Modelo de Acceso a la Terapia Celular y Génica (CGT)
Preguntas frecuentes para proveedores
Actualizado el 1de agosto de 2025
Las siguientes preguntas frecuentes proporcionan orientación y aclaraciones adicionales para los proveedores de Medi-Cal con respecto al modelo de acceso de CGT. A medida que el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés) reciba preguntas adicionales, se actualizarán estas preguntas frecuentes. Para obtener información general sobre el modelo de acceso CGT, consulte las preguntas frecuentes generales.
General
¿Qué medicamentos estarán cubiertos por el Modelo de Acceso a CGT de Medi-Cal?
El Modelo de Acceso a la CGT de Medi-Cal cubrirá los dos medicamentos CGT aprobados por la Administración Federal de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) identificados por los CMS para el tratamiento de la enfermedad de células falciformes. Esto incluye CASGEVY,™ fabricado por Vertex Pharmaceuticals, Inc., y LYFGENIA™, fabricado por bluebird bio, Inc.
¿Cuándo puedo comenzar a facturar los medicamentos CGT SCD bajo el modelo de acceso CGT de Medi-Cal?
Los proveedores inscritos pueden comenzar a proporcionar LYFGENIA a los miembros elegibles de Medi-Cal para las fechas de servicio a partir del 1de julio de 2025.
Los proveedores inscritos pueden comenzar a proporcionar CASGEVY a los miembros elegibles de Medi-Cal para las fechas de servicio a partir del 1 de octubrede 2025.
Elegibilidad
¿Quién es elegible para participar en el Modelo de Acceso a CGT de Medi-Cal?
Para ser elegible para el Modelo de Acceso CGT de Medi-Cal, los miembros de Medi-Cal deben cumplir con todos los siguientes criterios:
Tener un diagnóstico médico documentado de anemia de células falciformes;
Estar inscrito activamente en Medi-Cal de alcance completo en el momento en que se recibe el medicamento CGT (nota: tanto los miembros de la atención administrada de Medi-Cal como los de pago por servicio (FFS) pueden ser elegibles para las terapias CGT);
Tener a Medi-Cal como su pagador principal;
Recibir uno de los dos medicamentos CGT de un proveedor participante; y
Cumplir con todos los requisitos publicados de la póliza de Medi-Cal y del modelo de acceso de CGT.
Para obtener más información, consulte los criterios de cobertura, incluidos los requisitos de autorización previa, que están disponibles en línea en este sitio web.
Beneficios
¿Qué beneficios debo proporcionar bajo el Modelo de Acceso a CGT de Medi-Cal?
Bajo el Modelo de Acceso CGT, los proveedores son responsables de proporcionar lo siguiente:
Servicios de Preservación de la Fertilidad
¿Qué beneficios no estoy obligado a proporcionar bajo el Modelo de Acceso CGT de Medi-Cal?
Los proveedores solo están obligados a proporcionar uno de los dos medicamentos CGT para la enfermedad de células falciformes y, si es necesario, servicios de preservación de la fertilidad (como se indicó anteriormente). Aparte de esto, todos los demás servicios médicos y no médicos no están cubiertos por el Modelo de Acceso de CGT y se proporcionarán y cubrirán según la elegibilidad del miembro de Medi-Cal, de la siguiente manera:
Medi-Cal FFS: Los proveedores de FFS deben entregar y facturar directamente a DHCS por todos los demás servicios médicos y no médicos relacionados con CGT, incluido el transporte (fuera del costo del medicamento, la preservación de la fertilidad y los gastos de alojamiento, comidas y viajes elegibles necesarios para recibir los servicios de preservación de la fertilidad como se indicó anteriormente).
Atención administrada de Medi-Cal: El plan de atención administrada (MCP) de Medi-Cal del miembro es responsable de la coordinación de la atención y de ayudar a acceder a uno de los dos medicamentos para la enfermedad de células falciformes de CGT. Para obtener más información sobre la coordinación de la atención de Medi-Cal MCP y otros requisitos, consulte la Carta de todos los planes correspondiente en el sitio web del DHCS. Además, los MCP de Medi-Cal deben cubrir todos los demás servicios médicos y no médicos relacionados con la CGT, incluido el transporte (fuera del costo del medicamento, la preservación de la fertilidad y los gastos de alojamiento, comidas y viajes que califiquen necesarios para recibir los servicios de preservación de la fertilidad, como se indicó anteriormente).
¿Cómo puedo conectar a mi paciente con los servicios?
Si su paciente está interesado en recibir LYFGENIA, mi apoyo de bluebird proporciona navegadores de pacientes que pueden ayudarlo a usted y a su paciente a explorar si la terapia génica es una opción, guiar a su paciente a través de los pasos del tratamiento y conectarlo con personas y recursos útiles en el camino. Su paciente puede completar el Formulario de inscripción en el programa directamente por su cuenta. Alternativamente, puede completar el Formulario de inscripción en el programa en nombre de un paciente y mi soporte de bluebird se comunicará con su paciente para explicarle el programa y confirmar su interés en la inscripción. DHCS señala que mi apoyo de bluebird está disponible sin costo alguno, y no hay obligación de seguir adelante con el tratamiento de CGT SCD.
Si le ha recetado CASGEVY a su paciente, su paciente puede inscribirse en el Servicio de Apoyo al Paciente de Vertex Connects , a través del cual se le asignará un administrador de casos que servirá como recurso durante todo su viaje de CGT. Los administradores de casos también ayudan a coordinar la realización del pedido de CASGEVY, la programación de la aféresis, el envío y la logística, proporcionan actualizaciones sobre el estado de la terapia génica del paciente durante el proceso de fabricación y solucionan problemas. DHCS señala que no se requiere inscripción en el servicio de asistencia al paciente de Vertex Connects para recibir CASGEVY. Sin embargo, se necesita un formulario de inscripción de Vertex Connects completo para recibir servicios de administración de casos y determinar la elegibilidad para ciertas ofertas del programa. Los miembros recibirán un formulario de inscripción de Vertex Connects una vez que su equipo de atención médica les recete el tratamiento con CASGEVY.
Facturación
¿Cómo se facturan los medicamentos CGT SCD?
Todas las reclamaciones de medicamentos CGT deben facturarse directamente al DHCS utilizando el código de facturación apropiado (ya sea J3392 o J3394) y presentarse en las reclamaciones médicas utilizando el CMS-1500 (o formularios electrónicos equivalentes 837P/I).
¿Los medicamentos CGT para la anemia de células falciformes se excluyen del sistema de prestación de atención administrada?
Sí, los medicamentos CGT solo para la indicación de SCD se eliminan del sistema de prestación de atención administrada, lo que significa que los MCP de Medi-Cal no son responsables de los medicamentos CGT SCD (o los costos de preservación de la fertilidad). Esto significa que los proveedores no deben presentar reclamos de reembolso de medicamentos CGT a los MCP de Medi-Cal. Todas las reclamaciones de medicamentos CGT SCD deben enviarse directamente al DHCS, que separa los costos de los medicamentos CGT SCD de los costos de hospitalización para pacientes hospitalizados no médicos o médicos. Luego, los proveedores presentarían un reclamo para el reembolso de medicamentos CGT SCD directamente al DHCS y otro reclamo separado al MCP de Medi-Cal correspondiente para cualquier costo de estadía hospitalaria relacionada, no médica o médica. Sin embargo, tenga en cuenta que los MCP de Medi-Cal siguen siendo contractual y financieramente responsables de los medicamentos CGT para otras indicaciones no SCD aprobadas por la FDA, así como de cualquier costo relacionado, no médico o médico asociado con los medicamentos CGT.
¿Los medicamentos CGT SCD están excluidos de la metodología de reembolso del Grupo Relacionado con el Diagnóstico (DRG) para las hospitalizaciones?
Sí, los medicamentos para la anemia de células falciformes se extraen de la metodología de reembolso de DRG para hospitalizaciones. Esto significa que los proveedores que presentan reclamos por medicamentos CGT SCD deben separar los costos de los medicamentos CGT SCD de cualquier costo relacionado, no médico o médico de hospitalización. Luego, los proveedores presentarían un reclamo para el reembolso de medicamentos CGT SCD directamente al DHCS y otro reclamo separado al MCP de Medi-Cal correspondiente para cualquier costo de estadía hospitalaria relacionada, no médica o médica. DHCS publicó recientemente un aviso público para la Enmienda del Plan Estatal (SPA) 25-0022.
¿Cómo se reembolsan los medicamentos CGT SCD?'
Los códigos HCPCS J3392 y J3394 no tienen tarifas establecidas de Medi-Cal FFS en el archivo. Como resultado, estos códigos se pagan "por informe", lo que significa que los proveedores deben presentar una factura junto con su reclamo de reembolso. Para obtener más información sobre la facturación "por informe", consulte la sección Instrucciones especiales de facturación CMS-1500 (especificación cms) del Manual del proveedor de Medi-Cal.
Requisitos de investigación del Centro Internacional de Trasplante de Sangre y Médula Ósea (CIBMTR)
¿De qué son responsables los centros de tratamiento con respecto al Estudio del Modelo de Acceso de CGT?
Los centros de tratamiento serán responsables de acercarse a los pacientes para solicitar su consentimiento para participar en el Protocolo de la Base de Datos de Investigación del CIBMTR bajo el cual se regirá este estudio y enviar los datos al CIBMTR, según los requisitos del estudio del Modelo de Acceso de CGT.
¿Dónde pueden los centros de tratamiento encontrar información sobre el estudio del Modelo de Acceso CGT?
Los centros miembros de CIBMTR recibirán información sobre el estudio del Modelo de Acceso de la CGT directamente del CIBMTR.
Retroalimentación
¿Dónde pueden los proveedores obtener más información sobre el modelo de acceso CGT de Medi-Cal y/o ofrecer comentarios?
La información sobre el Modelo de Acceso CGT de Medi-Cal está disponible en el sitio web del DHCS, que está disponible en el siguiente enlace: Los comentarios, las preguntas y los comentarios también pueden enviarse al DHCS por correo electrónico al dhcscgt@dhcs.ca.gov.
