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成本报告表格和文件​​  


卫生保健服务部 (DHCS) 设施成本报告表格可供下载。 成本报告跟踪部门 (CRTS) 接收已归档的成本报告表格。 CRTS 将在表格和文件可用时进行更新。​​    

表格是 Adobe Acrobat PDF 文件和 Microsoft Excel 文件。 如果您无法访问表格并希望索取副本，请发送电子邮件至FRDaudits.Questions@dhcs.ca.gov或联系 CRTS（电话：(916) 650-6696）。
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注意——所有表格都可能被修改。 准备新的成本报告时，请从此网站访问表格以确保使用最新版本。 提交过时的表格可能会被 CRTS 拒绝，并需要重新提交更新的表格。​​ 

注意 - 您必须在每份成本报告中提交相应的 DocuSign 认证声明，以免被拒绝。​​ 

住院计划​​ 

长期护理表格和文件​​ 

个人中级护理机构 - 提供者​​ 

个人中级发育障碍康复/护理护理机构 (ICF-DDH/N) 提供者必须每年填写并提交 DHCS 3076 成本报告。 成本报告需要披露某些信息以及设施和 Medi-Cal 计划的财务运营成本。​​ 

个人中级护理机构 - 家庭办公室​​ 

ICF-DDH/N 总部必须每年填写并提交 DHCS 3099 总部费用报告。 成本报告适用于运营或控制两个（2）个或更多 ICF-DDH/N 设施的连锁组织。 成本报告要求披露内政部的某些信息以及内政部成本向各个 ICF-DDH/N 设施的分配情况。​​  

门诊计划​​ 

联邦合格健康中心/农村卫生诊所 (FQHC/RHC) 表格和文件​​ 

FQHC/RHC/印度健康服务备忘录 (IHS-MOA) 提供商和 FQHC/RHC 总部必须填写并提交 DHCS 3088 Medi-Cal 工作表电子提交协议。​​ 

家庭办公室 - 六 (6) 人或以下​​ 

拥有六 (6) 个或更少 FQHC/RHC 诊所的独立 FQHC/RHC 提供商必须填写并提交 DHCS 3089 总部成本报告，用于预付费系统 (PPS) 费率设定（预计或实际）和服务范围变更请求 (CSOSR)。 这些提供商是连锁组织或多诊所组织的一部分，该组织经营至少两个（2）个或更多医疗诊所或一个（1）个 FQHC/RHC 和一个非医疗实体/企业。​​  

家庭办公室 - 七 (7) 个或更多​​ 

拥有七 (7) 个或更多 FQHC/RHC 诊所的独立 FQHC/RHC 提供商必须填写并提交 DHCS 3089.1 总部成本报告，以进行 PPS 费率设定（预计或实际）和 CSOSR。 这些提供商是连锁组织或多诊所组织的一部分，该组织经营至少两个（2）个或更多医疗诊所或一个（1）个 FQHC/RHC 和一个非医疗实体/企业。​​  

一月1至2021之前的费率设置​​ 

财政期结束 (FPE) 日期在 1 月1 、 2021之前的 FQHC 和 RHC 提供商必须填写并提交 DHCS 3090 成本报告以确定其 PPS 费率。​​ 

1 月1 、 2021之前变更服务范围请求​​ 

FPE 日期在 1 月1 、 2021之前的 FQHC 和 RHC 提供商必须填写并提交 DHCS 3096 CSOSR 表格，以在满足特定条件的情况下申请 PPS 费率调整。​​ 

1 月1 、 2021之后的服务范围变更请求​​ 

FPE 日期在 1 月1 、 2021之后的 FQHC 和 RHC 提供商必须填写并提交 DHCS 3096（1 月1 、 2021之后的 FPE）CSOSR 表格，以在满足特定条件的情况下申请 PPS 费率调整。​​ 

对帐请求（更新于 10 月31日、 2024 ）​​ 

FQHC 和 RHC 提供商必须每年完成并提交 DHCS 3097 对账请求，以便 DHCS 对管理式医疗计划 (MCP) 和 Medicare 交叉访问进行对账，确保诊所获得的付款金额等于其 PPS 费率。​​ 

根据福利与机构法典第 14105.201 条， DHCS 为 Medi-Cal 的提供商制定了目标费率增长 (TRI)，自1年 1 月2024日或之后的服务日期起生效。 有关 TRI 的更多信息，请参阅Medi-Cal 目标提供商费率增长和投资。
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W&I 法规第 14087.325(d) 条 要求 MCP 向签约的 FQHC 和 RHC 提供商偿还的金额不低于如果服务是由非 FQHC 或 RHC 提供商提供，MCP 对相同范围的服务所支付的金额和水平。 虽然 TRI 费率不会直接影响 FQHC 或 RHC 提供商，但 DHCS 承认，在某些情况下，支付给非 FQHC 和 RHC 提供商的 MCP 费率增加可能会导致 MCP 增加支付给 FQHC 和 RHC 提供商的合同费率。 FQHC 和 RHC 提供商必须在对账请求中包括所有 MCP 付款，包括因 TRI 导致的任何增加的付款。​​  

根据 TRI 实施时间表，DHCS 将延长财政年度结束 (FYE) 2024 DHCS 3097 对账请求截止日期，适用于财政年度结束 (FYE) 在 1 月 31 日至 9 月 30 日之间的 FQHC 和 RHC 提供商。 此次延期旨在为 FQHC 和 RHC 提供商提供足够的时间接收和记录所有 MCP 付款，包括 TRI 产生的任何付款。对于 FYE 在 1 月 31 日至 9 月 30 日之间的 FQHC 和 RHC 提供商，FYE 2024 DHCS 3097 对帐请求的截止日期为 3 月31日， 2025日。
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  • DHCS 3097 和解请求只能通过新的基于网络的门户访问​​  企业成本报告结算系统 (ECRS)​​ 。​​  
  • 每个诊所都必须在系统中添加一名管理员。如果您尚未指定管理员，请发送电子邮件至 CRTS 的Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov ，并提供以下信息：国家提供商标识符 (NPI) 编号、法定名称（诊所）、服务地址、管理员的名字和姓氏以及电子邮件（请使用公司电子邮件）。​​ 
  • 如果您有任何技术问题，请发送电子邮件​​  ECRS@dhcs.ca.gov​​ 。​​ 

印度卫生服务协议备忘录调解​​ 

所有 IHS-MOA、638 家诊所和部落联邦合格健康中心 (TRIBAL-FQHC) 诊所必须每年填写并提交 DHCS 3098 对账请求，以便 DHCS 对管理式医疗计划和 Medicare 交叉访问进行对账，确保诊所获得的付款金额等于联邦全包费率。​​ 

  • DHCS 3098 IHS 对帐请求只能通过新的基于网络的门户ECRS访问。​​  
  • 每个诊所都必须在系统中添加一名管理员。 如果您尚未指定管理员，请发送电子邮件至 CRTS 的Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov ，并提供以下信息：NPI 编号、法定名称（诊所）、服务地址、管理员的名字和姓氏以及电子邮件（请使用公司电子邮件）。​​  
  • 如果您有任何技术问题，请发送电子邮件至 ECRS@dhcs.ca.gov 。
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差别利率请求​​ 

FQHC 和 RHC 提供商必须填写并提交 DHCS 3100 差异费率申请表来建立或更改管理式医疗计划差异费率，代码 521 T1015 SE（以前的代码 18）。 此表格旨在确定一个临时费率，以补偿医疗服务提供者的 PPS 费率与其 Medi-Cal 管理式医疗计划付款之间的差额。​​ 

医疗保险优势计划代码 529​​ 

FQHC 和 RHC 提供商必须填写并提交 DHCS 3104 申请表来确定或更改 Medicare Advantage 计划费率，代码 529 G0466-G0470（以前的代码 20）。此表格旨在确定临时费率，以补偿提供商的 PPS 费率与其按人头计算的医疗保险优势计划付款之间的差额。​​ 

初始利率设定申请包​​ 

FQHC/RHC 初始费率设定申请包 DHCS 3106 包括：​​  
  • 申请说明（第 1-4 页），​​  
  • 预付款选择表（第 5-6 页），​​  
  • 选举（第 7-8 页），​​  
  • 诊所当前提供的服务摘要（第 9 页），以及​​  
  • 医疗保健从业人员摘要（第 10 页）。​​  

这些表格将用于确定新批准的 FQHC 和 RHC 的初始 PPS 费率。 如果您对此套餐有任何疑问，请发送电子邮件至clinics@dhcs.ca.gov或联系 CRTS（电话：(916) 650-6696）。
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上次修改日期： 6/23/2025 10:49 AM​​