什么是遭遇数据？
遭遇数据在 X12 837 EDI 交易中提交。 遭遇数据代表已经裁决并支付的索赔数据。 就诊数据用于医疗、牙科和行为管理护理模型。
EDQ 报告卡何时会更新以排除 Rx 数据？
QMED 的下一版本将排除 Rx 数据，计划在年底前更新。
我们知道，遭遇数据需要国家代码来进行索赔计费。 在 DHCS 网站上，我们可以看到有关将本地代码与符合 HIPAA 的国家代码交叉的通知，但您认为这个项目何时会开始？ 我们看到有一条通知称 LTC 将于 2023 年开始，但没有确定的日期？ 如果您能提供关于该项目时间表的任何见解，我们将不胜感激。
本通知和指南主要针对向 DHCS 直接提交付款索赔的收费服务提供商。 DHCS 计划澄清 Medi-Cal 网站上的指导，但应该强调的是，向管理式医疗计划提交索赔的提供商在所有情况下都应使用符合 HIPAA 的国家代码。 向 MCP 提交索赔的提供商应始终使用符合 HIPAA 的国家代码。
旧版 FFS LTC 表格 (LTC-25) 即将停用。 新的变化将于 2023 年中期实施，但由于对现有提供商社区的教育和培训问题，使用 837 和国家代码的“生效”日期尚未确定。 暂定上映日期为 2023 年 10 月。
你如何定义“重复遭遇”？
在服务线级别评估遭遇是否存在重复。 如果发现某条发球线路与之前提交的发球线路重复，则整个比赛将被拒绝。
您能给出一个重复的例子吗？
重复的遭遇/服务行代表与先前提交的遭遇相同的事件。 PACES 诊疗系统具有重复逻辑，它会查看多个数据元素来确定某次诊疗是否之前已提交。 如果数据元素与之前的遭遇相匹配，则会被视为重复而被拒绝。 DHCS 遭遇数据伴侣指南第 3.8 节提供了重复遭遇的详细信息。 您可以从 DHCS 文档中心下载配套指南。 如需访问文档中心，请发送请求至
数据交换@dhcs.ca.gov 。
此信息是否适用于所有类型的索赔，特别是行为健康索赔？
由于 BH 索赔由 Short Doyle 系统处理，因此此处讨论的逻辑目前不适用于 BH 索赔。 发布到 BHIS 文件夹中的配套指南是有关 BH 索赔的参考指南。
非 BH 索赔和非药房索赔及就诊数据作为就诊数据文件提交给 PACES。 重复遭遇信息与这些索赔和遭遇直接相关。
如果我们对具体情况有疑问和/或
例如， 谁是 最佳联系人？
请发送电子邮件至数据质量报告部门
MMCDEncounterData@dhcs.ca.gov
您能否提供一份很可能重复的程序代码清单，例如，当一个程序分别用于每只眼睛、耳朵等部位时？
我们无法按照要求提供代码列表。 然而，当一次遭遇在多个服务中使用相同类型的程序时，可以通过使用程序修饰符（例如 59、76 和 77）来避免重复。 但是在遭遇中添加修饰符，这会向 PACES 系统发出信号，绕过重复逻辑，将遭遇/服务线视为唯一事件，而不是上次遭遇的重复。 请参阅 DHCS 配套指南第 3.8 节
是否讨论过不将无效交易计入及时性措施的问题？
不，我们还没有讨论过这个问题。我们需要空档，以确保完成相遇。我们将就利弊进行讨论。一旦讨论结束，将提供最新情况。
如果我们必须发送无效邮件和替换邮件，DHCS 是否可以考虑对其中一次而不是两次遭遇的及时性进行惩罚？
QMED DRMT.001 根据拒绝原始会面和接受替换/作废之间的周转时间对计划进行评分。 如果您必须发送替换件和作废件，QMED 将根据第一个被接受的件数为您评分。只要你的及时性很好，QMED 就不会降低你的分数。 有关拒绝遭遇周转时间的详细信息，请参阅 QMED v1.1，第 4.1 节 DRMT.001。
计划需要在今年年底前提交大量与目标费率增加调整相关的替换遭遇。 DHCS 是否会考虑免除这些替代遭遇的及时性罚款？
我们将与管理层和 PACES 团队讨论，以确定如何解决这个问题。 我不相信情况确实如此，但会向管理层核实。
排除替换遭遇的算法不是 QMED v2 的一部分吗？
当 QMED 2.0 最终完成时，我们会通知大家。
DHCS 能否提供有关数据隐私和离岸外包的文件/出版物。所提供的链接不能直接进入法律/指南/出版物。
链接将从您的联系人管理器共享。
有哪些最大的机会领域可以提高遭遇战数据质量？ 某个数据字段或错误类型？
我们目前正在对有机会提高数据质量的领域进行分析。 将会就此计划进行更多的协调和沟通。
PACE 是否要求提供交通服务？
是的，PACE 计划在向任何参与者提供任何服务时，都必须提交遭遇数据。
PACE 计划的一个考虑因素是，就双重 PACE 会员而言，我们目前正在努力向 CMS 和 DHCS 全面提交各方面护理、医疗、牙科、专科、日间中心、IDT 学科、交通等的所有情况。我们正在向 CMS 和 DHCS 这两个实体全面重复提交病例数据报告。是否有计划尽量减少这些双重成员的重复报告？
这一问题将作为就诊数据改进项目的一部分进行审查。
计划是否需要在提交的内容中发送被拒绝的遭遇？
a) 澄清一点——“ 被否认 索赔/遭遇”是指提供商向计划提交但被拒绝的索赔
支付 或者
验收 按计划。
b) 对于计划提交但被 DHCS 拒绝的遭遇，请参阅 DHCS-PACES 837I、837D 和 837P 配套指南，特别是第 3.4 节。 这些指南包含提交遭遇文件的说明，包括以下区别：
被否认 ，
拒绝 ， 和
公认 遭遇。
被拒
必须纠正遭遇并重新提交至 DHCS PACES 系统。
将用什么标准衡量付费金额？有些提交者不愿意共享已付金额，MCP 是否可以要求这样做？
按人头付费计划（合同类型 = 5）必须提交《就诊指南》（特别是第 3.18 - 3.29 节）中列出的所需信息。作为医疗补助付款人，DHCS 有权要求提交所提供的任何医疗补助服务的付费金额，无论是通过按人头付费，还是通过管理式医疗计划向签约医疗服务提供者直接付款。
一个医疗服务提供者可以拥有多个医疗服务提供者类型吗？DHCS 是否对每种提供方类型进行单独监控？
是的，一个提供商可以有多个提供商类型。为了说明问题，DHCS 区分了第 1 类（个人提供者）和第 2 类（组织提供者）。
是否有针对性资源或培训材料可用于提高遭遇提交质量？
是的，有多种资源可用于提交遭遇数据：
能否针对地方代码和州/联邦要求制定用户指南或常见问题？
目前的 Medi-Cal 账单指南是为旧的 FFS 申请付款系统开发的，其中包括提交本地代码的说明。然而，DHCS 的管理性医疗计划不鼓励在提交报销申请时使用本地代码。DHCS 为 MCP 提供了一个对照表，以便将本地代码映射到符合 HIPAA 标准的国家代码中，用于会诊数据处理。DHCS 还在努力提供更具体的指导，帮助医疗服务提供者过渡到国家代码。
为什么不能通过会诊接受被拒绝的报销申请，它们是否会造成重复？
DHCS 正在努力解决与收集被拒报销申请有关的难题。将要求交易伙伴共享最初提交但随后被拒绝的报销申请/病例文件以及任何计划签发的回复文件。
DHCS 是否会要求在报销单上增加一个新栏目，以识别被拒绝或未支付的报销单？
DHCS 认识到向裁定系统提交被拒绝的索赔所涉及的挑战。尽管尚未做出最终决定，但 DHCS 正在设计一种向 PACES 提交被拒绝索赔的方法。这种方法将考虑在提交给 DHCS 之前已经裁定的索赔。
DHCS 能否 澄清 Medi-Cal 計費手冊和套餐資料配套指南中指示的差異？
對於管理性護理的按人頭計費個案，計劃和服務者應參考 PACES 837 配套指南。加州醫療保險計費手冊》是針對付費服務 (FFS) 索賠付款系統，並不適用於提交醫療護理資料。與計劃簽約的醫療服務提供者在準備提交索賠和醫療事件時，必須依據 DHCS-PACES 837 《個案資料配套指南》，而非《加州醫療計費手冊》。
Companion Guide（配套指南）能否就机构申请提供更多指导，如账单类型和出院日期？
DHCS 正在努力更新《配套指南》，以包括更具体的编码和其他文件，如收入代码、账单类型代码和 LTC/PACE 专用编码。这些更新将发布在 DHCS 文件中心，并随后发布在 DHCS 网站上。
关于地方法规和税收法规，
已建议 MCP 使用国家代码，但 Medi-Cal 费用表仍然列出了当地代码。 取得了什么进展？
计划应该使用收入代码代替地方代码。 如果收入代码在 MCP 本地代码对照表中列出，则表明没有程序代码可以映射到本地代码。 有关地方到国家代码转换的更多信息，请参阅以下文件：
合同类型代码 = 09 或其他（2025 年 5 月为 200 万次）的病例提交 数量令人担忧。建议按人头付费计划不要向 DHCS PACES 提交合同类型代码为 09 的病例。在 2025 年 4 月和 2025 年 5 月，发现有超过 200 万次就诊是以这种合同类型提交的。
合同类型代码 09 的正确使用方法是什么？
在 ASC X12N 837 格式中，合同类型代码用于 CN1 段，以标识提供服务所依据的合同类型。有关常用合同类型代码，请参阅《配套指南 - 支付信息》中的第 3.18 节。
数据提交者必须使用 837P 中的既定结构提供实际支付信息。必须在 2300 循环的 CN1 段 - CN101 合同类型代码中描述用于支付医疗遭遇的安排类型。如果就诊是按服务付费，CN102 将填入付费金额。DHCS 要求提供 2300 CN1，并要求包含 2400 CN1 段。向其他医疗保险公司支付的任何费用必须包含在相关的福利协调分段中。
- 合同代码为 05 时是否允许使用本地代码？
无论合同类型如何，管理式医疗计划 (MCP) 的遭遇提交中都不允许使用本地代码。所有 MCP 遭遇都必须符合 837 交易要求并专门使用国家代码。
本地代码适用于纯粹按服务收费且不在管理式医疗计划网络中的提供商。参加 MCP 的提供商必须向该计划提交国家代码。
计划是否会有 "所有计划信函"（APL）草案审查期？
计划在 2025 年 9 月进行 APL 草案审查。
与 PACE 有关的重复拒绝应与谁联系？
对于验证响应文件中生成的验证错误代码，请联系DataQualityReportingUnit@dhcs.ca.gov
对于 PACE 的具体问题，请联系您的 DHCS 合同经理或 PACECompliance@dhcs.ca.gov
我们正在获取 DHCS 声明允许的本地代码。然而，如果我们向 DHCS 提交本地代码，他们会拒绝。
DHCS PACES 是一种事后裁决系统，它不同于 CA-MMIS（按服务收费），在 CA-MMIS 中，服务提供者向 CA-MMIS 提交索赔，以获得州政府的报销。本地代码仅适用于通过 CA-MMIS 系统的 FFS 索赔。我们感谢您的反馈，并将在单独的网络研讨会上进行讨论。
请注意：仅收取服务费的提供商只能向 CA-MMIS 提交本地代码。任何向具有当地代码的管理式医疗计划发送遭遇索赔的提供商都应拒绝该遭遇索赔，并让提供商使用国家代码提交遭遇索赔，以供管理式医疗计划审核。DHCS 推出了按人头计费的安排，以确保管理式医疗计划按照 837 X12 交易要求收集就诊记录。
如果您对当地法规还有任何疑问，请联系DataQualityReportingUnit@dhcs.ca.gov
更多信息和资源
DHCS 文档中心 (DDC)：提供裁定后索赔和遭遇系统 (PACES)、人头税支付管理系统 (CAPMAN)、管理式医疗计划数据 (MCPD) 和初级保健提供者分配 (PCPA) 的配套指南和参考资料。
一个 DDC 的访问请求可以提交至 dataexchange@dhcs.ca.gov
PACES 处理 837 和 274 个文件。CAPMAN 涵盖 820 和 834 个文件。MCPD 和 PCPA JSON 指南存储在 DDC 内的专用文件夹中。
对于按人头付费的计划，CN101 中的有效合同类型代码为 01、02、03、04 或 06，代表计划根据与 Medi-Cal 签订的合同支付的金额。此金额对应于 SBR09 =“MC”的付款人的 AMT*D 值。合同类型代码 09（其他）不适用于按人头付费的安排。
是否有各阶段的预期时间表？
请参阅之前有关例行数据质量改进工作的网络研讨会演示。纳入 PACE 组织的时间可能不会早于 2027 年。
就及时性而言，如果原始记录被接受后又在同一季度作废，那么原始记录是否会被纳入及时性计算的一部分？
否，提交滞后时间只包括在循环 2300 CLM05-3 中，索赔频率代码为 1（原始提交）且已接受的原始病例。在上述情况下，遇到的情况就不是原创，而是无效。请参阅 DHCS 配套指南第 2.4 节、第 3.3 节和附录 B，了解 DHCS 文件中心的 837 I/P/D 交易类型。
Medi-Cal 的医疗服务提供者文件是否可以更新，以符合新的及时性要求？ 目前手册中的声明：六个月账单限制："加州医疗保险必须在提供服务月份之后的六个月内收到原始（或初始）加州医疗保险报销单。"
这里指的是《FFS 提供者手册》。本资料不应作为按人头付费的医疗管理计划的资料来源。
QMED 2.0 技术指南何时与计划共享？
目标 2026 年
为什么有些州被标记为 1，而有些州被标记为 2？
该截图来自 CMS OBA 成果。请访问https://www.medicaid.gov/medicaid/data-systems/macbis/transformed-medicaid-statistical-information-system-t-msis了解截图的来源。
根据该网站，1 表示基于结果评估 (OBA) 的关键优先级，2 表示高优先级。
还请访问https://www.medicaid.gov/state-overviews/scorecard/measure/T-MSIS-Data-Quality-Outcomes-Based-Assessment?measure=FS.11&measureView=state&stratification=534&dataView=pointInTime&chart=map&timePeriods=%5B%222024%22%5D，了解有关分析的详细信息。
并非所有医疗服务提供者都签订了合同，我们如何迫使他们更及时地提交？
从数据质量处的角度来看，所有按人头付费安排的医疗管理式保健计划都应该有只为加州医 疗保险会员看病的提供者注册。2024 年管理式保健计划模板合同 (https://www.dhcs.ca.gov/provgovpart/Documents/2024-Managed-Care-Boilerplate-Contract.pdf ) 列出了管理式保健计划需要在其政策和程序中确保提供者和其他下游合同方满足这些合同中 DHCS 具体要求的具体要求（附录 A，附录 III；第 2.1.2 节；第 2.1.4 节；附录 J）。
FFS Medi-Cal 交易是否发送给 CMS？ 如果是这样，这些要求不就一刀切了吗？
加入 PAVE 的加州医疗保险付费医疗服务提供者与加入医疗管理式保健计划作为其医疗服务提供者网络一部分的医疗服务提供者的报销方式不同。
- 直接向 CA-MMIS 提交报销单的 FFS 医疗服务提供者反映非医疗管理计划会员的就诊情况。这些提供商从加利福尼亚州主计长办公室获得补偿
- 加入醫療管理性護理計劃網絡並在其 274 網絡提供者檔案中列為活躍提供者的提供者，可從醫療管理性護理計劃（取決於管理性護理計劃與提供者簽訂的合約類型）獲得向加州醫療保險會員受益人提供服務的補償。这些也是按人头付费的管理性医疗计划，他们根据预先确定的费率从 DHCS 领取按人头付费。
- 有关详情，请参阅之前的网络研讨会演示：2025 年 2 月、6 月、8 月和 9 月。
如何解决本地代码问题？
请参考以下与此问题相关的 APL。自 2015 年起，由于 DHCS 在 CMS 的指导下采用了国家标准交易格式，因此 DHCS 的 "裁定后索赔和遭遇系统 "不接受本地代码。请访问 https://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Pages/MgdCareAPLPLSubjectListing.aspx 查看按主题分列的所有 DHCS All Plan Letters (APL) 列表。
- https://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2014/APL14-009.pdf
- https://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2014/APL14-020.pdf
- https://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2014/APL14-019.pdf
- https://www.cms.gov/priorities/key-initiatives/burden-reduction/administrative-simplification/hipaa/adopted-standards-operating-rules
请查看网络研讨会演示 https://www.dhcs.ca.gov/dataandstats/Documents/August-2025-Webinar-Presentation.pdf。
DHCS 文档中心有计划应使用的资源，如 837 配套指南，其中详细说明了不能更正的情况。需要参考的具体文件包括
- "增编 - PACES 自定义错误信息 v1.9" 、
- "MMC-837P-Professional Encounter PACES 配套指南 v3.7 - 附录 B" 、
- "MMC-837I-机构遭遇 PACES 配套指南 v3.9 - 附录 B" ，以及
- "MMC-837D-Dental Encounter PACES 配套指南 v2.3 - 附录 B"
