الصفحة الرئيسية تكلفة  النماذج والقوانين والمنشورات نماذج التقارير والمستندات ​​ 

نماذج ووثائق تقارير التكاليف​​ 

الرجوع إلى الصفحة الرئيسية لقسم المراجعة المالية للمرضى الداخليين​​ 
الرجوع إلى الصفحة الرئيسية لقسم المراجعة المالية للمرضى الخارجيين والصحة السلوكية​​ 

تتوفر نماذج تقرير تكلفة المنشأة التابعة لدائرة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) للتنزيل. يتلقى قسم تتبع تقارير التكاليف (CRTS) نماذج تقارير التكاليف المودعة. ستقوم CRTS بتحديث النماذج والوثائق عند توفرها.​​    

The forms are Adobe Acrobat PDF files and Microsoft Excel files. If you are unable to access a form and would like to request a copy, please send an email to FRDaudits.Questions@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​ 

تنبيه - جميع النماذج قابلة للمراجعة. عند إعداد تقرير تكاليف جديد، قم بالوصول إلى النماذج من هذا الموقع الإلكتروني لضمان استخدام أحدث إصدار. إن تقديم النماذج القديمة عرضة للرفض من قبل CRTS وسيتطلب إعادة تقديمها بنماذج محدثة.​​ 

ملاحظة - يجب عليك تقديم بيان تصديق DocuSign المقابل مع كل تقرير تكلفة لتجنب الرفض.​​ 

برنامج المرضى الداخليين​​ 

نماذج ووثائق الرعاية طويلة الأجل​​ 

Individual Intermediate Care Facility – Provider​​ 

يجب على مقدمي خدمات الرعاية المتوسطة الفردية لمرفق الرعاية المتوسطة للمعاقين نمائياً التأهيلي/التأهيلية/التمريض (ICF-DDH/N) إكمال وتقديم تقرير التكلفة رقم 3076 من قبل DHCS على أساس سنوي. يتطلب تقرير التكلفة معلومات إفصاح معينة وتكلفة التشغيل المالية للمنشأة وبرنامج Medi-Cal.​​ 

Individual Intermediate Care Facility – Home Office​​ 

يجب على المكاتب المنزلية التابعة لمؤسسة الرعاية المتكاملة للأسرة والتنمية البشرية/المكاتب المنزلية إكمال وتقديم تقرير تكاليف المكتب المنزلي رقم 3099 من مركز الرعاية المتكاملة للأسرة والتنمية البشرية/المكاتب المنزلية على أساس سنوي. تقرير التكلفة مخصص للمنظمات المتسلسلة التي تدير أو تتحكم في منشأتين (2) أو أكثر من مرافق ICF-DDH/N. يتطلب تقرير التكاليف معلومات معينة للإفصاح عن معلومات معينة من وزارة الداخلية وتوزيع تكاليف وزارة الداخلية على مختلف مرافق مركز تنمية الموارد البشرية/إدارة الصحة الوطنية.​​  

If you have any questions regarding these forms, please send an email to ICFDDHN.Questions@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​ 

برنامج العيادات الخارجية​​ 

نماذج ووثائق المركز الصحي المؤهل فيدراليًا/عيادة الصحة الريفية (FQHC/RHC)​​ 

يجب على مقدمي خدمات الرعاية الصحية الأولية/مركز الرعاية الصحية الأولية/مركز الرعاية الصحية الأولية/مركز الرعاية الصحية الهندية/مذكرة اتفاق الخدمات الصحية الهندية (IHS-MOA) ومكاتب المكاتب الرئيسية لمركز الرعاية الصحية الأولية/مركز الرعاية الصحية الهندية إكمال وتقديم بروتوكول التقديم الإلكتروني لأوراق عمل DHCS 3088 Medi-Cal.​​ 

Home Office – Six (6) or Less​​ 

يجب على موفري خدمات الرعاية الصحية والمستشفيات والمراكز الصحية المستقلة القائمة بذاتها/مراكز الرعاية الصحية المنزلية الذين لديهم ست (6) عيادات أو أقل من عيادات الرعاية الصحية والمستشفيات والمراكز الصحية المستقلة أن يكملوا ويقدموا تقرير تكلفة المكتب الرئيسي رقم 3089 الخاص بنظام الدفع المرتقب (PPS) لتحديد المعدل (المتوقع أو الفعلي) وطلب التغيير في نطاق الخدمة (CSOSR). هؤلاء المزودون هم جزء من سلسلة مؤسسات أو مؤسسة متعددة العيادات تدير ما لا يقل عن عيادتين (2) أو أكثر من عيادات الرعاية الصحية أو عيادة واحدة (1) من مراكز الرعاية الصحية الأولية/مراكز الرعاية الصحية الأولية وكيان/شركة غير تابعة للرعاية الصحية.​​  

Home Office – Seven (7) or More​​ 

يجب على موفري خدمات الرعاية الصحية والرعاية الصحية الأولية/مراكز الرعاية الصحية الأولية القائمة بذاتها الذين لديهم سبع (7) عيادات أو أكثر من عيادات الرعاية الصحية والرعاية الصحية الأولية/مراكز الرعاية الصحية الأولية أن يكملوا ويقدموا تقرير تكلفة المكتب الرئيسي رقم 3089.1 الخاص بتحديد معدل نظام دعم البرامج (المتوقع أو الفعلي) وتقرير خدمات الرعاية الصحية الشاملة. هؤلاء المزودون هم جزء من سلسلة مؤسسات أو مؤسسة متعددة العيادات تدير ما لا يقل عن عيادتين (2) أو أكثر من عيادات الرعاية الصحية أو عيادة واحدة (1) من مراكز الرعاية الصحية الأولية/مراكز الرعاية الصحية الأولية وكيان/شركة غير تابعة للرعاية الصحية.​​  

تحديد المعدل قبل يناير 1, 2021​​ 

يجب على مقدمي خدمات الرعاية الصحية الأولية والرعاية الصحية الريفية الذين لديهم تواريخ نهاية الفترة المالية (FPE) قبل 1 يناير، 2021 أن يكملوا ويقدموا تقرير التكلفة 3090 الخاص بمركز الرعاية الصحية الأولية لتحديد معدل نظام تقييم الأداء الخاص بهم.​​ 

تحديد المعدل بعد يناير 1, 2021​​ 

يجب على مقدمي خدمات الرعاية الصحية الأولية والرعاية الصحية الريفية الذين لديهم تواريخ تحديد مستوى المعيشة بعد 1، 2021 يناير أن يكملوا ويقدموا تقرير تكلفة DHCS 3090 (ما بعد تحديد مستوى المعيشة بعد 1، 2021 يناير) لتحديد معدل نظام تقييم الأداء الخاص بهم.​​ 

تغيير في طلب نطاق الخدمة قبل كانون الثاني/يناير 1, 2021​​ 

يجب على مقدمي خدمات الرعاية الصحية الأولية والرعاية الصحية الريفية الذين لديهم تواريخ تحديد معدل أسعار الخدمة قبل 1 يناير، 2021 أن يكملوا ويقدموا نموذج تقرير خدمات الرعاية الصحية الأولية رقم 3096 من DHCS لطلب تعديل معدل نظام تقييم الأداء في حالة استيفاء معايير محددة.​​ 

تغيير في طلب نطاق الخدمة بعد يناير 1, 2021​​ 

يجب على مقدمي خدمات الرعاية الصحية الأولية ومقدمي خدمات الرعاية الصحية الريفية الذين لديهم تواريخ معدّل أجور مرتفع بعد 1، 2021 يناير أن يكملوا ويقدموا نموذج تقرير الاستجابة لحالات الطوارئ في DHCS 3096 (ما بعد معدّل أجور مرتفع بعد 1، 2021 يناير) لطلب تعديل معدل نظام تقييم الأداء في حالة استيفاء معايير محددة.​​ 

طلب التصالح (تم تحديثه في أكتوبر 31 ، 2024)​​ 

يجب على موفري خدمات الرعاية الصحية الأولية والرعاية الصحية الريفية إكمال وتقديم طلب التسوية رقم 3097 من مركز الرعاية الصحية الأولية والرعاية الصحية الريفية إلى مركز الرعاية الصحية الأولية والرعاية الصحية الإقليمية سنويًا لكي يقوم مركز الرعاية الصحية الأولية والرعاية الصحية الريفية بإجراء تسويات لخطط الرعاية المُدارة (MCPs) وزيارات Medicare المتقاطعة لضمان دفع مبلغ للعيادات يساوي معدل نظام الدفع مقابل الخدمات الصحية العامة.​​ 

Pursuant to Welfare & Institutions (W&I) Code section 14105.201, DHCS developed targeted rate increases (TRI) for providers in Medi-Cal effective for dates of service on or after January 1, 2024. More information about TRI can be found at Medi-Cal Targeted Provider Rate Increases and Investments.​​  

W&I Code القسم 14087.325(د) من القانون 14087.325(د) يتطلب من مراكز الرعاية الصحية متعددة التخصصات أن تسدد لمقدمي خدمات الرعاية الصحية متعددة التخصصات المتعاقدين مع مراكز الرعاية الصحية الأجنبية والمراكز الصحية الإقليمية بطريقة لا تقل عن مستوى ومبلغ المدفوعات التي كانت ستدفعها مراكز الرعاية الصحية متعددة التخصصات عن نفس نطاق الخدمات إذا كانت الخدمات مقدمة من مقدم خدمات ليس من مراكز الرعاية الصحية الأجنبية أو مراكز الرعاية الصحية الإقليمية. في حين أن معدلات TRI لا تؤثر بشكل مباشر على مقدمي خدمات الرعاية الصحية الأولية أو مقدمي خدمات الرعاية الصحية الريفية، إلا أن إدارة الصحة والخدمات الصحية تقر بأنه في بعض الحالات، قد تؤدي الزيادة في معدلات برنامج الرعاية الصحية متعددة التخصصات المدفوعة لمقدمي خدمات الرعاية الصحية الأولية غير مراكز الرعاية الصحية الأولية ومراكز الرعاية الصحية الريفية إلى زيادة الأسعار المتعاقد عليها لمقدمي خدمات الرعاية الصحية الأولية ومراكز الرعاية الصحية الريفية. يجب أن يدرج مقدمو خدمات الرعاية الصحية الأولية والرعاية الصحية الريفية جميع مدفوعات برنامج الرعاية الصحية متعددة التخصصات في طلبات التسوية، بما في ذلك أي مدفوعات متزايدة ناتجة عن برنامج TRI.​​  

Based on the TRI implementation timeline, DHCS is extending the Fiscal Year Ending (FYE) 2024 DHCS 3097 Reconciliation Request due date for FQHC and RHC providers with a Fiscal Year End (FYE) between January 31st and September 30th. The extension is designed to allow sufficient time for FQHC and RHC providers to receive and record all MCP payments, including any resulting from TRI. FYE 2024 DHCS 3097 Reconciliation Request for FQHC and RHC providers with a FYE between January 31st and September 30th will be due by March 31, 2025. ​​ 

  • DHCS 3097 Reconciliation Request can only be accessed through the new web-based portal Enterprise Cost Reporting Settlement System (ECRS).​​  
  • Each clinic must have an administrator added to the system. If you do not have an administrator assigned, email CRTS at Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov and provide the following: National Provider Identifier (NPI) number, Legal Name (clinic), Service Address, Administrator’s First and Last Name, and email (please use a company email).​​  
  • If you have any technical issues, please email ECRS@dhcs.ca.gov.​​ 

التوفيق بين مذكرة اتفاق الخدمات الصحية الهندية​​ 

يجب على جميع عيادات IHS-MOA و638 عيادة والمراكز الصحية القبلية المؤهلة اتحاديًا (TRIBAL-FQHC) إكمال وتقديم طلب التسوية رقم 3098 لعيادات DHCS سنويًا لكي تقوم عيادات DHCS بإجراء التسويات لخطط الرعاية المُدارة وزيارات Medicare المتقاطعة لضمان دفع مبلغ للعيادات يساوي المعدل الفيدرالي الشامل.​​ 

  • لا يمكن الوصول إلى طلب تسوية خدمات الصحة والسلامة المهنية رقم 3098 من خلال البوابة الإلكترونية الجديدة ECRS على شبكة الإنترنت.​​  
  • يجب أن يكون لكل عيادة مسؤول مضاف إلى النظام. إذا لم يكن لديك مسؤول معين، أرسل بريدًا إلكترونيًا إلى CRTS على Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov وقدم ما يلي: رقم NPI، والاسم القانوني (العيادة)، وعنوان الخدمة، والاسم الأول والأخير للمسؤول، والبريد الإلكتروني (يُرجى استخدام البريد الإلكتروني للشركة).​​  
  • If you have any technical issues, please email ECRS@dhcs.ca.gov.​​  

طلب المعدل التفاضلي​​ 

يجب على مقدمي خدمات الرعاية الصحية الأولية والرعاية الصحية الريفية إكمال وتقديم نموذج طلب المعدل التفاضلي 3100 الخاص بمركز الرعاية الصحية الأولية والرعاية الصحية الريفية DHCS 3100 لإنشاء أو تغيير المعدل التفاضلي لخطة الرعاية المُدارة، الرمز 521 T1015 SE (الرمز 18 سابقًا). صُمم هذا النموذج لتحديد معدل مؤقت لتعويض مقدمي الخدمة عن الفرق بين معدل نظام الدفع مقابل الخدمات العامة ومدفوعات خطة الرعاية المدارة من Medi-Cal.​​ 

رمز خطة مزايا الرعاية الطبية 529​​ 

يجب على مقدمي خدمات الرعاية الصحية الأولية والرعاية الصحية الريفية إكمال وتقديم نموذج طلب مركز الرعاية الصحية الأولية 3104 من مركز الرعاية الصحية الأولية والمركز الصحي الإقليمي لإنشاء أو تغيير معدل خطة ميديكير أدفانتج (الرمز 529 G0466-G0470) (الرمز 20 سابقًا). صُمم هذا النموذج لتحديد معدل مؤقت لتعويض مقدمي الخدمة عن الفرق بين معدل نظام الدفع من قبل مقدمي الخدمة العامة ومدفوعات خطة ميديكير أدفانتيد ميديكير أدفانتيد.​​ 

حزمة طلب تحديد المعدل الأولي​​ 

تتضمن حزمة طلب تحديد المعدل الأولي للمراكز الصحية الأجنبية/مراكز الرعاية الصحية المنزلية ذات الجودة العالية حزمة طلب تحديد المعدل الأولي، DHCS 3106:​​  

  • تعليمات التقديم (الصفحات 1-4),​​  
  • نموذج اختيار الدفع المرتقب (الصفحتان 5-6),​​  
  • الانتخابات (الصفحتان 7-8),​​  
  • ملخص الخدمات الحالية التي تقدمها العيادة (صفحة 9)، و​​  
  • ملخص ممارسي الرعاية الصحية (صفحة 10).​​  

These forms will be used to establish the initial PPS rate for newly approved FQHC and RHC. If you have any questions regarding this package, please send an email to clinics@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​