PREGUNTAS FRECUENTES (PREGUNTAS FRECUENTES) SOBRE LOS SERVICIOS DE TRABAJADORES DE SALUD COMUNITARIOS (CHW) DE MEDI-CAL - CLÍNICAS
El siguiente Preguntas frecuentes proporcionar adicional Orientación y clarificación Para Medi-Cal proveedores y miembros con respecto a los servicios de CHW y los Centros de Salud Federalmente Calificados (FQHC), las Clínicas de Salud Rurales (RHC) y las clínicas tribales. Para obtener más información sobre los servicios de CHW, Por favor ver el Información general Preguntas frecuentes sobre Medi-Cal Community Health Servicios para trabajadores .
1. ¿Puede un FQHC o RHC ser un proveedor supervisor bajo la póliza de CHW de Medi-Cal?
No. De conformidad con el Plan Estatal de Medicaid de California y la política actual de Medi-Cal, un proveedor supervisor solo puede ser un proveedor autorizado; un hospital; una clínica ambulatoria según se define en el Título 42 del Código de Regulaciones Federales (CFR) sección 440.90, que incluye una clínica 638 del Memorándum de Acuerdo (MOA) de los Servicios de Salud Indígena (IHS) y un Centro de Salud Tribal Federalmente Calificado (FQHC); una farmacia; una organización de base comunitaria (CBO); o una jurisdicción sanitaria local (LHJ).
2. Si los FQHC y los RHC no pueden ser proveedores supervisores, ¿eso significa que no pueden emplear y utilizar los servicios de CHW en sus prácticas?
La política actual de Medi-Cal no prohíbe que los FQHC y los RHC empleen a CHW y ofrezcan servicios de CHW en sus prácticas. De hecho, muchos FQHC y RHC actualmente emplean y ofrecen servicios de CHW como parte de su espectro completo de servicios de atención primaria.
Sin embargo, como se señaló en las preguntas #5 y #6 a continuación, estos servicios no son reembolsables.
3. ¿Cómo funciona la facturación de CHW para los FQHC y RHC que prestan servicios a los miembros de atención administrada de Medi-Cal?
Los FQHC y RHC que atienden a los miembros de Medi-Cal que están inscritos en atención administrada y reciben servicios de atención médica a través de su Plan de Atención Administrada (MCP) asignado pueden facturar las reuniones de CHW a sus MCP. De conformidad con la Sección 14087.325(d) del Código W&I, Los MCP de Medi-Cal están obligados a reembolsar los FQHC o RHC contratados de una manera que no sea inferior al nivel y monto del pago que el MCP de Medi-Cal haría por el mismo alcance de servicios si los servicios fueran proporcionados por otro tipo de proveedor que no sea un FQHC o RHC. Los FQHC y RHC están obligados a informar todos los pagos de Medi-Cal MCP recibidos por la prestación de servicios de CHW en sus solicitudes anuales de conciliación presentadas ante el DHCS, a menos que dichos pagos sean pagos de incentivos financieros de atención administrada excluidos del proceso de conciliación.
4. ¿Se informa el pago del MCP al DHCS durante el proceso de conciliación?
Sí. Los FQHC y RHC están obligados a informar todos los pagos de MCP recibidos por la prestación de servicios de CHW en sus informes anuales de conciliación presentados ante el DHCS, a menos que dichos pagos sean pagos de incentivos financieros de atención administrada excluidos del proceso de conciliación.
5. ¿Pueden los FQHC y RHC recibir el reembolso del Sistema de Pago Prospectivo (PPS, por sus siglas en inglés) por los servicios de CHW del DHCS?
No. De conformidad con la sección 14132.10 (g) del Código de Bienestar e Instituciones (WIC) y el Anexo 4.19-B del Plan Estatal de Medicaid de California, solo las visitas con médicos específicos y otros profesionales de la salud no médicos son visitas reembolsables de PPS. Los servicios prestados por los TCS no se consideran visitas elegibles para PPS; más bien, se clasifican como "incidentales" a los servicios médicos y no califican para el reembolso de PPS. El DHCS también señalaría que la tarifa PPS está diseñada para reembolsar a los FQHC y RHC el costo promedio proyectado por visita de todos los servicios permitidos de Medi-Cal, incluidos los CHW, que ya están incorporados en su tarifa y, por lo tanto, sería otra razón por la cual los FQHC y los RHC no pueden facturar por separado los servicios de CHW.
6. ¿Pueden los FQHC y RHC recibir el pago diferencial "envuelto" por los servicios de CHW del DHCS?
No. De acuerdo con la sección 14132.100(h) de WIC, El DHCS reembolsa a los FQHC y RHC la diferencia entre los pagos recibidos de los MCP y los pagos que el FQHC o el RHC habrían recibido bajo el PPS por visitas elegibles. Dado que los servicios de CHW no son visitas elegibles para PPS y no se reembolsan a la tarifa de PPS, como se señaló en la pregunta # 5 anterior, no se permite el pago diferencial de "envoltura".
7. ¿Cuál es el proceso si un FQHC o RHC no tiene el costo de los servicios de CHW en su tarifa PPS y elige agregar el servicio?
En los casos en que un FQHC o RHC no tiene el costo de los servicios de CHW en su tarifa PPS y elige agregar el servicio, pueden ser elegibles para solicitar un Cambio en el Alcance de los Servicios (CSOSR) bajo la sección 14132.100 (e) de WIC si cumplen con los criterios específicos descritos en el estatuto para acomodar los servicios adicionales.
8. Para los FQHC y RHC que tienen servicios de farmacia excluidos de su tarifa PPS, ¿esto cambia algo en relación con el beneficio de Medi-Cal CHW dada la adición de farmacias como proveedores supervisores a partir del 1de octubre de 2024?
A partir del 1de octubre de 2024, los proveedores de farmacia inscritos en Medi-Cal pueden supervisar a los CHW y facturar los servicios de CHW cubiertos que respaldan los servicios de farmacia, como la educación para la salud, la navegación para la salud, la detección y evaluación, y el apoyo o la defensa individual. Los promotores de salud no pueden proporcionar ningún servicio relacionado con la farmacia que requiera una licencia profesional. En consecuencia, los proveedores de farmacia inscritos asociados con FQHC o RHC que tienen servicios de farmacia excluidos de la tarifa PPS pueden facturar a los servicios de CHW que respaldan los servicios de farmacia. Los proveedores de farmacia inscritos asociados con FQHC o RHC no pueden facturar servicios de CHW que no respalden los servicios de farmacia o que se reflejen de otra manera en el alcance de los servicios de FQHC/RHC o en la tarifa PPS existente.
De conformidad con la subdivisión (k) de la sección 14132.100 de WIC, Los FQHC y los RHC pueden optar por que los servicios de farmacia se excluyan de la tasa de reembolso de PPS y se les reembolsen los servicios de farmacia sobre la base de una tarifa por servicio. Al momento de la elección, los costos asociados con los servicios de farmacia se ajustan de la tarifa PPS de FQHC o RHC. Las farmacias que han sido excluidas del alcance de los servicios de un FQHC/RHC se inscriben en Medi-Cal como un proveedor separado con un número único de Identificación Nacional de Proveedor (NPI).
El DHCS planea publicar más orientación sobre este tema en un futuro boletín de políticas de Medi-Cal.
9. ¿Pueden las clínicas IHA-MOA y los FQHC tribales recibir reembolsos por los servicios de CHW?
Sí. DHCS reembolsa a las clínicas IHS-MOA y a Tribal FQHC por los servicios de CHW a la tarifa de reembolso de Medi-Cal FFS. Además, las regulaciones de la clínica con respecto a las cuatro paredes de una clínica Tribal 638 no se aplican a los servicios de CHW que se reembolsan a la tarifa FFS de Medi-Cal, por lo que pueden proporcionarse dentro de la comunidad cuando son supervisados por un IHS-MOA o un FQHC tribal.
10. Si un miembro de Medi-Cal está recibiendo servicios de Administración de Atención Mejorada (ECM, por sus siglas en inglés) proporcionados por un plan de atención administrada de Medi-Cal bajo CalAIM, ¿también puede recibir servicios de CHW?
DHCS reconoce que muchos proveedores de ECM están comenzando a proporcionar servicios de CHW independientes. Para aclarar, los proveedores no deben "facturar dos veces" los servicios de ECM y CHW para el mismo Miembro, durante el mismo período de tiempo. El alcance de la ECM es amplio e incluye todos los servicios dentro del beneficio de CHW. Por lo tanto, la facturación de un servicio de CHW independiente para un Miembro que recibe ECM es duplicada. Para los Miembros que aún no están inscritos en ECM, los proveedores de CHW pueden proporcionar alcance para ECM y facturar por este alcance a través del beneficio independiente de CHW si se cumplen las siguientes condiciones. En primer lugar, el alcance para la inscripción en ECM solo se puede facturar bajo el beneficio independiente de CHW si el mismo proveedor no recibe el pago de un MCP por el mismo alcance a través de ECM. En segundo lugar, todos los demás requisitos para el beneficio de TCS deben cumplirse siempre que este beneficio se utilice para la divulgación de ECM. Cabe destacar que la exclusión de la facturación doble se determina a nivel de miembro, no a nivel de proveedor. En la práctica, esto significa que los proveedores no pueden presentar reclamaciones por los códigos de facturación de CHW para los miembros de Medi-Cal que reciben ECM activamente durante una fecha de servicio. Sin embargo, estos proveedores pueden facturar los servicios de CHW para los miembros de Medi-Cal antes de la inscripción en ECM después de que se gradúen o concluyan los servicios de ECM si un miembro se niega o no es elegible para ECM.
11. ¿A quién puedo contactar si tengo preguntas?
Los proveedores supervisores y los TCS pueden dirigir las preguntas de la siguiente manera:
- Si tiene preguntas sobre la facturación de pago por servicio (FFS), comuníquese con el Centro de Servicio Telefónico de DHCS al 1-800-541-5555.
- Si tiene preguntas relacionadas con la política de Medi-Cal y los beneficios, comuníquese con la División de Beneficios del DHCS en CHWBenefit@dhcs.ca.gov.
