梅迪卡爾 Rx 常見問題
Medi-Cal Rx：將 Medi-Cal 藥房服務從託管護理轉換為服務收費常見問題
版本 16.0
八月 31, 2023
The following Frequently Asked Questions (FAQs) document provides additional guidance and clarification to Medi-Cal beneficiaries, providers, plan partners, and other interested parties regarding the transition of Medi-Cal’s pharmacy benefit (collectively referred to as “Medi-Cal Rx”). As the Department of Health Care Services (DHCS) receives additional questions, this document will be updated as indicated by the version number and date on the title page.
For information regarding Medi-Cal Rx, please visit DHCS’ dedicated Medi-Cal Rx Transition website. In addition, general questions regarding Medi-Cal Rx may also be submitted to DHCS via email at medi-cal.pharmacybenefits@dhcs.ca.gov.
目錄
一般資訊
採購資訊
轉換資訊
數據摘要, 電子訪問, & 其他臨床支持
提供者外展, 教育, & 培訓
受益人客戶服務 & 相關支持
受益人資格，費用分擔，& 其他健康保障相關問題
Medi-Cal 服務收費補償方法
政策考量
預先授權 ／ 使用率管理
340B 聯邦藥品折扣計劃
Medi-Cal Rx 投訴 ／ 異議解決方案 & 上訴程序
財政影響 ／ 評估
其他/其他資料
一般資訊
1. 為什麼Department of Health Care Services (DHCS)將Medi-Cal藥房福利從Medi-Cal Managed Care系統過渡到按服務收費服務系統？
根據加州州長加文紐森 (Gavin Newsom) 於 1 月7的第 N-01-19 2019行政命令，加州Medi-Cal保健服務DHCS將加州醫療補助計劃 (Medi-Cal)的藥房服務從Medi-Cal Managed Care式Medi-Cal Fee-for-Service體系過渡到加州醫療補助計劃按服務收費服務體系，目的是為州政府的藥品採購節省成本，使全州所有Medi-Cal成員的藥房福利標準化，並通過允許成員從更廣泛的按服務收費藥房網絡獲得藥房服務來提高整體可及性。 此外，這種標準化對於California推進和創新Medi-Cal計劃 ( CalAIM ) 的成功至關重要，該計劃由加州醫療保健服務部 ( DHCS ) 提出。 有關 CalAIM 的更多信息，請訪問DHCS 網站。
二.什麼是中卡 Rx？
Medi-Cal Rx 是加州醫療Medicaid Department of Health Care Services (DHCS) ) 為 Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) 從全面接管營運 (AOO) 起，透過按服務收費的交付系統管理的集體藥房福利和服務所起的名稱。
三.完整的 Medi-Cal Rx 操作假設（AOO）代表什麼？
Medi-Cal Rx AOO 代表 Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) 承擔所有剩餘行政服務營運責任的日期，這些服務是為了支援 Medi-Cal Rx，包括但不限於索賠管理、事先授權 (PA) 和利用管理 (UM)、提供者和成員支援服務以及其他輔助和報告服務。Medi-Cal Rx 完全 AOO，如問題#23-25所述，於 1 月1 、 2022發生。更多詳情請參閱問題#28-30 。
4.將 Medi-Cal 藥房福利從管理護理轉換為服務費用有什麼好處？
將藥房服務從 Medi-Cal 管理的護理轉換為服務費，其他事項包括：
- 在一個交付系統下，在全州範圍內標準化加州醫療補助健康保健計劃藥房福利。
- Improve access to pharmacy services with a pharmacy network that includes the vast majority of the state’s pharmacies and is generally more expansive than individual Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) pharmacy networks.
- 酌情對所有門診藥物應用全州範圍內的藥物利用管理（UM）協議。
- 加強California與藥品製造商就州補充藥品回扣進行談判的能力，因為加州是擁有超過 1500 萬成員的最大Medicaid Program 。
5.DHCS 是否需要求聯邦批准才能實施 Medi-Cal Rx？
是的DHCS 已要求聯邦醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）批准，以通過 CalAIM Section 1915（b）更輕鬆的應用程序將藥房福利從託管照護提供系統轉換為服務費。 豁免申請反映了藥房就藥房索償（包括受保門診藥物和醫生服用藥物）收取的藥房福利，如《 Medi-Cal Rx 全方案信函》（APL20-020）（ ） 生效1 2022。
六.哪些 Medi-Cal 託管護理計劃（MCP）受到 Medi-Cal Rx 的影響？
包括AIDS健康基金會在內的所有Medi-Cal MCP 都受到影響。 Medi-Cal Rx 不適用於Program of All-Inclusive Care for the Elderly ( PACE )、老年人護理行動網絡 (SCAN) 或重大風險醫療保險Program (MRMIP)。
7. Will Medi-Cal Rx apply to California Children’s Services (CCS) and the Genetically Handicapped Persons Program (GHPP)? If yes, will Medi-Cal Rx change CCS, and how does it intend to address CCS-unique issues?
Medi-Cal Rx 適用於 CCS 和 GHPP。自 Medi-Cal Rx 全面接管營運 (AOO) 以來，所有事先授權 (PA) 請求（正式名稱分別為服務授權請求或治療授權請求）——無論是獨立縣還是依賴縣，以及僅限 CCS、僅限 GHPP 和 CCS/GHPP Medi-Cal 成員——均透過 Medi-Cal Rx 處理，以獲得藥房索賠中計費的藥房福利。
如以下的問題 #24所述，DHCS 負責所有藥品保險和保單責任，並制定所有與 PA 裁決相關的標準。此外，考慮到 CCS/GHPP 族群的特殊醫療保健需求，DHCS 繼續與 CCS 諮詢小組和該領域的其他主要利害關係人密切合作。
八.作為 Medi-Cal Rx 的一部分，什麼不會改變？
Medi-Cal Rx 沒有改變以下：
- The scope of the existing Medi-Cal pharmacy benefit.
- 在住院或長期護理（LTC）環境中（包括技術護理設施 [SNF] 和其他中間護理設施 [ICF]）中，無論送遞系統如何，都可以作為包裝/全包計費結構的一部分提供藥房服務。
- 現有的 Medi-Cal 管理醫療藥房分配（例如血因子、艾滋病毒/艾滋病藥物、抗精神病藥或用於治療物質使用障礙的藥物）。
- 以醫療和/或機構索償而不是藥房索償計費的任何藥房服務。
- 根據適用的加利福尼亞州法律定義的州公平聆訊（SFH）程序。
九.Medi-Cal Rx 如何影響住院或長期護理（LTC）中提供的藥物的支付？
如問題 8 所述，如果某種藥物作為長期護理/專業護理機構 (SNF) 提供的服務的打包費率的一部分提供，那麼它仍將由Medi-Cal Managed Care計劃 (MCP) 負責。 否則，如果處方藥不包含在長期照護/專業照護機構提供的服務打包費率中，而是按服務收費，則這些藥物的財務責任取決於其所依據的索賠類型。如果藥品由藥房配發，並透過藥房索賠進行結算，那麼這些藥品將由 Medi-Cal Rx 單獨支付。如果藥物由 LTC/SNF 提供，並在醫療/機構索賠中計費，則 MCP 負責；如果會員按服務收費，則由California Medicaid管理資訊系統 (CA-MMIS) 財政中介機構負責。
10. What pharmacy benefits will be “carved out” of Medi-Cal managed care due to Medi-Cal Rx?
Medi-Cal Rx 已從Medi-Cal Managed Care計劃 (MCP) 接管以下職責，負責管理藥房在藥房索賠中開具的賬單：
- 保障門診藥物，包括某些醫生服用藥物（PAD）
- 特定醫療用品
- 腸胃營養產品
不論索償類型 (即藥房或醫療索償)，服務中包含的藥物（例如血液因子、艾滋病毒/艾滋病藥物、抗精神病藥物或用於治療物質使用障礙的藥物），都不論索償類型如何 (即藥房或醫療索償)。 這些藥物類別的醫療索賠應繼續作為服務費索償向 Medi-Cal 財政中介機構 (FI) 提交。 提醒醫療提供者，未列在藥房合同藥物清單 (CDL) 中並由
非藥劑型醫療保健專業人員管理的藥物，通常應由管理提供者視為醫療索償，而不是由藥房計費。
新增的非按人頭付費藥品類別豁免清單通常至少需要 60 天才能成功提交索賠。請供應商暫緩提交理賠申請，直到系統準備好接受為止。
有關更多信息，請參閱DHCS DHCS上的“ Medi-Cal Scope”文件。 本文檔提供了與DHCS實施Medi-Cal Managed Care到按服務收費的藥房分離相關的更多背景和資訊。 它還提供了 Medi-Cal 藥房福利的清單，將其分為不受豁免限制的藥房福利（即在醫療和機構索賠中計費的藥房福利）和受豁免限制的藥房福利（即在藥房索賠中計費的所有藥房福利）。
十一.在 Medi-Cal Rx 完全假設操作 (AOO) 後，DHCS 將如何處理糖尿病用品的覆蓋範圍，包括測試棒、槍支、血糖計、控制解決方案和噴射裝置？
糖尿病試紙（用於尿液、血糖和酮體檢測）和採血針的福利政策在 Medi-Cal Rx 下沒有改變，並且受 Medi-Cal 提供者手冊醫療用品部分中當前公佈的合約產品清單和標準的約束。
這些信息可在 Medi-Cal Rx 提供者手冊和 Medi-C al Rx 網站中找到。
特定血糖儀、控制液和採血設備是 Medi-Cal Rx 的藥房賬單醫療用品福利，自 1 月1 、 2022起生效，並且僅限於新創建的涵蓋自我監測血糖系統（血糖儀）、控制液和採血設備清單（可在 Medi-Cal Rx 網絡門戶上找到）中的產品，以便 Medi-Cal R 考慮將其承保範圍作為藥房。本類別中未列入此清單的適用產品，將不被視為 Medi-Cal Rx 藥房福利的承保範圍。
未在保障自我監測血糖系統（血糖計）、控制解決方案和鎖定裝置清單中的非合約產品，可透過 Medi-Cal 管理護理計劃 (MCP) 或服務費財政中介 (FI) 賠償，作為醫療索償時獲 HCPC 計費的耐用醫療設備 (DME) 保障。 數量限制保持不變。
12. DHCS 目前如何承保一次性外置式攜帶式胰島素輸送系統（Omnipod 和 V-Go）？自 Medi-Cal Rx 全面運作 (AOO) 以來，情況是否有所改變？
一次性胰島素輸注裝置 (DIDD) 是 Medi-Cal Rx 提供的藥房計費醫療用品福利，自 1 月1 、2022 起生效，並且僅限於 Medi-Cal Rx 網路入口網站 上 列出的受保一次性胰島素輸注裝置清單中 的產品。這些產品在Medi-Cal Rx 範圍文件中被認定為「部分」排除項；因此，所有在藥房索賠中開立的 DIDD 索賠都必須提交給Medi-Cal Rx，而 HCPCS 計費的醫療索賠必須提交給Medi-Cal Managed Care計劃 (MCP) 或按服務收費的中介財政機構 (FI)。 對於在 Medi-Cal Rx 過渡之後提交的、未在此清單中找到的產品的 NDC 帳單索賠將被拒絕。
DIDD 需要事先授權（PA）才能獲得退款，並適用特定的保障標準。 DIDD 包含在過渡原則中。 對於先前以 CMS-1500 表格計算的醫療保障支付的索償，提交所需產品的藥房索償時，提交醫療保障申請時，提交醫療保障申請時，應包括先前提交醫療保障申請的有效保障和繼續治療的書面證明，以確保符合保障要求。
13. 在 Medi-Cal Rx 完全接管營運 (AOO) 後，DHCS 如何處理持續血糖監測儀 (CGM)、其他耐用醫療設備 (DME)、DME 耗材和一次性醫療用品的承保問題？
自 1 月 1、2022 日起，治療性 CGM 系統成為 Medi-Cal Rx 的藥局計費醫療用品福利。這些產品在Medi-Cal Rx Scope 文件中被列為「部分」豁免產品。因此，必須向 Medi-Cal Rx 提交 CGM 藥局索賠。CGM 系統已納入Medi-Cal 處方過渡政策。對於先前已作為醫療福利支付的索賠，應附上最近一次支付的醫療索賠的證明文件以及繼續治療的書面理由，以確保滿足承保要求。
承保範圍僅限於承保治療性連續血糖監測 (CGM) 系統清單中的產品，並且需要事先獲得授權 (PA) 才能報銷。具體承保標準仍然適用。有關具體信息，請參閱 Medi-Cal Rx 網路入口網站 上的 「承保治療性連續血糖監測 (CGM) 系統列表」 和「 Medi-Cal Rx 提供者手冊」 。
對於服務費（FFS）Medi-Cal 受益人，從 1 月 2022 開始，先前以 CMS 1500 表格計算的醫療保障所支付的索償，必須作為藥房索賠提交給 Medi-Cal Rx。 這些 HCPCS 代碼將拒絕提交的醫療索賠，並在 12 月 1, 2022 之後提交的服務日期。
注意：部分 CGM 裝置的相應胰島素泵將繼續以 CMS 1500 表格透過 HCPCS 代碼計費的醫療保障計費的 DME。 有關 DME 胰島素泵和配件的保障和帳單信息，請參閱 Medi-Cal 藥房提供商手冊中的 DME 部分，請參閱 Medi-Cal 提供商網站上的 DME 部分。
Medi-Cal Managed Care members should contact their individual Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) as MCPs may determine their own CGM coverage policy, criteria, and reimbursement. CGM is a partially carved-out medical supply; therefore, MCPs can determine if they will continue to provide the benefit themselves or through Medi-Cal Rx. Managed care CGM coverage policies are available on the individual MCP’s website for provider and member clarification.
十四.在 Medi-Cal Rx 完全承受操作（AOO）後，DHCS 將如何處理目前或之前為醫療索償的其他醫療用品福利，以 HCPCS 代碼和 CMS-1500 表格計算？
除非Medi-Cal Rx Scope 文件另有規定，所有其他耐用醫療設備 (DME) 和 DME 用品將繼續保持不變，並且可以通過按服務收費的財政中介機構 (FI) 在醫療索賠中作為 HCPCS 賬單 DME 福利獲得報銷。
Sterile Syringes with Needles (non-insulin), a disposable medical supplies item currently billed via HCPCS code on a CMS-1500 form, will become a pharmacy-billed medical supply benefit through Medi-Cal Rx, effective January 1, 2022, restricted to products on the newly created List of Covered Sterile Syringes with Needles (non-insulin), which can be found on the Medi-Cal Rx Web Portal. NDC‑billed claims submitted after transitioning to Medi-Cal Rx for products not found on this list will be denied. These products are identified as “Partial” on the Medi‑Cal Rx Scope document; therefore, claims billed on a pharmacy claim must be submitted to Medi-Cal Rx, and claims billed as HCPCS-billed medical claims must be submitted to either Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) or the fee-for-service Fiscal Intermediary. Restrictions will remain unchanged: 200 syringes every 30 days without prior authorization.
酒精消毒棉片是一種一次性醫療用品，可透過 Medi-Cal Rx 獲得藥房報銷的醫療用品福利。這些產品在 Medi-Cal Rx Scope 文件中被標識為「部分」；因此，以藥房索賠方式開立的索賠必須提交給 Medi-Cal Rx，而以 HCPCS 計費的醫療索賠方式開立的索賠必須提交給 Medi-Cal MCP 或按服務收費的 FI。酒精棉籤不屬於此類，也不是 Medi-Cal Rx 福利。酒精棉籤將繼續作為 HCPCS 計費的醫療用品福利，透過
按服務收費的 FI 獲得報銷。
十五.Medi-Cal Rx 是否包括醫療和/或機構索償計費的藥房福利？
不，自從Medi-Cal Rx 全面接管運營 (AOO) 以來，藥房或任何其他提供者在醫療或機構索賠中開具的Medi-Cal藥房服務賬單，將繼續通過Medi-Cal Managed Care計劃 (MCP) 或California Medicaid管理信息系統 (CA-MMIS) 財政機構進行結算，無論是與會員服務的綜合成員， Medi-Cal Medi-Cal之前的情況相同。 然而，那些被「排除」在醫療管理服務系統之外的藥物（例如，血液因子、HIV/AIDS 藥物、抗精神病藥物或用於治療物質使用障礙的藥物），無論是按服務收費的會員還是 MCP 會員，都將向 CA-MMIS 收費。
16. COVID-19 疫苗是否被排除在管理式醫療計畫 (MCP) 之外？
與Medicare透過Medicare優勢計劃採取的做法一致， Department of Health Care Services (DHCS) ) 將 COVID-19 疫苗從Medi-Cal MCP 中分離出來，並根據按服務收費的交付系統向醫療和藥房索賠的提供者進行報銷。 這種方法簡化了Program管理，消除了網路外提供者報銷
的挑戰，並保持了無論採用何種交付系統，提供者的疫苗管理費率一致。
十七.Medi-Cal 將如何為服務提供者提供 COVID-19 疫苗的補償？
Medi-Cal 會根據所需劑量，以 Medicare 允許的費率報銷所有索賠（醫療、門診和藥房）相關的 COVID-19 疫苗接種費用。由於聯邦政府支付了首批疫苗的費用，因此 Medi-Cal 醫療機構不會報銷 COVID-19 疫苗本身的費用。但是，一旦 COVID-19 疫苗在 2023 年秋季商業化，疫苗費用將得到報銷。有關 COVID-19 疫苗的更多信息，請訪問https://covid19.ca.gov/和Department of Health Care Services (DHCS) COVID-19 應對網頁。
18. Where can I find DHCS’ guidance and coverage/reimbursement policy relative to the COVID-19 vaccine?
有關加州 Medi-Cal保健服務 部DHCS 關於 COVID-19 疫苗的政策和報銷指南，請參閱《加州醫療補助計劃處方藥提供者手冊》中的“COVID-19 疫苗、非處方抗原檢測試劑盒和治療藥物：承保範圍和報銷”部分。
For additional information about COVID-19, visit https://covid19.ca.gov/ and DHCS’ COVID-19 Response web page.
19. COVID-19 非處方自測抗原檢測是否「排除」了管理式醫療計畫 (MCP)？
根據美國疾病管制與預防中心 (CDC) 的現行建議Department of Health Care Services (DHCS)已於 2 月1和2022生效，將 COVID-19 非處方自用抗原檢測作為Medi-Cal Rx 的藥房報銷福利納入醫保範圍。 數量限制和具體產品覆蓋範圍標準適用。如需更多信息，請訪問 Medi-Cal Rx 提供者入口網站 （透過 Medi-Cal Rx 網路入口網站） ，並參閱 「COVID-19 抗原檢測 緊急使用授權 (EUA) 涵蓋範圍」。 請參閱 「表格和資訊」 頁面上的列表，或參閱 Medi-Cal Rx 提供者手冊 中的 「非處方 (OTC) COVID-19 抗原檢測試劑盒」 部分。
採購資訊
20. Department of Health Care Services如何管理Medi-Cal Rx？
DHCS於 8 月22 、 2019發布了第 19-96125 號徵求建議書 (RFP)，旨在購買一家行政服務承包商，為當時超過 1350 萬Medi-Cal會員管理Medi-Cal Fee-for-Service藥房服務。 12月13 ， 2019 ， DHCS授予Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA)一份合同，由其按照DHCS指示提供一套全面的行政服務，包括但不限於索賠管理、事先授權(PA)和利用管理(UM)、藥房藥品回扣管理、提供者和成員支持服務，以及其他輔助和福利服務，以Medi-Cal輔助和福利服務。
二十一. 什麼是 Medi-Cal Rx 採購時間表？
Medi-Cal Rx 採購相關工作的時間表如下：
- 7 月 22、2019 日：Medi-Cal Rx 徵求建議書 (RFP) #19-96125 草案發布，供公眾評議兩週。
- 8 月 22、2019：Medi-Cal Rx RFP #19-96125 最終發布。
- 8 月29 、 2019 ： Medi-Cal Rx RFP #19-96125 的最終問題應提交給加州Department of Health Care Services (DHCS) )。
- 9 月 17、2019：已發布與最終 Medi-Cal Rx RFP #19-96125 及補充文件相關的問題的答案。
- 10 月 1、2019：所有 Medi-Cal Rx RFP #19-96125 提案截止日期。
- 11 月 7、2019：在 DHCS 網站上發布授予意向通知。
- 12月13、2019日：DHCS授予Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA)合約。
- 12月20、2019日：合約生效日期。
- 1 月 1、2022 日：Medi-Cal Rx 全面接管營運 (AOO)。
二十二.誰是通過採購流程選擇的 Medi-Cal Rx 承包商？
被選中管理Medi-Cal Fee-for-Service藥房服務的Medi-Cal Rx 承包商是 Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA)。
23.Medi-Cal Rx 全面接管營運後， Medi-Cal Managed Care計劃 (MCP) 將承擔哪些角色和責任？
Medi-Cal MCP 將負責包括但不限於以下活動：
- 監督和維護所有與已註冊的 Medi-Cal 會員護理協調及相關活動有關的必要活動，並遵守合約義務。
- 對藥房遵守的所有臨床方面提供監督和管理，包括提供疾病和藥物管理。
- 處理和支付所有醫療和機構索償計費的藥房服務。
- 參與與 Medi-Cal 全球藥物使用檢討（DUR）委員會和其他醫療保健服務部（DHCS）驅動的藥房委員會會議有關的會議。
- 持續和持續參與索償後審判 DUR 活動，例如回顧 DUR（RetroDur）（視乎照護協調需要）、教育計劃以及提交 DUR 年報。
24. What roles and responsibilities will DHCS maintain upon Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations?
DHCS 將負責包括但不限於以下活動：
- 制定、實施和維護所有 Medi-Cal 藥房政策，包括但不限於：
- 藥物保障
- 國家補充藥物回贈
- 事先授權（PA）/使用率管理（UM）
- 協商和簽訂國家補充藥物回贈。
- 審查並發布關於Medi-Cal Rx 福利所有 PA 拒絕的最終決定，包括California Children's Services ( CCS ) Program /遺傳殘疾人Program (GHPP) 的拒絕決定。
- 為州公平聽證會（SFH）程序提供監督和促進。
- 建立符合適用的州和聯邦要求的 Medi-Cal Rx 藥局報銷方法。
- 建立和維護 Medi-Cal 藥房供應商網絡。
- 與麥哲倫醫療補助管理局有限責任公司（MMA）合作監督 Medi-Cal 全球藥物使用審查（DUR）委員會和其他部門驅動的藥房委員會。
- 合同管理和綜合格鬥的監督/監控。
25. What roles and responsibilities will the Medi-Cal Rx Contractor assume upon Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations?
Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) 將負責進行以下活動，包括但不限於：
- 提供Medi-Cal Rx 客戶服務中心 (CSC)，該中心每週 7 天、每天 24 小時、每年 365 天（除批准的假日外，或除非加州Department of Health Care Services (DHCS)另有指示）提供服務，以支援所有提供者和會員的來電，並提供外聯、培訓和宣傳資料。
- 提供直接的 Medi-Cal 託管護理計劃（MCP）聯繫人，以協助治療協調和臨床問題。
- Providing real-time access into MMA’s electronic environment via a secure portal to all Medi-Cal providers (prescribers and pharmacies) and MCPs, Mental Health Plans, and Substance Use Disorder Plans.
- 為所有藥房索償收費的藥房服務提供索賠管理、處理和付款功能。
- 監督福利（COB）與其他健康保障（包括聯邦醫療保險）的協調。
- 提供利用管理 (UM) 功能，包括確保藥房預先授權 (PA) 裁決在 24 小時內完成，涵蓋California Children's Services ( CCS ) Program /遺傳殘疾人Program (GHPP)。
注意：所有藥局的預付款拒絕都需要經過DHCS的審查才能做出最終決定。 - 提供前瞻性和回顧藥物使用檢討（DUR）服務。
- 為 Medi-Cal MCP 提供數據摘要（至少每天），以支持他們在會員護理協調、執行藥房遵守臨床方面以及疾病和藥物管理的責任。
- Providing drug rebate administration services that are compliant with federal and state laws and adhere to DHCS’ policies and direction.
在 1 月1 、 2021和 1 月1 、 2022日 Medi-Cal Rx 全面接管運作 (AOO) 期間，DHCS 與 MMA 合作提供了各種 Medi-Cal Rx 過渡支援和服務 (TSS)，如下文第 30 和 31 題中更詳細概述。
26.Department of Health Care Services如何確保Medi-Cal Rx 承包商不會將病患資料（包括處方資訊）用於Medi-Cal Rx 管理服務以外的任何其他目的？
Medi-Cal Rx 徵求建議書 (RFP) #19-96125 中明確詳細地概述了正確使用 Medi-Cal 會員資訊的要求，該徵求建議書成為最終簽署的合約語言的一部分。此外，Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) 必須遵守所有現行的州和聯邦要求以及 DHCS 與敏感資料和隱私相關的政策。
二十七. 我在哪裡可以找到有關 Medi-Cal Rx 提案請求 #19 -96125 的更多信息？
如需更多有關醫用卡 Rx 申請提案 #19 -96125 的資訊，請瀏覽菲 $ 卡爾/加州電子採購網站。 最終提案將於台灣時間台灣時間 1，2019 晚上四點之前截止。 採購程序現已關閉。
轉換資訊
二十八. Medi-Cal Rx 全面操作假設（AOO）何時進行？
Medi-Cal Rx 全面 AOO，如問題 #23-25中所述，包括索賠管理和事先授權裁決功能，將於 1 月1 、 2022進行。
29.Medi-Cal Rx 全面接管營運的計畫上線日期（4 月 1、2021 日）為何延後？
由於需要審查該專案承包供應商 Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) 提交的新衝突避免協議，加州Department of Health Care Services (DHCS)將Medi-Cal Rx 的計劃上線日期從 4 月1 、 2021推遲。
2021年1月，Centene Corporation宣布計劃收購Magellan。Centene 透過其子公司營運管理式醫療計劃 (MCP) 和參與 Medi-Cal 的藥房。這項交易出乎意料，需要額外的時間來探索可接受的衝突避免協議，以確保公司實體之間有可接受的防火牆，以保護所有 Medi-Cal 會員的藥房索賠數據，並保護其他專有資訊。
Medi-Cal Rx 對California來說仍然至關重要，因為它是將Medi-Cal藥房福利在全州範圍內統一到一個交付系統下的工具。 Medi-Cal Rx 對所有門診藥物應用全州範圍內的利用管理 (UM) 協議，使所有 Medi-Cal 會員和提供者的體驗標準化。Medi-Cal Rx 也增強了California與藥廠談判州補充藥品回扣的能力，有助於降低藥品成本。
30.Medi-Cal Rx 是否採取「分階段」方式過渡服務？
不，Medi-Cal Rx 的全面實施是在 1 月 1 日、2022 日進行的。然而，在 1 月1 、 2021以及Medi-Cal Rx 全面接管營運 (AOO) 期間，加州Department of Health Care Services (DHCS) ) 與 Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) 合作，提供了各種Medi-Cal Rx 過渡支援和服務 (TSS)，包括但不限於：
- 允許 Medi-Cal 提供者、管理式醫療計劃 (MCP) 和其他相關方註冊 Medi-Cal Rx 安全門戶，並參加全面的培訓，以確保對該計畫有更全面的了解，並支持提供者和 MCP 的營運準備。
- 成立並啟動了 Medi-Cal Rx 客戶服務中心 (CSC)，以便讓 CSC 的專家能夠接聽和回答 Medi-Cal 會員、供應商、醫療補助計劃 (MCP) 和其他相關方的提問，從而在 Medi-Cal Rx 全面實施後，避免可能出現的混亂和其他潛在挑戰。雖然在 AOO 之前 CSC 專家沒有提供全套服務，但在
Medi-Cal Rx 全套 AOO 之後，他們提供了全套服務。他們能夠提供重要的 TSS，包括主動聯繫醫療服務提供者，以及針對 Medi-Cal Rx 工具和功能提供有針對性的幫助和關鍵資訊。 - 為 MCP 提供了更多時間與 Medi-Cal Rx 的專職臨床聯絡員互動並建立融洽關係，這些聯絡員幫助 MMA 建立準確、全面的 MCP 檔案，以確保每個 MCP 所服務人群的個性化需求繼續得到滿足。
- 允許 DHCS 和 MMA 在 Medi-Cal Rx 全面 AOO 之前推出額外的 Medi-Cal Rx 網站和安全門戶功能和工具，包括但不限於Medi-Cal Rx 藥房定位器工具、
Medi-Cal Rx 提供者手冊、 Medi-Cal Rx 合約藥品清單(CDL) 以及其他相關政策和資訊。
在 Medi-Cal Rx 完全 AOO 之後，MMA 承擔了支持 Medi-Cal Rx 所需的所有剩餘行政服務的責任，包括但不限於以下內容：
- 將 CSC 工作時間延長至每週 7 天，每年 365 天，不包括批准的假期，或除非 DHCS 另有指示，否則以支持所有提供商和會員的電話，以及外展、培訓和通知材料。
- 索償管理、事先授權 (PA) 和使用率管理 (UM)、供應商和會員支援服務，以及其他附屬和報告服務。
有關更多詳細信息，請參閱問題 #23 -25。
31.DHCS如何確保在過渡過程中充分利用Medi-Cal Managed Care計劃 (MCP) 和其他利害關係人的知識和經驗，以實現服務的成功延續？
DHCS 通過多種方式和多種途徑主動與外部合作夥伴聯繫，以確保利用知識和經驗來使 Medi-Cal Rx 成功。 DHCS 打算繼續這些類型的參與工作，並致力與其外部合作夥伴合作，包括 Medi-Cal MCP，縣，提供商，消費者倡導者和受益人，以確保流暢和成功的過渡。 例如，DHCS 已經成立了一個專門的 Medi-Cal MCP 工作小組和一個由各種利益相關者代表組成的 Medi-Cal Rx 諮詢工作小組，他們定期會面，討論各種問題、確定最佳做法，並提供可行的解決方案和策略以支持 DHCS 的實施工作。
未來，DHCS 還將繼續積極探索簡化和增強 Medi-Cal 周圍的現有利益相關者參與和外展工作的機會，其中將包括針對性的 Medi-Cal Rx 工作小組會議和討論，以合作，以滿足所有受影響方的需求的最佳實踐和實施策略。
三十二.如何傳達有關 Medi-Cal Rx 轉換和其他相關變更的信息？
DHCS 將與 MMA 合作，確保所有有關人士（包括但不限於 Medi-Cal MCP，心理健康計劃，藥物使用障礙計劃，提供者和受益人）獲得了通知過渡和其他相關更改。
通訊將通過多種方式傳播，包括但不限於以下方式：
- 新的 Medi-Cal Rx 網站於 2020 年 6 月推出，可作為教育和向有關人士傳達可用資源，信息和更改的平台。 經常發布和更新教育內容和常見問題。
- 從 2020 年 6 月開始，Medi-Cal Rx 網站提供了 Medi-Cal Rx 訂閱服務（MCRXSS），讓有關人士可以通過電子郵件註冊並定期接收 Medi-Cal Rx 更新。
- 從 2020 年 8 月起，有興趣人士可以查看 Medi-Cal Rx 網站門戶上發布的有關更改的公告。
- 新的 Medi-Cal Rx 網站提供了一系列為 Medi-Cal 提供者和 MCP 提供的培訓和教育材料。 自 2020 年 9 月起，MCP 和提供者已能夠註冊培訓和教育活動。
- 通知中心及服務交付費系統中的通知已於十月 1、2020、十一月 1、2020 及十二月 15 2020 或左右寄送給中醫服務受益人的通知。 由 2021 年 3 月底開始發送給 Medi-Cal 受益人的通知，通知他們有關延遲到 Medi-Cal Rx 全面承擔營運（AOO）。 附加通知已於 11 月 1, 2021 或左右郵寄給 Medi-Cal 受益人，並於 1 月 1, 2022 公布 AOO。
- 一項 Medi-Cal MCP Medi-Cal Rx 外展活動，通過傳統的外地呼叫活動或其他替代通訊方式（經 DHCS 批准）進行，向註冊會員進行。
- Medi-Cal 管理護理計劃成員手冊（保障證據）的更新，以及其他受影響實體的通知材料。
- 根據 DHCS 指導，更新 Medi-Cal 提供者手冊，以及 MMA 發布的新提供者指導和材料。
- 根據需要更新 Medi-Cal MCP 合約，以反映藥房福利從管理護理轉換為服務費。
- 為 MCP 創建新的 Medi-Cal Rx 全部計劃信，以及針對縣級的提供商和其他關鍵合作夥伴的其他相關信息通知。
- 為 Medi-Cal MCP 建立新一份與 Medi-Cal Rx 相關的醫療管理醫療保健所有計劃書，從監管、合規和申報的角度提供指導。
- 更新中卡 MCP 費率。
- Regular updates via existing stakeholder processes and workgroups, including but not limited to DHCS’ bimonthly Stakeholder Communication Update, Medi‑Cal Rx Public Forum, Medi-Cal Global Drug Use Review Board, Medi-Cal Pharmacy Directors’ Meeting, Stakeholder Advisory Committee, California Children’s Services Advisory Committee, etc.
三十三. DHCS 如何確保轉換為 Medi-Cal Rx 的受益人不會遇到其護理中斷和/或無法獲得必要的處方藥？
為了幫助Medi-Cal 受益人、提供者（處方醫生和藥房）以及管理式醫療計劃 (MCP) 順利完成Medi-Cal Rx 的全面運營接管 (AOO)，DHCS 將在Medi-Cal 1 月1 2021日、 至Medi-Cal 1 月 全面運營期間接管 (AOOOO)1 2022詳情請參閱 第 30363666676日(AOO）。 問題 ，DHCS 已製定並將實施一項多方面的藥房過渡政策。藥房過渡政策將採用「祖父條款」等策略，允許先前已批准的預先授權 (PA) 請求在其規定的期限內繼續有效，但自處方開立之日起不得超過一 (1) 年，除非該藥物包含在例外清單中，允許某些藥物類別/類別獲得長達五 (5) 年的延長/多年 PA。過渡期還包括 180 天的期限，在此期間， DHCS不會要求對現有處方進行 PA 審批，除非這些處方之前已獲得其適用的Medi-Cal MCP 的批准 PA 審批；也不會要求對不在Medi Medi-Cal Medi-Cal合約藥品清單 (CDL)上的藥品進行 PA 審批，或不會要求對 PAMedi 下批。 本政策不適用於 Medi-Cal Rx 下沒有 PA 要求的新處方或藥物。在此過渡期間，麥哲倫將提供系統性訊息、報告和宣傳，以確保順利過渡到 Medi-Cal Rx。此藥局過渡期將促進平穩、高效的過渡，確保 Medi-Cal 受益人在獲得必要的處方藥方面不會受到干擾，同時遵守與 Medi-Cal 藥房福利相關的所有州和聯邦法律。DHCS 的藥局過渡政策可在 Medi-Cal Rx 過渡網頁上查閱。
三十四. DHCS 是否會開發 Medi-Cal Rx 過渡計劃，如果是，該計劃將包括哪些組件？
是的，根據第 19-96125 號徵求建議書附件 A 附件一——工作範圍——接管中概述的要求，Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) 和 DHCS 將製定 Medi-Cal Rx 藥房過渡方案/計劃，其中至少包括以下流程：
- 為 Medi-Cal 藥房和處方提供足夠的通知和靈活性，以便採取所有必要的步驟，以適應新的 Medi-Cal Rx 承包商、Medi-Cal 合同藥物清單 (CDL) 和相關流程。
- 向 Medi-Cal 受益人提供有關轉型的適當通知和有關 DHCS 和 Medi-Cal 託管護理計劃（MCP）的相關資料。
- 為過渡期內配發的藥物提供事先授權 (PA) 的指導，允許在 Medi-Cal Rx 全面接管運作 (AOO) 之前開始的藥物治療配發和計費，而無需事先獲得批准的 PA。但是，藥物安全方面的預期藥物使用審查（DUR）要求仍然適用。
- 藥房、供應商和受益人協助，包括確保受影響人士收到有關 Medi-Cal Rx 藥房過渡期及相關程序的適當通知和其他信息。
三十五. DHCS 將在 Medi-Cal Rx 過渡計劃中使用哪些策略，以確保受益人順利有效地過渡到 Medi-Cal Rx？
為了幫助 Medi-Cal 受益人順利過渡到 Medi-Cal Rx，DHCS 將在 1 月1 、 2021日至 1 月1 、 2022 Medi-Cal Rx 全面接管運營 (AOO) 期間提供各種 Medi-Cal Rx 過渡支持和服務 (TSS)，如上文第 30 題中更詳細所述。此外，如上文第 33 題所述，以及以下連結中更詳細的說明，DHCS 的藥局過渡政策將採用以下策略：
- “Grandfathering” previously approved prior authorizations (PAs) through their stated duration, not to exceed one (1) full year from the date the prescription was written, unless the drug is included in the list of exceptions allowing for extended/multi-year PAs up to five (5) years for certain drug classes/categories, as articulated in the policy.
For more information, please review DHCS’ Pharmacy Transition Policy on the Medi-Cal Transition webpage.
三十六. Medi-Cal 管理護理計劃 (MCP) 是否應該在 Medi-Cal Rx 完全承擔運作（AOO）或之前被 Medi-Cal MCP 裁定和批准的任何事先授權（PA）取消和/或取消任何前面授權（PA）？
否，Medi-Cal MCP 不應該停止和/或取消此類 PA，同樣不應該在 Medi-Cal Rx 完整 AOO 之前自動過期授權。 DHCS 和 Medi-Cal MCP 應採取必要措施，確保 Medi-Cal 受益人在轉換至 Medi-Cal Rx 期間，繼續獲得醫療上必要的藥房福利和服務。
數據摘要, 電子訪問, & 其他臨床支持
三十七.Medi-Cal Rx 是否會為 Medi-Cal 提供者、Medi-Cal 託管護理計劃（MCP）和其他實體提供藥房數據和必要的電子訪問權限，以支持護理協調？
是的，Medi-Cal Rx 將（至少每天）向 Medi-Cal MCP 提供數據摘要，以支持受益人護理協調、執行藥房遵守臨床方面以及疾病和藥物管理的責任。 DHCS 繼續探索有關心理健康和藥物使用障礙計劃的數據摘要的選項和建議，並將在此領域吸引主要利害關係人。 任何協議的解決方案將在 Medi-Cal Rx 完全承擔運作後實施。
此外，Medi-Cal Rx 將通過安全入口網站為所有 Medi-Cal 提供者（處方和藥房）和 Medi-Cal MCP、精神健康和藥物使用障礙計劃，以及 DHCS 指定的其他實體提供適當的實時訪問 MMA 的電子環境。
三十八. Medi-Cal Rx 將為 Medi-Cal 託管護理計劃（MCP）提供哪些額外的臨床和護理協調支持？
MMA 將向 Medi-Cal MCP 提供額外的臨床和護理協調支持，以滿足他們與 Medi-Cal 受益人護理協調、遵守藥物和其他相關責任相關的合約義務，通過：
- Providing a dedicated Medi-Cal MCP clinical liaison team to interface with the Medi-Cal MCPs, other MMA staff, and MMA’s portal/environment to assist with and resolve clinical pharmacy-related issues for Medi-Cal Rx, including those involving prior authorization, as directed by DHCS.
- 維持專屬的 Medi-Cal MCP 臨床聯絡人員的足夠人員比率，以確保 Medi-Cal MCP 維持這種接入水平。
- 透過 Medi-Cal Rx 的專用整合語音應答系統，提供與 Medi-Cal MCP 臨床聯絡員的聯繫，以協助和解決與臨床藥學相關的問題。
For more information, please see the Medi-Cal Rx MCP Clinical Liaison Policy and the Medi-Cal Rx Website and Pharmacy Portal Policy.
提供者外展, 教育, & 培訓
三十九.DHCS 為 Medi-Cal Rx 提供和/或計劃為 Medi-Cal Rx 提供哪些類型的提供者外展、教育和培訓以及相關支持？
DHCS 與 MMA 合作致力提供 Medi-Cal 供應商的客戶支持服務，包括但不限於以下內容：
- 客戶服務中心 (CSC) 支援所有提供者電話，每天二十四 (24) 小時、每週七 (7) 天、每年三百六十五 (365) 天 (不包括核准假期除外)，或除非 DHCS 另有指示。
- 向 Medi-Cal 提供者、Medi-Cal 託管護理計劃（MCP）和其他實體提供外展、培訓和通知材料。
- 基於 Web 的服務，支持 Medi-Cal Rx 的通信和工具。
- Real-time access into MMA’s electronic environment via a secure portal.
- 其他服務和支持以確保順暢有效的過渡（例如，Medi-Cal Rx 過渡性支持和服務（TSS）和 180 天藥房過渡期）。
此外，MMA 的 Medi-Cal Rx CSC 代表將代表 DHCS 代表行動，在各種場地向提供者（處方和藥房）藥房計費代理和計劃合作夥伴轉發和提供有關 Medi-Cal Rx 信息和培訓材料的專業知識/支持。 如需詳細資訊，請參閱申請書 #19 -96125 附件 A、附件 II — 工作範圍 — 營運 — 教育與外展。
Additional information about provider outreach, education, and training, including schedules and sign-up information, is and will be made available on DHCS’ dedicated Medi-Cal Rx Web Portal. In addition, providers and all other interested parties are encouraged to sign up for the Medi-Cal Rx Subscription Service (MCRxSS) to receive news and updates related to Medi-Cal Rx.
會員客戶服務及相關支持
三十九.DHCS 為 Medi-Cal Rx 提供和/或計劃為 Medi-Cal Rx 提供哪些類型的 Medi-Cal 受益客戶服務和相關支持？
DHCS 與麥哲倫醫療補助管理有限責任公司（MMA）合作，致力於提供會員客戶服務和相關支持，包括但不限於以下內容：
- Medi-Cal Rx 客戶服務中心 (CSC) 為所有會員提供全天候 (每週 7 天，每年 365 天) 的電話支援服務，但經批准的假日除外，除非 DHCS 另有指示。
- 透過各種管道發布與 Medi-Cal Rx 相關的宣傳資料，包括但不限於透過美國郵政和網路服務發送適當通知（例如，面向外部的網站，以支援 Medi-Cal Rx 的溝通和工具）。
- Medi-Cal Rx 藥局定位器 (PLT) 工具可在
Medi-Cal Rx 網路入口網站上使用，其中包括所有符合 Medi-Cal Rx 資格的藥局。 - 互動式語音響應 (IVR) 系統，可提供：
- 記錄的信息
- 自助服務選項
- 能夠向客戶服務要求跟進，例如回撥電話或通過郵件或電子郵件提供的信息。
此外，MMA 的客戶服務代表 (CSR) 代表 DHCS 在各種場合向 Medi-Cal 會員傳遞和提供
Medi-Cal Rx 資訊和相關資料的專業知識/支援。有關更多信息，請參閱徵求建議書 (RFP)
#19-96125 附件 A，附件 II – 工作範圍 – 運營 – 教育和推廣。
會員資格，費用分擔，& 其他健康保障相關問題
40. Relative to the transition to Medi-Cal Rx, what happens to the claims if a beneficiary’s eligibility is in “on-hold” status and is waiting for the county to adjust the beneficiary’s eligibility?
The “on-hold” status pertains to the beneficiary’s Medi-Cal Managed Care Plan eligibility status and there is no change to this process under Medi-Cal Rx. Medi‑Cal Rx will be evaluating the Health Care Plan (HCP) status in the Medi-Cal Eligibility Data System (MEDS) to determine an active versus inactive status and proceed accordingly.
41. Relative to Medi-Cal Rx, what happens if the beneficiary has moved and the county has not updated the beneficiary’s eligibility?
There is no change to Medi-Cal’s overarching eligibility processes as a result of the transition to Medi-Cal Rx. Medi-Cal Rx will be evaluating the Health Care Plan (HCP) status in the Medi-Cal Eligibility Data System (MEDS) to determine an active versus inactive status and proceed accordingly.
42. Are there any changes to Medi-Cal’s Share of Cost (SOC) policy where self-pay and spend-down have to occur before the Medi-Cal benefits?
Medi-Cal’s overarching SOC policy is not changing, and associated processes and policies would remain unchanged under Medi-Cal Rx.
43. 如果 Medi-Cal 受益人有其他健康保障（OHC），哪些醫療保障和福利計劃被視為主要？
Medi-Cal’s overarching OHC policy is not changing and, in most instances, Medi‑Cal is the payer of last resort.
44. Medi-Cal Rx 會影響同時擁有醫療保險和醫療保險（D 部分）保障的 Medi-Cal 受益人嗎？
不Medi-Cal Rx 不會影響或以其他方式改變同時擁有 Medi-Cal 和聯邦醫療保險（D 部分）保障的 Medi-Cal 受益人的任何藥物保障。 Medi-Cal 可能包括聯邦醫療保險（第 D 部分）可能不支付的處方藥福利，因此 Medi-Cal 受益人也應與其提供商討論。
Medi-Cal 服務收費補償方法
45. 對於 Medi-Cal 藥房，Medi-Cal 服務藥房費用補償方法是如何制定的，以及其組成部分是什麼？
DHCS utilizes drug reimbursement methodologies as defined in state law and the Medi-Cal State Plan. Medi-Cal fee-for-service pharmacy reimbursement is the lower of the drug’s ingredient cost plus a professional dispensing fee or pharmacy’s usual and customary charge to the public.
- 醫療保健服務部（DHCS）將藥物成分成本計算為以下最低的成本：
- 藥物的全國平均藥物採購成本（NADAC），或者在沒有 NADAC 時，批發採購成本（WAC）+ 0%，或
- 聯邦上限 (FUL)，或
- 最大允許成分成本 (MAIC)。
- 專業分配費（根據醫療補助和非醫療補助年度藥房索償金額的總額 [即分配處方] 為兩層）：
- > 或 = 每年 90,000 宗索償：10.05 美元
For 340B claims, reimbursement is covered entity’s actual drug acquisition cost plus the appropriate professional dispensing fee.
For more information on the Departments MAIC program, view the Maximum Allowable Ingredient Cost (MAIC) Program Frequently Asked Questions.
46. Does the Department of Health Care Services (DHCS) reimburse specialty pharmacies for medication management services provided to patients identified as “high-risk” for compliance, adherence, or medication misuse concerns?
DHCS has established the Medication Therapy Management (MTM) program as authorized in Welfare and Institutions Code (W&I Code) Section 14132.969 as part of pharmacist services to support, ensure continued access, and reimburse specialty pharmacies for the services which they offer. Part of this is establishing and maintaining a list of covered specialty drug categories, eligibility criteria, and conditions for which MTM pharmacist services will be reimbursed. DHCS contracts with any willing Medi-Cal enrolled pharmacy providers, as authorized in W&I Code, Section 14105.3, to provide MTM pharmacist services to Medi-Cal members for covered specialty drug categories and to patients that meet the eligibility criteria in the contracts. For additional details, see DHCS’ web page Update on Medication Therapy Management Pharmacy Services.[NI1]
[NI1]The last question # 48 in V15 has been deleted in this version
政策考量
47. What is Medi-Cal’s Contract Drugs List (CDL)?
The Department of Health Care Services (DHCS) maintains the CDL, which is DHCS’ list of covered drugs and includes drugs for which there is a current state supplemental drug rebate agreement in place. Generally, under the existing Medi-Cal fee-for-service pharmacy benefit, if a drug is listed on the CDL, then it does not require an approved prior authorization (PA) for coverage. Alternatively, if a drug is not listed on the CDL, then it would require an approved PA for coverage. Note that even if a drug is listed on the CDL, it may still require an approved PA for coverage; however, if a certain drug on the CDL requires an approved PA, then DHCS’ policy would clearly articulate that requirement.
View the CDLs on the Contract Drugs List page on the Medi-Cal Rx Web Portal.
48. How will Medi-Cal Rx affect Medi-Cal’s Contract Drugs List (CDL), and does DHCS take anything else into consideration for its Medi-Cal drug coverage policies?
Medi-Cal RxCDL replaced the previous DHCS-approved Medi-Cal CDL as the list of covered drugs. In addition, DHCS’ pharmacy drug coverage policies take into consideration:
- 所有美國食品和藥物管理局 (FDA) 批准的涵蓋門診藥物，根據醫療保險中心 & 醫療補助服務（CMS）定義，視醫療需要而定。
- DHCS’ business rules that detail requirements for the covered outpatient drugs and non-drug products, and limitations of coverage, which include aid code, program, and/or date-specific coverage.
View the CDLs on the Contract Drugs List page on the Medi-Cal Rx Web Portal.
49. Will Medi-Cal Rx consider local exceptions to Medi-Cal’s Contract Drugs List (CDL)?
不。 Medi Medi-Cal Rx 使用單一的、全州範圍的、經加州Department of Health Care Services (DHCS) ) 批准的 CDL 來規範Medi-Cal藥房福利。 在 Medi-Cal Rx 網路入口網站 的 合約藥品清單頁面 上查看 CDL。
五十. DHCS 如何決定從合約藥物清單 (CDL) 中添加或刪除藥物？
DHCS 可根據（1）從製造商、醫生和/或藥劑師提出的外部個人藥物請求（IDP）要求，或（2）DHCS 啟動的 IDP 審查（如果適用），將藥物添加到 Medi-Cal CDL 中。 在收到 IDP 後，DHCS 會對該要求進行廣泛審查，並考慮基於證據的文獻、行業最佳做法以及以下藥物審查標準，這些準則載於福利和機構守則第 14105.39 (c) (1) 條中概述了 及 (2)：
- 藥物的安全性
- 藥物的有效性
- 對藥物的基本需求
- 濫用藥物的可能性
- 藥物對計劃的成本
In addition to conducting its own internal review, DHCS also consults with the Medi-Cal Drug Advisory Committee (Committee), as required by Welfare and Institutions Code Section 14105.4. The Committee is composed of members who are appointed by DHCS’ Director – including community physicians and pharmacists, faculty members from academic pharmacy institutions, and Medi-Cal beneficiaries – and assists DHCS by providing written recommendations to inform decision-making regarding adding and/or deleting, drug(s) from the Medi-Cal CDL. The Committee’s final response with detailed, drug-by-drug recommendations is due within 30 calendar days of DHCS requesting consultation, and takes into consideration the Welfare and Institutions Code Section 14105.39(c)(1) and (2) criteria, as well as additional information such as generic name, brand name, federal Food and Drug Administration (FDA)-approved indications, manufacturer, fiscal/cost impact, clinical criteria, etc.
DHCS then makes an informed and documented decision whether or not to add the drug to the Medi-Cal CDL based upon the Committee’s recommendations, state law requirements, and other relevant factors.
As DHCS moves closer to Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations on January 1, 2022, it is continuing its efforts to closely analyze variances and gaps between Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) formularies and the Medi-Cal CDL. As a product of DHCS’ analysis, and in an effort to drive down the total number of required prior authorizations, numerous medications have been added to the Medi-Cal CDL since January 2020, and DHCS will continue this review on a monthly basis to add more medications to the Medi-Cal CDL.
51.有沒有與 Medi-Cal Rx 有任何法定更改？
Yes, DHCS’ proposed Trailer Bill language was part of the Governor’s Fiscal Year 2020-21 budget, which made the following changes:
- Repealed the six-prescription (“6 Rx”) drug limit.
- 消除了 Medi-Cal 服務處方共付費。
- Redefined “Best Price” for Medi-Cal drugs to allow for drug prices outside the United States to be considered for state supplemental drug rebate contracts.
五十二. 對於需要事先授權（PA）的藥物，處方人員或提供者是否需要每次發放藥物時提交 PA？
否，PA 可以涵蓋在批准的 PA 期間內分配的多個填充物。
53.DHCS 是否進行政策變更以允許多年的事先授權 (PA) 批准？
為了減輕行政負擔，同時確保成員的持續護理和用藥安全，DHCS 允許對某些用於治療慢性疾病的維持性藥物進行長達五年的延長/多年預授權。符合條件的處方會自動延期。有關更多信息，請參閱“延長維持用藥預先授權”警示。
54. Department of Health Care Services (DHCS) ) 是否會考慮進行政策變更，以允許增強和/或擴展自動裁決功能？
作為 Medi-Cal Rx 的一部分，DHCS 繼續增強和/或擴展自動裁決功能（例如，自動索賠批准和付款），以減少需要人工審核的事先授權 (PA) 要求的藥物數量。
55. Medi-Cal Rx 是否包含鴉片類藥物管理服務？
Medi-Cal Rx 根據眾議院第 6 號決議《促進阿片類藥物康復和治療的物質使用障礙預防法案》（SUPPORT 法案）為患者和社區提供阿片類藥物管理服務。
Medi-Cal 藥局政策和程序，以及臨床上適當的、實證的指引。為了提高透明度和公眾意識，加州Department of Health Care Services (DHCS) ) 已在各種利益相關者活動中對外分享了這些信息，包括但不限於Medi-Cal Rx 管理式醫療計劃 (MCP) 工作組和Medi-Cal
諮詢工作組。 有關 DHCS 在該領域當前的藥房政策和程序的更多信息，請參閱參考資料。
此外，作為 Medi-Cal Rx 的一部分，DHCS 發布了徵求建議書 (RFP)，以進一步探索超越聯邦法律要求的增強型鴉片類藥物管理利用管理工具。接下來，DHCS將考慮實施所提議的強化鴉片類藥物管理服務。
五十六. Medi-Cal Rx 會包括藥房鎖定計劃嗎？
Department of Health Care Services (DHCS)並未在 1 月1 2022實施Medi-Cal Rx 全面接管營運 (AOO) 的鎖定Program ，但未來將與 Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) 評估相關方案。 作為Medi-Cal Rx 徵求建議書 (RFP) #19-96125 的一部分， DHCS徵集提案以進一步探索藥房鎖定Program選項，包括但不限於以下事項：使用多家藥房、不同的受管制物質處方醫生以及受管制物質的數量。 此外， DHCS意識到目前約有 50% 的Medi-Cal Managed Care計劃 (MCP) 使用藥房鎖定Program ，因此， DHCS將透過與利益相關者的互動，尋求了解更多資訊並利用
Medi-Cal Rx 的最佳實踐。
57. 我在哪裡可以找到適用於 Medi-Cal 託管護理計劃（MCP）的 Medi-Cal Rx 全部計劃信函，該信從政策和計劃方式的角度提供指導？
DHCS’ new Medi-Cal All Plan Letter APL 20-020 for Medi-Cal MCPs can be found on DHCS’ website.
五十八. 我在哪裡可以找到與 Medi-Cal Rx 相關的醫療管理醫療保健部所有計劃書，該書可以從監管、合規和申報角度提供指引？
The DMHC All Plan Letter APL 20-035 relative to Medi-Cal Rx is available on the Department of Managed Health Care’s website.
59. Where can I find the Informational Notice (IN) for the California Children’s Services (CCS) program and the Genetically Handicapped Persons Program (GHPP) relative to Medi-Cal Rx?
關於Medi-Cal Rx的CCS和 GHPP Program的 IN 20-03可在DHCS網站上找到。
六十. 我在哪裡可以找到行為健康信息通知（BHIN），該通告提供與 Medi-Cal Rx 相關的縣心理健康和藥物使用障礙（SUD）服務的指導？
為縣級心理健康和藥物濫用障礙服務提供 Medi-Cal Rx 相關指導的 BHIN 目前正在開發中，一旦最終確定，我們將在 DHCS 網站的行為健康資訊通知頁面上提供。
預先授權 ／ 使用率管理
六十一. 根據 Medi-Cal Rx，預先授權（PA）請求將如何被審查和裁決？
DHCS shall, in collaboration with MMA, process PA requests and provide a response to the submitting provider within 24 hours of receiving a PA request, pursuant to Welfare and Institutions Code Section 14133.37. A more detailed process document is posted on DHCS’ Medi-Cal Rx Transition website.
62. 是否允許Medi-Cal Managed Care計劃 (MCP) 與Medi-Cal處方藥承包商簽訂合約以執行事先授權 (PA)？
不由於 Medi-Cal Rx 於 2022 年 1 月 1 日完全承擔營運後，Medi-Cal MCP 將不再以合約方式負責 Medi-Cal 藥房福利，所有 PA 裁決和相關程序將由 MMA 交付，符合合同要求和 DHCS 的指導。
340B 聯邦藥品折扣計劃
63. 什麼是聯邦 340B 計劃？
公共衛生服務法案 (第 42 章美國代碼第 256b 條) 的 340B 條設立了一個稱為 340B 藥物定價計劃（340B 計劃）的聯邦計劃，該計劃於 1992 年在採用醫療補助藥物回贈計劃後創建。 美國衛生和人類服務部下的健康資源和服務管理局是一個機構，通過其藥劑事務辦公室管理和管理該計劃。
The 340B Program requires drug manufacturers to offer drugs to certain hospitals and other healthcare providers (covered entities) at a greatly reduced price. By selling drugs at lower prices, participating drug manufacturers are not required to pay Medicaid drug rebates on drugs purchased through the 340B Program and provided to a Medicaid beneficiary (better known as the provision against “duplicate discounts”).
64. 誰使用 340B 計劃？
《公共衛生服務法》第 340B (a) (4) 節（美國法典第 42 篇第 256b 節）規定了哪些受保實體有資格參加 340B Program 。 其中包括符合資格的醫院、獲得衛生資源和服務管理局 (HRSA)、疾病管制與預防中心 (CDC)、衛生與公眾服務部人口事務辦公室和印第安人健康服務局聯邦撥款的機構。符合資格的受保實體在法規中有明確規定，包括 HRSA 支持的醫療中心和類似機構、瑞安懷特診所和州AIDS藥物援助Program 、聯邦Medicare / Medicaid不成比例份額醫院 (DSH)、兒童醫院和其他安全網提供者。
When registering as a covered entity with HRSA, a covered entity may choose not to dispense 340B purchased drugs to Medicaid members or to dispense 340B purchased drugs to Medicaid members. HRSA maintains a file of covered entities that indicates whether the entity dispenses 340B purchased drugs to Medicaid patients. Although covered entities can purchase 340B drugs for all eligible patients, state Medicaid programs may only collect rebates on drugs purchased outside of the 340B Program. Additional details are available on HRSA’s 340B Drug Pricing Program website.
65. 我們的處方藥提案與 340B 計劃之間有什麼互動？
根據 340B 定價購買並分發給 Medicaid 受保人的藥品，不享有聯邦和州政府的退款。這項排除條款防止藥廠對透過 340B Program購買的藥品提供重複折扣。
2009 年 10 月， California將一項先前存在的政策編纂成法，該政策要求 340B 涵蓋實體僅向Medi-Cal成員分發 340B 庫存，並且在通過Medi-Cal Fee-for-Service交付系統分發這些藥物時，按照其實際採購成本 (AAC) 收費，這與福利和機構法典 (W&I 1465) 第一致。 340B 實際購置成本計費要求僅適用於按服務收費的交付系統。
在託管服務交付系統中，分發給 Medi-Cal 會員的 340B 藥物不受 Medi-Cal 服務收購費用及成本計費要求的規定。 這允許受保的實體和 Medi-Cal 託管護理計劃（MCP）和/或合同的藥房福利經理（PBM）協商補償安排，從而導致管理照護提供系統中的 340B 受保實體獲得更高的補償，相比這些實體在 Medi-Cal 服務提供費用系統中的退款方式相比。 這些利潤不會與國家分享，國家也不知道這類利潤的金額。
Medi-Cal Rx 允許政策的統一性，並改善通過 340B 計劃分配和計費的藥物的索償監督。
66. Medi-Cal Rx 是否會阻止醫療服務提供者繼續以 340B 實體運作？
不此外，該建議並不改變或消除加利福尼亞州的 340B 計劃。
67.Department of Health Care Services (DHCS)如何解決有關Medi-Cal Rx 對 340B Program管理的影響的擔憂？
DHCS 認識到我們的安全網供應商的重要作用，以及他們為 Medi-Cal 受益人所做的重要工作。 DHCS 已經合作並繼續合作，並代表醫療設施和團體與各有關人士和利益相關者進行討論，以更好地了解實施 Medi-Cal Rx 對其 340B 計劃和相關流程的影響，並進一步討論緩解潛在的方案。
68. DHCS 將如何為非醫院 340B 診所分配和/或提供額外付款池？
DHCS 召開一個利害關係人工作小組，制定向符合條件的非醫院 340B 社區診所分配補充資金的方法。 工作小組主題包括收取補充款項的資格準則、每個財政年度可用的集區資助總額，以及在符合條件的非醫院 340B 社區診所之間分配池資金的準則，包括所產生的補充金的時間、頻率和金額。 國家計劃修正案（SPA）已獲批准。 此外，在 28 月 2023 發布的公告指出，衞生署會根據《議會條例草案 80》的規定，就符合條件的非醫院 340B 社區診所訪問日期為服務日期由 7 月 1、2023 至 12 月 31 2023 日期內支付補助金。
Medi-Cal Rx 投訴 ／ 異議解決方案 & 上訴程序
69. Medi-Cal 受益人需要哪些投訴和異議解決程序來解決藥房福利問題？
In partnership with MMA, DHCS is committed to implementing and overseeing an effective Medi-Cal Rx complaint and grievances process to ensure appropriate triaging, referral, and/or disposition. Specific requirements are outlined in Request for Proposal #19-96125, Exhibit A, Attachment II – Scope of Work Operations – Complaints and Grievances Resolution. In addition, DHCS’ Medi-Cal Rx Complaints and Grievances Policy is posted on DHCS’ Med-Cal Rx Transition webpage.
70. Medi-Cal Rx 將處理哪些與藥房相關的投訴和異議？
所有與 Medi-Cal Rx 在 1 月 1 日、2022 日全面接管營運後提供的 Medi-Cal Rx 服務相關的藥房投訴和不滿，都將透過 Medi-Cal Rx 客戶服務中心進行分類、調查和解決。有關更多信息，請參閱 DHCS 的Medi-Cal 處方藥投訴和申訴政策。
71.Department of Health Care Services (DHCS)是如何處理在Medi-Cal Rx 全面接管營運 (AOO) 之前或當天， Medi-Cal Managed Care計劃 (MCP) 提供的藥房相關服務所引起的投訴和不滿的？
Pharmacy-related complaints and grievances for services rendered or requested on or before Medi-Cal Rx full AOO on January 1, 2022, by a Medi-Cal MCP, which are for services the MCP was at risk for, must be fully adjudicated by the Medi-Cal MCP in accordance with DHCS’ All Plan Letter 17-006 and any subsequent versions.
Medi-Cal Rx 客戶服務中心（CSC）在 Medi-Cal Rx 完整 AOO 後收到的藥房相關投訴和投訴，將由 Medi-Cal Rx 全部 AOO 或之前所提供的服務，將由 Medi-Cal Rx CSC 轉移到適當的醫療中心，以完全解決。
Medi-Cal Rx CSC 將建議 Medi-Cal MCP 成員，如有關藥房相關的投訴和抱怨，他們應該與其 MCP 聯繫。
Medi-Cal Rx 的影響，Medi-Cal MCP 成員就在 Medi-Cal Rx 完整 AOO 或之前提供的藥房相關服務向其醫療中心提交投訴和投訴的權利不受 Medi-Cal Rx 的影響。
72.Medi-Cal Rx 是否有機制與受益人的管理式醫療計劃 (MCP) 分享有關投訴和不滿的資訊？
Medi-Cal MCPs will have complete access to individual records of beneficiaries enrolled in their plan via the Medi-Cal Rx Web Portal, including documentation of complaints and grievances. This information can be reviewed by the plan case manager on a case-by-case basis as needed. Further, relative to complaints and grievances external reporting, DHCS is exploring options and will leverage existing modalities relative to sharing this information publicly through various avenues such as DHCS’ website and Open Data Portal.
73. Medi-Cal 受益人需要哪些上訴機制來解決藥房福利問題？
Appeals go through the State Fair Hearing process, which is administered through the California Department of Social Services. If Medi-Cal beneficiaries do not agree with a denial or change of Medi-Cal Rx services, they can ask for a State Fair Hearing. Fair Hearings can be requested online or by phone, fax, mail, or email. For more information about the State Hearing process, refer to the Notice of Action (NOA) that you received or visit DHCS’ Medi-Cal Fair Hearing website or the California Department of Social Services’ website. Medi-Cal beneficiaries may also call to ask for a State Fair Hearing toll-free at 1-800-952-5253 (TTY 1-800-952-8349). Please note that the number can be very busy so you may get a message to call back later.
74. 如果 Medi-Cal 受益人希望進行國家公平聽證會，是否有時間限制？
是的，Medi-Cal 受益人只有 90 天的時間要求聆訊，這符合適用的州法律。
75. Medi-Cal 受益人可以在等待州公平聆訊決定期間獲得治療嗎？
是的 若要繼續接收拒絕通知停止和/或更改的 Medi-Cal Rx 服務，Medi-Cal 受益人必須在 NOA 日期起計十天內，或在通知說您的治療將停止或更改的日期之前要求進行國家聆訊，以較晚者為準。
在要求國家公平聽證會時，Medi-Cal 受益人應表明他們希望在聽證過程中繼續獲得 Medi-Cal Rx 服務。 請注意，最多可能需要 90 天才能決定案件，並將最終裁定發送給 Medi-Cal 受益人。
76.Medi-Cal 受益人可以要求加快國家公平聆訊？
是的Medi-Cal 受益人可以通過向醫生提交一封信來要求加快聆訊，說明長達 90 天等待他們的生命和/或健康會對他們的生命和/或健康造成危險。 Medi-Cal 受益人應與聽證要求一併發送信件。 有關國家聆訊程序的更多信息，請訪問 DHCS 的 Medi-Cal Fair 聽證會網站。
77. 對於 Medi-Cal 提供者和/或管理護理計劃（MCP）對 Medi-Cal Rx 保障決定的上訴，DHCS 是否會建立一個獨立的 Medi-Cal Rx 外部上訴程序，在其中獨立醫療專家審查決定？
No, at this time, DHCS is not exploring creating a separate independent medical review process, akin to that currently overseen by the California Department of Managed Health Care, for Medi-Cal Rx. As a reminder, Medi-Cal Rx denials for pharmacy claims will not be made by Medi-Cal providers and/or MCPs; rather, they will initially be made by MMA and reviewed by DHCS for final determination. As mentioned elsewhere in this document, Medi-Cal providers can appeal Medi-Cal Rx denials consistent with the requirements outlined in Request for Proposal #19-96125, Exhibit A, Attachment II – Scope of Work Operations – Claims Administration, applicable state law requirements, and DHCS’ policies/procedures.
七十八. 哪些藥房相關的上訴將通過 Medi-Cal Rx 處理？
在 Medi Medi-Cal Cal Rx 全面接管運作之後，所有與 Medi-Cal Rx 服務相關的藥房申訴都將透過 Medi-Cal Rx 處理，採用現有的州公平聽證程序，由California社會服務部管理，如上文第 73-76 題所述。
79. Department of Health Care Services (DHCS)如何處理Medi-Cal Managed Care計劃 (MCP) 受益人就Medi-Cal MCP 在Medi-Cal Rx 全面接管運營 (AOO) 之前或期間提供的藥房相關服務提出的上訴？
Medi-Cal MCP 必須解決所有在 Medi-Cal Rx 完整 AOO 或之前對藥房相關服務的 MCP 決定而引起的所有 Medi-Cal MCP 受益人的上訴。 Medi-Cal MCP 成員向管理健康護理部提出上訴的權利，包括但不限於獨立醫療審查的權利，對 Medi-Cal MCP 在 Medi-Cal Rx 完整 AOO 或之前提供的藥房相關服務，不受 Medi-Cal Rx 的影響。
財政影響 ／ 評估
80. Department of Health Care Services (DHCS) ) 在過渡之前是否完成了財政分析？
是的。加州醫療保健服務部 (DHCS) 已完成 Medi-Cal Rx 的財務分析，並將此資訊公開。DHCS預計到2023-24年，每年可節省約3.09億美元的普通基金（GF）。DHCS 已將 Medi-Cal Rx 的財政估算納入每半年一次的 Medi-Cal 估算流程，並將持續對財政分析進行必要的調整（如有必要）。
81. 預計到 2023-24 年，我們每年可節省 3.09 億美元的普通基金 (GF)，這些節省構成了哪些要素？
預計到 2023-24 年度 GF 節省 3.09 億美元的元素包括但不限於以下因素：
- 由於藥物使用率從託管照護提供系統轉移到服務費交付系統而導致的額外州補充藥物回贈。
- 針對具有三 (3) 或更多一般相等選項的藥物實施最大允許成分成本 (MAIC)。
- 降低各種 Medi-Cal 託管護理計劃（MCP）使用的多家藥房福利經理的管理職能相關的成本。
- Medi-Cal 服務費補償方法，其中包括 10.05 美元/13.20 美元的分配費。
- 為非醫院 340B 診所提供的新額外補助金，在 2021 至 22 年度財政預算案中包括在 2021 年 1 月 2022 的 Medi-Cal Rx 完全承擔運作效率。1 有關更多信息，請參閱上面的問題 #70。
如上文第 80 題所述， Medi-Cal Rx 財政估算的任何調整，包括節省預測，都將在每半年一次的 Medi-Cal 估算過程中進行更新。
其他/其他資料
82.Medi-Cal Rx 是否包含郵購藥局選項？
是的。 Medi-Cal 可以透過 Medi-Cal Rx 提供郵購服務。如果藥局是 Medi-Cal 註冊藥局供應商，則藥局可以在現場或透過郵購服務配藥。Department of Health Care Services (DHCS) ) 確保了Medi-Cal藥房服務的有效郵購服務選項得以繼續。
83.衞生護理服務部是否公開 Medi-Cal 藥房補充藥品回贈合約？
不州和聯邦法律都保護補充藥物回贈合同的機密性。
84.Medi-Cal Rx 承包商是否必須與現有網路內的藥局簽訂合約？
不麥哲倫醫療補助管理局有限責任公司（MMA）沒有與任何提供商簽訂合同。 醫療保健服務部（DHCS）保留所有提供者註冊活動以及 Medi-Cal 藥房網絡的維護。
84.有多少家活躍的、獲得California執照的藥房加入了Medi-Cal Fee-for-Service ？
根據衛生護理服務部（DHCS）數據，根據 2023 年 1 月，6,547 家加州持牌藥房提供商註冊 Medi-Cal 服務費用。
85. Medi-Cal是否致力於招募那些屬於管理式醫療計劃 (MCP) 網路但未加入Medi-Cal Fee-for-Service藥房？
自 Medi-Cal Rx 於 1 月 日全面接管營運 (AOO)1 2022以來，Medi-Cal Rx 一直使用 Medi-Cal 在全州範圍內廣泛註冊的藥房網絡，這些藥房都是 Medi-Cal 的供應商。California許可的藥局中，絕大多數是已加入Medi-Cal計畫的藥局。 Medi-Cal MCP 目前使用這些藥房以及一些尚未註冊成為 Medi-Cal 藥房供應商的其他藥房。Department of Health Care Services (DHCS) ) 分析了 MCP 藥房網絡，發現了潛在的缺口，即一些藥房在管理式醫療中提供服務，但尚未加入按服務收費的計劃。 DHCS 已向這些藥房發出通知，提醒他們必須註冊成為Medi-Cal藥房提供商，才能從全面 AOO 開始繼續透過Medi-Cal Rx 為Medi-Cal人群提供服務。
86.Medi-Cal Managed Care計劃 (MCP) 和其他實體將以何種身分參與Medi-Cal全球藥物使用審查 (DUR) 委員會和其他Department of Health Care Services (DHCS) ) 主導的藥房委員會的會議？
目前和正在進行過渡後，DHCS 預期其 Medi-Cal MCP 和其他有關人士將繼續參加與 Medi-Cal 全球 DUR 董事會和其他 DHCS 驅動的藥房委員會相關的會議，視需要。 此外，DHCS 持續積極評估和評估如何更有效地與 Medi-Cal MCP 和其他實體進行與 Medi-Cal 藥房政策相關的討論和決策中進行未來的討論和決定。
87. Department of Health Care Services (DHCS) ) 是否有與Medi-Cal Rx 相關的更新和新聞訂閱服務？
是的，它被稱為 Medi-Cal Rx 訂閱服務 (MCRxSS)。我們鼓勵所有有興趣的人士註冊 MCRxSS ，以接收與 Medi-Cal Rx 相關的新聞和更新。