Առողջապահական խնամքի ծառայությունների վարչության (DHCS) հաստատության ծախսերի հաշվետվության ձևերը հասանելի են ներբեռնման համար: Ծախսերի հաշվետվության հետևման բաժինը (CRTS) ստանում է ներկայացված ծախսերի հաշվետվության ձևերը: CRTS-ը կթարմացնի ձևերն ու փաստաթղթերը, երբ դրանք հասանելի լինեն:
Ձևերը Adobe Acrobat PDF ֆայլեր և Microsoft Excel ֆայլեր են: Եթե չեք կարողանում մուտք գործել ձև և ցանկանում եք պատճենը խնդրել, խնդրում ենք նամակ ուղարկել FRDaudits.Questions@dhcs.ca.gov հասցեին կամ կապվել CRTS-ի հետ (916) 650-6696 հեռախոսահամարով:
Ուշադրություն – Բոլոր ձևերը ենթակա են վերանայման: Ծախսերի նոր հաշվետվություն պատրաստելիս մուտք գործեք այս կայքի ձևերը՝ համոզվելու համար, որ օգտագործվում է ամենաարդի տարբերակը: Հնացած ձևերի ներկայացումը ենթակա է մերժման CRTS-ի կողմից և կպահանջի վերաներկայացում՝ թարմացված ձևերով:
Ծանոթագրություն – Դուք պետք է ներկայացնեք համապատասխան DocuSign սերտիֆիկացման քաղվածք յուրաքանչյուր ծախսերի հաշվետվության հետ՝ մերժումից խուսափելու համար:
Ստացիոնար ծրագիր
Երկարատև խնամքի ձևեր և փաստաթղթեր
Individual Intermediate Care Facility - Մատակարար
Զարգացման հաշմանդամություն ունեցող հաշմանդամների/բուժքույրական խնամքի անհատական միջին խնամքի հաստատություն (ICF-DDH/N) մատակարարները պետք է լրացնեն և ներկայացնեն DHCS 3076 Ծախսերի հաշվետվությունը տարեկան կտրվածքով: Ծախսերի հաշվետվությունը պահանջում է որոշակի բացահայտման տեղեկատվություն և հաստատության և Medi-Cal ծրագրի ֆինանսական գործառնական ծախսերը:
Individual Intermediate Care Facility - Home Office
ICF-DDH/N ներքին գործերի գրասենյակները պետք է լրացնեն և ներկայացնեն DHCS 3099 ներքին գրասենյակի ծախսերի հաշվետվությունը տարեկան կտրվածքով: Ծախսերի հաշվետվությունը շղթայական կազմակերպությունների համար է, որոնք շահագործում կամ վերահսկում են երկու (2) կամ ավելի ICF-DDH/N օբյեկտներ: Ծախսերի հաշվետվությունը պահանջում է ներքին գործերի նախարարության որոշակի բացահայտման տեղեկատվություն և ներքին գրասենյակի ծախսերի բաշխումը ICF-DDH/N տարբեր հաստատություններին:
Եթե այս ձևաթղթերի հետ կապված հարցեր ունեք, խնդրում ենք նամակ ուղարկել
ICFDDHN.Questions@dhcs.ca.gov հասցեին կամ կապվել CRTS-ի հետ (916) 650-6696 հեռախոսահամարով:
Ամբուլատոր ծրագիր
Դաշնային որակավորում ունեցող առողջության կենտրոն/Գյուղական առողջապահական կլինիկա (FQHC/RHC) ձևեր և փաստաթղթեր
FQHC/RHC/Հնդկական առողջապահական ծառայությունների Համաձայնագրի (IHS-MOA) մատակարարները և FQHC/RHC ներքին գրասենյակները պետք է լրացնեն և ներկայացնեն DHCS 3088 Medi-Cal Worksheets Էլեկտրոնային ներկայացման արձանագրությունը:
Գլխավոր գրասենյակ - Վեց (6) կամ ավելի քիչ
Անկախ FQHC/RHC մատակարարները, որոնք ունեն վեց (6) կամ ավելի քիչ FQHC/RHC կլինիկա, պետք է լրացնեն և ներկայացնեն DHCS 3089 Տնային գրասենյակի ծախսերի հաշվետվությունը հեռանկարային վճարային համակարգի (PPS) դրույքաչափի սահմանման (նախատեսված կամ իրական) և ծառայության շրջանակի հայտի փոփոխության համար (CSOSR): Այս մատակարարները շղթայական կազմակերպության կամ բազմաթիվ կլինիկաների կազմակերպության մասն են, որոնք գործում են առնվազն երկու (2) կամ ավելի առողջապահական կլինիկա կամ մեկ (1) FQHC/RHC և ոչ առողջապահական կազմակերպություն/բիզնես:
Գլխավոր գրասենյակ - Յոթ (7) կամ ավելի
Անկախ FQHC/RHC մատակարարները, որոնք ունեն յոթ (7) կամ ավելի FQHC/RHC կլինիկաներ, պետք է լրացնեն և ներկայացնեն DHCS 3089.1 Տնային գրասենյակի ծախսերի հաշվետվությունը PPS-ի դրույքաչափի (նախատեսված կամ իրական) և CSOSR-ի համար: Այս մատակարարները շղթայական կազմակերպության կամ բազմաթիվ կլինիկաների կազմակերպության մասն են, որոնք գործում են առնվազն երկու (2) կամ ավելի առողջապահական կլինիկա կամ մեկ (1) FQHC/RHC և ոչ առողջապահական կազմակերպություն/բիզնես:
Գնահատման կարգավորում մինչև հունվարի 1, 2021
FQHC և RHC մատակարարները, որոնց Ֆինանսական ժամանակաշրջանի ավարտի (FPE) ամսաթվերը կան մինչև հունվարի 1, 2021 պետք է լրացնեն և ներկայացնեն DHCS 3090 Ծախսերի հաշվետվությունը՝ իր PPS դրույքաչափը որոշելու համար:
Գնահատման կարգավորում հունվարի 1 -ից հետո, 2021
FQHC և RHC մատակարարները, որոնց FPE ամսաթվերը հունվարի 1, 2021 -ից հետո պետք է լրացնեն և ներկայացնեն DHCS 3090 (Post FPE January 1, 2021) Ծախսերի հաշվետվությունը՝ դրա PPS-ի դրույքաչափը որոշելու համար:
Ծառայության շրջանակի հայտի փոփոխություն մինչև հունվարի 1, 2021
FQHC և RHC մատակարարները FPE ամսաթվերով մինչև հունվարի 1, 2021 պետք է լրացնեն և ներկայացնեն DHCS 3096 CSOSR ձևը` պահանջելու PPS սակագնի ճշգրտում, եթե բավարարված են հատուկ չափանիշներ:
Փոփոխություն ծառայության շրջանակի հարցումը հունվարի 1 -ից հետո, 2021
FQHC և RHC մատակարարները, որոնց FPE ամսաթվերն են հունվարի 1, 2021 -ից հետո, պետք է լրացնեն և ներկայացնեն DHCS 3096 (Post FPE January 1, 2021) CSOSR ձևը` պահանջելու PPS սակագնի ճշգրտում, եթե բավարարված են հատուկ չափանիշներ:
Հաշտեցման հարցում (թարմացվել է հոկտեմբերի 31, 2024)
FQHC և RHC մատակարարները պետք է ամեն տարի լրացնեն և ներկայացնեն DHCS 3097-ի հաշտեցման հայցը, որպեսզի DHCS-ն իրականացնի Կառավարվող խնամքի պլանների (MCPs) և Medicare խաչմերուկի այցելությունների հաշտեցումներ՝ ապահովելու համար, որ կլինիկաներին վճարվում է իր PPS դրույքաչափին հավասար գումար:
Համաձայն Welfare & Institutes (W&I) օրենսգրքի 14105.201 բաժնի, DHCS-ը մշակել է նպատակային դրույքաչափերի բարձրացումներ (TRI) Medi-Cal-ի մատակարարների համար, որոնք ուժի մեջ են մտնում 1, 2024 հունվարին կամ դրանից հետո ծառայության ամսաթվերի համար: TRI-ի մասին լրացուցիչ տեղեկություններ կարելի է գտնել Medi-Cal-ի նպատակային մատակարարների տոկոսադրույքի բարձրացումներ և ներդրումներ:
W&I Code բաժին 14087.325(դ) պահանջում է MCP-ներից փոխհատուցել պայմանագրով կնքված FQHC և RHC մատակարարներին այնպես, որ այն լինի ոչ պակաս, քան այն մակարդակը և վճարման չափը, որը MCP-ն կկատարի ծառայությունների նույն շրջանակի համար, եթե ծառայությունները տրամադրվեն մատակարարի կողմից, որը FQHC կամ RHC չէ: Թեև TRI-ի դրույքաչափերն ուղղակիորեն չեն ազդում FQHC կամ RHC մատակարարների վրա, DHCS-ն ընդունում է, որ որոշ դեպքերում ոչ FQHC և RHC մատակարարներին վճարվող MCP դրույքաչափերի աճը կարող է հանգեցնել MCP-ների կողմից FQHC և RHC մատակարարներին վճարվող պայմանագրային դրույքաչափերի ավելացմանը: FQHC և RHC մատակարարները պետք է ներառեն բոլոր MCP վճարումները հաշտեցման հարցումներում, ներառյալ TRI-ից բխող ցանկացած ավելացված վճարում:
Ելնելով TRI-ի իրականացման ժամանակացույցից՝ DHCS-ը երկարաձգում է ֆինանսական տարվա ավարտի (FYE) 2024 DHCS 3097 հաշտեցման հայտի վերջնաժամկետը FQHC և RHC մատակարարների համար ֆինանսական տարվա ավարտ (FYE) հունվարի 31-ից սեպտեմբերի 30-ն ընկած ժամանակահատվածում: Ընդլայնումը նախատեսված է բավարար ժամանակ տրամադրելու FQHC և RHC մատակարարներին՝ ստանալու և գրանցելու բոլոր MCP վճարումները, ներառյալ TRI-ից ստացված ցանկացած վճարում: FYE 2024 DHCS 3097 Հաշտեցման հարցումը FQHC և RHC մատակարարների համար FYE-ի հետ հունվարի 31-ից սեպտեմբերի 30-ը կկատարվի մինչև մարտի 31, 2025:
- DHCS 3097 Հաշտեցման հարցումը հասանելի է միայն նոր վեբ պորտալի միջոցով Ձեռնարկությունների ծախսերի հաշվետվության հաշվարկման համակարգ (ECRS) .
- Յուրաքանչյուր կլինիկա պետք է ունենա համակարգին ավելացված ադմինիստրատոր: Եթե նշանակված ադմինիստրատոր չունեք, էլեկտրոնային փոստով ուղարկեք CRTS-ին Reconciliation.clinics@dhcs.ca.govհասցեով և տրամադրեք հետևյալը՝ Ազգային մատակարարի նույնականացման համարը (NPI), օրինական անունը (կլինիկա), ծառայության հասցեն, ադմինիստրատորի անունը և ազգանունը և փոստ (խնդրում ենք օգտագործել ընկերության էլ.փոստը):
- Եթե ունեք տեխնիկական խնդիրներ, խնդրում ենք էլ ECRS@dhcs.ca.gov .
Հնդկաստանի առողջապահական ծառայությունների համաձայնագրի հաշտեցման հուշագիր
Բոլոր IHS-MOA, 638 կլինիկաները և ցեղային դաշնային որակավորված առողջապահական կենտրոնները (TRIBAL-FQHC) պետք է լրացնեն և ներկայացնեն DHCS 3098 հաշտեցման հարցում ամեն տարի, որպեսզի DHCS-ը համապատասխանեցումներ կատարի Կառավարվող խնամքի պլանների և Medicare խաչմերուկի այցերի համար՝ ապահովելու համար, որ կլինիկաներին համարժեք բոլոր գումարները վճարվեն:
- DHCS 3098 IHS Reconciliation Request-ը հասանելի է միայն նոր վեբ վրա հիմնված ECRS պորտալի միջոցով:
- Յուրաքանչյուր կլինիկա պետք է ունենա համակարգին ավելացված ադմինիստրատոր: Եթե նշանակված ադմինիստրատոր չունեք, էլեկտրոնային փոստով ուղարկեք CRTS-ին Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov հասցեով և տրամադրեք հետևյալը՝ NPI համարը, օրինական անունը (կլինիկա), ծառայության հասցեն, ադմինիստրատորի անունը և ազգանունը և էլ. ընկերության էլ.
- Եթե ունեք որևէ տեխնիկական խնդիր, խնդրում ենք էլփոստով ուղարկել ECRS@dhcs.ca.gov:
Դիֆերենցիալ տոկոսադրույքի հարցում
FQHC և RHC մատակարարները պետք է լրացնեն և ներկայացնեն DHCS 3100 դիֆերենցիալ դրույքաչափի հայտի ձևը, որպեսզի սահմանեն կամ փոխեն Կառավարվող խնամքի պլանի դիֆերենցիալ դրույքաչափը, կոդը 521 T1015 SE (նախկինում՝ 18 կոդ): Այս ձևը նախատեսված է՝ որոշելու միջանկյալ դրույքաչափ՝ մատակարարներին փոխհատուցելու իրենց PPS-ի և Medi-Cal-ի կառավարվող խնամքի ծրագրի վճարումների միջև եղած տարբերությունը:
Medicare Advantage Plan Code 529
FQHC և RHC մատակարարները պետք է լրացնեն և ներկայացնեն DHCS 3104 հարցման ձևաթուղթը՝ Medicare Advantage ծրագրի սակագինը սահմանելու կամ փոխելու համար՝ 529 G0466-G0470 կոդով (նախկինում 20 կոդ): Այս ձևը նախատեսված է մատակարարներին PPS դրույքաչափի և իրենց Capitated Medicare Advantage Plan վճարումների միջև եղած տարբերության փոխհատուցման միջանկյալ դրույքաչափ որոշելու համար։
Նախնական տոկոսադրույքի սահմանման հայտի փաթեթ
FQHC/RHC սկզբնական դրույքաչափի կարգավորման հավելվածի փաթեթը՝ DHCS 3106, ներառում է.
- Կիրառման հրահանգներ (էջեր 1-4),
- Վճարման հեռանկարային ընտրական ձև (էջ 5-6),
- Ընտրություն (էջ 7-8),
- Կլինիկայի կողմից մատուցվող ընթացիկ ծառայությունների ամփոփում (էջ 9), և
- Առողջապահության մասնագետների ամփոփում (էջ 10):
Այս ձևերը կօգտագործվեն նոր հաստատված FQHC-ի և RHC-ի համար նախնական PPS դրույքաչափը սահմանելու համար: Եթե այս փաթեթի հետ կապված հարցեր ունեք, խնդրում ենք ուղարկել էլ.
