心理健康表格​​ 

Medi-Cal 手动索赔表​​  

• MC 1982 A：专业心理健康服务联邦报销 Medi-Cal 认证（2025 年 4 月修订）
  ​​ 
• DHCS 1982 B​​  证明：Medi-Cal 特殊心理健康服务季度报销申请--行政费用​​  
• 联系​​  这​​  BHFSOps@dhcs.ca.gov​​  请将本索赔表证明随附的索赔工作手册放入收件箱。​​  
• 加州 DHCS Medi-Cal 2023-24 州财政年度第 1-4 季度全县平均值​​ 
  
• DHCS 1982 C Attestation：加州医疗保险特殊精神健康服务季度报销申请--质量保证/使用情况审查（QA/UR）费用​​ 
  
• R​​ 各给​​  这​​  BHFSOps@dhcs.ca.gov​​  请将本索赔表证明随附的索赔工作手册放入收件箱。​​  
• MC 1982 D：SD/MC 季度报销申请 - Medi-Cal 管理活动 (MAA)​​ 
• MC 1982 G：SD/MC 季度报销申请 - Medi-Cal 管理活动 (MAA)​​ 

BHIS 认证表格​​ 

• DHCS 5259 (修订版) 09/2021): CSI 县审批人认证和供应商任命表​​ 
• DHCS 5268 (06/2025)：FAST 县审批人认证& 供应商任命表​​ 
  
• DHCS 5262（修订版）08/2025): DCR 县审批人证明和供应商任命表​​ 
  
• DHCS 5267（2019 年 12 月）：供应商信息管理系统 (PIMS) 县审批人认证和供应商任命表​​ 

DHCS 申请门户批准表格​​ 

• DHCS 7000 (09/2019): 县批准人认证表 – SDMC-精神健康​​ 
  
• DHCS 7204 (09/2019)：县批准人认证表 – SDMC-酒精和药物计划​​ 
• DHCS 7201 (09/2019) 县审批人认证表 – 成本和财务报告系统​​ 
• DHCS 7202 (09/2019) 县批准认证表 – 消费者认知调查​​ 

ITWS 认证表格​​  

• MC 5254：ITWS 业务合作伙伴认证​​ 
• MC 5257：ITWS DHCS 员工认证​​ 
• MC 5258：ITWS 供应商认证​​ 
• MC 5273：ITWS 县认证​​ 
  

心理健康证明表​​ 

• DHCS 1800 (MH 300)：电休克治疗 (ECT)，知情同意书​​ 
  
• DHCS 1800 SP：电休克治疗 (ECT)，知情同意书（西班牙语）​​ 
• DHCS 1801（MH 302）：申请长达 72 小时的评估、评价和危机干预或评估和治疗安置​​ 
• DHCS 1801 SP：申请长达 72 小时的评估、评价和危机干预或安置评估和治疗（西班牙语）​​ 
  
• DHCS 1802 (MH 303)：非自愿患者建议​​ 
  
• DHCS 1802 SP：非自愿患者咨询（西班牙语）​​ 
  
• DHCS 1803 (MH 306)：患者权利被拒绝 - 每月统计​​ 
  
• DHCS 1804 (MH 307)：剥夺权利/隔离和限制 - 每月​​ 
  
• DHCS 1805 (MH 308)：剥夺权利/隔离和限制 - 季刊​​ 
  
• DHCS 1806 (MH 309)：实施惊厥治疗 - 季度报告（使用 DHCS 1011）​​ 
• DHCS 1807 (MH 560)：授权发布受保护的健康信息和机密信息​​ 
• DHCS 1807 SP：授权发布受保护的健康信息和机密信息（西班牙语）​​ 
  
• 深海救援直升机 1808（MH 1760）：​​  根据《福利和机构法》第 5250 条（14 天强化治疗）或 5270.15 条（针对严重残疾的额外 30 天强化治疗）规定的强化治疗认证通知​​ 
  
• DHCS 1808 SP：根据福利和机构法典第 5250 条（14 天强化治疗）或 5270.15 条（额外 30 天严重残疾强化治疗）规定的强化治疗认证通知（西班牙语）​​ 
  
• DHCS 1809 (MH 1761)：额外 14 天强化治疗认证通知​​ 
• DHCS 1810：县 5150 指定设施清单​​ 
• DHCS 1811 (MH 5671)：授权发布患者信息​​ 
• DHCS 1812 (MH 5756)：精神残疾人士自愿入院申请​​ 
• DHCS 1819 精神健康服务法案 (MHSA) 审慎储备评估/重新评估​​ 
  
• DHCS 1820 年度 MHSA 收入和支出报告及调整工作表县认证​​ 
• DHCS 1821 MHSA：收入和支出调整汇总工作表​​ 
• DHCS 1822A 年度 MHSA 年度收入和支出报告模板和说明​​ 

其他心理健康表格​​ 

• DHCS 1011 (11/2022)：抽搐治疗和精神外科手术季度报告​​ 
  
• DHCS 1012 (12/2022)：精神健康康复中心计划灵活性表格​​ 
  
• DHCS 1013 (12/2022)：精神病健康机构计划灵活性表格​​ 
  
• DHCS 1735 Medi-Cal (M/C) 认证传送（2014 年 9 月）​​ 
• DHCS 1736 县属及经营认证申请 (09/2014)​​ 
• DHCS 1737 县属及经营提供商自我调查表 (09/2014)​​ 
  
• DHCS 1739 (08/2024): 心理健康专业执照豁免申请​​ 
  
• DHCS 1740 (05/2020): 授权批准 Tas 短期住院治疗计划​​ 
• DHCS 1746 主任指定人信息​​ 
• DHCS 1813 (08/2022)：执照申请 - 精神健康康复中心 (MHRC)​​ 
  
• DHCS 1816 有关客户资金的宣誓书 (MHRC)​​ 
• DHCS 1814 (08/2022): 执照申请 - 精神病健康机构 (PHF)​​ 
• DHCS 1817 关于患者金钱的宣誓书 (PHF)​​ 
  
• DHCS 1815 (1/2025): 结构化门诊服务特别许可证申请​​ 
  
• DHCS 1818 (07/2014) 犯罪记录批准转移通知​​ 
• DHCS 3007 个人背景历史陈述​​ 
• DHCS 3085 犯罪背景调查：品格证明​​ 
• DHCS 6030 精神病住院治疗机构 (PRTF) 初始许可申请​​ 
  
• DHCS 6031 精神病住院治疗机构关于住院者金钱的宣誓书 (PRTF)​​ 
  
• DHCS 6032 联邦法规第 42 篇第 483 部分 G 分部合规年度证明​​ 
  
• DHCS 6033 精神病住院治疗机构 (PRTF) 执照续期申请​​