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Modelo de Acceso a la Terapia Celular y Génica​​   

Fondo​​  

El Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés) solicitó participar en los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés)​​  Modelo de Acceso a la Terapia Celular y Génica(CGT)​​  el 11de marzo de 2025. DHCS recibió la aprobación formal de CMS y fue aceptado en el Modelo de Acceso CGT para Medi-Cal a partir del 25de marzo de 2025.​​   

Este modelo tiene como objetivo mejorar y optimizar el ACCess para cambiar la vida de los medicamentos CGT para los miembros de Medi-Cal, tanto en el sistema de pago por servicio (FFS) como en el de prestación de atención administrada con enfermedades raras y graves. De acuerdo con los requisitos de los CMS, el enfoque inicial del Modelo de Acceso de CGT será proporcionar cobertura para terapias celulares y génicas específicamente aprobadas para el tratamiento de la enfermedad de células falciformes para los miembros de Medi-Cal. Esto incluye las siguientes terapias:​​  
  • CASGEVY de Vertex Pharmaceuticals, Inc. - efectivo​​  1de septiembre de 2025​​ , sujeto a la aprobación final de la CMS​​   
  • LYFGENIA de bluebird bio, Inc. - eficaz​​  1de julio de 2025​​ , según lo aprobado por CMS​​  
Al promover un mejor acceso a estos medicamentos CGT, se espera que los miembros de Medi-Cal experimenten mejores resultados de salud y calidad de vida. El DHCS espera que con el tiempo se agreguen medicamentos adicionales de CGT para otras enfermedades raras y graves, y las políticas se actualizarán en consecuencia.​​   
El proceso de tratamiento de CGT de los miembros de Medi-Cal​​  
El proceso de un miembro para recibir tratamiento puede incluir lo siguiente:​​   
  • Consultas con hematólogos y otros especialistas​​   
  • Evaluación integral en el centro de tratamiento, incluidas las necesidades físicas, las necesidades de salud conductual y las necesidades de apoyo social.​​   
  • Coordinación de la atención y los servicios de apoyo para los miembros y las familias que atraviesan el proceso de tratamiento​​  
  • Manejo de la enfermedad en preparación para la CGT​​  
  • Servicios de preservación de la fertilidad​​  
  • Servicios de infusión y recuperación de terapia génica​​   
  • Cuidados de seguimiento posteriores al tratamiento​​  

Beneficios y servicios cubiertos por el modelo de acceso de la CGT​​  

Bajo el Modelo de Acceso de la CGT, se cubren los siguientes costos:​​  
  • Uno de los dos medicamentos CGT para la anemia de células falciformes​​   
    • CASGEVY de Vertex Pharmaceuticals, Inc. - efectivo​​  1de septiembre de 2025​​ , sujeto a la aprobación final de la CMS​​  
    • LYFGENIA de Bluebird bio, Inc. - eficaz​​  1de julio de 2025​​ , según lo aprobado por CMS​​  
  • Servicios de Preservación de la Fertilidad​​  
    • Los fabricantes de medicamentos cubren hasta tres rondas de recolección y conservación de material reproductivo, hasta quince años de almacenamiento para los miembros elegibles.​​  
    • Los gastos de alojamiento, comidas y viajes que califiquen también pueden estar cubiertos, si es necesario para recibir servicios de preservación de la fertilidad.​​    

Elegibilidad del modelo de acceso de CGT​​  

Para ser elegible para el Modelo de Acceso a la CGT de Medi-Cal, los miembros de Medi-Cal deben tener un diagnóstico médico documentado de SCD, estar inscritos activamente en Medi-Cal en el momento en que se recibe la terapia, tener a Medi-Cal como pagador principal, recibir una de las dos CGT de un proveedor participante y cumplir con la póliza de Medi-Cal publicada y todos los requisitos del Modelo de Acceso de CGT. Para obtener más información, consulte la política de cobertura y reembolso de Medi-Cal.​​  

Acceso a los tratamientos de CGT​​  

Medi-Cal FFS​​ :​​  
  • Los miembros de FFS de Medi-Cal deben consultar a su proveedor de atención médica tratante para obtener información sobre la elegibilidad para CGT y la obtención de terapias de CGT bajo el Modelo de Acceso a CGT de Medi-Cal.​​  
Medi-Cal Managed Care​​ :​​  
  • Los miembros de la atención administrada de Medi-Cal deben consultar a su proveedor tratante o comunicarse con su plan de atención administrada (MCP) de Medi-Cal asignado para obtener más información sobre los medicamentos CGT disponibles bajo el Modelo de Acceso a la CGT de Medi-Cal.​​   
  • Los MCP de Medi-Cal son responsables de la coordinación de la atención y de ayudar a sus miembros a acceder a uno de los dos medicamentos para la enfermedad de células falciformes de CGT.​​   
  • Tenga en cuenta que los dos medicamentos de CGT cubiertos a través del Modelo de Acceso a CGT de Medi-Cal están "excluidos" de los contratos de Medi-Cal MCP, lo que significa que no son proporcionados por los MCP de Medi-Cal, sino que son proporcionados por proveedores de Medi-Cal FFS que pueden o no ser parte de la red de un MCP de Medi-Cal y son facturados directamente y pagados por el DHCS.​​   



Fecha de la última modificación: 7/3/2025 1:39 PM​​