Formularios de salud mental​​ 

Volver a Licencias y Certificación de Salud Mental​​ 

Formularios de reclamación manuales de Medi-Cal​​  

• MC 1982 A: Reclamación trimestral de reembolso de SD/MC - Costo del tratamiento​​  
• MC 1982 B: Reclamo Trimestral de Reembolso de Servicios Especializados de Salud Mental de Medi-Cal - Costo Administrativo:​​ 
• MC 1982B-1: Reclamaciones de SMHS antes del 30/09/2019 (88% MCHIP)​​ 
• MC 1982B-2: Reclamaciones de SMHS del 1/10/2019 al 31/12/2019 (76.5% MCHIP)​​ 
• MC 1982B-3A: Reclamaciones de SMHS de 1/2020 a 2/2020 (COVID – 80.84% MCHIP)​​ 
• MC 1982B-3B: Reclamaciones de SMHS desde el 1/3/2020 hasta el 31/03/2020 (COVID – 80.84%MCHIP)​​ 
• MC 1982B-4: Reclamaciones después del 3/31/2020 (COVID – 80.84%, 30% OA)​​ 
• MC 1982B-5: Reclamaciones después del 1/10/2020 (COVID 69.34%, 30% OA)​​ 
• MC 1982B-6: Reclamaciones después del 7/1/2021 (COVID 69.34%, 15% OA)​​ 
• MC 1982 C: Reclamación mensual de reembolso de SD/MC - Costo de control de calidad/revisión de utilización (QA/UR)​​ 
• MC 1982 D: SD/MC Reclamo trimestral de reembolso - Medi-Cal Administrative Activities (MAA)​​ 
• MC 1982 G: SD/MC Reclamación trimestral de reembolso - Medi-Cal Administrative Activities (MAA)​​ 

Formularios de certificación BHIS​​ 

• DHCS 5259 (Rev. 09/2021): Certificación de aprobador del condado de CSI y formulario de nombramiento de proveedor​​ 
• DHCS 5260 (09/2021): Certificación de aprobador del condado FAST y formulario de cita con el proveedor​​ 
  
• DHCS 5262 (Rev. 10/2024): Certificación de Aprobador del Condado de DCR y Formulario de Nombramiento de Proveedor​​ 
  
• DHCS 5267 (12/2019): Sistema de Gestión de Información de Proveedores (PIMS) Certificación de Aprobador del Condado y Formulario de Cita de Proveedor​​ 

Formularios de aprobación del portal de solicitudes del DHCS​​ 

• DHCS 7000 (09/2019): Formulario de Certificación de Aprobador del Condado – SDMC-Salud Mental​​ 
  
• DHCS 7204 (09/2019): Formulario de Certificación de Aprobador del Condado – SDMC-Programas de Alcohol y Drogas​​ 
• DHCS 7201 (09/2019) Formulario de Certificación de Aprobador del Condado - Sistemas de Informes Financieros y de Costos​​ 
• DHCS 7202 (09/2019) Formulario de Certificación de Aprobación del Condado - Encuesta de Percepción del Consumidor​​ 

Formularios de certificación de ITWS​​  

• MC 5254: Certificación de Socio Comercial de ITWS​​ 
• MC 5257: Certificación de empleados de ITWS DHCS​​ 
• MC 5258: Certificación de proveedor ITWS​​ 
• MC 5273: Certificación del condado de ITWS​​ 
  

Formularios de Certificación de Salud Mental​​ 

• DHCS 1800 (MH 300): Tratamiento electroconvulsivo (TEC), formulario de consentimiento informado​​ 
  
• DHCS 1800 SP: Tratamiento Electroconvulsivo (TEC), Formulario de Consentimiento Informado (Español)​​ 
• DHCS 1801 (MH 302):​​  Solicitud de hasta 72 horas de evaluación, evaluación e intervención en crisis o colocación para evaluación y tratamiento​​ 
• DHCS 1801 SP: Solicitud de hasta 72 horas de evaluación, evaluación e intervención en crisis o colocación para evaluación y tratamiento (español)​​ 
  
• DHCS 1802 (MH 303): Asesoramiento involuntario para pacientes​​ 
  
• DHCS 1802 SP: Asesoramiento al Paciente Involuntario​​ 
  
• DHCS 1803 (MH 306): Denegación de los Derechos del Paciente - Monthly Talley​​ 
  
• DHCS 1804 (MH 307): Denegación de Derechos/Reclusión y Restricción - Mensual​​ 
  
• DHCS 1805 (MH 308): Denegación de Derechos/Reclusión y Restricción - Trimestral​​ 
  
• DHCS 1806 (MH 309): Tratamientos convulsivos administrados - Informe trimestral (use DHCS 1011)​​ 
• DHCS 1807 (MH 560): Autorización para la Divulgación de Información de Salud Protegida e Información Confidencial​​ 
• DHCS 1807 SP: Autorización para la Divulgación de Información de Salud Protegida e Información Confidencial​​ 
  
• DHCS 1808 (MH 1760):​​  Aviso de certificación para tratamiento intensivo de conformidad con la sección 5250 (14 días de tratamiento intensivo) o 5270.15 (30 días adicionales de tratamiento intensivo por discapacidad grave) del Código de Bienestar e Instituciones​​ 
  
• DHCS 1808 SP: Aviso de Certificación para Tratamiento Intensivo de acuerdo con la Sección 5250 (14 días de tratamiento intensivo) o 5270.15 (30 días adicionales de tratamiento intensivo por discapacidad grave) del Código de Bienestar e Instituciones (español)​​ 
  
• DHCS 1809 (MH 1761): Aviso de certificación para 14 días adicionales de tratamiento intensivo​​ 
• DHCS 1810: Inventario de Instalaciones Designadas del Condado 5150​​ 
• DHCS 1811 (MH 5671): Autorización para la divulgación de información del paciente​​ 
• DHCS 1812 (MH 5756): Solicitud de Admisión Voluntaria para Personas con Discapacidad Mental​​ 
• DHCS 1819 Ley de Servicios de Salud Mental (MHSA) Evaluación/Reevaluación de Reserva Prudente​​ 
  
• DHCS 1820 Informe Anual de Ingresos y Gastos de MHSA y Hoja de Trabajo de Ajuste Certificación del Condado​​ 
• DHCS 1821 MHSA: Hoja de trabajo de resumen de ajustes a ingresos y gastos​​ 
• DHCS 1822A Plantilla de Informe Anual de Ingresos y Gastos Anuales de MHSA e Instrucciones​​ 

Otras formas de salud mental​​ 

• DHCS 1011 (11/2022): Informe trimestral de tratamiento convulsivo y psicocirugía administrada​​ 
  
• DHCS 1012 (12/2022): Formulario de Flexibilidad de Programa para el Centro de Rehabilitación de Salud Mental​​ 
  
• DHCS 1013 (12/2022): Formulario de Flexibilidad de Programa para Centros de Salud Psiquiátrica​​ 
  
• DHCS 1735 Transmisión de la certificación Medi-Cal (M/C) (09/2014)​​ 
• DHCS 1736 Solicitud de Certificación Propiedad y Operada por el Condado (09/2014)​​ 
• DHCS 1737 Formulario de autoencuesta para proveedores operados y propiedad del condado (09/2014)​​ 
  
• DHCS 1739 (08/2024): Solicitud de Exención de Licencia para Profesionales de la Salud Mental​​ 
  
• DHCS 1740 (05/2020):D Legación de Aprobación TasPrograma Terapéutico Residencial a Corto Plazo​​ 
• DHCS 1746 Información del Director Designado​​ 
• DHCS 1813 (08/2022): Solicitud de Licencia - Centro de Rehabilitación de Salud Mental (MHRC)​​ 
  
• DHCS 1816 Declaración jurada sobre el dinero del cliente (MHRC)​​ 
• DHCS 1814 (08/2022): Solicitud de Licencia - Centro de Salud Psiquiátrica (PHF)​​ 
• DHCS 1817 Declaración jurada sobre el dinero del paciente (PHF)​​ 
  
• DHCS 1815 (1/2025): Solicitud de Permiso Especial de Servicios Ambulatorios Estructurados​​ 
  
• DHCS 1818 (07/2014) Notificación de Transferencia de Aprobación de Antecedentes Penales​​ 
• DHCS 3007 DECLARACIÓN DE ANTECEDENTES PERSONALES​​ 
• DHCS 3085 VERIFICACIÓN DE ANTECEDENTES PENALES: REFERENCIA DE CARÁCTER​​