财务审查门诊和行为健康科
财务审查门诊和行为健康部门 (FROBHD) 对 Medi-Cal 和其他 DHCS 计划的门诊和行为健康提供者进行财务和合规审查和审计，包括联邦合格健康中心、农村卫生诊所、地方教育机构、目标病例管理、地面紧急医疗运输、专业精神健康、药物滥用预防和治疗拨款以及药物 Medi-Cal 有组织的交付系统。这些审查可验证向供应商支付的款项及其报告的费用是否有效、准确并符合管辖法律、法规和计划意图。还提供审计数据以协助供应商设定费率。
提供商描述
门诊和行为健康服务提供者通常为不需要过夜的会员提供医疗保健服务。FROBHD 目前正在审查以下提供商类型：
- 基于成本的报销诊所 (CBRC)
- 药物 Medi-Cal 组织配送系统 (DMC-ODS)
- 联邦合格医疗中心 (FQHC)/农村卫生诊所 (RHC)
- 地面紧急医疗运输 (GEMT)
- 印第安人健康计划（IHP）
- 地方教育机构 (LEA) Medi-Cal 账单选择计划 (LEA-BOP)
- 精神健康服务法（MHSA）
- 专业心理健康服务 (SMHS)
- 药物滥用预防和治疗拨款（SABG）
- 针对性病例管理 (TCM)
基于成本的报销诊所 (CBRC)
该部门将以合理且允许的成本的 100％ 向洛杉矶县拥有或运营的 CBRC 进行补偿。 该部门向诊所支付临时费用，审计报告完成后，FROBHD 将对该费用进行调整。 调整后的临时利率将用于后续财政年度的索赔。
药物 Medi-Cal 组织配送系统 (DMC-ODS)
FROBHD 进行药物 Medi-Cal 有组织配送系统 (DMC-ODS) 成本报告审计，以合理保证报告的成本是允许的。 该审查包括风险分析和确定最终成本结算金额，方式为 1) 在适当的情况下根据风险分析接受临时结算金额，2) 审计成本报告是否符合医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) Pub. 中包含的联邦合理和可允许成本原则。 15-1，联邦法规法典（CFR），第 42 章，第 413.5 和 413.20 节，以及加州法规法典（CCR）第 22 章，第 51341.1 节， 合同和计划书，以及 3）确认允许成本的最终结算不超过认证公共支出（CPE）。 从1年2023月开始，加州推进和创新 Medi-Cal (CalAIM) 支付改革计划将终止基于成本的报销，并将 DMC 报销转变为对县行为健康 (BH) 计划的按服务收费支付，转变为政府间转移支付 (IGT) 来资助 Medi-Cal 县 BH 计划支付，并实施现行程序术语 (CPT) 编码转换，从而减少行政和审计职能。
联邦合格医疗中心 (FQHC)/农村卫生诊所 (RHC)
FROBHD 进行费率制定成本报告和服务范围变更请求 (CSOSR) 审计，以确保预付费系统 (PPS) 费率是根据联邦和州法规和法令，基于 FQHC/RHC 承保福利的合理和可允许成本制定的。
在每个财政期结束时，FQHC/RHC 提供商都需要提交对账请求表，该表根据 PPS 费率最终确定报销。 审计过程的一部分包括审查报告的第三方付款、将 Medi-Cal 就诊和付款与 Medi-Cal 财政中介付款数据进行核对以及账单审查。
FQHC 和 RHC 是医疗资源不足的 Medi-Cal 受益人群的主要医疗服务提供者。 FQHC 包括符合联邦要求、根据公共卫生服务法第 330 条获得补助以提供初级保健服务的诊所。 RHC 计划旨在增加农村地区医疗保险和医疗补助受益人的基础保健服务。 FQHC/RHC 按照 PPS 支付，即每次就诊的全包费率，包含其总费用。 初始 PPS 费率是特定于诊所的，并使用以下两种方法之一确定：三个可比较的诊所或通过费率设定成本报告。 DHCS 通过评估三个可比诊所或根据联邦和州法律法规审核成本报告来确定 FQHC/RHC 的初始 PPS 费率。 一旦 PPS 费率确定，它就成为基准费率，并根据联邦规定的医疗保险经济指数 (MEI) 通胀因素计算每年增加。 如果诊所所提供的服务发生重大变化并且满足加州法规的要求，则 PPS 费率可能会通过 CSOSR 重新调整。 在这种情况下，PPS 费率可能会进行修改，以反映原始 PPS 费率中未反映的额外费用和相关服务访问。
向参加 Medicare 和/或 Medi-Cal 管理式医疗的 Medi-Cal 受益人提供的 FQHC/RHC 服务，将按符合条件的 Medi-Cal 就诊的差别费率报销。 差别利率以提供商提供的信息为基础，近似于提供商的平均第三方支付和提供商当前的 PPS 利率（称为环绕支付）之间的差额。每年在提供商的财政年度末对已裁决的综合访问进行核对，以确保每次访问的支付不高于或低于 PPS 费率。
FROBHD 对 GEMT 成本报告进行审计，以合理保证支付给 GEMT 提供商的款项不超过实际成本，并且 GEMT 正在利用合格的本地资金来满足其 CPE 要求。
GEMT 是一项补充报销计划，为向 Medi-Cal 收费服务受益人提供 GEMT 服务的合格政府实体提供额外资金。 补充报销金额基于向 Medi-Cal 受益人提供 Medi-Cal 按服务收费交通的未补偿成本。 GEMT 报销基于对公共服务提供商已产生的 CPE 的 FFP 索赔。 该计划不涉及任何州普通基金支出。 CMS 要求 GEMT 提供商提交年终成本报告对账表。
印第安人健康计划（IHP）
在每个财政期结束时，印度健康服务提供者都必须提交一份对账请求表，该表根据双重合格受益人（Medicare/Medi-Cal）的联邦全包费率（AIR）最终确定报销。 审计过程的一部分包括审查报告的第三方付款、Medi-Cal 就诊次数和付款与 Medi-Cal 财政中介付款数据和/或管理式医疗计划数据的核对以及账单审查。
IHP 致力于改善加利福尼亚州城市、农村、保留地或牧场社区的美洲印第安人的健康状况。 美国印第安人的卫生服务基于与美国政府签订的条约中确定的特殊历史法律责任。 CMS 允许在《部落印第安人自决和教育援助法》的授权下运营的印第安人医疗保健提供者作为几种诊所提供者类型之一参与 Medi-Cal，包括但不限于印第安人健康服务备忘录 (IHS-MOA) 诊所、FQHC、部落 FQHC 或社区诊所。
地方教育机构 Medi-Cal 账单选择计划 (LEA BOP)
FROBHD 进行财务审计以确定成本和报销比较计划 (CRCS) 或成本报告的最终成本结算。 当最终结算未能在 CRCS（3 月 1 日）到期日后 12 个月内完成时，将完成临时结算。 所有 CRCS 都要求进行初步的最低限度的桌面审计，其中包括对报告的临时报销和各种计划批准费率的核对。 然后分析最低限度审计，以确定审计风险和最终要执行的审计类型的级别（最低限度审计、有限审计或现场审计）。
地方教育机构 (LEA) 为学校环境中符合 Medi-Cal 资格的儿童 (学校服务) 提供联邦份额的健康评估和治疗报销。 LEA（学区或县教育办公室、特许学校、社区学院区、加州州立大学和加州大学分校）雇用或与合格的医疗从业人员签订合同，为 LEA 提供医疗保健相关服务。 LEA 计划是一个由根据州计划修正案 (SPA) 设立的联邦和地方基金资助的 CPE 计划。 执法机构承担所提供服务的 100% 费用，并获得最高联邦补偿金。 该计划不涉及任何州普通基金支出。 CMS 要求进行年终成本报告核对和审计，以合理保证支付的款项不超过实际成本，并且 LEA 提供合格的本地资金来满足其 CPE 要求。 CRCS 是 LEA 提供商用来提交最终成本结算所需数据的报告机制。 LEA 在地方政府融资部门 (LGFD) 注册，并向 FROBHD 提交成本报告以供审计。
精神健康服务法（MHSA）
FROBHD 进行审计以确定是否遵守 MHSA 财政要求，包括：MHSA 基金会计和投资要求、与批准的三年计划和支出计划相比的报告支出和更新，以及是否遵守非替代和审慎储备要求。 《心理健康服务法》由加州 2004 年第 63 号提案颁布，旨在扩大加州的精神卫生服务。
专业心理健康服务 (SMHS)
FROBHD 审计包括风险分析和确定最终成本结算金额，方式为 1) 在适当的时候根据风险分析接受临时结算金额，2) 审计成本报告是否符合 42 CFR 第 413 部分和 CMS Pub. 中包含的联邦合理和允许成本原则。 15-1 以及其他联邦和州法律、法规、合同和计划函件，以及 3) 确认允许成本的最终结算不超过 CPE。 SMHS 是从更广泛的 Medi-Cal 计划中分离出来的，根据 CMS 批准的《社会保障法》第 1915(b) 条豁免条款运作。 县心理健康计划 (MHP) 根据 CPE 获得 FFP 报销，并于30 6 月、 2023 6 月之前提交 SMHS 基于成本的报销年度成本报告。 从1 7 月、 2023 7 月起，CalAIM 支付改革计划将 SMHS 报销过渡到使用 IGT 的报销率方法，从而减少行政和审计职能。
药物滥用预防和治疗拨款（SABG）
FROBHD 对各县进行药物滥用预防和治疗拨款 (SABG) 成本报告审计，以确定分配给 SABG 的成本是公平、公正和允许的。 此项审查包括风险分析和确定最终成本结算金额，方式为：1）在适当的情况下根据风险分析接受临时结算金额；2）审计成本报告是否符合第 45 篇联邦法规第 96 部分（45 CFR）、美国卫生与公众服务部《统一管理要求》、《成本原则》和 45 CFR 第 75 部分中所载的联邦合理和可允许成本原则。
SABG 计划的目标是帮助规划、实施和评估预防和治疗物质使用障碍的活动。 受助者使用 SABG 进行预防、治疗、恢复支持和其他服务，以补充医疗补助、医疗保险和私人保险服务。 根据国会的授权，药物滥用和精神健康服务管理局 (SAMHSA) 通过其药物滥用治疗绩效合作伙伴中心分支机构与国家计划部药物滥用预防中心合作，管理 SABG 的非竞争性公式拨款。 SABG 计划涵盖孕妇和有未成年子女的妇女、静脉注射药物滥用、结核病服务和一级预防服务。
针对性病例管理 (TCM)
FROBHD 进行年终成本报告核对和 TCM 成本报告审计，以合理保证报销金额不超过实际成本并且满足 CPE 要求。
TCM 计划是由联邦和地方基金资助的可选计划，为特定目标人群中的 Medi-Cal 合格个人提供全面的病例管理服务，以使其获得所需的医疗、社会、教育和其他服务。 中医服务由地方政府机构 (LGA)（县和特许市）根据与 DHCS 签订的合同提供。 TCM 项目是一个 CPE 项目，该项目不产生任何普通基金费用。 根据现行的SPA，报销方法基于每次就诊的费用，而中期报销则利用前一年的费用数据。 在 LGFD 注册的 LGA 必须向 FROBHD 的成本报告跟踪部门 (CRTS) 提交年度成本报告。
资源
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财务审查门诊和行为健康科 (FROBHD)
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