خانه CalAIM: متحول کردن Medi-Cal تحول سلامت مادران در کالیفرنیا​​ ​

تحول سلامت مادران در کالیفرنیا​​ ​

در ژانویه ۲۰۲۵، مرکز نوآوری مراکز مدیکر و مدیکید (CMS) اعلام کرد که کالیفرنیا در میان ۱۵ ایالت انتخاب شده برای شرکت در مدل تحول سلامت مادران (TMaH) ، یک مدل ارائه و پرداخت برنامه بیمه سلامت مدیکید و کودکان (CHIP) است که برای آزمایش این موضوع طراحی شده است که آیا اجرای مؤثر مداخلات مبتنی بر شواهد، که توسط یک مدل پرداخت مبتنی بر ارزش (VBP) پشتیبانی می‌شود، می‌تواند نتایج سلامت مادران را بهبود بخشد و هزینه‌های برنامه‌های مدیکید و CHIP را کاهش دهد یا خیر. CMS مبلغ ۱۷ میلیون دلار بودجه فدرال به DHCS اعطا کرد تا مدل TMaH را طی ده سال در منطقه‌ای متشکل از ۵ شهرستان در دره مرکزی شامل شهرستان‌های فرزنو، کرن، کینگز، مادرا و تولار برنامه‌ریزی و اجرا کند.​​ ​ 

در طول سه سال اول (دوره پیش از اجرا)، DHCS برای پیشبرد هر عنصر مدل و دستیابی به نقاط عطف پیش از اجرا مورد نیاز CMS، کمک فنی دریافت خواهد کرد. متعاقباً، یک دوره پیاده‌سازی ۷ ساله وجود خواهد داشت که در آن مدل VBP مورد استفاده قرار خواهد گرفت.​​ ​  

Context​​ ​ 

کالیفرنیا نیز مانند سایر نقاط کشور با بحران سلامت مادران روبرو است. اگرچه نسبت مرگ و میر مرتبط با بارداری در کالیفرنیا- مرگ و میر مرتبط با بارداری در هر ۱۰۰۰۰۰ تولد - کمتر از نسبت ملی است، اما در سال‌های اخیر رو به افزایش بوده است و اکثر این مرگ و میرهای مرتبط با بارداری قابل پیشگیری هستند. نرخ عوارض شدید مادران (SMM) در کالیفرنیا نیز رو به افزایش بوده و از نرخ ملی بالاتر است. مدی-کال ۴۰٪ از کل زایمان‌ها در کالیفرنیا را پوشش می‌دهد و بیش از ۷۰٪ از اعضای باردار و پس از زایمان مدی-کال در یک طرح مراقبت مدیریت‌شده (MCP) ثبت‌نام کرده‌اند.​​ ​ 

مدل TMaH با اجرای مسیر مراقبت‌های زایمان DHCS همسو و مکمل آن است. درس‌های آموخته‌شده و شیوه‌های مبتنی بر شواهد از TMaH می‌تواند از منطقه 5 شهرستانی به سایر نقاط ایالت تعمیم داده شود.​​ ​  

جزئیات مدل​​ ​

تحول تجربه سلامت مادران​​ ​

مدل TMaH بودجه‌ای را برای تغییر تجربه مراقبت‌های بهداشتی مادران در سه حوزه کلیدی فراهم خواهد کرد:​​ ​

دسترسی به مراقبت، زیرساخت‌ها و نیروی کار​​ ​ بهبود کیفیت و ایمنی​​ ​ارائه مراقبت کامل به تمام افراد​​ ​
منابع آموزشی سلامت مادران و مشارکت‌های اجتماعی برای حمایت از دسترسی بیشتر به منابع ارزشمند، مانند ماماها، همراهان زایمان و مراکز زایمان، و همچنین جمع‌آوری و ارتباط بهتر داده‌ها برای بهبود اشتراک‌گذاری اطلاعات​​ ​ابتکارات و پروتکل‌های کیفی با هدف ایمن‌تر کردن زایمان و بهبود کلی تجربه برای مادر و نوزاد​​ ​پروتکل‌های جامع و متناسب با ریسک غربالگری و ارجاع و افزایش پوشش گزینه‌های مراقبتی برای اطمینان از اینکه هر مادر مراقبتی متناسب با نیازهای خاص خود دریافت می‌کند.​​ ​

برگه اطلاعات تیم مراقبت از سلامت مادران مدل تحول سلامت مادران (TMaH)​​ ​

ستون‌ها​​ ​

مدل TMaH از سه رکن تشکیل شده است:​​ ​

دسترسی، زیرساخت و نیروی کار: مدل TMaH از ایجاد روابط و آموزش پشتیبانی می‌کند تا به کشورهای شرکت‌کننده کمک کند موانعی را که دسترسی به منابع ارزشمند مانند ماماها، همراهان زایمان (دولاها) و کارکنان بهداشت جامعه (CHWs) را محدود می‌کنند، برطرف کنند.​​ ​ 

مدل TMaH با هدف ارتقای مراقبت‌های مختص هر فرد و ریشه در گوش دادن فعال و ایجاد اعتماد، با هدف توانمندسازی مادران برای مدیریت تجربه زایمان خود طراحی شده است.​​ ​

بهبود کیفیت و ایمنی: مدل TMaH اجرای ابتکارات و پروتکل‌های کیفی را با هدف ایمن‌تر کردن زایمان و بهبود کلی تجربه مادر و نوزاد تسهیل می‌کند. DHCS برای پشتیبانی از اجرای «بسته‌های ایمنی بیمار» با سازمان همکاری مراقبت با کیفیت مادران کالیفرنیا (CMQCC) و سازمان همکاری مراقبت با کیفیت دوران بارداری کالیفرنیا (CPQCC) همکاری دارد. وقتی این پروتکل‌ها با هم و به طور مداوم اجرا شوند، نشان داده شده است که نتایج سلامت را در چندین حوزه بالینی، از جمله فشار خون بالا در دوران بارداری، بیماری‌های قلبی و مراقبت از زنان باردار و پس از زایمان که با اختلالات مصرف مواد زندگی می‌کنند، بهبود می‌بخشند.​​ ​

ارائه مراقبت کامل به تمام افراد: در مدل TMaH، هر مادر باید با حمایت از تدوین یک برنامه زایمان منحصر به فرد، مراقبت‌های سفارشی‌شده‌ای را برای برآوردن نیازهای خاص خود دریافت کند. ابزارهای مهمی که مورد استفاده قرار خواهند گرفت شامل ارزیابی‌های خطر و ابزارهای غربالگری برای اختلالات خلقی و اضطرابی دوران بارداری، مصرف مواد، مصرف دخانیات و نیازهای اجتماعی مرتبط با سلامت است.​​ ​ 

در صورت لزوم، می‌توان نظارت از راه دور بر بیماری‌هایی مانند فشار خون بالا و دیابت را ارائه داد تا بار رفت و آمد به مطب پزشک کاهش یابد. بیماران همچنین ممکن است بسته به نیازهای اجتماعی مرتبط با سلامت خود، با سازمان‌های اجتماعی یا یک مددکار اجتماعی مرتبط شوند.​​ ​

مدل پرداخت TMaH​​ ​

مدل VBP توسط CMS توسعه داده خواهد شد و در تمام 15 ایالت شرکت‌کننده در TMaH یکسان خواهد بود. در سه فاز اجرایی خواهد شد.​​ ​ 

از سال ۲۰۲۷، DHCS بخشی از بودجه TMaH را برای پرداخت به ارائه دهندگان خدمات درمانی مشارکت‌کننده جهت فعالیت‌های تحول در ارائه مراقبت و بهبود زیرساخت داده‌ها به منظور پیاده‌سازی مدل VBP اختصاص خواهد داد.  راهنمایی‌هایی از سوی CMS در مورد این پرداخت‌های زیرساختی ارائه‌دهنده، به زودی منتشر خواهد شد.​​ ​

از سال ۲۰۲۸، ارائه‌دهندگان مشارکت‌کننده واجد شرایط دریافت پرداخت‌های تشویقی عملکرد صرفاً با افزایش قیمت خواهند بود. این پرداخت‌ها به ارائه‌دهنده خدمات، در راستای تعالی معیارهای کیفیت که با اهداف مدل همسو هستند و همچنین دستیابی به معیارهای هزینه، پاداش می‌دهد.​​ ​

از سال ۲۰۲۹، DHCS با طرح‌های مراقبت‌های مدیریت‌شده Medi-Cal برای گذار به مدل VBP که برای تشویق ارائه مراقبت‌های کامل فردی طراحی شده است، همکاری خواهد کرد. این مدل، سلامت مادران را بهبود می‌بخشد و در عین حال هزینه‌های برنامه‌های Medicaid و CHIP را حفظ یا کاهش می‌دهد.​​ ​

درخواست نهاد پاسخگو TMaH - سررسید 11.18.26​​ ​

وزارت خدمات مراقبت‌های بهداشتی (DHCS) از ارائه دهندگان خدمات بالینی پری‌ناتال واجد شرایط ثبت نام شده در Medi-Cal در شهرستان‌های مدل TMaH (فرزنو، کرن، کینگز، مادرا و تولار) که علاقه‌مند به شرکت در مدل تحول سلامت مادران کالیفرنیا (TMaH) هستند، درخواست می‌کند تا چهارشنبه، 18 نوامبر، فرم درخواست نهاد پاسخگو (AE) مدل TMaH را تکمیل کنند.​​ ​

CMS واحد مشارکت‌کننده در مدل TMaH را به عنوان یک «نهاد پاسخگو» (AE) تعریف کرده است. AEها ممکن است یک سازمان ارائه دهنده یا چندین سازمان ارائه دهنده در یک قرارداد باشند که طیف کاملی از خدمات بالینی زایمان شامل مراقبت‌های قبل از زایمان، زایمان و پس از زایمان ("پری ناتال") را ارائه می‌دهند و موافقت می‌کنند که تحت مدل TMaH در قبال هزینه و کیفیت نتایج پاسخگو باشند. سازمان‌های ارائه‌دهنده باید الزامات همه دسته‌ها را برای واجد شرایط بودن به عنوان AE برآورده کنند: ​​ ​ 

الزامات قانونی​​ ​

  • یک نهاد قانونی باشد که تحت قوانین ایالتی، فدرال یا قبیله‌ای مربوطه تشکیل شده و مجاز به انجام تجارت در کالیفرنیا باشد.​​ ​ 
  • با شماره شناسایی ملی ارائه دهنده خدمات درمانی (NPI) و شماره شناسایی ملی ارائه دهنده خدمات درمانی (TIN) فعال در Medi-Cal ثبت نام کرده باشید.​​ ​ 

الزامات ارائه خدمات​​ ​

  • ارائه طیف کاملی از مراقبت‌های دوران بارداری - مراقبت‌های قبل از زایمان، زایمان و پس از زایمان - که می‌تواند بین سازمان‌های مختلف در AE ارائه شود.​​ ​ 
  • استخدام یا عقد قرارداد با ارائه‌دهندگان خدماتی که برای خدمات قبل از زایمان، پس از زایمان و زایمان صورتحساب صادر می‌کنند (با ارائه درخواست‌ها با کدهای مناسب اثبات می‌شود)​​ ​ 
  • صورتحساب تحت انواع تخصص‌های واجد شرایط مراقبت از مادران*​​ ​ 
  • سالانه حداقل 30 زایمان تحت پوشش Medi-Cal را در بین اعضای مراقبت‌های مدیریت‌شده Medi-Cal در شهرستان‌های فرزنو، کرن، کینگز، مادرا یا تولار انجام دهید.​​ ​

الزامات قراردادی​​ ​

  • مطابق با الزامات مدل مربوطه، مانند الزامات داده‌ها و گزارش‌دهی، و مشارکت در اندازه‌گیری عملکرد و تطبیق مالی​​ ​ 
  • شرکت در فعالیت‌های کمک فنی​​ ​ 

*انواع ارائه دهندگان/مطب‌های بالینی زیر می‌توانند در صورت داشتن معیارهای واجد شرایط بودن برای AE، به عنوان AE در مدل TMaH شرکت کنند: پزشک زنان و زایمان (OB/GYN)؛ پزشک متخصص طب مادر و جنین (MFM)؛ پرستار مامای دارای مجوز (CNM)؛ مامای دارای مجوز (LM)؛ پرستار متخصص زنان و زایمان؛ پرستار متخصص سلامت زنان، پزشک خانواده؛ پرستاران متخصص خانواده و بزرگسال (NP)؛ مرکز بهداشت واجد شرایط فدرال (FQHC) یا مرکز مشابه FQHC که خدمات پری ناتال ارائه می‌دهند؛ مرکز بهداشت قبیله‌ای و مرکز خدمات بهداشتی سرخپوستان (IHS) که خدمات پری ناتال ارائه می‌دهند. این لیست ممکن است تغییر کند.​​ ​

لینک برنامه:​​ ​ درخواست نهاد پاسخگو (AE) مدل تحول سلامت مادران کالیفرنیا (TMaH)​​ ​ 

دستورالعمل درخواست: هر سازمان باید فقط یک درخواست ارسال کند. پاسخ‌ها قابل ذخیره نیستند تا بعداً به آنها مراجعه کنید، بنابراین لطفاً درخواست را در یک جلسه و بدون خروج از صفحه وب Smartsheet تکمیل کنید.​​ ​  

درخواست AE گام بعدی برای سازمان‌های ارائه‌دهنده‌ای است که علاقه‌مند به شرکت در مدل TMaH هستند. پاسخ‌ها به DHCS کمک می‌کند تا صلاحیت سازمان‌های ارائه‌دهنده برای شرکت در مدل TMaH، ساختارهای بالقوه AE، آمادگی برای برآورده کردن الزامات مدل TMaH و نیازهای زیرساختی که ممکن است از اجرای موفقیت‌آمیز پشتیبانی کنند را درک کند. تکمیل این درخواست، سازمان‌ها را ملزم یا ملزم به تبدیل شدن به یک AE، عقد قرارداد یا تعهد نهایی برای شرکت در مدل TMaH نمی‌کند.​​ ​

راه‌هایی برای جلب محبت​​ ​

به فهرست ذینفعان ما بپیوندید​​ ​

ما از این لیست برای انتشار دوره‌ای اطلاعات و به‌روزرسانی‌ها در مورد پیشرفت TMaH یا فرصت‌های مشارکت، پرداخت‌های زیرساختی ارائه‌دهنده و مدل VBP و نحوه تبدیل شدن به یک ارائه‌دهنده مشارکت‌کننده استفاده خواهیم کرد.​​ ​ 

بازخورد خود را در مورد پیش‌نویس استانداردهای مشارکت ارائه‌دهنده ارائه دهید.​​ ​ 

این سند، پیش‌نویس اولیه الزامات ارائه‌دهندگان خدمات درمانی برای شرکت در مدل CA TMaH است. از ارائه دهندگان خدمات، طرح‌های مراقبت مدیریت‌شده و سایر ذینفعان دعوت می‌کنیم تا از طریق این آدرس ایمیل: tmah@dhcs.ca.gov نظرات خود را در مورد این پیش‌نویس استانداردها ارسال کنند.​​ ​ 

با ما از طریق tmah@dhcs.ca.gov تماس بگیرید​​ ​

مواد​​ ​

صفحات وب مرتبط​​ ​

قدردانی از حمایت​​ ​

این برنامه توسط مراکز خدمات درمانی و مدیکید (CMS) وزارت بهداشت و خدمات انسانی ایالات متحده (HHS) به عنوان بخشی از یک کمک مالی به مبلغ 17 میلیون دلار که 100 درصد آن توسط CMS/HHS تأمین مالی می‌شود، پشتیبانی می‌شود. مطالب متعلق به نویسنده(گان) است و لزوماً بیانگر دیدگاه‌های رسمی یا تأیید شده توسط CMS/HHS یا دولت ایالات متحده نیست.​​ ​