Module 2: Vận hành các quan hệ đối tác MCP-Hub
Phần 1: Tổng quan
Mô-đun 2 mô tả các yêu cầu hợp đồng của Kế hoạch Chăm sóc Quản lý Medi-Cal (MCP) hiện có trong bối cảnh các mối quan hệ MCP-Hub và bao gồm thông tin về:
- Cân nhắc ký hợp đồng cho MCP và Hub.
- Đoàn giao.
- Các loại hợp đồng giữa MCP và Hubs.
- Cơ quan pháp lý.
- Những lưu ý cụ thể đối với Quản lý Chăm sóc Nâng cao (ECM), Hỗ trợ Cộng đồng, các dịch vụ Nhân viên Chăm sóc Sức khỏe Cộng đồng (CHW) và các dịch vụ Doula.
Sau khi xem xét Mô-đun 2, MCP và Hub sẽ hiểu rõ hơn về:
- Các yêu cầu hiện có áp dụng cho quan hệ đối tác MCP-Hub.
- Làm thế nào để xác định mối quan hệ hợp đồng phù hợp.
- Làm thế nào để làm việc thông qua các cuộc thảo luận hợp đồng.
Mô-đun 2 Điểm rút ra chính
Nếu MCP và Hub theo đuổi quan hệ đối tác:
- Trung tâm phải tuân theo các yêu cầu tương tự như các nhà thầu phụ khác, nếu có, dựa trên loại thỏa thuận mà Trung tâm và MCP theo đuổi.
- Các MCP phải tuân thủ các yêu cầu được quy định trong Hợp đồng MCP, các yêu cầu của chương trình tương ứng và hướng dẫn của All Plan Letter (APL), nếu có.
Xem phần Tài liệu tham khảo và Tài nguyên bổ sung để biết danh sách các hướng dẫn và tài nguyên bổ sung áp dụng cho học phần này.
Phần 2: Phái đoàn MCP-Hub và ký hợp đồng
Đoàn
Việc ủy quyền xảy ra khi một số nhiệm vụ và nghĩa vụ của MCP theo Hợp đồng MCP—chẳng hạn như quản lý sử dụng dịch vụ, cấp chứng chỉ hoặc xử lý yêu cầu bồi thường—được ủy quyền cho Nhà thầu phụ hoặc Nhà thầu phụ cấp dưới. Các thỏa thuận hợp đồng giữa MCP và Hub thường bao gồm việc MCP trực tiếp hoặc gián tiếp ủy quyền một số (nhưng không phải tất cả) nhiệm vụ và nghĩa vụ của mình cho Hub. Các trung tâm này được coi là các thực thể hành chính hoặc được ủy quyền một phần và phải tuân theo các quy trình hợp đồng và giám sát tương tự mà MCP sử dụng cho các nhà thầu phụ khác, nếu có. MCP vẫn chịu trách nhiệm cuối cùng trong việc đảm bảo tuân thủ các yêu cầu của tiểu bang và liên bang. Việc giám sát các trung tâm hành chính và các trung tâm được ủy quyền một phần là rất quan trọng để bảo vệ các thành viên Medi-Cal bằng cách đảm bảo rằng các nhà thầu phụ và nhà thầu phụ cấp dưới đáp ứng các tiêu chuẩn và yêu cầu của Medi-Cal, nếu có.
Một trung tâm không đảm nhận các nhiệm vụ và nghĩa vụ của MCP nhưng hỗ trợ các nhà cung cấp mạng hoàn thành các hoạt động hành chính có thể được coi là nhà cung cấp bên thứ ba chứ không phải là nhà thầu phụ hoặc nhà thầu phụ hạ nguồn (xem tham khảo Aliados Health trong Mô-đun 1). MCP và Hub có trách nhiệm xác định vai trò của Hub và đảm bảo rằng các thỏa thuận hoặc hợp đồng phản ánh đúng yêu cầu của vai trò đó.
Hợp đồng MCP-Hub
Các trung tâm có thể thuộc các loại nhà thầu khác nhau tùy thuộc vào phạm vi công việc được nêu trong hợp đồng trực tiếp hoặc gián tiếp của họ với MCP. Các MCP thường sẽ ký hợp đồng với Hubs với tư cách là nhà thầu phụ, nhưng một số Hub có thể là (các) loại thực thể khác:
Nhà thầu phụ (Thỏa thuận nhà thầu phụ với MCP):
Nhà thầu phụ hành chính: Các đơn vị này đảm nhiệm các chức năng hành chính như cấp chứng chỉ hoặc xử lý yêu cầu bồi thường.
Nhà thầu phụ được ủy quyền một phần: Các đơn vị này đảm nhận các trách nhiệm rộng hơn, bao gồm các nghĩa vụ gắn liền với các nhóm thành viên Medi-Cal cụ thể hoặc các khu vực dịch vụ nhất định.
Các nhà thầu phụ hạ nguồn (Thỏa thuận nhà thầu phụ hạ nguồn với nhà thầu phụ hoặc nhà thầu phụ hạ nguồn): Một số trung tâm là nhà thầu phụ quản lý hạ nguồn hoặc nhà thầu phụ được ủy quyền một phần cho MCP. Ví dụ, điều này bao gồm một Hiệp hội Bác sĩ Độc lập (IPA) có hợp đồng ủy quyền một phần với MCP ký kết Thỏa thuận Nhà thầu phụ hạ nguồn với một tổ chức khác (Tổ chức A) để cung cấp hỗ trợ xử lý yêu cầu bồi thường. Trong trường hợp đó, Tổ chức A sẽ được coi là Nhà thầu phụ hạ nguồn của MCP.
Nhà cung cấp mạng (Thỏa thuận nhà cung cấp mạng với MCP hoặc nhà thầu phụ của MCP hoặc nhà thầu phụ hạ nguồn): Một số trung tâm đặt hàng, giới thiệu hoặc cung cấp các Dịch vụ được bảo hiểm ngoài các chức năng khác của trung tâm. Các trung tâm này sẽ đóng vai trò là nhà cung cấp mạng, đồng thời cũng là nhà thầu phụ hoặc nhà thầu phụ hạ nguồn. Các hợp đồng với các Trung tâm này cần phải tuân thủ các yêu cầu đối với cả (1) Thỏa thuận Nhà thầu phụ hoặc Thỏa thuận Nhà thầu phụ hạ nguồn, tùy thuộc vào trường hợp, và (2) Thỏa thuận Nhà cung cấp mạng.
Các nhà cung cấp bên thứ ba (Thỏa thuận với MCP có thể khác nhau): Một số trung tâm tập trung các chức năng quản trị cho các nhà cung cấp mạng mà không có hợp đồng trực tiếp hoặc gián tiếp với MCP. Các thỏa thuận này rất đa dạng và có thể yêu cầu các nhà cung cấp phải ký kết Thỏa thuận Đối tác Kinh doanh (BAA) với MCP để đáp ứng các yêu cầu của Medi-Cal.
See Types of Contracts Between MCPs and Hubs for more information, including a tool to help determine the appropriate contracting relationship category or categories for a given Hub organization.
Các loại hợp đồng giữa MCP và Hubs
Các nhà thầu phụ/nhà thầu phụ hạ nguồn (MCP) có thể trực tiếp ký kết Thỏa thuận nhà thầu phụ với các Trung tâm với tư cách là nhà thầu phụ quản lý hoặc nhà thầu phụ được ủy quyền một phần. Ngoài ra, các nhà thầu phụ hoặc nhà thầu phụ hạ nguồn có thể ký kết Thỏa thuận nhà thầu phụ hạ nguồn với các trung tâm với tư cách là nhà thầu phụ quản lý hạ nguồn hoặc nhà thầu phụ được ủy quyền một phần hạ nguồn.
Thỏa thuận với nhà thầu phụ. Theo Hợp đồng MCP, các MCP có thể trực tiếp ký kết Thỏa thuận Nhà thầu phụ với các Nhà thầu phụ đủ điều kiện để ủy thác một số chức năng nhất định. Các thỏa thuận với nhà thầu phụ phải đáp ứng một số yêu cầu nhất định được nêu chi tiết bên dưới và trong Hợp đồng MCP.
Nhà thầu phụ quản trị
Nhà thầu phụ được ủy quyền một phần
Nhà thầu phụ được ủy quyền toàn phần
Thỏa thuận nhà thầu phụ hạ nguồn. Các nhà cung cấp dịch vụ quản lý (MCP) có thể ký hợp đồng với các nhà thầu phụ, những người sau đó sẽ ký kết các thỏa thuận nhà thầu phụ hạ nguồn với các đơn vị khác để cung cấp các dịch vụ hạ nguồn, nếu có. Các nhà thầu phụ ở khâu hạ nguồn cũng có thể ký hợp đồng trực tiếp với các đơn vị khác để cung cấp một số dịch vụ ở khâu hạ nguồn. Mặc dù MCP không trực tiếp ký hợp đồng với đơn vị đó, nhưng MCP vẫn chịu trách nhiệm cuối cùng về hiệu quả hoạt động và việc tuân thủ các quy định hiện hành của đơn vị đó, bất kể có bao nhiêu tầng hợp đồng phụ.
DHCS định nghĩa ba loại Nhà thầu phụ cho các hợp đồng trực tiếp với MCP:
DHCS định nghĩa ba loại Nhà thầu phụ hạ nguồn cho MCP:
Nhà thầu phụ quản lý hạ nguồn
Nhà thầu phụ được ủy quyền một phần hạ nguồn
Nhà thầu phụ được ủy quyền toàn phần hạ nguồn
Ví dụ: Trung tâm sẽ là Nhà thầu phụ Hạ nguồn nếu nó ký hợp đồng với tổ chức Nhà cung cấp để hỗ trợ đào tạo Nhà cung cấp, yêu cầu bồi thường, báo cáo và các chức năng quản trị khác cho các Thành viên Medi-Cal đăng ký với MCP. Nếu tổ chức Nhà cung cấp đang đặt hàng, giới thiệu hoặc cung cấp Dịch vụ được Bảo hiểm ngoài các dịch vụ hành chính, đó cũng sẽ là Nhà cung cấp Mạng.
Hubs sẽ không phải là Nhà thầu phụ được ủy quyền đầy đủ hoặc Nhà thầu phụ được ủy quyền hoàn toàn ở hạ nguồn. Các nhà thầu phụ được ủy quyền đầy đủ và Nhà thầu phụ được ủy thác hoàn toàn hạ nguồn chịu trách nhiệm về tất cả các chức năng của Hợp đồng MCP ngoại trừ những chức năng bị cấm trong Hợp đồng MCP, chẳng hạn như cung cấp tất cả các dịch vụ Medi-Cal được bảo hiểm cho các Thành viên Medi-Cal đủ điều kiện. Do đó, các thực thể này sẽ không phải là Hubs. Các nhà thầu phụ được ủy quyền đầy đủ thường là các MCP khác.
- Các nhà cung cấp mạng. Một Trung tâm sẽ ký hợp đồng với tư cách là (1) Nhà cung cấp mạng và (2) Nhà thầu phụ hoặc Nhà thầu phụ hạ nguồn, tùy trường hợp, nếu Trung tâm đặt hàng, giới thiệu hoặc cung cấp các dịch vụ Medi-Cal được bảo hiểm ngoài các nhiệm vụ khác của mình với tư cách là một Trung tâm. Nếu đúng như vậy, các MCP phải đảm bảo vai trò, chức năng và cơ cấu thanh toán cho Trung tâm được xác định rõ ràng và ghi chép đầy đủ trong hợp đồng của MCP và báo cáo gửi cho DHCS. Các hợp đồng với các Trung tâm này sẽ cần phải tuân thủ các yêu cầu đối với cả (1) Thỏa thuận Nhà thầu phụ hoặc Thỏa thuận Nhà thầu phụ hạ nguồn, tùy thuộc vào trường hợp, và (2) Thỏa thuận Nhà cung cấp mạng. Xem các định nghĩa bên dưới và tham khảo Hợp đồng MCP và APL 19-001 hoặc bất kỳ APL nào thay thế để biết thêm thông tin về Trạng thái Nhà cung cấp Mạng.
| Nhà cung cấp mạng | Nhà thầu phụ hoặc Nhà thầu phụ hạ nguồn |
|---|---|
|
|
- Các trung tâm đóng vai trò là nhà cung cấp bên thứ ba. Các trung tâm tập trung hóa các chức năng quản trị cho các nhà cung cấp mạng có thể ký kết hợp đồng theo các thỏa thuận với nhà cung cấp bên thứ ba. Các thỏa thuận này có thể yêu cầu các nhà cung cấp ký kết Thỏa thuận Hợp tác Kinh doanh (BAA) với MCP để bảo vệ tính bí mật, toàn vẹn và khả dụng của thông tin sức khỏe được bảo vệ (PHI) và các dữ liệu bí mật khác, cũng như đáp ứng các yêu cầu khác theo Hợp đồng MCP.
Công cụ quan hệ hợp đồng Hub-MCP
Hướng dẫn: Công cụ này có thể được sử dụng bởi MCP và Hubs để xác định danh mục quan hệ hợp đồng phù hợp cho một tổ chức Hub nhất định. Nó cũng có thể hữu ích trong việc xác định các yêu cầu bổ sung cho các tổ chức Hub cung cấp các chức năng nhất định.
| Chức năng tổ chức | Đúng | KHÔNG |
|---|---|---|
| Tổ chức có tập trung các chức năng hành chính cho các tổ chức cung cấp dịch vụ trực tiếp không? | Tổ chức có thể là nhà cung cấp bên thứ ba, Nhà thầu phụ hoặc Nhà thầu phụ Downstrea tùy thuộc vào thực thể nào có hợp đồng trực tiếp với MCP. | Tổ chức có thể không phù hợp để trở thành một Hub. |
| Tổ chức Hub có ký hợp đồng trực tiếp với MCP không? | Tổ chức là nhà thầu phụ hoặc nhà cung cấp mạng. | Tổ chức là Nhà thầu phụ hạ nguồn, Nhà cung cấp mạng hoặc nhà cung cấp ngoài mạng hoặc nhà cung cấp bên thứ ba. |
| Tổ chức Hub có ký hợp đồng trực tiếp với MCP không? | Tổ chức là nhà thầu phụ hoặc nhà cung cấp mạng. | Tổ chức là Nhà thầu phụ hạ nguồn, Nhà cung cấp mạng hoặc nhà cung cấp ngoài mạng hoặc nhà cung cấp bên thứ ba. |
| Tổ chức Hub có chỉ cung cấp hỗ trợ hành chính không? | Tổ chức có thể là nhà cung cấp bên thứ ba, Nhà thầu phụ hành chính hoặc Nhà thầu phụ quản trị hạ nguồn, tùy thuộc vào thực thể nào có hợp đồng trực tiếp với MCP. | Tổ chức là Nhà thầu phụ được ủy quyền một phần, hoặc |
| Tổ chức Hub có chịu rủi ro tài chính cho một dân số, chẳng hạn như thông qua thỏa thuận thanh toán vốn hóa không? | Các yêu cầu bổ sung có thể áp dụng cho tổ chức: – Khả năng tài chính bền vững – Tỷ lệ tổn thất y tế (MLR) (Xem Mô-đun 3 để biết thêm thông tin) | Không có yêu cầu bổ sung. |
| Tổ chức Hub có được chỉ định một nhóm thành viên Medi-Cal cụ thể không? | Tổ chức có thể phải đáp ứng thêm các yêu cầu sau: – Đánh giá nhu cầu dân số (PNA) (Xem Mô-đun 3 để biết thêm thông tin) | Không có yêu cầu bổ sung. |
Để biết thêm thông tin về các loại và định nghĩa Nhà thầu phụ, Nhà thầu phụ hạ nguồn và Nhà cung cấp mạng, vui lòng xem Tài liệu tham khảo và Tài nguyên bổ sung.
Phần 3: Cơ quan pháp lý và yêu cầu về hợp đồng phụ MCP-Hub
Thẩm quyền pháp lý và yêu cầu
Luật liên bang và chính sách tiểu bang cho phép các nhà cung cấp dịch vụ y tế Medi-Cal (MCP) ủy quyền các chức năng cho các nhà thầu phụ. hoặc các nhà thầu phụ ở khâu hạ nguồn, bao gồm cả các trung tâm, với điều kiện MCP vẫn chịu trách nhiệm cuối cùng về hiệu suất và sự tuân thủ các quy định hiện hành của trung tâm, bất kể các tầng thầu phụ nào. Các nhiệm vụ và nghĩa vụ bắt buộc của MCP khi làm việc với các nhà thầu phụ và nhà thầu phụ hạ nguồn được nêu rõ trong Mục 3.1 của Phụ lục A, Phụ lục III của Hợp đồng MCP. Luật liên bang yêu cầu các hợp đồng hoặc thỏa thuận bằng văn bản giữa MCP và bất kỳ nhà thầu phụ hoặc nhà thầu phụ hạ nguồn nào, bao gồm cả các trung tâm phân phối, phải đáp ứng các yêu cầu được quy định trong Hợp đồng MCP.
Các yêu cầu đối với việc ký hợp đồng, giám sát và giám sát các Trung tâm được ký hợp đồng phụ khác nhau tùy thuộc vào các chức năng cụ thể được ủy quyền và liệu Trung tâm được ký hợp đồng phụ có chịu rủi ro tài chính thay mặt cho MCP hay không.
Yêu cầu về hợp đồng phụ đối với MCP và Hub
Các yêu cầu của MCP đối với Nhà thầu phụ và Nhà thầu phụ cấp dưới được nêu rõ trong Phụ lục A, Phụ lục III, Tiểu mục 3.1 của Hợp đồng MCP (Thỏa thuận với Nhà cung cấp mạng, Thỏa thuận với Nhà thầu phụ, Thỏa thuận với Nhà thầu phụ cấp dưới và Nhiệm vụ Giám sát của Nhà thầu) và Phụ lục J (Báo cáo Ủy quyền và Kế hoạch Tuân thủ) phải được nộp cho DHCS. Các MCP phải hoàn thành Phụ lục J cho mỗi Hub tại mỗi quận mà họ hoạt động.
Đối với bất kỳ nghĩa vụ MCP nào được ủy quyền cho một Trung tâm, dù trực tiếp hay gián tiếp thông qua các lớp hợp đồng hoặc ủy quyền bổ sung, Thỏa thuận Nhà thầu phụ hoặc Thỏa thuận Nhà thầu phụ hạ nguồn với Trung tâm phải chứa một số điều khoản nhất định, bao gồm nhưng không giới hạn ở:
- Chỉ định tất cả các hoạt động được ủy quyền, nghĩa vụ và trách nhiệm báo cáo liên quan.
- Bao gồm việc Trung tâm đồng ý thực hiện các hoạt động, nghĩa vụ và trách nhiệm báo cáo được ủy quyền theo đúng tất cả các luật và quy định hiện hành của chương trình Medicaid, bao gồm cả các hướng dẫn quy định bổ sung và các điều khoản hợp đồng, cũng như các luật tiểu bang và liên bang hiện hành.
- Quy định về việc thu hồi việc ủy quyền các hoạt động hoặc nghĩa vụ hoặc chỉ định các biện pháp khắc phục khác trong trường hợp DHCS hoặc MCP xác định Trung tâm không hoạt động thỏa đáng.
Ngoài các yêu cầu được nêu ở trên, MCP phải đảm bảo rằng các Trung tâm tuân thủ tất cả các yêu cầu được nêu trong Hợp đồng MCP Phụ lục A, Phụ lục III và APL 23-006, hoặc bất kỳ APL thay thế nào.
Công cụ thầu phụ MCP-Hub
Danh sách kiểm tra cho các thỏa thuận hợp đồng phụ MCP-Hub
Thỏa thuận nhà thầu phụ và Thỏa thuận nhà thầu phụ hạ nguồn với Hubs tuân theo các quy tắc tương tự áp dụng cho các mối quan hệ hợp đồng phụ MCP khác. Như với bất kỳ nhà thầu phụ hoặc nhà thầu phụ hạ nguồn nào, MCP được yêu cầu báo cáo tất cả các dịch vụ đã ký hợp đồng với Hubs cho DHCS. Các mẫu Thỏa thuận nhà thầu phụ và Thỏa thuận nhà thầu phụ hạ nguồn phải được gửi cho DHCS để xem xét và phê duyệt.
Hướng dẫn: Sử dụng danh sách kiểm tra bên dưới khi soạn thảo Thỏa thuận Nhà thầu phụ hoặc Thỏa thuận Nhà thầu phụ hạ nguồn với một Trung tâm. Xin lưu ý rằng danh sách kiểm tra này không đầy đủ và các nhà thầu chính (MCP) vẫn phải tuân thủ tất cả các yêu cầu của Thỏa thuận Nhà thầu phụ và Thỏa thuận Nhà thầu phụ hạ nguồn trong Hợp đồng MCP và các văn bản pháp lý khác.
Mỗi Thỏa thuận nhà thầu phụ và Thỏa thuận nhà thầu phụ hạ nguồn phải :
- Phác thảo rõ ràng tất cả các hoạt động được ủy quyền, trách nhiệm và báo cáo bắt buộc.
- Quy định rõ rằng Nhà thầu phụ hoặc Nhà thầu phụ hạ nguồn phải tuân thủ các nghĩa vụ và yêu cầu tương tự như Nhà thầu chính (MCP) theo hợp đồng của họ với DHCS, nếu có.
- Bao gồm ngôn ngữ đảm bảo Nhà thầu phụ hoặc Nhà thầu phụ hạ lưu tuân thủ tất cả các luật và quy định hiện hành của Medicaid.
- Cung cấp quy trình thu hồi ủy quyền nếu Nhà thầu phụ hoặc Nhà thầu phụ hạ nguồn không đáp ứng được kỳ vọng về hiệu suất.
- Include a Subcontractor’s or Downstream Subcontractor’s ownership and control disclosures per APL 23-006 or any superseding APL.
- Chỉ định trách nhiệm báo cáo dữ liệu theo yêu cầu của Nhà thầu phụ hoặc Nhà thầu phụ hạ nguồn cho MCP.
- Chỉ định chính sách và thủ tục để giải quyết bất đồng hoặc tranh chấp giữa MCP và Hub.
- Mô tả hành động khắc phục và/hoặc các biện pháp trừng phạt tài chính đối với Nhà thầu phụ hoặc Nhà thầu phụ hạ nguồn khi phát hiện không tuân thủ các điều khoản trong thỏa thuận của họ hoặc bất kỳ yêu cầu nào của Medi-Cal.
Sau khi Thỏa thuận nhà thầu phụ hoặc Thỏa thuận nhà thầu phụ hạ nguồn được thực hiện, MCP phải:
- Gửi thỏa thuận mẫu cho DHCS để xem xét và phê duyệt.
- Gặp gỡ với Nhà thầu phụ hoặc Nhà thầu phụ hạ nguồn để xem xét các chính sách và thủ tục chính.
- Truyền đạt rõ ràng cách MCP sẽ giám sát việc tuân thủ các yêu cầu hợp đồng.
- Nếu Nhà thầu phụ hoặc Nhà thầu phụ hạ nguồn đang chấp nhận rủi ro tài chính, hãy đảm bảo có một hệ thống để thường xuyên đánh giá và giám sát khả năng tài chính.
- Đảm bảo Nhà thầu phụ hoặc Nhà thầu phụ hạ lưu tuân thủ các yêu cầu không phân biệt đối xử theo luật liên bang và tiểu bang.
- Giám sát chất lượng và sự tuân thủ của tất cả dữ liệu được chia sẻ, bao gồm Dữ liệu gặp gỡ, tệp Mạng nhà cung cấp và các báo cáo bắt buộc (ví dụ: gửi hàng quý).
- Tuân thủ các yêu cầu về hồ sơ công khai, bao gồm cả kỳ vọng minh bạch đối với các thực thể được ký hợp đồng.
- Báo cáo mối quan hệ ủy quyền trong Phụ lục J của Hợp đồng MCP.
- Đăng mô hình phái đoàn công khai trên trang web của MCP, theo yêu cầu.
Công cụ đánh giá: Những cân nhắc trước khi ký hợp đồng phụ MCP
Chuỗi câu hỏi sau đây phác thảo những cân nhắc đối với MCP để đánh giá và vận hành quan hệ đối tác với các tổ chức Hub.
Cân nhắc hợp đồng
- Trung tâm là loại tổ chức nào (MSO/ASO, IPA, Nhóm Y tế, tổ chức phi lợi nhuận, sở y tế Quận, v.v.)?
- Trung tâm có phải là một tổ chức sẽ chịu rủi ro trong việc quản lý các khía cạnh của lợi ích hoặc dịch vụ được bảo hiểm thay mặt cho MCP không?
- Các khả năng đã được chứng minh của Hub là gì? Trung tâm có đủ năng lực hành chính, kinh nghiệm và nguồn lực ngân sách để thực hiện các nghĩa vụ hợp đồng được ủy quyền (ví dụ: chứng nhận và/hoặc xử lý thanh toán) không?
- Những chức năng nào sẽ được ủy quyền cho Hub và chức năng nào sẽ được MCP giữ lại?
- Trung tâm có hợp đồng hiện có và/hoặc BAA với các MCP và Nhà cung cấp khác để cung cấp các dịch vụ Medi-Cal, chẳng hạn như dịch vụ ECM, Hỗ trợ Cộng đồng, CHW và/hoặc dịch vụ Doula không?
- Trung tâm có cấu trúc tổ chức rõ ràng với vai trò lãnh đạo được xác định và quy trình ra quyết định không?
- Mô hình nhân sự và năng lực cung cấp dịch vụ Medi-Cal của Trung tâm như thế nào?
- Trung tâm có đồng ý kiểm toán tuân thủ của MCP không?
- Trung tâm có Cán bộ Tuân thủ được chỉ định không?
Hoạt động & Dịch vụ
- Hub cung cấp những chức năng quản trị nào (ví dụ: hợp đồng tập trung, quản lý giới thiệu, báo cáo, v.v.)?
- Hub cung cấp những dịch vụ trực tiếp nào (nếu có)? Nếu vậy, họ phục vụ những quần thể nào?
- Trung tâm có các chính sách, thủ tục và quy trình công việc được tiêu chuẩn hóa không?
- Trung tâm xử lý khiếu nại từ các nhà cung cấp mạng lưới và thành viên Medi-Cal như thế nào?
Quản lý mạng
- Năng lực của Trung tâm để giải quyết các nhu cầu xã hội liên quan đến sức khỏe (HRSNs) thông qua Mạng lưới của mình là gì?
- If the Hub is delegated to conduct credentialling on behalf of the MCP, what credentialing process does the Hub have in place to ensure quality across its Network?
- Trung tâm đánh giá và tích hợp các Nhà cung cấp mới vào Mạng của mình như thế nào?
- Trung tâm có quy trình nào để hỗ trợ các Nhà cung cấp mạng nhỏ, đa dạng và/hoặc thuộc sở hữu địa phương ký hợp đồng dễ dàng hơn với MCP?
- Trung tâm cung cấp đào tạo và hỗ trợ kỹ thuật nào cho Mạng của mình
- Làm thế nào để Trung tâm đảm bảo Mạng lưới của mình phản ánh dân số của các cộng đồng và quận hoặc quận mà nó phục vụ?
- Làm thế nào để Hub giám sát hiệu suất/địa chỉ của nhà cung cấp mạng hoạt động kém hiệu suất hoặc không tuân thủ?
- Làm thế nào để Hub giám sát hiệu suất/địa chỉ của nhà cung cấp mạng hoạt động kém hiệu suất hoặc không tuân thủ?
Quản lý dữ liệu
- Trung tâm có những khả năng chia sẻ dữ liệu nào (ví dụ: Hồ sơ sức khỏe điện tử tích hợp, nền tảng quản lý trường hợp, v.v.)?
- Trung tâm có những hệ thống nào để quản lý giới thiệu vòng kín và báo cáo cho MCP?
- Liệu Hub có thể tích hợp công nghệ của mình và trao đổi dữ liệu với các hệ thống dữ liệu hiện có của MCP hay không?
- Hub giám sát chất lượng dữ liệu, bảo mật, tính minh bạch và tuân thủ như thế nào?
Mô hình tài chính & Tính bền vững
- Hub sử dụng những mô hình thanh toán nào để thanh toán cho Nhà cung cấp mạng?
- Hub hỗ trợ xây dựng năng lực cho các nhà cung cấp mạng như thế nào?
- Mô hình thanh toán của Hub hỗ trợ sự bền vững tài chính của các nhà cung cấp mạng như thế nào?
Sự tham gia của cộng đồng
- Trung tâm thu hút và hỗ trợ các thành viên cộng đồng như thế nào?
- Trung tâm có quy trình kết hợp thành viên Medi-Cal và phản hồi cộng đồng vào hoạt động của mình không?
- Trung tâm duy trì mối quan hệ nào với các cơ quan chăm sóc sức khỏe khác; các tổ chức chính quyền địa phương, chẳng hạn như sức khỏe hành vi của quận hoặc khu vực pháp lý y tế địa phương; và các đối tác cộng đồng khác?
Phần 4: Cân nhắc đối với ECM, Hỗ trợ Cộng đồng, Nhân viên Y tế Cộng đồng (CHW) và Dịch vụ Doula
MCP được phép ký hợp đồng với Hubs để quản lý Quản lý Chăm sóc Nâng cao (ECM), Hỗ trợ Cộng đồng và các quyền lợi CHW và/hoặc Doula. Đối với tất cả các chương trình, MCP ký hợp đồng với Hubs để cung cấp các dịch vụ này phải đảm bảo các Hub tuân thủ tất cả các yêu cầu được nêu trong Hợp đồng MCP, các yêu cầu chương trình tương ứng và hướng dẫn APL liên quan.
Quản lý Chăm sóc Nâng cao (ECM) là một phương pháp chăm sóc toàn diện, liên ngành, hướng đến con người, giải quyết các nhu cầu lâm sàng và phi lâm sàng của các thành viên Medi-Cal đủ điều kiện có chi phí cao và/hoặc nhu cầu cao, đáp ứng các tiêu chí đủ điều kiện của Nhóm Đối tượng Trọng tâm (POF) của ECM, thông qua sự phối hợp dịch vụ có hệ thống và quản lý chăm sóc toàn diện dựa trên cộng đồng, liên ngành, tận tâm và lấy con người làm trung tâm. Để biết thêm thông tin chi tiết, vui lòng xem Hợp đồng MCP và Hướng dẫn Chính sách ECM.
Các dịch vụ hỗ trợ cộng đồng là các dịch vụ hoặc hình thức thay thế cho những dịch vụ hoặc hình thức bắt buộc theo Kế hoạch Medicaid của Tiểu bang California mà các nhà cung cấp dịch vụ y tế Medi-Cal (MCP) có thể lựa chọn và cung cấp cho các thành viên của họ khi dịch vụ hoặc hình thức thay thế đó phù hợp về mặt y tế và tiết kiệm chi phí hơn so với dịch vụ hoặc hình thức được liệt kê trong Kế hoạch Medicaid của Tiểu bang California, chẳng hạn như thăm khám tại phòng cấp cứu, nhập viện hoặc vào cơ sở điều dưỡng chuyên nghiệp, hoặc trì hoãn xuất viện. Hỗ trợ cộng đồng là các dịch vụ tùy chọn mà MCP có thể lựa chọn cung cấp cho các Thành viên Medi-Cal đủ điều kiện, ngoại trừ Tiền thuê chuyển tiếp, mà MCP sẽ bắt buộc phải cung cấp bắt đầu từ tháng 1 1, 2026. Danh sách đầy đủ các dịch vụ hỗ trợ cộng đồng được DHCS phê duyệt có thể được tìm thấy trong Hợp đồng MCP, Hướng dẫn Chính sách Hỗ trợ Cộng đồng Tập 1 và Hướng dẫn Chính sách Hỗ trợ Cộng đồng Tập 2.
CHW Các dịch vụ là một phần không thể thiếu của ECM và Hỗ trợ Cộng đồng , bao gồm một loạt các dịch vụ chăm sóc sức khỏe dự phòng nhằm mục đích ngăn ngừa hoặc quản lý bệnh tật, khuyết tật và các vấn đề sức khỏe khác, đồng thời thúc đẩy sức khỏe thể chất và tinh thần cũng như hạnh phúc cho các Thành viên Medi-Cal. Nhân viên y tế cộng đồng (CHW) có thể bao gồm các chuyên gia dịch vụ được biết đến với nhiều chức danh công việc khác nhau, bao gồm các nhà vận động cộng đồng, đại diện y tế cộng đồng, người hướng dẫn và các nhân viên y tế công cộng không có giấy phép khác, bao gồm cả các chuyên gia phòng chống bạo lực, và như được quy định trong APL 24-006 hoặc bất kỳ APL nào thay thế nó. Xem trang web của DHCS và Hợp đồng MCP để biết thêm thông tin về dịch vụ CHW.
Doula Services provide health education advocacy, and physical, emotional and nonmedical support to Medi-Cal Members and their families throughout pregnancy, labor, birth and the postpartum period, including support for and after miscarriage and abortion. See the DHCS DHCS website, APL 23-024 or any superseding APL, and the MCP Contract for more information about the Doula benefit.
Cân nhắc cho ECM
Các MCP ký hợp đồng với Hubs để quản lý một phần hoặc toàn bộ các dịch vụ ECM phải đảm bảo các Hub tuân thủ tất cả các yêu cầu chương trình liên quan mà họ đã ký hợp đồng. Bất kể sự hiện diện của Trung tâm đã ký hợp đồng, MCP vẫn chịu trách nhiệm đảm bảo rằng các Nhà cung cấp ECM giải quyết các nhu cầu lâm sàng và phi lâm sàng của các Thành viên Medi-Cal và cung cấp tất cả các thành phần dịch vụ cốt lõi. MCP có thể ký hợp đồng với Hubs để cung cấp:
- Tiếp cận và tham gia với các Thành viên Medi-Cal đủ điều kiện.
- Đánh giá toàn diện và kế hoạch quản lý chăm sóc.
- Tăng cường phối hợp chăm sóc.
- Tăng cường sức khỏe.
- Chăm sóc chuyển tiếp toàn diện.
- Hỗ trợ thành viên Medi-Cal và gia đình.
- Phối hợp và giới thiệu đến các dịch vụ hỗ trợ cộng đồng và xã hội.
Ngoài việc cung cấp một hoặc nhiều thành phần cốt lõi này, Trung tâm được ký hợp đồng có thể phối hợp với MCP để xác định và cung cấp ECM cho các Thành viên Medi-Cal của MCP đáp ứng các tiêu chí Đối tượng trọng tâm (POF) và đảm bảo tuân thủ các Điều khoản và Điều kiện Tiêu chuẩn của Nhà cung cấp ECM (STC), Mô hình Chăm sóc ECM (MOC) của MCP và các yêu cầu báo cáo Dữ liệu Gặp gỡ ECM.
Một số Nhà cung cấp ECM có thể không có lộ trình đăng ký cấp tiểu bang chuyên dụng. Các Nhà cung cấp này phải được MCP kiểm tra để tham gia với tư cách là Nhà cung cấp ECM. Nhà cung cấp ECM phục vụ các cá nhân chuyển đổi từ POF bị giam giữ là Nhà cung cấp ECM duy nhất phải tuân theo các yêu cầu bổ sung của Nhà cung cấp.
Các MCP ký hợp đồng với Hubs để quản lý ECM phải cập nhật MOC của họ để mô tả thỏa thuận hợp đồng. MCP phải đảm bảo rằng các hợp đồng phản ánh:
- Yêu cầu hợp đồng MCP.
- Các yêu cầu được nêu trong Mẫu Hợp đồng Hỗ trợ Cộng đồng ECM và Cộng đồng.
- Điều khoản và điều kiện tiêu chuẩn của nhà cung cấp hỗ trợ cộng đồng (STCs) của ECM.
- APL 23-032 or any superseding APL, as applicable.
MCP nên hợp tác với các Trung tâm đã ký hợp đồng về cách tiếp cận quản lý các lợi ích ECM để đảm bảo dịch vụ chăm sóc nhất quán, chất lượng cao cho các Thành viên Medi-Cal, phù hợp với nhu cầu chăm sóc cá nhân.
Xem Hướng dẫn Chính sách ECM để biết thêm thông tin. Xem Mô-đun 3 để biết thêm thông tin về việc tuân thủ đối với các Trung tâm được ký hợp đồng chịu rủi ro hoặc phục vụ các nhóm dân cư cụ thể thuộc Thành viên Medi-Cal.
Cân nhắc về hỗ trợ cộng đồng
Các MCP ký hợp đồng với Hubs để quản lý một phần hoặc toàn bộ các dịch vụ Hỗ trợ Cộng đồng phải đảm bảo các Hub đã ký hợp đồng tuân thủ tất cả các yêu cầu chương trình liên quan mà họ đã ký hợp đồng. Các thành phần dịch vụ cốt lõi bao gồm:
- Tất cả các yêu cầu về chương trình và báo cáo được quy định bởi DHCS, luật pháp và quy định hiện hành của tiểu bang và liên bang, Hợp đồng MCP và các yêu cầu APL, bao gồm cả quyền kháng cáo.
- Yêu cầu báo cáo cho tất cả các cuộc gặp gỡ Hỗ trợ Cộng đồng.
Tất cả các MCP được khuyến khích, nhưng không bắt buộc, cung cấp Hỗ trợ Cộng đồng cho các Thành viên Medi-Cal đủ điều kiện, ngoại trừ Tiền thuê chuyển tiếp, bắt buộc đối với MCP phải cung cấp bắt đầu từ tháng 1 1, 2026, cho POF cụ thể. Các trung tâm hợp đồng quan tâm đến việc hợp tác với MCP để quản lý Hỗ trợ Cộng đồng nên phối hợp với MCP để xác nhận Hỗ trợ Cộng đồng nào được MCP cung cấp.
Các MCP ký hợp đồng với các Trung tâm quản lý Hỗ trợ Cộng đồng phải cập nhật MOC của họ để mô tả thỏa thuận hợp đồng. MCP phải đảm bảo rằng các hợp đồng phản ánh:
- Yêu cầu hợp đồng MCP.
- Các yêu cầu được nêu trong Mẫu Hợp đồng Hỗ trợ Cộng đồng ECM và Cộng đồng.
- ECM và các nhà cung cấp STC hỗ trợ cộng đồng.
- APL 21-017 hoặc bất kỳ APL thay thế nào, nếu có.
MCP nên hợp tác với các Trung tâm đã ký hợp đồng về cách tiếp cận quản lý các quyền lợi Hỗ trợ Cộng đồng để đảm bảo dịch vụ chăm sóc nhất quán, chất lượng cao cho các Thành viên Medi-Cal, phù hợp với nhu cầu chăm sóc cá nhân.
See the Community Supports Policy Guide Volume 1 and Community Supports Policy Guide Volume 2 for additional information. See Module 3 for more details around compliance for contracted Hubs that assume risk or cover specific Medi-Cal Member populations.
Những lưu ý đối với dịch vụ CHW
Các MCP ký hợp đồng với các Hub để quản lý và/hoặc cung cấp các quyền lợi CHW phải tuân thủ các yêu cầu được quy định trong APL 24-006 hoặc bất kỳ APL nào thay thế, cũng như Sổ tay Nhà cung cấp Medi-Cal và Hợp đồng MCP, nếu có, bao gồm cả các vấn đề sau:
- Yêu cầu và tiêu chuẩn đối với người cung cấp dịch vụ CHW. Các đơn vị giám sát phải đảm bảo rằng các nhân viên y tế cộng đồng (CHW) đáp ứng các yêu cầu và tiêu chuẩn được nêu trong chính sách Medi-Cal và APL 24-006, hoặc bất kỳ APL nào thay thế chúng. Các MCP phải đảm bảo rằng các Nhà cung cấp Giám sát, hoặc các Nhà thầu phụ hoặc Nhà thầu phụ cấp dưới của họ, những người ký hợp đồng hoặc thuê các Nhân viên Y tế Cộng đồng (CHW) để cung cấp các dịch vụ CHW được bảo hiểm cho Thành viên Medi-Cal, xác minh rằng các CHW được giám sát và đào tạo đầy đủ. Các chương trình MCP cũng phải có quy trình để xác minh trình độ chuyên môn và kinh nghiệm của các nhà cung cấp dịch vụ giám sát. Các MCP phải xây dựng và đệ trình các chính sách và quy trình để đảm bảo rằng các Nhà cung cấp Giám sát Nhân viên Y tế Cộng đồng (CHW Supervising Providers) xác nhận rằng các CHW của họ có đủ trình độ, bằng cấp và sự giám sát phù hợp.
- Tiêu chí đủ điều kiện thành viên Medi-Cal cho các dịch vụ CHW. MCP phải đảm bảo rằng các Nhà cung cấp Giám sát tuân thủ các yêu cầu về tính đủ điều kiện để cung cấp dịch vụ CHW, bao gồm các yêu cầu liên quan đến việc tạo điều kiện thuận lợi cho các phương pháp tiếp cận dựa trên dữ liệu để xác định và hiểu các nhóm ưu tiên đủ điều kiện cho các dịch vụ CHW.
- Đăng ký nhà cung cấp. Các nhà cung cấp mạng, bao gồm cả những nhà cung cấp dịch vụ giám sát của CHW, được yêu cầu đăng ký làm Nhà cung cấp Medi-Cal phù hợp với Hợp đồng MCP và APL 22-013 hoặc bất kỳ APL thay thế nào.
- Truy cập vào Dịch vụ CHW. MCP chịu trách nhiệm đảm bảo rằng các Hub được ký hợp đồng thúc đẩy quyền truy cập và giám sát đủ Mạng trong khu vực dịch vụ của họ đối với các dịch vụ CHW.
Những lưu ý đối với dịch vụ Doula
Để quản lý và/hoặc cung cấp dịch vụ Doula, các MCP ký hợp đồng với Hubs phải tuân thủ các yêu cầu được nêu trong APL 23-024 hoặc bất kỳ APL nào thay thế, cũng như Sổ tay Nhà cung cấp Medi-Cal và Hợp đồng MCP, nếu có, bao gồm:
- Yêu cầu và trình độ của nhà cung cấp Doula. MCP phải cung cấp cho Doulas đào tạo ban đầu và liên tục và các nguồn lực liên quan đến các dịch vụ và quy trình MCP có liên quan, bao gồm bất kỳ dịch vụ có sẵn nào thông qua MCP cho các Thành viên trước khi sinh, chu sinh và sau sinh. Ngoài ra, MCP được yêu cầu cung cấp hỗ trợ kỹ thuật trong việc quản lý các dịch vụ Doula, đảm bảo trách nhiệm giải trình cho tất cả các yêu cầu dịch vụ có trong Hợp đồng MCP và bất kỳ hướng dẫn liên quan nào do DHCS ban hành.
- Tiêu chí đủ điều kiện thành viên Medi-Cal cho Dịch vụ Doula. MCP phải đảm bảo rằng các Trung tâm được ký hợp đồng tuân thủ các yêu cầu đủ điều kiện để cung cấp dịch vụ Doula cho các Thành viên Medi-Cal.
- Đăng ký nhà cung cấp. Nhà cung cấp mạng hoạt động với tư cách là Nhà cung cấp dịch vụ Doula được yêu cầu đăng ký làm Nhà cung cấp Medi-Cal phù hợp với APL 22-013 hoặc bất kỳ APL thay thế nào.
- Truy cập vào Dịch vụ Doula. MCP phải đảm bảo rằng các Trung tâm đã ký hợp đồng thúc đẩy việc tiếp cận dịch vụ chăm sóc Doula và giúp giám sát Mạng lưới để đảm bảo có đủ số lượng Doulas để đáp ứng nhu cầu của các Thành viên của họ. Đáp ứng các yêu cầu về tính đầy đủ của Mạng là trách nhiệm của MCP.
Phần 5: Tài liệu tham khảo và tài nguyên bổ sung
Tài liệu tham khảo chính
Hợp đồng BOILERPLATE MCP 2024
Thư về tất cả các kế hoạch chăm sóc được quản lý (APL)
APL 23-006: Chứng nhận mạng lưới đại biểu và nhà thầu phụ
APL 23-032: Yêu cầu quản lý chăm sóc nâng cao
APL 21-017: Yêu cầu hỗ trợ cộng đồng
APL 24-006: Quyền lợi Dịch vụ Nhân viên Y tế Cộng đồng
APL 23-024: Dịch vụ Doula
APL 19-001: Hướng dẫn Chương trình Y tế Chăm sóc được Quản lý của Medi-Cal về Tình trạng Nhà cung cấp Mạng
Hướng dẫn chính sách PHM
Hướng dẫn chính sách ECM
Sổ tay chính sách hỗ trợ cộng đồng Tập 1
Hướng dẫn chính sách hỗ trợ cộng đồng Tập 2
MCP ECM và Điều khoản Mẫu Hợp đồng Hỗ trợ Cộng đồng
Điều khoản và điều kiện tiêu chuẩn của nhà cung cấp hỗ trợ cộng đồng và ECM
Hướng dẫn thanh toán và lập hóa đơn hỗ trợ của ECM và Cộng đồng (Cập nhật tháng 4 năm 2023)
Note: An updated version of this resource will be released in late 2025.
Member-Level Information Sharing Between MCPs and ECM Providers
ECM Referrals Standards and Form Templates
Community Supports Member Information Sharing Guidance
DHCS Resources for Community Health Workers
DHCS Resources for Doula Services
Tài nguyên bổ sung
Các loại và định nghĩa của nhà thầu phụ
| Loại nhà thầu phụ | Định nghĩa hợp đồng MCP 2024 |
|---|---|
| Nhà thầu phụ hành chính |
Một nhà thầu phụ theo hợp đồng đảm nhận các nghĩa vụ hành chính của MCP theo Hợp đồng MCP. Nghĩa vụ hành chính bao gồm các chức năng như xác minh chứng nhận hoặc xử lý khiếu nại. Tuy nhiên, các chức năng liên quan đến điều phối hoặc trực tiếp cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho các Thành viên Medi-Cal, chẳng hạn như Điều phối Chăm sóc không phải là chức năng hành chính. |
| Nhà thầu phụ được ủy quyền một phần | Bên ký kết hợp đồng đảm nhận một số, nhưng không phải tất cả, các nhiệm vụ và nghĩa vụ của MCP theo hợp đồng MCP, bao gồm, ví dụ, các nghĩa vụ liên quan đến nhóm Thành viên Medi-Cal cụ thể hoặc nghĩa vụ liên quan đến một bộ dịch vụ cụ thể. Các hiệp hội bác sĩ cá nhân và các nhóm y tế thường hoạt động như các nhà thầu phụ được ủy quyền một phần. |
| Nhà thầu phụ được ủy quyền hoàn toàn | Nhà thầu phụ được ký kết hợp đồng sẽ đảm nhận tất cả các nhiệm vụ và nghĩa vụ của MCP theo Hợp đồng MCP, ngoại trừ những nhiệm vụ và nghĩa vụ theo hợp đồng mà việc ủy quyền bị cấm theo luật hoặc theo hợp đồng. Một chương trình chăm sóc sức khỏe được quản lý có thể hoạt động như một nhà thầu phụ được ủy quyền hoàn toàn. Lưu ý: Trung tâm điều phối sẽ không đảm nhận vai trò này. |
| Nhà thầu phụ hành chính hạ nguồn | Nhà thầu phụ hạ lưu theo hợp đồng đảm nhận nghĩa vụ hành chính của Nhà thầu phụ theo Hợp đồng MCP. Nghĩa vụ hành chính bao gồm các chức năng như xác minh chứng nhận hoặc xử lý khiếu nại. Tuy nhiên, các chức năng liên kết hoặc trực tiếp cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho các Thành viên Medi-Cal, chẳng hạn như Quản lý Sử dụng (UM) hoặc Điều phối Chăm sóc, không phải là chức năng hành chính. |
| Nhà thầu phụ được ủy quyền một phần hạ nguồn | Nhà thầu phụ hạ nguồn theo hợp đồng đảm nhận một số, nhưng không phải tất cả, nhiệm vụ và nghĩa vụ của Nhà thầu phụ theo Hợp đồng MCP, bao gồm, ví dụ, các nghĩa vụ liên quan đến nhóm Thành viên Medi-Cal cụ thể hoặc nghĩa vụ liên quan đến một bộ dịch vụ cụ thể. Các hiệp hội bác sĩ cá nhân và các nhóm y tế thường hoạt động như các nhà thầu phụ được ủy quyền một phần ở hạ nguồn. |
| Nhà thầu phụ hoàn toàn phân chia hạ nguồn | Nhà thầu phụ hạ nguồn theo hợp đồng sẽ đảm nhận tất cả các nhiệm vụ và nghĩa vụ của MCP theo Hợp đồng MCP, thông qua Nhà thầu phụ, ngoại trừ những nhiệm vụ và nghĩa vụ theo hợp đồng mà việc ủy quyền bị cấm theo luật hoặc theo hợp đồng. Một kế hoạch chăm sóc sức khỏe được quản lý có thể hoạt động như một nhà thầu phụ được ủy quyền hoàn toàn ở khâu hạ nguồn. Lưu ý: Trung tâm điều phối sẽ không đảm nhận vai trò này. |