECM Providers
ECM Referrals Standards and Form Templates
Community Supports Member Information Sharing Guidance
DHCS Resources for Community Health Workers
DHCS Resources for Doula Services​​ 

Tài nguyên bổ sung​​ 

Các loại và định nghĩa của nhà thầu phụ​​ 

Loại nhà thầu phụ​​ Định nghĩa hợp đồng MCP 2024​​ 
Nhà thầu phụ hành chính​​ 

Một nhà thầu phụ theo hợp đồng đảm nhận các nghĩa vụ hành chính của MCP theo Hợp đồng MCP. Nghĩa vụ hành chính bao gồm các chức năng như xác minh chứng nhận hoặc xử lý khiếu nại. Tuy nhiên, các chức năng liên quan đến điều phối hoặc trực tiếp cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho các Thành viên Medi-Cal, chẳng hạn như Điều phối Chăm sóc không phải là chức năng hành chính.​​  

Nhà thầu phụ được ủy quyền một phần​​ Bên ký kết hợp đồng đảm nhận một số, nhưng không phải tất cả, các nhiệm vụ và nghĩa vụ của MCP theo hợp đồng MCP, bao gồm, ví dụ, các nghĩa vụ liên quan đến nhóm Thành viên Medi-Cal cụ thể hoặc nghĩa vụ liên quan đến một bộ dịch vụ cụ thể. Các hiệp hội bác sĩ cá nhân và các nhóm y tế thường hoạt động như các nhà thầu phụ được ủy quyền một phần.​​ 
Nhà thầu phụ được ủy quyền hoàn toàn​​ A Subcontractor that contractually assumes all duties and obligations of the MCP under the MCP Contract, except those contractual duties and obligations where delegation is legally or contractually prohibited. A managed care plan can operate as a Fully Delegated Subcontractor. Note: A hub would not take on this role.​​  
Nhà thầu phụ hành chính hạ nguồn​​ Nhà thầu phụ hạ lưu theo hợp đồng đảm nhận nghĩa vụ hành chính của Nhà thầu phụ theo Hợp đồng MCP. Nghĩa vụ hành chính bao gồm các chức năng như xác minh chứng nhận hoặc xử lý khiếu nại. Tuy nhiên, các chức năng liên kết hoặc trực tiếp cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho các Thành viên Medi-Cal, chẳng hạn như Quản lý Sử dụng (UM) hoặc Điều phối Chăm sóc, không phải là chức năng hành chính.​​  
Nhà thầu phụ được ủy quyền một phần hạ nguồn​​ Nhà thầu phụ hạ nguồn theo hợp đồng đảm nhận một số, nhưng không phải tất cả, nhiệm vụ và nghĩa vụ của Nhà thầu phụ theo Hợp đồng MCP, bao gồm, ví dụ, các nghĩa vụ liên quan đến nhóm Thành viên Medi-Cal cụ thể hoặc nghĩa vụ liên quan đến một bộ dịch vụ cụ thể. Các hiệp hội bác sĩ cá nhân và các nhóm y tế thường hoạt động như các nhà thầu phụ được ủy quyền một phần ở hạ nguồn.​​ 
Nhà thầu phụ hoàn toàn phân chia hạ nguồn​​ Nhà thầu phụ hạ nguồn theo hợp đồng đảm nhận tất cả các nghĩa vụ và nghĩa vụ của MCP theo Hợp đồng MCP, thông qua Nhà thầu phụ, ngoại trừ các nhiệm vụ và nghĩa vụ theo hợp đồng mà việc ủy quyền bị cấm về mặt pháp lý hoặc hợp đồng. Một kế hoạch chăm sóc được quản lý có thể hoạt động như một Nhà thầu phụ được ủy quyền Downstream Fuly Uỷ quyền. Lưu ý: Một Hub sẽ không đảm nhận vai trò này.  ​​