加州医疗保险管理式护理 - 常见问题
1.加州醫療保險付費服務（普通）與加州醫療保險管理性護理有何不同？
Fee-for-Service (FFS) Medi-Cal is also called “Regular” Medi-Cal.
如果您有 FFS Medi-Cal，您可以去任何接受 Medi-Cal 的医疗服务提供者处就诊。通常不会为您协调 Medi-Cal 福利。
有了 Medi-Cal 管理式保健，您的 Medi-Cal 健康计划会协调您的福利，并有一个您可以就诊的医疗服务提供者网络。此外，您的 Medi-Cal 健康计划还提供称为 "社区支持 "的服务，这些服务是 FFS Medi-Cal 不提供的。
2.什么是 Medi-Cal 健康计划？
加州医疗保险健康计划是一个有组织的系统，可帮助您获得高质量的护理并保持健康。Medi-Cal 医保计划是指符合以下条件的医保计划：
- 与您服务区域内的医生、医院和其他医疗保健提供者合作，为您提供医疗保健服务。
- 为您提供所需的医疗必需的 Medi-Cal 服务。
- 与您和您的服务提供商协作并管理您的护理。
當您加入 Medi-Cal 健康計劃時，您仍可透過 FFS Medi-Cal 而非 Medi-Cal 健康計劃獲得某些服務。在大多数县，这些活动包括
- 某些家庭和社区服务
- 大多数 Medi-Cal 药房服务
- 物质使用障碍 (SUD) 治疗服务
- 牙科服务
如果您有 Medicare，您的 Medi-Cal 健康计划还可以为您提供 Medicare 可能不涵盖的更多福利，并可以帮助您获得以下 Medicare 服务：
- 前往就诊地点的交通
- 耐用医疗设备
- 医疗用品
- 社区支持
For more information about Medi-Cal health benefits, go to: Medi-Cal Health Benefits.
3.什么是 Medi-Cal 医疗保健选项？
Medi-Cal Health Care Options (HCO) is a service that helps members learn about Medi-Cal health and dental plans. It helps members make informed choices about their Medi-Cal health and dental plans. You can find more information on the Medi-Cal HCO website.
如需了解更多信息，请于周一至周五上午 8:00 至下午 6:00 致电 Medi-Cal HCO，电话：(800) 430-4263（TTY：(800) 430-7077）。
如果您希望 HCO 与您联系，请填写HCO 联系表。
您可以写信给 HCO。HCO 的邮寄地址是
加利福尼亚州卫生保健服务部
医疗保健选择
P.O.信箱 989009
加利福尼亚州西萨克拉门托 95798-9850
To learn how to contact other DHCS organizations, go to the Contact us page.
4.哪些人必须加入 Medi-Cal 健康计划？
Medi-Cal members are “mandatory” if they get CalWORKs benefits (cash aid, CalFresh), Medi-Cal only with no share of cost*, have both Medi-Cal and Medicare, and/or have Other Health Coverage (OHC). This means they must join a Medi-Cal health plan.
*接受长期护理服务并需分担费用的会员必须加入 Medi-Cal 健康计划。
如需您所在县的 Medi-Cal 健康计划列表，请访问Health Plan Directory网页。
5.哪些人不必加入 Medi-Cal 健康计划？
如果您符合以下条件，您可能不必加入 Medi-Cal 健康计划
- 是美国印第安人/阿拉斯加原住民，
- 是接受寄养、领养援助计划或儿童保护服务援助的成员，
- 住在加州退伍军人之家，
- 已经获得批准的医疗豁免，无需加入 Medi-Cal 健康计划，或
- 获得加入 Medi-Cal 健康计划的医疗豁免。
如需进一步了解加入 Medi-Cal 健康计划的豁免情况，请于周一至周五上午 8 点至下午 6 点致电 Medi-Cal HCO，电话：(800) 430-4263（TTY：(800) 430-7077）。
如果您是通过寄养、收养援助计划或儿童保护服务获得援助的会员，并且您居住在 COHS 或 Single Plan 县，您将自动加入 Medi-Cal 健康计划。
If you live in a non-COHS or non-Single plan county, you are “voluntary” and can choose to join a Medi-Cal health plan or get Medi-Cal through Regular Medi-Cal (FFS). To find out if you live in a COHS, Single Plan, or non-COHS, non-Single Plan county, go to the Medi-Cal HCO Quality Reporting webpage.
6.如果我是美国印第安人或阿拉斯加原住民会员怎么办？
If you are an American Indian or Alaska Native member enrolled in a Medi-Cal health plan, you may get services from an Indian Health Care Provider of your choice. If you have questions about your benefits, call your Medi-Cal health plan or the Medi-Cal Ombudsman at (888) 452-8609. To learn more and to find an Indian Health Care Provider near you, go to Indian Health Care Programs (IHCP) locator.
7.我可以选择 Medi-Cal 健康计划吗？
如需了解您所在县是否有不止一个 Medi-Cal 健康计划可供选择，请访问健康计划目录网页。
8.如何选择 Medi-Cal 健康计划？
您的 Medi-Cal 健康计划选择取决于两个因素：
- 您居住的县，以及
- 如果您参加的是联邦医疗保险优势 (MA) 计划
当您首次获得 Medi-Cal 资格时，您将获得 Medi-Cal FFS 的承保。根据您所居住的县，您可能必须在 30 天内选择 Medi-Cal 健康计划。如果您在 30 天内没有选择 Medi-Cal 健康计划，Medi-Cal 将为您选择 Medi-Cal 健康计划。
如果您是聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃的會員，而您所在的縣有匹配的 Medi-Cal 健康計劃，您將加入匹配的 Medi-Cal 健康計劃。
In some counties, you will be automatically enrolled in a Medi-Cal health plan without having to select one. Please wait for your Medi-Cal health plan “welcome packet” in the mail.
If you find multiple Medi-Cal health plans listed in your My Medi-Cal Managed Care Choice Packet, please explore each Medi-Cal health plan and choose the one that suits you and your family’s needs. You can enroll in a Medi-Cal health plan by phone. Call Medi-Cal HCO Monday– Friday, 8 a.m. to 6 p.m. at (800) 430-4263 (TTY: (800) 430-7077). Or enroll online on the Medi-Cal Health Care Options (HCO) website.
9. 我在哪里可以找到更多有关同时享有联邦医疗保险和 Medi-Cal 的 Medi-Medi 计划的信息？
對於同時享有聯邦醫療保險和 Medi-Cal 的人士，某些縣可提供 Medi-Medi 計劃供自願投保。Medi-Medi 計劃是加州聯邦醫療保險優良計劃的一種，只適用於符合雙重資格的會員，並提供綜合護理。
Medi-Cal 在某些县有 Medi-Cal 配套计划政策。这意味着，如果您加入了一项联邦医疗保险优势计划，并且有一项 Medi-Cal 计划与该计划匹配，您将自动加入该匹配的 Medi-Cal 计划。本政策不会改变或影响您对医疗保险计划的选择。
如需各县的 Medi-Medi 计划列表以及了解如何注册，请访问Medi-Medi 计划目录网页。
10.我可以加入 Kaiser Permanente 吗？
You may join Kaiser Permanente if you live in one of the counties that has Kaiser Permanente as a Medi-Cal health plan option.
You also have to meet one of these requirements:
- 您在过去 12 个月内是 Kaiser Permanente 会员，或者
- 您是当前 Kaiser Permanente 会员的直系亲属（家庭联系）、
- 您是寄养儿童，或曾经是寄养儿童，或者
- 您同时拥有 Medicare 和 Medi-Cal（双重资格）。
要了解如何加入 Kaiser Permanente，请于周一至周五早上 8 点至下午 6 点致电 Medi-Cal HCO，电话为 (800) 430-4263（TTY：(800) 430-7077）。
11.我可以参加老年人全包护理计划（PACE）吗？
如果您年满 55 岁，并且需要更高水平的居家护理，您可能有资格加入您所在地区的 PACE 计划。
PACE 将协调您的医疗保健、家庭护理、交通和特殊护理，如牙科护理和助听器。 PACE 还提供社交中心和老年健身房。
参加 PACE 是自愿的。您可以随时退出。加入 PACE 有一个申请过程。其中包括健康评估。这是为了了解您的护理需求。这个过程可能需要几周时间。如果您有 Medi-Cal，参加 PACE 无需支付其他共付额或免赔额。PACE 服务包括但不限于
- 行为健康服务
- 提供方和专家访问
- 急救和紧急护理
- 设备和医疗用品
- 家庭保健
- 医院护理和手术
- 养老院护理
- 营养咨询和准备餐食
- 物理、职业和言语治疗
- 处方药
- 往返 PACE 中心和外部医疗预约的交通
- 视力和牙科服务
如需了解您所在的县是否提供 PACE 或了解有关 PACE 的更多信息，请访问CalPACE网站。或拨打 Medi-Cal HCO 电话 (800) 430-4263（TTY (800) 430-7077 或 711）。
12.我可以加入 Senior Care Action Network (SCAN) 健康计划吗？
SCAN 适用于参加医疗保险的会员。如果您同时拥有联邦医疗保险和 Medi-Cal，您可以加入 SCAN Connections (HMO SNP)。这是一个特殊的医疗计划，是加州唯一类似的计划。
With SCAN Connections, you get all Medicare and Medi-Cal benefits. Plus, you get extra benefits to help you stay healthy. SCAN Connections offers a Personal Assistance Line to help answer benefits or health care questions. Your personal assistant can also help you make providers’ appointments. You may also qualify for even more senior services such as in-home and personal care.
要加入 SCAN Connections，您必须
- 年龄在 65 岁或以上、
- 居住在洛杉矶、河滨、圣贝纳迪诺或圣迭戈县，并且
- 保留您的联邦医疗保险 A 部分和 B 部分以及加州医疗保险
To learn more, call SCAN at (800) 675-4439 (TTY 711). Or go to the SCAN Health Place website.
13.加入 Medi-Cal 健康计划是否可以获得医疗豁免？
如果您有复杂的医疗状况，而且您的 Medi-Cal 医生或诊所是 FFS Medi-Cal 医疗服务提供者，且不在您所在县的 Medi-Cal 健康计划网络内，则您可能有资格获得医疗豁免，可以保留医疗服务提供者长达 12 个月，具体取决于您所居住的县以及您是否参加了 FFS Medi-Cal。
如果您想继续享受 FFS Medi-Cal，请尽快申请医疗豁免。在大多數情況下，當您加入加州醫療保險醫療計劃 90 天後，您就不能獲得管理性護理投保豁免。您的医生、诊所或辩护人可以帮助您填写表格。您的医生也需要填写部分表格。将填好的表格交回 Medi-Cal HCO。 如果您现在正在接受 Medi-Cal 医疗服务提供者提供的治疗，您可能有资格获得 Medi-Cal 医疗计划强制注册的临时豁免。FFS 医疗服务提供者不能是您所在县 Medi-Cal 健康计划的一部分。医疗服务提供者必须为您治疗复杂的病症，如果您必须更换医疗服务提供者，病情可能会恶化。
您不需要医疗豁免来保留您的医疗保险提供者。 即使加入 Medi-Cal 健康计划，您也可以继续看您的联邦医疗保险医疗服务提供者。
您可以通过两种方式申请医疗豁免：
- 请于周一至周五早上 8 点至下午 6 点拨打 (800) 430-4263（TTY：(800) 430-7077）联系 Medi-Cal HCO。
- Go to Medi-Cal HCO website
如果您的医疗豁免获得批准，您可以继续留在 FFS Medi-Cal 并继续看医生，直到医疗豁免结束。
If you have certain health conditions and want to keep your FFS Medi-Cal provider for more than 12 months, you may be able to ask for a medical exemption extension. You must wait until at least 11 months from your existing medical exemption’s start date to ask for an extension. Medi-Cal HCO will tell you when it is 45 days before your medical exemption ends. They will tell you how to ask for an extension.
If your exemption is denied, you may be able to keep your doctor if you ask your Medi-Cal health for “continuity of care.” This includes your primary care doctor, specialists, and most therapists. Your Provider and Medi-Cal health plan must come to a mutual agreement to allow you to continue to see your Provider. To find out if you qualify for continuity of care you will need to contact your Medi-Cal health plan. You can find out more information on the continuity of care website.
To learn more about exemptions from joining a Medi-Cal health plan, call Medi-Cal HCO Monday – Friday, 8 a.m. to 6 p.m. at (800) 430-4623 (TTY: (800) 430-7077). Or go to the Medi-Cal HCO website.
14.如果我对 Medi-Cal 健康计划不满意怎么办？
如果您对 Medi-Cal 医疗服务不满意，您有权
- 更改您的加州醫療保險計劃
- 向 Medi-Cal 醫療計劃提出投訴或申訴
- 向加州医疗服务部州监察员报告问题
- 向加州管理式医疗保健部患者权益办公室报告问题
- 要求行政法法官举行州听证会
Please call your Medi-Cal health plan’s member services department first. They may be able to help you with your complaint. To learn more about these options, go to the Medi-Cal HCO Rights page.
15.我如何向 Medi-Cal 醫療計劃提出投訴或申訴？
A complaint is also called a grievance. To file a complaint or grievance with your Medi-Cal health plan, call the Medi-Cal health plan’s member services. They can help you with your complaint.
You can:
- 通过电话提出申诉
- 要求将申诉表邮寄到您的家庭住址
- 向医疗服务提供者索取申诉表
- 致函您的 Medi-Cal 健康计划
- Submit a grievance online through your plan’s website
如果您填写并邮寄表格，请保留一份副本作为记录。
Your Medi-Cal health plan will review your grievance and answer within 30 days. If you think waiting 30 days will harm your health or you believe your health is in danger, ask for an “expedited” (fast) grievance. Explain why when you submit the form.
您的 Medi-Cal 健康计划将确认您的问题是否紧急，并批准您的申诉为加急申诉。如果您的加急申诉或上诉获得批准，您的 Medi-Cal 健康计划必须在 3 天内完成您的加急申诉。
如果您的 Medi-Cal 健康计划不批准您的快速申诉，他们将在 30 天内做出答复。
You may be able to get free legal help from your county’s Legal Aid Office by calling (888) 804-3536.
16.如果我已加入 Medi-Cal 健康计划，但后来失去了 Medi-Cal 保险，会发生什么情况？
如果您的 Medi-Cal 终止，您将有 3 个月的宽限期重新注册 Medi-Cal。宽限期从您符合条件的最后一天开始计算。该日期在您的诉讼通知书上。
如果您在宽限期结束前没有重新注册，您必须再次申请加州医疗保险。
如果您在 Medi-Cal 结束后的 3 个月宽限期内致电您所在县的 Medi-Cal 办公室，并且您符合 Medi-Cal 的资格，您将被重新注册。您将留在 Medi-Cal 健康计划中。
如果您的 Medi-Cal 终止，请尽快致电您所在县的 Medi-Cal 办公室。县资格审查工作人员会告诉您如何重新启动 Medi-Cal。请务必回答县里的所有要求，以便您的加州医疗保险重启和继续，不会中断。如果您在宽限期结束前没有重新注册，您必须重新申请加州医疗保险。
请注意：
- 如果您获准加入 Medi-Cal，并且居住在有多个 Medi-Cal 健康计划可供选择的县，您必须在 30 天内选择一个 Medi-Cal 健康计划。Medi-Cal Health Care Options 會郵寄新的 Medi-Cal Choice 表格給您。如果您在 30 天内没有选择 Medi-Cal 健康计划，Medi-Cal 将为您选择一个计划
- 如果您获准加入 Medi-Cal，且居住的县只有一个 Medi-Cal 健康计划可供选择，您将自动加入该 Medi-Cal 健康计划。
17.2024自1 年 1 月起发生了哪些变化？
1 月1 ，2024 ，加州改变了 Medi-Cal，使您可以获得健康生活所需的护理。作为 2024 年 MCP 过渡的一部分，Medi-Cal 医疗计划必须满足有关质量、可及性、问责制和透明度的新规定。这些变化确保了我们全州的所有会员都能从所有医疗计划获得及时、优质的医疗服务。 尽管一些 Medi-Cal 会员被要求更换 Medi-Cal 健康计划，但 Medi-Cal 的承保范围和福利保持不变。
- 要了解各县 Medi-Cal 健康计划变化的更多信息，请访问此县表：各縣管理式保健計劃（截至 2023 年和 2024 年）
- 如需了解有关 2024 年 MediCal 过渡计划的更多信息，请访问政策指南：2024 加州醫療保險管理性護理計劃過渡政策指南
18.我可以通过 Medi-Cal 获得哪些其他服务？
加州儿童服务 (CCS) 计划
您或您的孩子可能有资格参加 CCS 计划。 CCS 是州政府为患有特定疾病、身体限制或慢性健康问题的儿童和青少年制定的计划。 21岁以下的儿童和青少年可以获得所需的医疗保健和服务。 CCS 将把儿童或青少年与医生以及经过培训的医疗保健人员联系起来，这些人员知道如何满足他们的医疗保健需求。
如果儿童或青少年符合以下条件，则可能有资格参加 CCS 计划：
- 未满 21 岁，
- 有符合加州儿童服务标准的病症
- 是加利福尼亚州居民，并且
- 家庭收入低于 40,000 美元
如需了解更多信息，请查找您当地的加州儿童服务计划县办事处电话号码。
牙科服务
- 您可以通过 Medi-Cal 获得牙科服务。 当您加入 Medi-Cal 健康计划时，您的牙科福利不会改变。
- For most counties, you get FFS Medi-Cal dental services through the Medi-Cal Dental Program. You need to go to a dental provider who takes Medi-Cal Dental. To find a dental provider, you can call the Medi-Cal Dental Customer Service Center at (800) 322-6384 (TTY: (800) 735-2922), Monday – Friday, 8 a.m. to 5 p.m. You can also find a dental provider and more about Medi-Cal dental services on the “Smile, California” website.
- 如果您住在萨克拉门托县，您将通过 Medi-Cal 牙科计划获得服务。如需进一步了解这些计划，请于周一至周五上午 8 点至下午 6 点致电 Medi-Cal HCO，电话：(800) 430-4263（TTY：(800) 430-7077）。
- 如果您居住在洛杉矶县，您可以通过 Medi-Cal 牙科计划的 FFS 牙科或 Medi-Cal 牙科计划获得服务。如需了解有关加入 Medi-Cal 牙科计划的更多信息，请于周一至周五上午 8 点至下午 6 点致电 Medi-Cal HCO，电话：(800) 430-4263（TTY：(800) 430-7077）。
- 如果您住在圣马刁县，您将通过圣马刁健康计划（HPSM）或 FFS 牙科获得牙科服务。
- 如果您加入了 HPSM，您将通过 HPSM 获得牙科服务。 要了解有关 HPSM 的更多信息，请于周一至周五早上 8 点至下午 6 点致电会员服务部 (800) 750-4776（TTY：(800) 735-2929）。
-
- 如果您加入了 Kaiser Permanente，您将通过 FFS 牙科接受牙科服务。如需寻找牙科医疗服务提供者，您可以在周一至周五上午 8 点至下午 5 点拨打 Medi-Cal 牙科客户服务中心电话 (800) 322-6384（TTY：(800) 735-2922）。
居家支持服务 (IHSS) 计划
IHSS 计划帮助支付让您在家中安全居住的服务费用。 IHSS 是疗养院或寄宿护理机构等家庭外护理的替代方案。 IHSS 可以授权以下类型的服务：
- 房屋清洁
- 准备餐食
- 洗衣店
- 杂货店购物
- 个人护理服务，如肠道和膀胱护理、洗浴、美容和辅助医疗服务
- 陪同就诊
- 精神障碍者的保护性监管
要申请 IHSS，请联系您当地的县社会服务机构。要查找当地的县服务机构，请访问CDSS 网站。县社会工作者将在您家中与您面谈，以确定您是否符合 IHSS 的资格并需要 IHSS。根据您自己安全完成某些任务的能力，社工将评估您需要的服务类型以及县政府可能批准的服务时数。
如果您在大多数县获得了 IHSS 批准，您必须聘请某人（您的个人提供商）来执行授权服务。 您所在县的 IHSS 公共机构可以帮助您联系合格的 IHSS 提供商。
心理健康服务
If you need mental health services, talk to your Medi-Cal health plan member services. Or talk to your PCP or your county mental health plan. You may get mental health services through your Medicare or Medi-Cal health plan’s network. You may also qualify for specialty mental health services from your county mental health plan.
您的 Medi-Cal 健康计划和县心理健康计划必须帮助您满足心理健康护理需求。他们必须帮助您找到提供商。有关您所在县心理健康计划的联系信息，请访问心理健康计划联系名单网页。 无论联系哪一家，都应立即获得服务。您不需要诊断就能获得护理。
酒精和药物滥用障碍治疗服务
如果您需要酒精或其他药物使用障碍 (SUD) 治疗服务的帮助，您可以从 Medi-Cal 健康计划获得评估。您也可以致电您所在县的 Medi-Cal 药物治疗计划寻求 SUD 治疗服务。请访问SUD Directories 网页，查找当地的县级 Medi-Cal 药物计划。 或致电您的 Medi-Cal 健康计划会员服务部，寻求获得 SUD 治疗的帮助。
药房服务
Medi-Cal Rx 涵盖您的医疗服务提供者为您开具的从药房获取的处方药。 您的 Medi-Cal 健康计划涵盖您的医疗服务提供者亲自给您的药物，例如在医生办公室或诊所。
To learn more about Medi-Cal Rx prescription drug coverage and pharmacies that take Medi-Cal, go to the Medi-Cal Rx website. Or call the Medi-Cal Rx Customer Service Center at (800) 977-2273 (TTY: State Relay at 711). Have your Medi-Cal Benefits Identification Card (BIC) number ready when you call. You can fill your prescriptions at any Medi-Cal enrolled pharmacy statewide through Medi-Cal Rx. To find one near you, use the Medi-Cal Rx Pharmacy Locator.
如果您符合医疗保险资格，医疗保险 D 部分将涵盖大多数处方。 您必须支付所有共付费用。 Medi-Cal 仅支付您 D 部分计划中不包含的少数药物费用。
运输
如果您无法前往医生、诊所、牙医、心理健康或物质使用障碍治疗服务预约，或取药或享受其他 Medi-Cal 承保的服务，您可能有资格获得免费交通服务。 您可以通过汽车、出租车、公共汽车或其他公共或私人车辆获得这些称为“非医疗交通 (NMT)”的服务。 NMT 适用于您的 Medi-Cal 健康计划涵盖的预约以及 Medi-Cal 涵盖但不通过 Medi-Cal 健康计划的服务，例如物质使用障碍治疗服务。
如果您因健康状况而无法使用汽车、公交车、出租车或其他公共或私人车辆前往就诊，您可以使用救护车、轮椅车或垃圾车等非紧急医疗运送 (NEMT) 服务前往就诊。NEMT 是为无法使用公共或私人交通工具的人服务的。您需要持证医疗服务提供者开具的处方才能使用非紧急医疗运送服务。您的初级保健提供者、牙医、足病医生、心理健康或药物使用障碍提供者可以开具 NEMT 处方。
Your Medi-Cal health plan can help you schedule your transportation. To ask for a ride, call the Medi-Cal health plan’s member services.
要求接送时，您必须在预约前尽快联系您的 Medi-Cal 健康计划。如果您有很多约会，也可以要求一次性提供前往这些约会的交通服务。