Determinación de PASRR y proceso de TAR
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¿Qué es una determinación PASRR?
Si la evaluación de nivel 1 es positiva para una persona que tiene, o se sospecha que tiene, una condición de PASRR, es decir, enfermedad mental grave (SMI), discapacidad intelectual (ID) o discapacidad del desarrollo (DD), o condiciones relacionadas (RC), entonces se realizará una evaluación de nivel 2. La Evaluación de Nivel 2 ayuda a determinar la ubicación más apropiada de un individuo, considerando el entorno menos restrictivo, y si se necesitan servicios especializados. Una determinación de PASRR significa una decisión tomada por la autoridad estatal de enfermedad mental (MI) o ID, entregada por un proveedor, que incluye recomendaciones de colocación y tratamiento que son más apropiadas para un individuo, incluida la necesidad de servicios especializados.
El Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés) es la Autoridad de Michigan, y el Departamento de Servicios de Desarrollo (DDS, por sus siglas en inglés) es la Autoridad de Identificación para el Estado de California.
¿Qué es una determinación categórica PASRR?
Las Determinaciones Categóricas permiten a los estados omitir la Evaluación de Nivel 2 completa en ciertas circunstancias que están limitadas en el tiempo o donde la necesidad de un nivel de servicios de NF es clara. Para obtener información adicional, consulte el Centro de Asistencia Técnica de PASRR (PTAC). La Autoridad de MI o ID puede tomar Determinaciones Categóricas en cuanto a si los servicios de NF son necesarios bajo las siguientes categorías:
A. Estancia breve (tiempo limitado)
Admisiones provisionales a la espera de una evaluación adicional en situaciones de emergencia que requieran servicios de protección, con una colocación en un NF que no exceda los seis días.
Estadías finitas de menos de 15 días para proporcionar un respiro a los cuidadores en el hogar a quienes se espera que la persona con SMI o ID/DD o RC regrese después de la breve estadía de NF.
B. Delirio:
Ingresos provisionales a la espera de una evaluación adicional en casos de delirio en los que no se puede hacer un diagnóstico preciso hasta que el delirio desaparezca. El individuo debe tener un diagnóstico primario de delirio, tal como se define en la edición más reciente del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales.
C. Enfermedad física grave:
Existe una afección física grave, como coma, dependencia de un ventilador o trastorno neurocognitivo (demencia), que impide que la persona se relacione con los demás, se comunique de manera efectiva y/o participe en la atención de la salud mental.
D. Enfermedad terminal:
El individuo tiene una enfermedad terminal que actualmente está siendo tratada bajo cuidados paliativos, de confort o de hospicio.
Nota: Consulte las preguntas frecuentes sobre la descripción general de PASRR para los tipos de NF que están sujetos a PASRR.
¿Qué documentos se requieren para una determinación categórica?
La documentación de respaldo para una determinación categórica incluye, entre otros, registros hospitalarios, evaluaciones médicas, elección del estado de hospicio, consulta directa con un proveedor clínico y registros de centros comunitarios de salud mental.
¿Cómo se registran las determinaciones de PASRR?
Cualquier determinación hecha por la autoridad estatal de MI o ID, debe ser registrada por el centro en el registro médico de la persona. El centro también es responsable de garantizar que la carta de determinación se registre en el plan de atención del residente.
¿Cuál es la diferencia entre una alta hospitalaria exenta (EHD) y una determinación categórica?
Un hospital que da de alta a una persona a un NF está exento de completar todo el proceso de PASRR si se espera que la estadía no dure más de 30 días calendario. A esto se le llama EHD. El EHD es la única exención que permitiría a una instalación renunciar al proceso de PASRR. Todavía se requiere una evaluación de nivel 1, pero la pregunta de EHD se puede marcar como "Sí" en el sistema en línea de PASRR, lo que completará el proceso de PASRR para el hospital.
Una Determinación Categórica permite a un estado omitir la Evaluación de Nivel 2 en ciertas circunstancias que están limitadas en el tiempo o donde la necesidad de servicios de NF es clara. Si bien el proceso de evaluación es abreviado, una Determinación Categórica no es una "exención". Para obtener información adicional, consulte el Centro de Asistencia Técnica de PASRR (PTAC).
Nota: Consulte las preguntas frecuentes generales de PASRR para conocer los tipos de instalaciones hospitalarias que están sujetas a PASRR.
Cartas de determinación
¿Qué es una carta de determinación?
Una carta de determinación es un aviso generado por la MI o la Autoridad de ID para notificar a una persona evaluada, y al representante legal, médico tratante y proveedor de la persona, sobre la necesidad de la persona de un nivel de atención y servicios especializados de NF.
Este aviso también proporciona instrucciones sobre cómo apelar la Determinación.
Los psicólogos consultores de DHCS PASRR son responsables de crear una carta de determinación individualizada para las evaluaciones de SMI Nivel 2, y estas cartas están disponibles electrónicamente para el centro utilizando el sistema en línea de PASRR.
El personal del Centro Regional de DDS es responsable de crear una carta de determinación individualizada (Informe de resumen de PASRR) para las evaluaciones de ID/DD o RC Nivel 2, y estos Centros Regionales de DDS envían estas cartas directamente a la instalación.
¿Quién es responsable de distribuir la carta de determinación?
El centro que administra la evaluación de nivel 1 que identifica a los presuntos o diagnosticados SMI, ID/DD o RC que resulten en una determinación recibirá la carta de determinación del estado y es responsable de distribuir copias de la carta de determinación a:
La persona física y su representante legal;
Admitir o retener NF; y
Médico tratante individual o individual.
¿Se puede acceder a las cartas de determinación anteriores?
Una vez que se produce el intercambio electrónico de archivos desde la instalación de descarga hasta la receptora, la carta de determinación ya no es accesible para la instalación de descarga utilizando el sistema en línea de PASRR.
¿Puede ver las cartas de determinación que se presentaron desde otros hospitales?
No. No se puede acceder a las cartas de determinación emitidas para personas en otras instalaciones utilizando el sistema en línea de PASRR.
¿Las cartas de determinación se envían únicamente a través del intercambio electrónico de archivos?
Las cartas de determinación de SMI del DHCS se pueden enviar electrónicamente utilizando la función de intercambio de archivos dentro del sistema en línea de PASRR, por correo electrónico, o se puede imprimir una copia impresa de la carta y entregarla al NF cuando se transfiere a la persona.
Las cartas de determinación de DDS (informes resumidos de PASRR) se envían a la instalación directamente desde los Centros Regionales de DDS.
¿Cómo obtiene el curador una copia de la carta de determinación?
El centro puede imprimir y proporcionar una copia de la carta de determinación a las partes correspondientes enumeradas en la lista de distribución de la carta, incluida cualquier otra persona involucrada en el cuidado y tratamiento de esa persona.
¿Tendré que revisar el sistema en línea de PASRR para obtener una carta de determinación, o una vez que se haya completado, se me notificará?
La instalación es responsable de verificar el sistema en línea de PASRR para las cartas de determinación relacionadas con las evaluaciones de SMI Nivel 2. Las cartas de determinación de DDS (informes resumidos de PASRR) se envían a la instalación directamente desde los Centros Regionales de DDS.
¿Cuánto tiempo se tarda en recibir una determinación de PASRR?
El mandato federal requiere que la Determinación de PASRR esté disponible dentro de un promedio anual de siete a nueve días hábiles a partir de la fecha en que se presentó la Evaluación de Nivel 1. Sin embargo, el objetivo del DHCS para las evaluaciones y determinaciones de SMI Nivel 2 es de tres a cinco días.
Los Centros Regionales de DDS tienen de siete a nueve días hábiles para completar una Evaluación y Determinación de ID/DD o RC Nivel 2.
Un hospital debe comenzar el proceso de PASRR con una evaluación de nivel 1 en el momento de la admisión, o tan pronto como haya una indicación de que la persona puede ser dada de alta a un NF, ya que esto respaldará la finalización oportuna de una evaluación de nivel 2, si es necesario, y la determinación, antes del alta.
¿Cómo y cuándo puede un establecimiento hacer un seguimiento de la recepción de la carta de determinación, y quién es el punto de contacto si la respuesta no es oportuna?
Una vez concluida la evaluación de nivel 2 de SMI, el establecimiento puede esperar la carta de determinación dentro de las 24 horas posteriores a la presentación de la evaluación en el sistema en línea de PASRR. Revise la lista de casos cerrados en el sistema PASRR para ver la carta de determinación. Si no se ha generado la carta de determinación, envíe un correo electrónico seguro con el número de identificación de cliente de PASRR al PASRR@dhcs.ca.gov.
Los Centros Regionales de DDS tienen de siete a nueve días hábiles para completar una Evaluación de ID/DD o RC Nivel 2. Si la Determinación no se ha recibido después de este tiempo, puede comunicarse con DDS de la siguiente manera:
¿Cuánto tiempo permanece la documentación en el sistema en línea de PASRR?
Las evaluaciones y las cartas de PASRR permanecen con el caso, y el caso puede viajar de una instalación a otra utilizando el intercambio electrónico de archivos dentro del sistema en línea de PASRR indefinidamente.
¿Está bien proceder con una transferencia a NF mientras se espera una determinación de PASRR?
No. El proceso de PASRR debe completarse antes de dar de alta a la persona a la NF. Esto incluye la Evaluación de Nivel 1, una Evaluación de Nivel 2, si es necesario, y una Determinación.
¿Recibe el paciente una copia de la documentación del PASRR?
La persona debe recibir copias de todas las cartas de PASRR. Ejemplos de tales cartas incluyen, pero no se limitan a, una Carta de No Necesidad, una Carta de Necesidad, una carta de Determinación Categórica, una carta de Determinación o una carta de Intento. Las evaluaciones de nivel 1 son opcionales.
Si una Evaluación de Nivel 2 y una Determinación final indican que el NF no es el nivel de atención adecuado, ¿dónde puedo encontrar recursos de colocación alternativos?
DHCS emitirá una carta de determinación con los servicios recomendados. Si la carta de determinación indica que un NF no es el entorno apropiado para la persona, incluirá la ubicación alternativa recomendada y los servicios que el centro de alta debe tener en cuenta para ayudar a garantizar que la persona sea colocada en una instalación que mejor satisfaga sus necesidades.
A continuación se muestra un ejemplo de colocaciones y servicios alternativos que se pueden proporcionar en la carta de determinación de SMI de DHCS.
Las siguientes ubicaciones y servicios alternativos se pueden encontrar a través de los recursos del condado:
Opciones Residenciales:
Centro de Atención Residencial para Ancianos
Centro de Atención Residencial para Enfermos Crónicos
Comunidad de Retiro de Cuidado Continuo
Centro Residencial para Adultos
Servicios de salud en el hogar
Servicios de asistencia en el hogar Program
Servicios de salud:
Rehabilitación de Salud Mental Individual
Gestión de casos específicos
Servicios de apoyo a la medicación
Servicio para adultos basado en la comunidad
Sistema de atención para adultos/adultos mayores
Programa de Servicios de Cuidado Personal
Servicios de Apoyo Social:
Programa de Apoyo al Cuidador Familiar
Programa del Defensor del Pueblo para el Cuidado a Largo Plazo
Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria
Servicios de Rehabilitación Vocacional
Asociación de Alzheimer
Centro de Recursos para el Cuidado Diurno de Alzheimer
Servicios de Protección para Adultos
Servicios para personas mayores:
Programa de Acompañantes para Personas Mayores
Asesoramiento y defensa de los seguros de salud
Multipurpose Senior Services Program
Programa de Empleo de Servicios Comunitarios para Personas Mayores
Programa de Información y Asistencia para Personas Mayores
Programa de Atención Todo Integral al Adulto Mayor
Red de Acción para el Cuidado de Personas Mayores
DDS no incluye esta información en sus Determinaciones finales de ID/DD o RC (Informes Resumidos de PASRR).
Solicitudes de autorización de tratamiento (TAR)
Tengo preguntas sobre el proceso de TAR. ¿A quién puedo contactar?
Para todas las consultas relacionadas con TAR, llame al (800) 541-5555. Consulte también la sección PASRR (preadmis) del Manual del proveedor de Medi-Cal.
¿El reembolso de TAR se basará en la fecha de admisión o en la fecha en que se presenta la evaluación de nivel 1?
El reembolso de TAR está determinado por la fecha en que se completó el proceso de PASRR antes de la admisión a NF.
¿Qué presento con un TAR para una Determinación Categórica?
Envíe la carta de determinación categórica junto con el TAR. Si una carta categórica no está disponible en línea, comuníquese con el servicio de atención al cliente de DHCS IT por correo electrónico o por teléfono de la siguiente manera:
El horario de la mesa de servicios de TI de DHCS es de lunes a viernes de 7:30 a.m. a 5:30 p.m. Está cerrado los fines de semana y días festivos. Si llama, deje un mensaje detallado que incluya su nombre, dirección de correo electrónico, el nombre de su instalación, número de teléfono, el número de identificación de caso (CID) de PASRR, si corresponde, y otros detalles sobre la naturaleza de su llamada.
Solicitud de Reconsideraciones (Proceso de Apelación del Proveedor)
¿Cuál es el proceso de apelación si un proveedor no está de acuerdo con la Determinación?
Si una persona, el curador, tutor o representante legal designado por la familia/tribunal, o el hospital o NF no está de acuerdo con la Determinación de SMI del DHCS, se puede solicitar una Solicitud de Reconsideración de PASRR (apelación del proveedor). Siga los pasos a continuación para enviar una Solicitud de Reconsideración a través del sistema en línea de PASRR:
Inicie sesión en el sistema PASRR mediante el enlace directo: https://portal.dhcs.ca.gov.
En tu panel de control, selecciona el menú desplegable "Reconsideración".
Haga clic en "Lista de reconsideración".
Busque el caso en cuestión utilizando el CID#.
En la columna Acción, haga clic en "Enviar solicitud de reconsideración".
Complete los campos obligatorios del formulario:
Haga clic en Enviar para finalizar su solicitud de reconsideración.
Monitoree su Lista de Casos de Nivel I para la Carta de Reconsideración.
Si el sistema PASRR está fuera de línea durante más de 24 horas, siga los pasos a continuación para enviar una solicitud de reconsideración de PDF por correo, fax o correo electrónico: Haga clic en el formulario de Solicitud de Reconsideración para descargar y seleccione "Guardar como" para guardarlo en su computadora.
Envíe el formulario completo al DHCS por correo, fax o correo electrónico.
Correo:
Departamento de Servicios de Salud
División de Aseguramiento Clínico
Sección PASRR
P.O. Caja 997419 MS 4507
Sacramento, CA 95899-7419
Fax:
(916) 319-0980
Correo electrónico:
PASRR@DHCS.CA.GOV
Si desea presentar una Solicitud de Reconsideración (apelación del proveedor) para una Determinación de ID/DD o RC (Informe resumido de PASRR), comuníquese directamente con el DDS de la siguiente manera:
Durante la Evaluación de Nivel 2 o el proceso de Solicitud de Reconsideración (apelación del proveedor), ¿hay alguna oportunidad para el contacto entre proveedores?
Sí, dirija todas las consultas de evaluaciones de nivel 2 de SMI al contratista de DHCS, Acentra, de la siguiente manera:
Por favor, dirija todas las consultas sobre la Determinación de SMI y la Solicitud de Reconsideración (apelación del proveedor) al DHCS de la siguiente manera:
Por favor, dirija todas las consultas de Evaluación, Determinación (Informe Resumido de PASRR) y Solicitud de Reconsideración (apelación del proveedor) de ID/DD o RC Nivel 2 al DDS, de la siguiente manera:
¿Quién presentaría la Solicitud de Reconsideración (apelación del proveedor) y cuál es el tiempo de respuesta para una respuesta?
La persona, el curador, tutor o representante legal designado por la familia/tribunal, o el hospital o NF pueden presentar la Solicitud de Reconsideración dentro de los 90 días a partir de la fecha de la carta de determinación.
DHCS responderá a la Solicitud de Reconsideración (apelación del proveedor) dentro de tres a cinco días hábiles. Los Centros Regionales de DDS tienen de siete a nueve días hábiles para completar el proceso de PASRR, incluidas las Solicitudes de Reconsideración.
Audiencia Imparcial Estatal (Proceso de Apelación de Pacientes o Residentes)
¿Qué pasa si el paciente o residente no está de acuerdo con el resultado de la Solicitud de Reconsideración?
Si no está satisfecho con el resultado de la Solicitud de Reconsideración, la persona o residente puede solicitar una Audiencia Imparcial Estatal con el Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) en línea, por teléfono o enviando un formulario de Solicitud de Audiencia Estatal completo por correo electrónico, correo postal o fax.
Para solicitar una audiencia estatal:
En línea: Solicitudes de Audiencias Estatales
Correo electrónico: Envíe un Formulario de Solicitud de Audiencia Estatal completo a: ScopeofBenefits@dss.ca.gov
Fax: Envíe un Formulario de Solicitud de Audiencia Estatal completo al (833) 281-0905
Teléfono: Llame al (800) 743-8525
Dispositivos de Telecomunicaciones para Usuarios Sordos (TDD): Llame al (800) 952-8349
Correo Regular: Envíe un Formulario de Solicitud de Audiencia Estatal completo a:
Departamento de Servicios Sociales de California
División de Audiencias Estatales
P.O. Caja 944243, MS 17-9-37
Sacramento, CA 94244-2430
