审计和调查​​ 

使命​​ 

审计和调查 (A&I) 是加州医疗补助计划 – Medi-Cal 的指定项目诚信部门。 A&I 的使命是保护和加强 DHCS 管理的健康计划的完整性。 为了实现这一目标，A&I 执行财务和合规审计，包括对 Medi-Cal 提供商的服务后付款使用情况审查；对医疗、牙科和行为健康管理式医疗计划进行合规和医疗审计；识别和调查 Medi-Cal 提供商和受益人的欺诈、浪费和滥用，强调欺诈预防；通过追回已发现的超额支付确保州和联邦医疗保健资金的责任；作为 Medi-Cal 提供商注册过程的一部分进行现场审查；为 DHCS 健康计划和相关政策的制定和加强提供技术援助（财务和医疗）；并提供技术援助和审计数据以支持医疗保健融资计划和目标，例如提供商费率制定。​​ 

部门​​ 

&I 包括以下部门和行政支助处。​​  

• 合同和招生审查部 (CERD)负责进行国家强制要求的医疗和合规审查和审计，以验证是否遵守药品 Medi-Cal 有组织的配送系统以及医疗、牙科和行为健康管理护理计划的合同要求。 CERD 执行的其他工作包括联邦强制要求的服务后、付款后行为健康利用率审查；对高风险和中等风险潜在 Medi-Cal 提供者的提供者登记现场审查；对县属或经营的专业心理健康提供者进行现场认证和重新认证的现场审查；以及其他要求的第三方合同合规性审查。
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• 财务审查住院部门 (FRID)对 Medi-Cal 和其他 DHCS 计划的住院提供者（急性医院和长期护理机构）进行财务和合规审查和审计。 这些审查和审计验证了向供应商支付的款项及其报告的费用是有效、准确的，并且符合管理法律、法规和计划意图。 还提供审计数据以协助提供商费率设定目的。
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• 财务审查门诊和行为健康部门 (FROBHD)对 Medi-Cal 和其他 DHCS 计划的门诊和行为健康提供者进行财务和合规审查和审计，包括联邦合格健康中心、农村卫生诊所、地方教育机构、目标病例管理、地面紧急医疗运输、专业心理健康、药物滥用预防和治疗拨款以及药物 Medi-Cal 有组织的交付系统。这些审查和审计验证了向供应商支付的款项及其报告的费用是否有效、准确并符合管理法律、法规和计划意图。 还提供审计数据以协助提供商费率设定目的。
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• 调查部门 (ID)开展行政和刑事调查，以解决 Medi-Cal 和其他 DHCS 计划中的欺诈、浪费和滥用问题。具体活动包括欺诈数据分析、Medi-Cal 欺诈热线和投诉受理、调查审计、提供商欺诈调查和受益人欺诈调查。
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• 行政管理服务处负责规划、指导和协调行政服务以支持 A&I，包括预算报告和跟踪、采购、合同、订阅账户监控、立法、人力资源、外部审计协调、培训、专业和组织发展、网站开发、数据发布、公共记录法案请求和设施运营。​​