Ֆինանսական վերանայման ստացիոնար բաժին
Առողջապահական ծառայությունների դեպարտամենտի (DHCS) աուդիտների և հետազոտությունների Ֆինանսական վերանայման Ստացիոնար բաժինը (FRID) պատասխանատու է Medi-Cal-ի և այլ DHCS ծրագրերի ստացիոնար մատակարարների ֆինանսական վերանայումների և աուդիտների համար:
FRID-ի հիմնական աուդիտի նպատակն է իրականացնել Medi-Cal-ի և այլ DHCS ծրագրերի ստացիոնար մատակարարների ֆինանսական և համապատասխանության ստուգումներ և աուդիտներ՝ ստուգելու համար, որ Medi-Cal-ի շահառուներին ծառայություններ մատուցողներին վճարումները և հաղորդված ծախսերը վավեր են, ճշգրիտ և համապատասխան կառավարող օրենքներին, կանոնակարգերին և ծրագրի նպատակներին: Աուդիտի ենթարկված տվյալները տրամադրվում են նաև մատակարարների սակագների սահմանման նպատակներին օգնելու համար: Աուդիտի ենթարկված մատակարարների տեսակները ներառում են սուր հիվանդանոցներ և երկարաժամկետ խնամքի հաստատություններ:
Մատակարարի նկարագրություններ
Աուդիտի ենթակա առողջապահական ծառայություններ մատուցողները ներառում են սուր խնամքի ստացիոնար հիվանդանոցներ և երկարաժամկետ խնամքի հաստատություններ:
- Ընդհանուր սուր խնամքի հիվանդանոց (ԳԱԽ)
- Տարբեր մասի բուժքույրական հաստատություն (DPNF)
- Տարբեր մասի մանկական ենթասուր (DP/PSA)
- Հատկանշական մաս Ենթասուր չափահաս (DPSA)
- Անկախ հմուտ բուժքույրական հաստատություն (FSNF-B)
- Անկախ մանկական ենթասուր (FS/PSA)
- Անկախ ենթասուր չափահաս (FSSA)
- Տնային գրասենյակ - Սուր հիվանդանոց և երկարատև խնամքի մատակարարների բոլոր տեսակները
- Միջանկյալ խնամքի հաշմանդամություն (ICF-DD)
- Միջանկյալ խնամքի հաշմանդամություն ունեցող հաշմանդամ (ICF-DD/H)
- Միջանկյալ խնամքի զարգացման հաշմանդամություն ունեցող բուժքույր (ICF-DD/N)
Ընդհանուր սուր խնամքի հիվանդանոց (ԳԱԽ)
GACH-ները բժշկական հաստատություններ են, որոնք լիցենզավորված են 24-ժամյա ստացիոնար ծառայություններ մատուցելու հիվանդների ախտորոշման, սուր խնամքի և բուժման համար: GACH-ները, որոնք ծառայություններ են մատուցում Medi-Cal-ի շահառուներին, փոխհատուցվում են այն ծառայությունների համար, որոնք համարվում են բժշկական առումով անհրաժեշտ և հետևում են Medi-Cal քաղաքականությանը փոխհատուցման երկու մեխանիզմներից մեկի միջոցով՝ կախված սեփականության կարգավիճակից. Մասնավոր հիվանդանոցներ և ոչ նշանակված հանրային հիվանդանոցներ (NDPH) ընդդեմ նշանակված հանրային հիվանդանոցների (DPH): Մասնավոր հիվանդանոցները և NDPH-ները փոխհատուցվում են All Patient Refined-Diagnosis Related Group (APR-DRG) մեթոդաբանության միջոցով: APR-DRG-ն նշանակում է ախտորոշման հետ կապված մեկ խումբ՝ օգտագործելով համակարգչային ալգորիթմ, որը հաշվի է առնում հիվանդի ախտորոշումը, տարիքը, կատարված հիմնական պրոցեդուրաները և դուրս գրման կարգավիճակը: Յուրաքանչյուր DRG ունի հարաբերական կշիռ, որն արտացոլում է տիպիկ հիվանդանոցային ռեսուրսները, որոնք անհրաժեշտ են այդ ծածկագրով հիվանդի խնամքի համար: Վճարման այս մեթոդաբանությունը նախատեսված է խնամքի հասանելիությունը խրախուսելու, պարգևատրելու արդյունավետությունը, վճարումների թափանցիկությունը բարելավելու և նմանատիպ հիվանդանոցներին նմանատիպ խնամքի համար վճարելու համար: Որոշ թանկ հիվանդանոցներում մնալու համար լրացուցիչ վճարը, որը կոչվում է Outlier, հաշվարկվում է՝ օգտագործելով հիվանդանոցում ներկայացված Medi-Cal-ի արժեքը գանձման հարաբերակցությունը և դրա հետ կապված վճարները: Հիվանդանոցների հատուկ ծախսերի և գանձումների գործակիցները թարմացվում են ամեն տարի՝ հիմնվելով ներկայացված ծախսերի հաշվետվության վրա և ենթակա են աուդիտի՝ ելնելով ստացված ընդհանուր արտասահմանյան վճարներից: Անվտանգության ցանցի ֆինանսավորման բաժինը (SNFD) որոշում է, թե որ GACH-ներն են աուդիտի ենթարկվում FRID-ի կողմից՝ ծախսերի և գանձումների հարաբերակցության և արտասահմանյան վճարումների հաշվարկի համար:
DPH-ները GACH-ներ են, որոնք շահագործվում են շրջանի, քաղաքի կամ Կալիֆորնիայի համալսարանի կողմից: DPH-ները փոխհատուցվում են Հավաստագրված հանրային ծախսերի (CPE) ծրագրի միջոցով օրական օրավարձի միջոցով և, որպես այդպիսին, նրանց վճարումները ներկայացնում են միայն դաշնային ֆինանսավորումը: DPH-ն ստանում է հավելյալ դաշնային միջոցներ և տրամադրում է տեղական միջոցների իրենց մասնաբաժինը ծրագրի ծախսերը հոգալու համար: FRID-ը տարեկան ստուգում է DPH-ի ծախսերի հաշվետվությունները: Յուրաքանչյուր DPH-ն ունի 1115 Հրաժարման (P14 աշխատանքային գրքույկի) և վերջնական հաշվարկների ժամանակացույցի STCs մասի համապատասխան 14-րդ պարբերությունը: FRID-ի աուդիտորները SNFD-ի անունից կատարում են P14-ի և վերջնական հաշվարկների հավաքագրումը՝ ներառելով ծախսերի հաշվետվության տվյալները աշխատանքային գրքույկներում և համապատասխանեցնելով մատակարարի փաստաթղթերը:
Տարբեր մասի բուժքույրական հաստատություն (DPNF)
DPNF-ը հմուտ բուժքույրական հաստատության խնամքի մակարդակ է, որը լիցենզավորված է որպես GACH-ի առանձին մաս: FRID-ն իրականացնում է DPNF-ներով հիվանդանոցների կողմից ներկայացված ծախսերի դրույքաչափերի սահմանման աուդիտ: Ծառայությունների դրույքաչափերի զարգացման բաժինը (FFSRDD) որոշում է, թե որ DPNF-ներն են աուդիտի ենթարկվում FRID-ի կողմից՝ DPNF-ի դրույքաչափերը սահմանելու հեռանկարային նպատակներով: DPNF-ներին փոխհատուցվում է հաստատության հատուկ դրույքաչափից կամ միջին դրույքաչափից ցածրը: Բիլինգի վերանայումները կարող են իրականացվել Medi-Cal-ին վերադարձվող ծրագրի գերավճարները բացահայտելու համար:
Տարբեր մասի մանկական ենթասուր (DP/PSA)
DP/PSA-ն DPNF-ի շրջանակներում խնամքի պայմանագրային մակարդակ է՝ բաժանմունքի հետ Մատակարարի մասնակցության համաձայնագրի միջոցով: DP/PSA-ները ծառայություններ են մատուցում մինչև 21 տարեկան անձանց, ովքեր օգտագործում են բժշկական տեխնոլոգիա, որը փոխհատուցում է մարմնի կենսական գործառույթի կորուստը: FFSRDD-ն որոշում է, թե որ DP/PSA-ներն են աուդիտի ենթարկվում FRID-ի կողմից՝ DP/PSA տոկոսադրույքը սահմանելու հեռանկարային նպատակներով: DP/PSA-ները փոխհատուցվում են հաստատության հատուկ դրույքաչափից կամ միջին դրույքաչափից ցածր: Բիլինգի վերանայումները կարող են իրականացվել Medi-Cal-ին վերադարձվող ծրագրի գերավճարները բացահայտելու համար:
Հատկանշական մաս Ենթասուր չափահաս (DPSA)
DPSA-ն խնամքի պայմանագրային մակարդակ է DPNF-ի շրջանակներում՝ Բաժանմունքի հետ Մատակարարի մասնակցության համաձայնագրի միջոցով: DPSA-ն նախատեսված է այն հիվանդների համար, ովքեր չեն պահանջում GACH խնամք, բայց պահանջում են ավելի ինտենսիվ հմուտ բուժքույրական խնամք, քան տրամադրվում է DPNF հիվանդներին: FFSRDD-ն որոշում է, թե որ DPSA-ներն են աուդիտի ենթարկվում FRID-ի կողմից՝ DPSA տոկոսադրույքի սահմանման հեռանկարային նպատակներով: DPSA-ներին փոխհատուցվում է հաստատության հատուկ դրույքաչափից կամ միջին դրույքաչափից ցածրը: Բիլինգի վերանայումները կարող են իրականացվել Medi-Cal-ին վերադարձվող ծրագրի գերավճարները բացահայտելու համար:
Անկախ հմուտ բուժքույրական հաստատություն (FSNF-B)
SNF-ները առողջապահական հաստատություններ են, որոնք տրամադրում են հմուտ բուժքույրական խնամք և աջակցող խնամք այն հիվանդներին, ովքեր ընդլայնված հիմունքներով բուժքույրական խնամք են պահանջում: FSNF-B-ները տրամադրում են 24-ժամյա ստացիոնար խնամք, որը ներառում է բժշկական, բուժքույրական, դիետիկ, դեղագործական ծառայություններ և գործունեության ծրագիր: FFSRDD-ն որոշում է, թե որ FSNF-B-ներն են աուդիտի ենթարկվում FRID-ի կողմից՝ SNF-ի տոկոսադրույքը սահմանելու հեռանկարային նպատակներով: Բիլինգի վերանայումները կարող են իրականացվել Medi-Cal-ին վերադարձվող ծրագրի գերավճարները բացահայտելու համար:
Անկախ մանկական ենթասուր (FS/PSA)
FS/PSA-ը խնամքի պայմանագրային մակարդակ է B մակարդակի հմուտ բուժքույրական հաստատությունում` բաժանմունքի հետ Մատակարարի մասնակցության համաձայնագրի միջոցով: Այս հաստատությունները ծառայություններ են մատուցում մինչև 21 տարեկան անձանց, ովքեր օգտագործում են բժշկական տեխնոլոգիա, որը փոխհատուցում է մարմնի կենսական գործառույթի կորուստը: FFSRDD-ն որոշում է, թե որ FS/PSA-ներն են աուդիտի ենթարկվում FRID-ի կողմից՝ ապագա FS/PSA տոկոսադրույքի սահմանման նպատակով: Բիլինգի վերանայումները կարող են իրականացվել Medi-Cal-ին վերադարձվող ծրագրի գերավճարները բացահայտելու համար:
Անկախ ենթասուր չափահաս (FSSA)
FSSA-ն խնամքի պայմանագրային մակարդակ է անկախ հմուտ բուժքույրական B մակարդակի հաստատությունում` բաժանմունքի հետ Մատակարարի մասնակցության համաձայնագրի միջոցով: FSSA-ն նախատեսված է այն հիվանդների համար, ովքեր չեն պահանջում GACH խնամք, բայց պահանջում են ավելի ինտենսիվ հմուտ բուժքույրական խնամք, քան տրամադրվում է B մակարդակի հմուտ բուժքույրական հաստատության հիվանդներին: FFSRDD-ն որոշում է, թե որ FSSA-ներն են աուդիտի ենթարկվում FRID-ի կողմից՝ FSSA-ի տոկոսադրույքը սահմանելու հեռանկարային նպատակներով: Բիլինգի վերանայումները կարող են իրականացվել Medi-Cal-ին վերադարձվող ծրագրի գերավճարները բացահայտելու համար:
Տնային գրասենյակ - Սուր հիվանդանոց և երկարատև խնամքի մատակարարների բոլոր տեսակները
Տնային գրասենյակը կազմակերպություն է, որը սեփականության, վարձակալության կամ որևէ այլ սարքի միջոցով վերահսկում է երկու կամ ավելի առողջապահական հաստատություններ: Կազմակերպությունը կարող է ներառել այլ տնտեսվարող սուբյեկտներ և/կամ կազմակերպություններ, որոնք զբաղվում են հիվանդների խնամքի հետ անմիջականորեն չառնչվող գործունեությամբ: Տնային գրասենյակները նաև կոչվում են շղթայական գործառնություններ, որտեղ տարբեր դուստր ձեռնարկություններ են հանդիսանում շղթայի անդամներ: Վերահսկող կազմակերպության գրասենյակը սովորաբար կատարում է ծախսեր և ծառայություններ է մատուցում առանձին առողջապահական հաստատությանը կամ նրա անունից:
Միջանկյալ խնամքի հաստատություններ (ICF)
ICF-ները առողջապահական հաստատություններ են, որոնք ապահովում են 24-ժամյա ստացիոնար բուժում, որը ներառում է բոլոր սարքավորումները, դեղերը, ծառայությունները և պարագաները, որոնք անհրաժեշտ են զարգացող հաշմանդամներին միջանկյալ խնամքի ծառայություններ տրամադրելու համար.
- ICF/DD հաստատությունները գտնվում են ինստիտուցիոնալ միջավայրում և խմբավորված են ըստ 1-ից 59 մահճակալների չափերի կամ 60 գումարած մահճակալների:
- ICF/DD-H հաստատությունները խմբավորված են ըստ 4-ից 6 մահճակալների կամ 7-ից 15 մահճակալների մահճակալների չափի:
- ICF/DD-N հաստատությունները խմբավորված են ըստ 4-ից 6 մահճակալների կամ 7-ից 15 մահճակալների մահճակալների չափի:
Օգոստոսից սկսած՝ 1, 2021, համաձայն Ասամբլեայի օրինագծի 133-ի (Գլուխ 143, 2021 թվականի կանոնադրություն) և բարեկեցության և հաստատությունների (W&I) օրենսգրքի 14105.194 բաժնի, ICF/DD-H-ի և ICF/DD-N-ի 5-րդ խմբի ծախսերի փոխհատուցման դրույքաչափերը կսահմանվեն տոկոսադրույքներով՝ ներառելով ծրագրի 5-րդ խմբի ծախսերը: նոր նահանգային կամ դաշնային մանդատներին համապատասխանելու կանխատեսվող ծախսերը և որակի ապահովման վճարը: Պետական պլանը պահանջում է ծախսերի հաշվետվությունների նվազագույնը 15 տոկոսը, որպեսզի ամեն տարի ենթարկվի դաշտային աուդիտի: Աուդիտի համար օբյեկտները կընտրվեն պատահական ընտրանքով:
Դրույքաչափերի սահմանման աուդիտի նպատակն է հաստատել, որ ներկայացված ծախսերը ողջամիտ են, թույլատրելի և ներառված են դրույքաչափում: Աուդիտի նպատակն է նաև վերանայել հաճախորդների մարդահամարը` հաստատելու համար, որ օրերի ընդհանուր թիվը թերագնահատված չէ, քանի որ այն հանդիսանում է տոկոսադրույքի սահմանման հաշվարկի հայտարարը և կարող է մեծ ազդեցություն ունենալ դրույքաչափի վրա: Վճարումների վերանայումները կարող են իրականացվել Medi-Cal-ին վերադարձվող ծրագրերի գերավճարները բացահայտելու համար:
Միջանկյալ խնամքի հաշմանդամություն (ICF-DD)
ICF-DD նշանակում է առողջապահական հաստատություն, որը տրամադրում է խնամքի և աջակցության ծառայություններ հաշմանդամություն ունեցող հաճախորդներին, որոնց առաջնային կարիքն ունի զարգացման ծառայություններ և ովքեր ունեն հմուտ բուժքույրական ծառայությունների կրկնվող, բայց ընդհատվող կարիք:
Միջանկյալ խնամքի հաշմանդամություն ունեցող հաշմանդամ (ICF-DD/H)
ICF/DDH հաստատության հիմնական նպատակն է 24-ժամյա անձնական խնամքի, զարգացման, վերապատրաստման և բարելավման և աջակցության առողջապահական ծառայություններ տրամադրել 15 կամ ավելի մահճակալ ունեցող հաստատությունում զարգացման հաշմանդամություն ունեցող բնակիչներին: Զարգացման հաշմանդամությունը հաշմանդամություն է, որն առաջանում է մինչև 18 տարեկանը և հանդիսանում է մշտական և էական արատ, ինչպես սահմանված է W&I օրենսգրքի 4512 բաժնում: ICF/DDH հաստատությունները տրամադրում են այս ծառայությունները զարգացման հաշմանդամություն ունեցող շահառուներին ամենաքիչ սահմանափակող համայնքի տիպի պայմաններում:
Միջանկյալ խնամքի զարգացման հաշմանդամություն ունեցող բուժքույր (ICF-DD/N)
ICF/DDN հաստատության հիմնական նպատակն է 4-15 մահճակալ ունեցող հաստատությունում 24-ժամյա բուժքույրական հսկողություն, անհատական խնամք, վերապատրաստում և բարելավման ծառայություններ տրամադրել բժշկական փխրուն զարգացման հաշմանդամներին կամ այն շահառուներին, ովքեր ցույց են տալիս զարգացման զգալի ուշացում, որը կարող է հանգեցնել զարգացմանը: Այդպիսի շահառուները պետք է հաստատված լինեն բժշկի կողմից, քանի որ նրանք չեն պահանջում շարունակական հմուտ բուժքույրական խնամք: ICF/DDN հաստատությունները ծառայություններ են մատուցում բժշկական առումով փխրուն զարգացման հաշմանդամներին:
Ռեսուրսներ
Medi-Cal խարդախության մասին հաղորդում
Առողջապահության ոլորտում խարդախությունը հանցագործություն է:
Ծրագրի օգտակար հղումներ
Կոնտակտային տվյալներ
Ֆինանսական վերանայման ստացիոնար բաժին (FRID)
Department of Health Care Services
1500 Կապիտոլիումի պողոտա, MS 2000 թ
Փոստային արկղ 997413
Սակրամենտո, Կալիֆոռնիա 95899-7413
Հեռ.՝ (916) 440-7550
