Ֆինանսական վերանայման ամբուլատոր և վարքագծային առողջության բաժին
Ֆինանսական վերանայման ամբուլատոր և վարքագծային առողջության բաժինը (FROBHD) իրականացնում է Medi-Cal-ի և այլ DHCS ծրագրերի ամբուլատոր և վարքագծային առողջապահական ծառայություններ մատուցողների ֆինանսական և համապատասխանության ստուգումներ և աուդիտներ, ներառյալ Դաշնային որակավորում ունեցող առողջապահական կենտրոնները, գյուղական առողջապահական կլինիկաները, տեղական կրթական գործակալությունը, դեպքերի նպատակային կառավարումը, վերգետնյա շտապ օգնության հատուկ բուժօգնությունը և բուժօգնությունը: Արգելափակման դրամաշնորհ և Drug Medi-Cal կազմակերպված առաքման համակարգ: Այս վերանայումները հաստատում են, որ մատակարարներին կատարված վճարումները և դրանց հաղորդված ծախսերը վավեր են, ճշգրիտ և համապատասխանում են կառավարող օրենքներին, կանոնակարգերին և ծրագրի նպատակներին: Աուդիտի ենթարկված տվյալները տրամադրվում են նաև մատակարարների սակագների սահմանման նպատակներին օգնելու համար:
Մատակարարի նկարագրություններ
Ամբուլատոր և վարքագծային առողջության մատակարարները սովորաբար առողջապահական ծառայություններ են մատուցում անդամներին, որոնք գիշերակաց չեն պահանջում: Հետևյալ մատակարարների տեսակները ներկայումս վերանայվում են FROBHD-ի կողմից.
- Ծախսերի վրա հիմնված փոխհատուցվող կլինիկաներ (CBRC)
- Drug Medi-Cal Կազմակերպության առաքման համակարգ (DMC-ODS)
- Դաշնային որակավորում ունեցող առողջապահական կենտրոններ (FQHC)/Գյուղական առողջապահական կլինիկաներ (RHC)
- Վերգետնյա շտապ օգնության բժշկական փոխադրումներ (GEMT)
- Հնդկական առողջապահական ծրագիր (IHP)
- Տեղական կրթական գործակալություն (LEA) Medi-Cal Billing Option Program (LEA-BOP)
- Հոգեկան առողջության ծառայությունների ակտ (MHSA)
- Մասնագիտացված հոգեկան առողջության ծառայություններ (SMHS)
- Թմրամիջոցների չարաշահման կանխարգելման և բուժման արգելափակման դրամաշնորհ (SABG)
- Գործերի նպատակային կառավարում (TCM)
Ծախսերի վրա հիմնված փոխհատուցվող կլինիկաներ (CBRC)
Դեպարտամենտը փոխհատուցում է Լոս Անջելեսի շրջանի կողմից պատկանող կամ շահագործվող CBRC-ներին ողջամիտ և թույլատրելի ծախսերի 100%-ով: Դեպարտամենտը կլինիկաներին վճարում է միջանկյալ դրույքաչափ, որը ճշգրտվում է FROBHD-ի կողմից, երբ աուդիտի հաշվետվությունները վերջնական տեսքի բերվեն: Ճշգրտված միջանկյալ տոկոսադրույքն օգտագործվում է հետագա ֆինանսական տարվա պահանջների համար:
Drug Medi-Cal Կազմակերպության առաքման համակարգ (DMC-ODS)
FROBHD-ն իրականացնում է Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) ծախսերի հաշվետվության աուդիտ՝ տրամադրելու ողջամիտ հավաստիացում, որ ներկայացված ծախսերը թույլատրելի են: Այս վերանայումը ներառում է ռիսկերի վերլուծություն և վերջնական ծախսերի մարման գումարների որոշումը՝ 1) ընդունելով միջանկյալ հաշվարկային գումարները՝ հիմնվելով ռիսկի վերլուծության վրա, երբ դա տեղին է, 2) ծախսերի հաշվետվությունների աուդիտ՝ համապատասխանության համար Medicare & Medicaid Services Services (CMS) Pub-ում պարունակվող դաշնային ողջամիտ և թույլատրելի ծախսերի սկզբունքներին: 15-1, Դաշնային կանոնակարգերի օրենսգիրք (CFR), վերնագիր 42, 413.5 և 413.20 բաժիններ և վերնագիր 22, Կալիֆորնիայի կանոնակարգերի օրենսգիրք (CCR), Բաժին 51341.1, պայմանագրերը և ծրագրային նամակները, և 3) թույլատրելի ծախսերի վերջնական հաշվարկները չեն գերազանցում հավաստագրված պետական ծախսերը (CPEs): Հուլիսի 1, 2023, Կալիֆոռնիայի առաջխաղացում և նորարարություն Medi-Cal (CalAIM) վճարումների բարեփոխման պլաններ՝ վերջ դնելու ծախսերի վրա հիմնված փոխհատուցմանը և անցումային DMC-ի փոխհատուցումը ծառայության դիմաց վճարումներին վարչաշրջանի վարքագծային առողջության (BH) պլաններին, անցում միջկառավարական տրանսֆերտներին (IGT) ընթացիկ ընթացակարգային տերմինաբանության (CPT) կոդավորման անցում, ինչը հանգեցնում է վարչական և աուդիտի գործառույթների կրճատմանը:
Դաշնային որակավորում ունեցող առողջապահական կենտրոններ (FQHC)/Գյուղական առողջապահական կլինիկաներ (RHC)
FROBHD-ն իրականացնում է տոկոսադրույքի սահմանման ծախսերի հաշվետվություն և Ծառայության հայտի փոփոխության (CSOSR) աուդիտ՝ ապահովելու համար, որ ապագա վճարային համակարգի (PPS) դրույքաչափը սահմանվում է FQHC/RHC ծածկված նպաստների ողջամիտ և թույլատրելի արժեքի հիման վրա՝ համաձայն դաշնային և նահանգային կանոնակարգերի և կանոնադրության:
Յուրաքանչյուր հարկաբյուջետային ժամանակաշրջանի վերջում FQHC/RHC մատակարարներից պահանջվում է ներկայացնել Հաշտեցման հայտի ձև, որը վերջնականացնում է փոխհատուցումները՝ հիմնված PPS դրույքաչափի վրա: Աուդիտի գործընթացի մի մասը բաղկացած է երրորդ կողմի հաղորդվող վճարումների վերանայումից, Medi-Cal-ի այցելությունների և Medi-Cal-ի հարկաբյուջետային միջնորդի վճարումների տվյալներին համապատասխանեցումից և վճարումների վերանայումից:
FQHC-ները և RHC-ները ծառայում են որպես առաջնային խնամքի մատակարարներ թերսպասարկվող Medi-Cal-ի շահառու բնակչության համար: FQHC-ները ներառում են կլինիկաներ, որոնք բավարարում են առաջնային խնամքի ծառայություններ մատուցելու համար Հանրային առողջապահության ծառայության օրենքի 330-րդ հոդվածի համաձայն դրամաշնորհներ ստանալու դաշնային պահանջը: RHC ծրագիրը նախատեսված է բարձրացնել առաջնային խնամքի ծառայությունները Medicare-ի և Medicaid-ի շահառուների համար գյուղական վայրերում: FQHC/RHC-ները վճարվում են PPS-ի ներքո, որը հանդիսանում է մեկ այցելության համապարփակ դրույքաչափ՝ ներառելով դրա ընդհանուր ծախսերը: PPS-ի սկզբնական դրույքաչափերը հատուկ են կլինիկային և սահմանվում են երկու մեթոդներից մեկի կիրառմամբ՝ երեք համադրելի կլինիկաների կամ սակագների սահմանման ծախսերի հաշվետվության միջոցով: DHCS-ը որոշում է FQHC/RHC-ի սկզբնական PPS դրույքաչափը՝ գնահատելով երեք համադրելի կլինիկաներ կամ ստուգելով ծախսերի հաշվետվությունները՝ համաձայն դաշնային և նահանգային օրենքների և կանոնակարգերի: PPS-ի դրույքաչափը հաստատվելուց հետո այն դառնում է հիմնական դրույքաչափը և ենթակա է տարեկան աճի, որը հաշվարկվում է դաշնային կողմից սահմանված Medicare տնտեսական ինդեքսի (MEI) գնաճային գործոնի հիման վրա: PPS-ի դրույքաչափը կարող է վերահիմնավորվել CSOSR-ի միջոցով, եթե կլինիկայում զգալի փոփոխություն տեղի ունենա մատուցվող ծառայությունների մեջ և համապատասխանի Կալիֆորնիայի կանոնադրության պահանջներին: Նման դեպքերում, PPS-ի դրույքաչափը կարող է փոփոխվել՝ արտացոլելու լրացուցիչ ծախսերը և հարակից այցելությունները ծառայությունների համար, որոնք արտացոլված չեն սկզբնական PPS դրույքաչափում:
FQHC/RHC ծառայությունները, որոնք մատուցվում են Medi-Cal-ի շահառուներին, որոնք գրանցված են Medicare-ում և/կամ Medi-Cal-ի Կառավարվող խնամքում, փոխհատուցվում են տարբեր դրույքաչափով Medi-Cal-ի իրավասու այցելությունների համար: Դիֆերենցիալ դրույքաչափը հիմնված է մատակարարի կողմից տրամադրված տեղեկատվության վրա և մոտավոր է մատակարարի երրորդ կողմի միջին վճարումների և մատակարարի ընթացիկ PPS դրույքաչափի միջև եղած տարբերությունը, որը հայտնի է որպես վճարման փաթեթ: Վճռված փաթեթային այցելությունները համաձայնեցվում են ամեն տարի՝ մատակարարի ֆինանսական տարվա վերջում՝ ապահովելու համար, որ յուրաքանչյուր այցելության վճարվել է ոչ ավել կամ պակաս, քան PPS-ի դրույքաչափը:
FQHC/RHC աուդիտի հարց Էլ. clinics@dhcs.ca.gov Վերգետնյա շտապ օգնության բժշկական փոխադրումներ (GEMT)
FROBHD-ն իրականացնում է GEMT ծախսերի հաշվետվությունների աուդիտ՝ ապահովելու ողջամիտ հավաստիացում, որ GEMT մատակարարներին կատարված վճարումները չեն գերազանցում իրական ծախսերը, և որ GEMT-ները օգտագործում են որակավորված տեղական ֆինանսավորում՝ իր CPE պահանջները բավարարելու համար:
GEMT-ը հավելյալ փոխհատուցման ծրագիր է, որը լրացուցիչ ֆինանսավորում է տրամադրում իրավասու պետական կազմակերպություններին, որոնք GEMT ծառայություններ են մատուցում Medi-Cal Fee-For-Service-ի շահառուներին: Հավելյալ փոխհատուցման վճարները հիմնված են Medi-Cal-ի շահառուներին Medi-Cal-ի սպասարկման վճարների փոխադրումների համար չփոխհատուցվող ծախսերի վրա: GEMT-ի փոխհատուցումը հիմնված է FFP-ի պահանջի վրա CPE-ների վրա, որոնք կրել են հանրային մատակարարը: Այս ծրագրի համար պետական գլխավոր հիմնադրամի ծախսեր չեն կատարվում: CMS-ը պահանջում է GEMT մատակարարներից ներկայացնել տարվա վերջի ծախսերի հաշվետվության համաձայնեցումները:
Հնդկական առողջապահական ծրագիր (IHP)
Յուրաքանչյուր ֆինանսական ժամանակաշրջանի վերջում հնդկական առողջապահական ծառայություններ մատուցողներից պահանջվում է ներկայացնել Հաշտեցման խնդրանքի ձև, որը վերջնականացնում է փոխհատուցումները՝ հիմնված դաշնային համընդհանուր դրույքաչափի (AIR) վրա՝ երկակի իրավասու շահառուների համար (Medicare/Medi-Cal): Աուդիտի գործընթացի մի մասը բաղկացած է երրորդ կողմի հաղորդված վճարումների վերանայումից, Medi-Cal-ի այցելությունների և Medi-Cal-ի հարկաբյուջետային միջնորդի վճարումների տվյալների և/կամ կառավարվող խնամքի պլանի տվյալների և բիլինգի վերանայումների համադրումից:
IHP-ն Կալիֆորնիայի քաղաքային, գյուղական և ռեզերվացման կամ ռանչերիա համայնքներում ապրող ամերիկացի հնդկացիների առողջական վիճակը բարելավելու ջանքեր է: Ամերիկացի հնդկացիների առողջապահական ծառայությունները հիմնված են հատուկ պատմական իրավական պատասխանատվության վրա, որը նշված է ԱՄՆ կառավարության հետ պայմանագրերում: CMS-ը թույլ է տալիս հնդկական առողջապահական ծառայություններ մատուցողներին, որոնք գործում են Ցեղային հնդկացիների ինքնորոշման և կրթության աջակցության ակտի ներքո, մասնակցել Medi-Cal-ին որպես կլինիկաների մի քանի մատակարարների տեսակներից մեկը, ներառյալ, բայց չսահմանափակվելով Հնդկական առողջապահական ծառայությունների համաձայնագրի (IHS-MOA) կլինիկա, FQHC, Ցեղային FQHC կամ համայնքային կլինիկա:
Տեղական կրթական գործակալություն Medi-Cal Billing Option Program (LEA BOP)
FROBHD-ն իրականացնում է ֆինանսական աուդիտ՝ Ծախսերի և փոխհատուցումների համեմատության ժամանակացույցի (CRCS) կամ ծախսերի հաշվետվության ծախսերի վերջնական կարգավորումը որոշելու համար: Երբ վերջնական հաշվարկը չի ավարտվում CRCS-ի (մարտի 1) ժամկետից հետո 12 ամսվա ընթացքում, միջանկյալ հաշվարկն ավարտվում է: Բոլոր CRCS-ները պահանջում են նախնական նվազագույն աշխատասեղանային աուդիտ, որը ներառում է միջանկյալ փոխհատուցման և տարբեր ծրագրերի հաստատված դրույքաչափերի համաձայնեցում: Նվազագույն աուդիտը այնուհետև վերլուծվում է՝ որոշելու աուդիտի ռիսկը և իրականացվելիք վերջնական աուդիտի տեսակի մակարդակը (նվազագույն, սահմանափակ կամ դաշտային աուդիտ):
LEA-ները տրամադրում են Medi-Cal-ի իրավասու երեխաների առողջության գնահատման և բուժման փոխհատուցման դաշնային բաժինը դպրոցական միջավայրում (դպրոցական ծառայություններ): LEA-ները (դպրոցական թաղամասերը կամ շրջանային գրասենյակները, կանոնադրական դպրոցները, համայնքային քոլեջի շրջանները, Կալիֆորնիայի նահանգային համալսարանները և Կալիֆորնիայի համալսարանի համալսարանները) աշխատանքի են ընդունում կամ պայմանագրեր են կնքում որակավորված բժիշկների հետ՝ LEA-ի առողջապահական ծառայություններ մատուցելու համար: LEA ծրագիրը CPE ծրագիր է, որը ֆինանսավորվում է դաշնային և տեղական հիմնադրամների կողմից, որոնք ստեղծված են Պետական պլանի փոփոխության (SPA) շրջանակներում: LEA-ները կրում են մատուցվող ծառայությունների համար ծախսերի 100%-ը և փոխհատուցվում են առավելագույն դաշնային փոխհատուցում: Այս ծրագրի համար պետական գլխավոր հիմնադրամի ծախսեր չեն կատարվում: CMS-ը պահանջում է տարվա վերջի ծախսերի հաշվետվության համապատասխանեցումներ և աուդիտներ՝ ապահովելու ողջամիտ հավաստիացում, որ կատարված վճարումները չեն գերազանցում իրական ծախսերը, և որ LEA-ները տրամադրում են որակավորված տեղական ֆինանսավորում՝ իր CPE պահանջները բավարարելու համար: CRCS-ը հաշվետվության մեխանիզմն է, որն օգտագործվում է LEA մատակարարների կողմից՝ վերջնական ծախսերի մարման համար պահանջվող տվյալները ներկայացնելու համար: LEA-ները գրանցվում են Տեղական ինքնակառավարման ֆինանսավորման բաժնում (LGFD) և ծախսերի հաշվետվություններ ներկայացնում FROBHD-ին՝ աուդիտի համար:
Հոգեկան առողջության ծառայությունների ակտ (MHSA)
FROBHD-ն իրականացնում է աուդիտ՝ որոշելու MHSA-ի հարկաբյուջետային պահանջներին համապատասխանությունը, ներառյալ՝ MHSA-ի միջոցների հաշվառման և ներդրումային պահանջները, հաշվետու ծախսերը՝ համեմատած հաստատված Եռամյա ծրագրի և ծախսերի պլանի և թարմացումների հետ, և համապատասխանությունը Non-Supplant և Prudent Reserve պահանջներին: MHSA-ն ընդունվել է Կալիֆորնիայի 63 առաջարկի կողմից 2004 թվականին՝ Կալիֆոռնիայում հոգեկան առողջության ծառայություններն ընդլայնելու համար:
Մասնագիտացված հոգեկան առողջության ծառայություններ (SMHS)
FROBHD-ի աուդիտները ներառում են ռիսկերի վերլուծություն և վերջնական ծախսերի մարման գումարների որոշում՝ 1) ընդունելով միջանկյալ հաշվարկային գումարները՝ հիմնվելով ռիսկի վերլուծության վրա, երբ դա անհրաժեշտ է, 2) ծախսերի հաշվետվությունների աուդիտ՝ 42 CFR, Մաս 413 և CMS Pub-ում պարունակվող դաշնային ողջամիտ և թույլատրելի ծախսերի սկզբունքներին համապատասխանելու համար: 15-1 և այլ դաշնային և նահանգային օրենքներ, կանոնակարգեր, պայմանագրեր և ծրագրային նամակներ, և 3) թույլատրելի ծախսերի վերջնական հաշվարկները հաստատող CPE-ները չեն գերազանցում: SMHS-ը կազմված է ավելի լայն Medi-Cal ծրագրից, որը գործում է CMS-ի կողմից հաստատված 1915(b) բաժնի՝ Սոցիալական ապահովության մասին օրենքի չեղարկման համաձայն: Վարչաշրջանի հոգեկան առողջության պլանները (MHPs) փոխհատուցվում են FFP-ի հիման վրա CPE-ների հիման վրա և ներկայացնում են տարեկան ծախսերի հաշվետվություններ SMHS-ի համար ծախսերի վրա հիմնված փոխհատուցման համար մինչև հունիսի 30, 2023: Հուլիսի 1, 2023 -ից CalAIM-ի վճարումների բարեփոխումը նախատեսում է SMHS-ի փոխհատուցումը փոխանցել փոխհատուցման տոկոսադրույքի մեթոդաբանության՝ օգտագործելով IGT, ինչը կհանգեցնի վարչական և աուդիտի գործառույթների կրճատմանը:
Թմրամիջոցների չարաշահման կանխարգելման և բուժման արգելափակման դրամաշնորհ (SABG)
FROBHD-ն իրականացնում է թմրամիջոցների չարաշահման կանխարգելման և բուժման արգելափակման դրամաշնորհի (SABG) ծախսերի հաշվետվության աուդիտներ՝ որոշելու համար, որ SABG-ին հատկացված ծախսերը արդար են, արդարացի և թույլատրելի: Այս վերանայումը ներառում է ռիսկերի վերլուծություն և վերջնական ծախսերի մարման գումարների որոշումը՝ 1) ընդունելով միջանկյալ հաշվարկային գումարները՝ հիմնվելով ռիսկի վերլուծության վրա, երբ դա տեղին է, և 2) ծախսերի հաշվետվությունների աուդիտ՝ համապատասխանության դաշնային ողջամիտ և թույլատրելի ծախսերի սկզբունքներին, որոնք պարունակվում են Title 45 CFR Part 96 (45 CFR). ԱՄՆ Առողջապահության և մարդկային ծառայությունների դեպարտամենտի միասնական վարչական պահանջներ, ծախսերի սկզբունքներ և 45 CFR Մաս 75:
SABG ծրագրի նպատակն է օգնել պլանավորել, իրականացնել և գնահատել գործողություններ, որոնք կանխում և բուժում են թմրամիջոցների օգտագործման խանգարումները: Դրամաշնորհառուներն օգտագործում են SABG-ը կանխարգելման, բուժման, վերականգնման աջակցության և այլ ծառայությունների համար՝ լրացնելու Medicaid, Medicare և մասնավոր ապահովագրական ծառայությունները: Կոնգրեսի կողմից լիազորված՝ Թմրամիջոցների չարաշահման և հոգեկան առողջության ծառայությունների վարչությունը (SAMHSA) տնօրինում է SABG-ի ոչ մրցակցային, բանաձևի դրամաշնորհը SAMHSA-ի Թմրամիջոցների չարաշահման բուժման արդյունավետության գործընկերության մասնաճյուղի միջոցով՝ համագործակցելով Թմրամիջոցների չարաշահման կանխարգելման կենտրոնի պետական ծրագրերի բաժնի հետ: SABG ծրագիրն ընդգրկում է հղի կանանց և կախյալ երեխաներ ունեցող կանանց, ներերակային թմրամիջոցների չարաշահման, տուբերկուլյոզի և առաջնային կանխարգելման ծառայությունները:
SABG ծախսերի հաշվետվության ձևեր. SABG Գործերի նպատակային կառավարում (TCM)
FROBHD-ն իրականացնում է տարեվերջի ծախսերի հաշվետվությունների համադրում և TCM ծախսերի հաշվետվությունների աուդիտ՝ ապահովելու ողջամիտ հավաստիացում, որ փոխհատուցումները չեն գերազանցում իրական արժեքը և CPE պահանջները բավարարված են:
TCM ծրագիրը կամընտիր ծրագիր է, որը ֆինանսավորվում է դաշնային և տեղական հիմնադրամների կողմից, որը տրամադրում է դեպքերի կառավարման համապարփակ ծառայություններ Medi-Cal-ի իրավասու անձանց որոշակի թիրախային բնակչության մեջ՝ անհրաժեշտ բժշկական, սոցիալական, կրթական և այլ ծառայություններից օգտվելու համար: TCM ծառայությունները մատուցվում են տեղական ինքնակառավարման մարմինների (LGAs) կողմից (շրջաններ և չարտերային քաղաքներ) DHCS-ի հետ պայմանագրով: TCM ծրագիրը CPE ծրագիր է, և այս ծրագրի համար Գլխավոր հիմնադրամի ծախսեր չեն կատարվում: Ներկայիս SPA-ի համաձայն, փոխհատուցման մեթոդաբանությունը հիմնված է մեկ հանդիպման արժեքի վրա, իսկ միջանկյալ փոխհատուցումը օգտագործում է նախորդ տարվա ծախսերի տվյալները: LGA-ները, որոնք գրանցվում են LGFD-ում, պարտավոր են տարեկան ծախսերի հաշվետվություններ ներկայացնել FROBHD-ի Ծախսերի հաշվետվությունների հետևման բաժին (CRTS):
Ռեսուրսներ
Medi-Cal խարդախության մասին հաղորդում
Առողջապահության ոլորտում խարդախությունը հանցագործություն է:
Կոնտակտային տվյալներ
Ֆինանսական վերանայման ամբուլատոր և վարքագծային առողջության բաժին (FROBHD)
Department of Health Care Services
1500 Կապիտոլիումի պողոտա, MS 2000 թ
Փոստային արկղ 997413
Սակրամենտո, Կալիֆոռնիա 95899-7413
Հեռ.՝ (916) 440-7550
