财务回顾住院部
卫生保健服务部 (DHCS) 审计和调查财务审查住院部门 (FRID) 负责对 Medi-Cal 和其他 DHCS 计划的住院提供者进行财务审查和审计。
FRID 的主要审计目标是对 Medi-Cal 和其他 DHCS 计划的住院服务提供商进行财务和合规审查和审计，以验证向 Medi-Cal 受益人服务提供者支付的款项和报告的费用是否有效、准确并符合管理法律、法规和计划意图。 还提供审计数据来协助提供商设定费率。 审计的提供商类型包括急性医院和长期护理机构。
提供商描述
接受审计的医疗保健提供者包括急症护理住院医院和长期护理机构。
- 综合急症护理医院 (GACH)
- 独特部分护理设施（DPNF）
- 不同部位小儿亚急性（DP/PSA）
- 不同部位亚急性成人（DPSA）
- 独立专业护理机构 (FSNF-B)
- 独立式小儿亚急性 (FS/PSA)
- 独立亚急性成人 (FSSA)
- 总部 - 急症医院和所有长期护理提供者类型
- 中级护理发育障碍 (ICF-DD)
- 中级护理发育障碍康复 (ICF-DD/H)
- 中级护理发育障碍护理 (ICF-DD/N)
综合急症护理医院 (GACH)
GACH 是获得许可提供 24 小时住院服务的医疗机构，为患者提供诊断、急性护理和治疗服务。 向 Medi-Cal 受益人提供服务的 GACH 可根据所有权状态通过两种报销机制之一获得被视为医疗必需并遵守 Medi-Cal 政策的服务报销：私立医院和非指定公立医院 (NDPH) 与指定公立医院 (DPH)。 私立医院和 NDPH 通过全患者精细诊断相关组 (APR-DRG) 方法获得报销。 APR-DRG 使用计算机算法来分配单一诊断相关组，该算法考虑患者的诊断、年龄、执行的主要程序和出院状态。 每个 DRG 都有一个相对权重，该权重反映了护理该代码的患者所需的典型医院资源。 这种支付方法旨在鼓励人们获得医疗服务、奖励效率、提高支付透明度以及向类似的医院支付类似的护理费用。 对于一些昂贵的住院费用，会使用医院提交的 Medi-Cal 成本收费比率和相关费用来定价一项称为“异常值”的附加付款。 医院的具体成本收费比率每年根据提交的成本报告进行更新，并根据收到的总异常付款进行审计。安全网融资部 (SNFD) 确定哪些 GACH 接受 FRID 的成本收费比率和异常支付结算审计。
DPH 是由县、市或加州大学运营的 GACH。 DPH 的费用通过经过认证的公共支出 (CPE) 计划以每日津贴的形式报销，因此他们的付款仅代表联邦资金。 DPH 获得补充联邦资金并提供其应占的当地资金来支付项目成本。 FRID 每年审计 DPH 成本报告。 每个 DPH 都有相应的 1115 豁免 (P14 工作簿) 的 STC 部分第 14 段和最终结算时间表。 FRID 审计员代表 SNFD 通过将成本报告数据合并到工作簿并核对提供商文件来执行 P14 和最终结算汇编。
独特部分护理设施（DPNF）
DPNF 是经过授权的专业护理机构级别护理，是 GACH 内的一个独立部分。 FRID 对 DPNF 医院报告的费用进行费率制定审计。 服务费率制定部 (FFSRDD) 确定哪些 DPNF 接受 FRID 的审计，以便制定未来的 DPNF 费率。 DPNF 的报销金额按设施特定费率或中位数费率中的较低者计算。 可以进行账单审查以确定应退还给 Medi-Cal 的计划多付款。
不同部位小儿亚急性（DP/PSA）
DP/PSA 是通过与部门签订的提供商参与协议在 DPNF 内签订的合同级别的护理。 DP/PSA 为 21 岁以下使用医疗技术弥补重要身体功能丧失的人士提供服务。 FFSRDD 确定哪些 DP/PSA 受到 FRID 的审计，以便设定未来的 DP/PSA 费率。 DP/PSA 的报销金额按设施特定费率或中位数费率中的较低者计算。 可以进行账单审查以确定应退还给 Medi-Cal 的计划多付款。
不同部位亚急性成人（DPSA）
DPSA 是通过与部门签订的提供商参与协议在 DPNF 内签订的合同级别的护理。 DPSA 专为不需要 GACH 护理但需要比 DPNF 患者更密集的专业护理的患者而设计。 FFSRDD 确定哪些 DPSA 受到 FRID 的审计，以便确定未来的 DPSA 费率。 DPSA 的报销金额按设施特定费率或中位数费率中的较低者计算。 可以进行账单审查以确定应退还给 Medi-Cal 的计划多付款。
独立专业护理机构 (FSNF-B)
SNF 是向需要长期护理的患者提供专业护理和支持性护理的医疗保健机构。 FSNF-B 提供 24 小时住院护理，包括医疗、护理、饮食、药品服务和活动计划。 FFSRDD 确定哪些 FSNF-B 受到 FRID 的审计，以便设定未来的 SNF 利率。 可以进行账单审查以确定应退还给 Medi-Cal 的计划多付款。
独立式小儿亚急性 (FS/PSA)
FS/PSA 是通过与部门签订的提供商参与协议在独立的 B 级专业护理机构内签订的合同级护理。 这些设施为 21 岁以下使用医疗技术弥补重要身体功能丧失的人士提供服务。 FFSRDD 确定哪些 FS/PSA 受到 FRID 的审计，以便设定未来的 FS/PSA 利率。 可以进行账单审查以确定应退还给 Medi-Cal 的计划多付款。
独立亚急性成人 (FSSA)
FSSA 是通过与部门签订的提供商参与协议在独立的 B 级专业护理机构内签订的合同级护理。 FSSA 专为不需要 GACH 护理但需要比 B 级专业护理机构患者提供的更密集的专业护理的患者而设计。 FFSRDD 确定哪些 FSSA 受到 FRID 的审核，以便设定未来的 FSSA 费率。 可以进行账单审查以确定应退还给 Medi-Cal 的计划多付款。
总部 - 急症医院和所有长期护理提供者类型
家庭办公室是通过所有权、租赁或任何其他设备来控制两个或多个医疗保健设施的组织。 该组织可能包括其他商业实体和/或从事与患者护理无直接关系的活动的组织。 总部也称为连锁经营，各个子公司都是连锁的成员。 控制组织的办公室通常会产生费用并向单个医疗机构或代表单个医疗机构提供服务。
中级护理机构 (ICF)
ICF 是提供 24 小时住院护理的医疗保健机构，其中包括为智障人士提供中级护理服务所需的所有设备、药品、服务和用品：
- ICF/DD 设施位于机构环境中，按 1 至 59 张或 60 多张床位进行分组。
- ICF/DD-H 设施按床位大小分组，为 4 至 6 张床位或 7 至 15 张床位。
- ICF/DD-N 设施按床位大小分组，为 4 至 6 张床位或 7 至 15 张床位。
根据第 133 号议会法案（2021 年法规第 143 章）和福利和机构 (W&I) 法典第 14105.194 节，自1年2021月起，ICF/DD-H 和 ICF/DD-N 设施的报销率将根据该团体预计成本的第 65 个百分位数确定，包括遵守新州或联邦法规的预计成本和质量保证费。 国家计划要求每年至少对 15% 的成本报告进行现场审计。 将以随机抽样的方式选择设施进行审计。
费率制定审计的目的是确认报告的成本是合理的、允许的、并包含在费率中。 审计的目的还在于审查客户普查，以确认总天数没有被低估，因为它是费率设定计算的分母，会对费率产生重大影响。 可以进行账单审查以确定应退还给 Medi-Cal 的计划多付款。
中级护理发育障碍 (ICF-DD)
ICF-DD 是指为发育障碍客户提供护理和支持服务的医疗机构，这些客户的主要需求是发育服务，并且经常但间歇性地需要熟练的护理服务。
中级护理发育障碍康复 (ICF-DD/H)
ICF/DDH 设施的主要目的是在拥有 15 张或更少床位的设施中为患有发育障碍的居民提供 24 小时个人护理、发展、培训以及康复和支持性健康服务。 发育性残疾是指在 18 岁之前发生的残疾，并且是《W&I 法典》第 4512 节定义的永久性和实质性障碍。ICF/DDH 设施在限制最少的社区环境中为发育障碍受益人提供这些服务。
中级护理发育障碍护理 (ICF-DD/N)
ICF/DDN 设施的主要目的是在拥有 4-15 张床位的设施中为医学上脆弱的发育障碍受益人或表现出严重发育迟缓（如不治疗可能导致发育障碍）的受益人提供 24 小时护理监督、个人护理、培训和康复服务。 此类受益人必须经过医生证明，证明不需要持续的专业护理。 ICF/DDN 设施为身体虚弱的发育障碍者提供服务。
资源
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医疗保健欺诈是一种犯罪行为。
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联系信息
财务审查住院部 (FRID)
Department of Health Care Services
1500 国会大道，密西西比州 2000
邮政信箱 997413
萨克拉门托，加利福尼亚州 95899-7413
电话：（ 916）440-7550
