الصفحة الرئيسية تكلفة  النماذج والقوانين والمنشورات نماذج التقارير والمستندات ​​ 

نماذج ووثائق تقارير التكاليف​​ 

الرجوع إلى الصفحة الرئيسية لقسم المراجعة المالية للمرضى الداخليين​​ 
الرجوع إلى الصفحة الرئيسية لقسم المراجعة المالية للمرضى الخارجيين والصحة السلوكية​​ 

تتوفر نماذج تقارير تكاليف مرافق إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) للتنزيل. يستلم قسم تتبع تقارير التكاليف (CRTS) نماذج تقارير التكاليف المقدمة. ستقوم CRTS بتحديث النماذج والوثائق حالما تصبح متاحة.​​ 

The forms are Adobe Acrobat PDF files and Microsoft Excel files. If you are unable to access a form and would like to request a copy, please send an email to FRDaudits.Questions@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​ 

تنبيه - جميع النماذج قابلة للمراجعة. عند إعداد تقرير تكاليف جديد، قم بالوصول إلى النماذج من هذا الموقع الإلكتروني لضمان استخدام أحدث إصدار. إن تقديم النماذج القديمة عرضة للرفض من قبل CRTS وسيتطلب إعادة تقديمها بنماذج محدثة.​​ 

ملاحظة - يجب عليك تقديم بيان تصديق DocuSign المقابل مع كل تقرير تكلفة لتجنب الرفض.​​ 

برنامج المرضى الداخليين​​ 

نماذج ووثائق الرعاية طويلة الأجل​​ 

مرفق الرعاية المتوسطة الفردية - مقدم الخدمة​​ 

يجب على مقدمي خدمات الرعاية المتوسطة الفردية للمعاقين النمائيين التأهيلية/التمريضية (ICF-DDH/N) إكمال وتقديم تقرير التكلفة DHCS 3076 على أساس سنوي. يتطلب تقرير التكاليف معلومات إفصاح معينة وتكاليف التشغيل المالية للمنشأة وبرنامج Medi-Cal.​​ 

مرفق الرعاية المتوسطة الفردية – المكتب الرئيسي​​ 

يجب على المكاتب المنزلية التابعة لمؤسسة الرعاية المتكاملة للأسرة والتنمية البشرية/المكاتب المنزلية إكمال وتقديم تقرير تكاليف المكتب المنزلي رقم 3099 من مركز الرعاية المتكاملة للأسرة والتنمية البشرية/المكاتب المنزلية على أساس سنوي. تقرير التكلفة مخصص للمنظمات المتسلسلة التي تدير أو تتحكم في منشأتين (2) أو أكثر من مرافق ICF-DDH/N. يتطلب تقرير التكاليف معلومات معينة للإفصاح عن معلومات معينة من وزارة الداخلية وتوزيع تكاليف وزارة الداخلية على مختلف مرافق مركز تنمية الموارد البشرية/إدارة الصحة الوطنية.​​ 

If you have any questions regarding these forms, please send an email to ICFDDHN.Questions@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​ 

برنامج العيادات الخارجية​​ 

نماذج ووثائق المركز الصحي المؤهل فيدراليًا/عيادة الصحة الريفية (FQHC/RHC)​​ 

يجب على مقدمي خدمات الرعاية الصحية الأولية/مركز الرعاية الصحية الأولية/مركز الرعاية الصحية الأولية/مركز الرعاية الصحية الهندية/مذكرة اتفاق الخدمات الصحية الهندية (IHS-MOA) ومكاتب المكاتب الرئيسية لمركز الرعاية الصحية الأولية/مركز الرعاية الصحية الهندية إكمال وتقديم بروتوكول التقديم الإلكتروني لأوراق عمل DHCS 3088 Medi-Cal.​​ 

Home Office – Six (6) or Less​​ 

يجب على موفري خدمات الرعاية الصحية والمستشفيات والمراكز الصحية المستقلة القائمة بذاتها/مراكز الرعاية الصحية المنزلية الذين لديهم ست (6) عيادات أو أقل من عيادات الرعاية الصحية والمستشفيات والمراكز الصحية المستقلة أن يكملوا ويقدموا تقرير تكلفة المكتب الرئيسي رقم 3089 الخاص بنظام الدفع المرتقب (PPS) لتحديد المعدل (المتوقع أو الفعلي) وطلب التغيير في نطاق الخدمة (CSOSR). هؤلاء المزودون هم جزء من سلسلة مؤسسات أو مؤسسة متعددة العيادات تدير ما لا يقل عن عيادتين (2) أو أكثر من عيادات الرعاية الصحية أو عيادة واحدة (1) من مراكز الرعاية الصحية الأولية/مراكز الرعاية الصحية الأولية وكيان/شركة غير تابعة للرعاية الصحية.​​ 

Home Office – Seven (7) or More​​ 

يجب على مقدمي خدمات FQHC/RHC المستقلين الذين لديهم سبع (7) عيادات FQHC/RHC أو أكثر إكمال وتقديم تقرير تكلفة المكتب الرئيسي DHCS 3089.1 لتحديد معدل PPS (المتوقع أو الفعلي) و CSOSR. هؤلاء مقدمو الخدمات هم جزء من منظمة سلسلة أو منظمة عيادات متعددة تدير ما لا يقل عن عيادتين (2) أو أكثر من عيادات الرعاية الصحية أو مركز رعاية صحية مؤهل اتحاديًا/مركز رعاية صحية ريفية وكيان/شركة غير متعلقة بالرعاية الصحية.​​ 

تحديد المعدل قبل يناير 1, 2021​​ 

يجب على مقدمي خدمات الرعاية الصحية الأولية والرعاية الصحية الريفية الذين لديهم تواريخ نهاية الفترة المالية (FPE) قبل 1 يناير، 2021 أن يكملوا ويقدموا تقرير التكلفة 3090 الخاص بمركز الرعاية الصحية الأولية لتحديد معدل نظام تقييم الأداء الخاص بهم.​​ 

تحديد المعدل بعد يناير 1, 2021​​ 

يجب على مقدمي خدمات الرعاية الصحية الأولية والرعاية الصحية الريفية الذين لديهم تواريخ تحديد مستوى المعيشة بعد 1، 2021 يناير أن يكملوا ويقدموا تقرير تكلفة DHCS 3090 (ما بعد تحديد مستوى المعيشة بعد 1، 2021 يناير) لتحديد معدل نظام تقييم الأداء الخاص بهم.​​ 

تغيير في نطاق طلب الخدمة قبل يناير 1، 2021​​ 

يجب على مقدمي خدمات الرعاية الصحية الأولية والرعاية الصحية الريفية الذين لديهم تواريخ تحديد معدل أسعار الخدمة قبل 1 يناير، 2021 أن يكملوا ويقدموا نموذج تقرير خدمات الرعاية الصحية الأولية رقم 3096 من DHCS لطلب تعديل معدل نظام تقييم الأداء في حالة استيفاء معايير محددة.​​ 

تغيير في طلب نطاق الخدمة بعد يناير 1, 2021​​ 

يجب على مقدمي خدمات FQHC و RHC الذين لديهم تواريخ FPE بعد يناير 1، 2021 إكمال وتقديم نموذج DHCS 3096 (بعد FPE يناير 1، 2021) CSOSR لطلب تعديل معدل PPS إذا تم استيفاء معايير محددة.​​ 

طلب التصالح (تم تحديثه في أكتوبر 31 ، 2024)​​ 

يجب على مقدمي خدمات FQHC و RHC إكمال وتقديم طلب التسوية DHCS 3097 سنويًا لكي تقوم DHCS بإجراء عمليات التسوية لخطط الرعاية المدارة (MCPs) وزيارات Medicare المتقاطعة لضمان حصول العيادات على مبلغ يعادل معدل PPS الخاص بها.​​ 

عملاً بأحكام المادة 14105.201 من قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات (W&I)، قامت إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) بتطوير زيادات الأسعار المستهدفة (TRI) لمقدمي الخدمات في برنامج Medi-Cal اعتبارًا من تواريخ الخدمة في أو بعد يناير 1، 2024. يمكن العثور على مزيد من المعلومات حول برنامج TRI في قسم زيادات أسعار مقدمي الخدمات المستهدفة والاستثمارات في برنامج Medi-Cal.​​ 

W&I Code القسم 14087.325(د) من القانون 14087.325(د) يتطلب من مراكز الرعاية الصحية متعددة التخصصات أن تسدد لمقدمي خدمات الرعاية الصحية متعددة التخصصات المتعاقدين مع مراكز الرعاية الصحية الأجنبية والمراكز الصحية الإقليمية بطريقة لا تقل عن مستوى ومبلغ المدفوعات التي كانت ستدفعها مراكز الرعاية الصحية متعددة التخصصات عن نفس نطاق الخدمات إذا كانت الخدمات مقدمة من مقدم خدمات ليس من مراكز الرعاية الصحية الأجنبية أو مراكز الرعاية الصحية الإقليمية. في حين أن معدلات TRI لا تؤثر بشكل مباشر على مقدمي خدمات الرعاية الصحية الأولية أو مقدمي خدمات الرعاية الصحية الريفية، إلا أن إدارة الصحة والخدمات الصحية تقر بأنه في بعض الحالات، قد تؤدي الزيادة في معدلات برنامج الرعاية الصحية متعددة التخصصات المدفوعة لمقدمي خدمات الرعاية الصحية الأولية غير مراكز الرعاية الصحية الأولية ومراكز الرعاية الصحية الريفية إلى زيادة الأسعار المتعاقد عليها لمقدمي خدمات الرعاية الصحية الأولية ومراكز الرعاية الصحية الريفية. يجب أن يدرج مقدمو خدمات الرعاية الصحية الأولية والرعاية الصحية الريفية جميع مدفوعات برنامج الرعاية الصحية متعددة التخصصات في طلبات التسوية، بما في ذلك أي مدفوعات متزايدة ناتجة عن برنامج TRI.​​ 

استنادًا إلى الجدول الزمني لتنفيذ برنامج TRI، تقوم إدارة خدمات الرعاية الصحية بتمديد الموعد النهائي لطلب التسوية DHCS 3097 للسنة المالية المنتهية (FYE) 2024 لمقدمي خدمات FQHC وRHC الذين تنتهي سنتهم المالية (FYE) بين 31 يناير و30 سبتمبر. يهدف هذا التمديد إلى منح مقدمي خدمات الرعاية الصحية المؤهلة اتحاديًا (FQHC) ومراكز الرعاية الصحية الريفية (RHC) وقتًا كافيًا لاستلام وتسجيل جميع مدفوعات برنامج الرعاية الصحية المُدارة (MCP)، بما في ذلك أي مدفوعات ناتجة عن برنامج تحسين الرعاية الصحية (TRI). يُستحق تقديم طلب التسوية رقم 3097 الخاص بوزارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) لمقدمي خدمات الرعاية الصحية المؤهلة اتحاديًا (FQHC) ومراكز الرعاية الصحية الريفية (RHC) الذين تنتهي سنتهم المالية بين 31 يناير و 2025 سبتمبر بحلول مارس 31. ​​ 

  • لا يمكن الوصول إلى طلب التسوية DHCS 3097 إلا من خلال بوابة الويب الجديدة لنظام تسوية تقارير تكاليف المؤسسة (ECRS).​​ 
  • يجب إضافة مسؤول إداري إلى النظام لكل عيادة. إذا لم يكن لديك مسؤول معين، فأرسل بريدًا إلكترونيًا إلى CRTS على Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov وقدم ما يلي: رقم تعريف مقدم الخدمة الوطني (NPI)، والاسم القانوني (العيادة)، وعنوان الخدمة، والاسم الأول والأخير للمسؤول، والبريد الإلكتروني (يرجى استخدام بريد إلكتروني خاص بالشركة).​​ 
  • في حال وجود أي مشاكل تقنية، يرجى إرسال بريد إلكتروني إلى ECRS@dhcs.ca.gov.​​ 

التوفيق بين مذكرة اتفاق الخدمات الصحية الهندية​​ 

يجب على جميع عيادات IHS-MOA و638 عيادة والمراكز الصحية القبلية المؤهلة اتحاديًا (TRIBAL-FQHC) إكمال وتقديم طلب التسوية رقم 3098 لعيادات DHCS سنويًا لكي تقوم عيادات DHCS بإجراء التسويات لخطط الرعاية المُدارة وزيارات Medicare المتقاطعة لضمان دفع مبلغ للعيادات يساوي المعدل الفيدرالي الشامل.​​ 

  • لا يمكن الوصول إلى طلب تسوية DHCS 3098 IHS إلا من خلال بوابة ECRS الإلكترونية الجديدة.​​ 
  • يجب إضافة مسؤول إداري إلى النظام لكل عيادة. إذا لم يكن لديك مسؤول معين، فأرسل بريدًا إلكترونيًا إلى CRTS على Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov وقدم ما يلي: رقم NPI، والاسم القانوني (العيادة)، وعنوان الخدمة، والاسم الأول والأخير للمسؤول، والبريد الإلكتروني (يرجى استخدام بريد إلكتروني خاص بالشركة).​​ 
  • في حال وجود أي مشاكل تقنية، يرجى إرسال بريد إلكتروني إلى ECRS@dhcs.ca.gov.​​ 

طلب المعدل التفاضلي​​ 

يجب على مقدمي خدمات الرعاية الصحية الأولية والرعاية الصحية الريفية إكمال وتقديم نموذج طلب المعدل التفاضلي 3100 الخاص بمركز الرعاية الصحية الأولية والرعاية الصحية الريفية DHCS 3100 لإنشاء أو تغيير المعدل التفاضلي لخطة الرعاية المُدارة، الرمز 521 T1015 SE (الرمز 18 سابقًا). صُمم هذا النموذج لتحديد معدل مؤقت لتعويض مقدمي الخدمة عن الفرق بين معدل نظام الدفع مقابل الخدمات العامة ومدفوعات خطة الرعاية المدارة من Medi-Cal.​​ 

رمز خطة مزايا الرعاية الطبية 529​​ 

يجب على مقدمي خدمات FQHC و RHC إكمال وتقديم نموذج طلب DHCS 3104 لإنشاء أو تغيير معدل خطة Medicare Advantage، الرمز 529 G0466-G0470 (الرمز 20 سابقًا). تم تصميم هذا النموذج لتحديد معدل مؤقت لتعويض مقدمي الخدمات عن الفرق بين معدل نظام الدفع المسبق (PPS) الخاص بهم ومدفوعات خطة Medicare Advantage ذات الدفعات الثابتة.​​ 

حزمة طلب تحديد المعدل الأولي​​ 

تتضمن حزمة طلب تحديد المعدل الأولي للمراكز الصحية الأجنبية/مراكز الرعاية الصحية المنزلية ذات الجودة العالية حزمة طلب تحديد المعدل الأولي، DHCS 3106:​​ 

  • تعليمات التقديم (الصفحات 1-4),​​ 
  • نموذج اختيار الدفع المرتقب (الصفحتان 5-6),​​ 
  • الانتخابات (الصفحتان 7-8),​​ 
  • ملخص الخدمات الحالية التي تقدمها العيادة (صفحة 9)، و​​ 
  • ملخص ممارسي الرعاية الصحية (صفحة 10).​​ 

سيتم استخدام هذه النماذج لتحديد معدل PPS الأولي للمراكز الصحية المؤهلة اتحاديًا (FQHC) والمراكز الصحية الريفية (RHC) المعتمدة حديثًا. إذا كانت لديك أي أسئلة بخصوص هذه الحزمة، يرجى إرسال بريد إلكتروني إلى clinics@dhcs.ca.gov أو الاتصال بـ CRTS على الرقم (916) 650-6696.​​