ម៉ូឌុលទី 3: ការត្រួតពិនិត្យ និងការត្រួតពិនិត្យមជ្ឈមណ្ឌល
ផ្នែកទី 1: ទិដ្ឋភាពទូទៅ
ម៉ូឌុលទី 3 ពិពណ៌នាអំពីតម្រូវការត្រួតពិនិត្យ និងតាមដានដែលមានស្រាប់ ដែលផែនការថែទាំសុខភាពដែលគ្រប់គ្រងដោយ Medi-Cal (MCPs) ត្រូវតែប្រកាន់ខ្ជាប់សម្រាប់អ្នកម៉ៅការរងរដ្ឋបាលទាំងអស់ អ្នកម៉ៅការរងរដ្ឋបាលខាងក្រោម អ្នកម៉ៅការរងដែលបានផ្ទេរដោយផ្នែក និងអ្នកម៉ៅការរងខាងក្រោមដែលបានផ្ទេរដោយផ្នែក រួមទាំងមជ្ឈមណ្ឌលផងដែរ។
បន្ទាប់ពីពិនិត្យមើលម៉ូឌុលទី 3 រួចហើយ MCP និង Hubs នឹងមានការយល់ដឹងកាន់តែច្បាស់អំពី៖
- តម្រូវការអនុលោមភាព។
- តម្រូវការកែលម្អទិន្នន័យ និងគុណភាព។
- ការពិចារណាសម្រាប់មជ្ឈមណ្ឌលដែលទទួលយកហានិភ័យហិរញ្ញវត្ថុ ឬបម្រើប្រជាជនសមាជិក Medi-Cal ជាក់លាក់ក្នុងនាម MCP។
ចំណុចសំខាន់ៗនៃម៉ូឌុលទី 3
MCP’s may not delegate to a Subcontactor or Downstream Subcontractor their responsibility to ensure compliance with the MCP Contract.
MCPs must:
Ensure that subcontracted Hubs comply with requirements associated with their subcontracting type.
Demonstrate that they have robust compliance, monitoring, and oversight programs for subcontracted Hubs to ensure Medi-Cal Members can access and receive quality care.
Subcontracted Hubs that assume financial risk on behalf of the MCP are subject to a heightened level of oversight and monitoring to ensure compliance with Medi-Cal requirements, including ensuring financial viability and reporting medical loss ratios (MLRs) for subcontractor and Downstream Subcontractor delegated risk via a capitated payment arrangement.
សូមមើល ឯកសារយោង សម្រាប់បញ្ជីនៃការណែនាំដែលអាចអនុវត្តបានសម្រាប់ម៉ូឌុលនេះ។
ផ្នែកទី 2: តម្រូវការត្រួតពិនិត្យ និងតាមដានរបស់ MCP សម្រាប់មជ្ឈមណ្ឌល
MCP ត្រូវតែត្រួតពិនិត្យជាប្រចាំនូវមជ្ឈមណ្ឌលចុះកិច្ចសន្យារងទាំងអស់ ស្របតាមកិច្ចសន្យា MCP, APL 23-006 ឬ APL ជំនួសណាមួយ និងតម្រូវការកម្មវិធីពាក់ព័ន្ធទាំងអស់។ យ៉ាងហោចណាស់ MCPs ត្រូវតែ៖
- រក្សា និងទទួលខុសត្រូវចំពោះការត្រួតពិនិត្យការអនុលោមតាមបទប្បញ្ញត្តិទាំងអស់ និងសេវាកម្មដែលគ្របដណ្តប់នៃកិច្ចសន្យា MCP តាមការអនុវត្ត ដោយមិនគិតពីចំនួនស្រទាប់នៃការម៉ៅការរងឡើយ។
- សូមបញ្ជាក់សកម្មភាព កាតព្វកិច្ច និងការទទួលខុសត្រូវរាយការណ៍ពាក់ព័ន្ធទាំងអស់ដែលបានផ្ទេរភារកិច្ច ទៅតាមការអនុវត្ត។
- សូមកត់ត្រាទុកក្នុងកិច្ចព្រមព្រៀងអ្នកម៉ៅការរង និងកិច្ចព្រមព្រៀងអ្នកម៉ៅការរងផ្នែកខាងក្រោម នូវកិច្ចព្រមព្រៀងរបស់មជ្ឈមណ្ឌល ដើម្បីអនុវត្តសកម្មភាព កាតព្វកិច្ច និងការទទួលខុសត្រូវក្នុងការរាយការណ៍ដែលបានផ្ទេរ ទៅតាមការអនុវត្ត។
- Develop and maintain DHCS-approved policies and procedures to ensure subcontracted Hubs meet required responsibilities and functions.
- ប្រសិនបើ Hub ដែលទទួលបានកិច្ចសន្យារងក៏ផ្តល់សេវាថែទាំដោយផ្ទាល់ផងដែរ ហើយដូច្នេះក៏ជាអ្នកផ្តល់សេវាបណ្តាញបន្ថែមពីលើការធ្វើជាអ្នកម៉ៅការរង ឬអ្នកម៉ៅការរងខាងក្រោម សូមធានាថាសមត្ថភាពរបស់អ្នកផ្តល់សេវារបស់ Hub គឺគ្រប់គ្រាន់ដើម្បីបម្រើសមាជិក Medi-Cal ដែលមានសិទ្ធិទទួលបានទាំងអស់។
- រាយការណ៍ទៅ DHCS អំពីព័ត៌មានដែលត្រូវការសម្រាប់មជ្ឈមណ្ឌលចុះកិច្ចសន្យារងទាំងអស់តាមរយៈឯកសារភ្ជាប់ J នៃកិច្ចសន្យា MCP រួមទាំងឈ្មោះនៃមជ្ឈមណ្ឌលចុះកិច្ចសន្យារងទាំងអស់ សេវាកម្មដែលផ្តល់ជូន និងខោនធី ឬស្រុកដែលសមាជិក Medi-Cal ទទួលបានសេវាកម្ម។
- Collect and review subcontracted Hubs’ ownership and control disclosures.
- ត្រូវប្រាកដថាកិច្ចសន្យាទាំងអស់ជាមួយមជ្ឈមណ្ឌលម៉ៅការរងអាចរកបានសម្រាប់ DHCS តាមការស្នើសុំ។
MCP ត្រូវតែផ្តល់ការលុបចោលការផ្ទេរសកម្មភាព ឬកាតព្វកិច្ច ឬបញ្ជាក់ដំណោះស្រាយផ្សេងទៀត រួមទាំងសកម្មភាពកែតម្រូវ និង/ឬទណ្ឌកម្មហិរញ្ញវត្ថុ ដែល DHCS ឬ MCP កំណត់ថា Hub ដែលត្រូវបានចុះកិច្ចសន្យាមិនអនុវត្តបានពេញចិត្តជាមួយនឹងលក្ខខណ្ឌនៃកិច្ចសន្យារបស់ពួកគេ ឬតម្រូវការ Medi-Cal ណាមួយដែលបានផ្ទេរទៅឱ្យពួកគេ។
In addition, to the extent applicable, MCPs must consider and flow down provisions pertaining the MCPs’ Memorandums of Understanding (MOUs) with third-party entities in its contracts with subcontracted Hubs. The intent of this requirement is to ensure that all parties—including third-party entities, such as Local Health Jurisdictions, or Child Welfare Departments, are aware of what services MCPs have arranged to cover under subcontracting agreements. MCP are required to train, as applicable, Subcontractors, Downstream Subcontractors, and Network Providers on the MOU requirements and services provided by the third-party entity. This provision is intended to ensure the MCP provides its Subcontractors, Downstream Subcontractors, and Network Providers with information necessary for them to coordinate care with, and make referrals to, or receive referrals from, the third-party entity. For example, a Hub which includes ECM Providers for Children and Youth POF in its Network should be made aware of and help support relevant activities outlined in the MOU between the MCP and the Child Welfare Department to the extent it is applicable. See APL 23-029 or any superseding APL for additional detail.
តារាងទី 1: ការត្រួតពិនិត្យ និងការអនុលោមតាមតម្រូវការរបស់ MCP តាមប្រភេទអ្នកម៉ៅការរង
| ប្រភេទនៃការម៉ៅការរង | ការត្រួតពិនិត្យ និងការអនុលោមតាម MCP |
|---|---|
| អ្នកម៉ៅការរងផ្នែករដ្ឋបាល ឬអ្នកម៉ៅការរងផ្នែករដ្ឋបាលផ្នែកខាងក្រោម | Document in the Subcontractor Agreement or Downstream Subcontractor Agreement the Hub’s agreement to perform the administrative acticities, obligations, and reporting responsibilities. To the extent applicable, consider and flow down provisions pertaining the MCP’s MOUs with third-party entities. Monitor the Hub’s administrative performance, maintain oversight, and snsure compliance with relevant MCP Contract terms, regardless of the layers subcontracting. Meet the minimum requirements under Exhibit A, Attachment III, Section 3.1.1(B) and Exhibit J of the MCP Contract. |
| អ្នកម៉ៅការរងដែលបានផ្ទេរការងារដោយផ្នែក ឬអ្នកម៉ៅការរងដែលបានផ្ទេរការងារដោយផ្នែកនៅខ្សែទឹកខាងក្រោម | Document in the subcontractor Agreement or Downstream Subcontractor Agreement the Hub’s agreement to perform delegated functions, obligations, and reporting responsibilities. To the extent applicable, consider and flown down provisions pertaining the MCP’s MOUs with third-party entities. Monitor the Hub’s performance for all delegated functions, maintain oversight, and ensure compliance with relevant MCP Contract terms, regardless of the layers subcontracting. Meet minimum requirements under Exhibit A, Attachment III, Section 3.1.1(B) and Exhibit J of the MCP Contract. |
តារាងទី 2: ឧទាហរណ៍នៃសកម្មភាពអនុលោមភាពរវាង MCP និង Hubs
| ឧទាហរណ៍ | តម្រូវការសម្រាប់ការអនុលោមតាម |
|---|---|
| ប្រតិភូ MCP ទាមទារការវិនិច្ឆ័យ និងការទូទាត់ទៅមជ្ឈមណ្ឌលមួយ | MCPs must have mechanisms to ensure that claims processing is conducted timely and accurately in accordance with the MCP Contract, APL 23-020 and any superseding guidance, and applicable state and federal requirements, including a provider dispute resolution mechanism. Ultimately, responsibility falls to the MCP to ensure that the Hub is maintaining compliance with rules pertaining timely and accurate payments of claims to providers rendering services to Medi-Cal Members. MCPs can monitor compliance by requesting monthly reports of claims adjudicated by the Hub and conducting periodic audits. |
| MCP ផ្ទេរការចុះឈ្មោះ និងការបញ្ជាក់អត្តសញ្ញាណអ្នកផ្តល់សេវាទៅ Hub | MCPs must ensure Hubs set and adhere to enrollment and credentialing policies in accordance with MCP Contract, APL 19-004 and any superseding guiance, and the Medi-Cal Provider Manual. The MCP is responsible for ensuring that the Hub is maintaining compliance with enrollment and credentialing requirements. MCPs can monitor compliance by requesting reports of the providers that the Hub enrolls/credentials and conducting periodic audits. |
បញ្ជីត្រួតពិនិត្យតម្រូវការអនុលោមភាព MCP-Hub
MCPs must regularly monitor all functions delegated to subcontractors, including Hubs, according to the MCP Contract, APL 23-006 or any superseding APL, and all relevant program requirements.
យ៉ាងហោចណាស់ MCPs ត្រូវតែ៖
- ត្រួតពិនិត្យការអនុលោមតាមកិច្ចសន្យា MCP។
- រួមបញ្ចូលបទប្បញ្ញត្តិច្បាស់លាស់នៅក្នុងកិច្ចព្រមព្រៀងអ្នកម៉ៅការរង ដែលគូសបញ្ជាក់ពីសកម្មភាព កាតព្វកិច្ច និងការទទួលខុសត្រូវរាយការណ៍ពាក់ព័ន្ធទាំងអស់ដែលបានផ្ទេរ។
- បង្កើត និងថែរក្សាគោលការណ៍ និងនីតិវិធីដែលត្រូវបានអនុម័តដោយ DHCS ដើម្បីធានាថាអ្នកម៉ៅការរងបំពេញតាមការទទួលខុសត្រូវ និងមុខងារដែលត្រូវការ។
- រាយការណ៍ទៅ DHCS អំពីព័ត៌មានដែលត្រូវការសម្រាប់មជ្ឈមណ្ឌលចុះកិច្ចសន្យារងទាំងអស់តាមរយៈឯកសារភ្ជាប់ J នៃកិច្ចសន្យា MCP រួមទាំងឈ្មោះនៃមជ្ឈមណ្ឌលចុះកិច្ចសន្យារងទាំងអស់ សេវាកម្មដែលផ្តល់ជូន និងខោនធី ឬស្រុកដែលសមាជិក Medi-Cal ទទួលបានសេវាកម្ម។
- Train subcontractors and Network Providers on relevant provisions and avtivities outlined in the MCPs’ Memorandums of Understanding (MOUs) with Third Party Entities, as applicable.
- ប្រសិនបើមជ្ឈមណ្ឌលទទួលយកហានិភ័យក្នុងនាម MCP សូមធានាការអនុលោមតាមតម្រូវការនៃលទ្ធភាពហិរញ្ញវត្ថុ ការវាយតម្លៃតម្រូវការប្រជាជន (PNA) ភាពគ្រប់គ្រាន់នៃបណ្តាញអ្នកម៉ៅការរង និងសមាមាត្របាត់បង់វេជ្ជសាស្រ្ត (MLRs)។
- If the Hub provides direct care services in addition to its otehr Hub services, and is therefore also a Network Provider in addition to being a Subcontractor or Downstream Subcontractor, ensure the Hub’s Provider capacity is sufficient to serve all eligible Medi-Cal Members.
- Collect and review Subcontractors’ or Downstream Subcontractors’ ownership and control disclosures.
- ធានាថាកិច្ចសន្យាទាំងអស់ជាមួយអ្នកម៉ៅការរង និងកិច្ចព្រមព្រៀងអ្នកម៉ៅការរងផ្នែកខាងក្រោមអាចរកបានសម្រាប់ DHCS តាមការស្នើសុំ។
- Revoke delegation or provide other corrective actions if the Subcontractor’s or Downstream Subcontractor’s performance is not satisfactory.
ផ្នែកទី 3: តម្រូវការទិន្នន័យ និងការកែលម្អគុណភាព
MCP ដែលចុះកិច្ចសន្យាជាមួយ Hubs សម្រាប់ការគ្រប់គ្រង និង/ឬការផ្តល់អត្ថប្រយោជន៍ Medi-Cal ត្រូវតែប្រកាន់ខ្ជាប់នូវតម្រូវការរាយការណ៍ទិន្នន័យ និងការកែលម្អគុណភាព (QI) ដែលមានចែងក្នុងកិច្ចសន្យា MCP និង APL 23-006 (ឬ APL ជំនួសណាមួយ)។ តម្រូវការបន្ថែមសម្រាប់ការរាយការណ៍ទិន្នន័យជាក់លាក់របស់កម្មវិធី និង QI ក៏អាចត្រូវបានអនុវត្តផងដែរ។
តម្រូវការរាយការណ៍ទិន្នន័យ
MCPs ត្រូវតែមានយន្តការដើម្បីតាមដានការប្រកាន់ខ្ជាប់របស់ Hub ដែលត្រូវបានចុះកិច្ចសន្យារងចំពោះការរាយការណ៍ទិន្នន័យ រួមទាំងប្រព័ន្ធដើម្បីផ្ទៀងផ្ទាត់ថាទិន្នន័យមានភាពពេញលេញ ត្រឹមត្រូវ សមហេតុផល និងទាន់ពេលវេលា។ នេះអាចរួមបញ្ចូល ប៉ុន្តែមិនកំណត់ចំពោះទិន្នន័យដែលអាចគាំទ្រការរាយការណ៍ MCP នៃទិន្នន័យ Encounter ឯកសារទិន្នន័យបណ្តាញអ្នកផ្តល់សេវា 274 ប្រចាំខែ ទិន្នន័យកម្មវិធីថែទាំដែលគ្រប់គ្រង (MCPD) ទិន្នន័យដែលបានរាយការណ៍តាមរយៈគំរូប្រចាំត្រីមាស របាយការណ៍ផ្ទៀងផ្ទាត់ការទៅជួបតាមអេឡិចត្រូនិក និងសំណើទិន្នន័យ ad hoc ផ្សេងទៀតដែលតម្រូវដោយ DHCS ក្នុងកម្រិតដែលវាពាក់ព័ន្ធនឹង Hub ដែលត្រូវបានចុះកិច្ចសន្យារង។
តម្រូវការកែលម្អគុណភាព
MCPs ទទួលខុសត្រូវចំពោះមុខងារ QI និង Health Equity ណាមួយដែលត្រូវបានផ្ទេរទៅឱ្យមជ្ឈមណ្ឌលម៉ៅការរង ដូចដែលបានបញ្ជាក់នៅក្នុងកិច្ចព្រមព្រៀងអ្នកម៉ៅការរង ឬកិច្ចព្រមព្រៀងអ្នកម៉ៅការរងខាងក្រោម ដែលអាចអនុវត្តបាន។ MCPs ត្រូវតែរក្សាការត្រួតពិនិត្យ និងតាមដានឱ្យបានគ្រប់គ្រាន់ ដើម្បីធានាបាននូវការអនុលោមតាមសកម្មភាព QI ដែលត្រូវបានចាត់តាំងទាំងអស់ រួមទាំងយ៉ាងហោចណាស់៖
- វាយតម្លៃសមត្ថភាពរបស់មជ្ឈមណ្ឌលម៉ៅការរងក្នុងការអនុវត្តសកម្មភាពដែលបានផ្ទេរ រួមទាំងការកំណត់ដំបូងថា មជ្ឈមណ្ឌលម៉ៅការរងមានសមត្ថភាពរដ្ឋបាល បទពិសោធន៍ និងធនធានថវិកាដើម្បីបំពេញកាតព្វកិច្ចតាមកិច្ចសន្យា។
- ត្រូវប្រាកដថាមជ្ឈមណ្ឌលដែលទទួលកិច្ចសន្យារងបំពេញតាមតម្រូវការ QI និងសមធម៌សុខភាពដែលមានចែងក្នុងកិច្ចសន្យា MCP។
- ធានាការត្រួតពិនិត្យ ការវាយតម្លៃ និងការអនុម័តជាបន្តបន្ទាប់របស់ MCP លើមុខងារដែលបានផ្ទេរទៅឱ្យមជ្ឈមណ្ឌលដែលបានចុះកិច្ចសន្យារង រួមទាំងការធ្វើឱ្យការរកឃើញពីដំណើរការត្រួតពិនិត្យ និងវាយតម្លៃនេះអាចរកបានយ៉ាងហោចណាស់ជារៀងរាល់ឆ្នាំ ឬនៅពេលដែល DHCS ស្នើសុំ។
MCP ក៏ត្រូវធានាការអនុលោមតាមគោលការណ៍ និងនីតិវិធីកម្មវិធីកែលម្អគុណភាព និងការផ្លាស់ប្តូរសមធម៌សុខភាព (QIHETP) របស់ Hub ដែលទទួលបានកិច្ចសន្យារងផងដែរ។
ឧបករណ៍កែលម្អគុណភាព MCP-Hub
MCPs ទទួលខុសត្រូវចំពោះមុខងារកែលម្អគុណភាព (QI) និងសមធម៌សុខភាពណាមួយដែលត្រូវបានផ្ទេរទៅឱ្យអ្នកម៉ៅការរង និងអ្នកម៉ៅការរងផ្នែកខាងក្រោម ដូចដែលបានបញ្ជាក់នៅក្នុងកិច្ចព្រមព្រៀងអ្នកម៉ៅការរង និងកិច្ចព្រមព្រៀងអ្នកម៉ៅការរងផ្នែកខាងក្រោមរបស់ពួកគេ ដែលអាចអនុវត្តបាន។ MCPs ត្រូវតែរក្សាការត្រួតពិនិត្យ និងតាមដានឱ្យបានគ្រប់គ្រាន់ ដើម្បីធានាបាននូវការអនុលោមតាមសកម្មភាព QI ទាំងអស់ដែលបានផ្ទេរសិទ្ធិ។ MCP ដែលរក្សាការទទួលស្គាល់ផែនការសុខភាពរបស់ NCQA ត្រូវតែធានាថាអនុវត្តតាមស្តង់ដារ និងគោលការណ៍ណែនាំ NCQA ដែលអាចអនុវត្តបានទាំងអស់ទាក់ទងនឹងទំនាក់ទំនងម៉ៅការរង។
យ៉ាងហោចណាស់ MCPs ត្រូវតែ៖
- មុននឹងផ្ទេរមុខងារណាមួយទៅឲ្យអ្នកម៉ៅការរង ឬអ្នកម៉ៅការរងផ្នែកខាងក្រោម សូមវាយតម្លៃសមត្ថភាពរបស់អ្នកម៉ៅការរង ឬអ្នកម៉ៅការរងផ្នែកខាងក្រោមក្នុងការអនុវត្តសកម្មភាពដែលបានផ្ទេរ រួមទាំងការកំណត់ដំបូងថាអ្នកម៉ៅការរង ឬអ្នកម៉ៅការរងផ្នែកខាងក្រោមមានសមត្ថភាពរដ្ឋបាល បទពិសោធន៍ និងធនធានថវិកាដើម្បីបំពេញកាតព្វកិច្ចតាមកិច្ចសន្យា។
- ធានាថាអ្នកម៉ៅការរង និងអ្នកម៉ៅការរងផ្នែកខាងក្រោម បំពេញតាមតម្រូវការ QI និងកម្មវិធីផ្លាស់ប្តូរសមធម៌សុខភាព (QIHETP) ដែលមានចែងក្នុងកិច្ចសន្យា MCP ក្នុងកម្រិតដែលអាចអនុវត្តបាន។
- ធានាការត្រួតពិនិត្យ ការវាយតម្លៃ និងការអនុម័តជាបន្តបន្ទាប់របស់ MCP លើមុខងារដែលបានផ្ទេរទៅឱ្យអ្នកម៉ៅការរង និងអ្នកម៉ៅការរងផ្នែកខាងក្រោម រួមទាំងការធ្វើឱ្យការរកឃើញពីដំណើរការត្រួតពិនិត្យ និងវាយតម្លៃនេះអាចរកបានយ៉ាងហោចណាស់ជារៀងរាល់ឆ្នាំ ឬនៅពេលដែល DHCS ស្នើសុំ។
ផ្នែកទី 4: ការពិចារណាបន្ថែមសម្រាប់មជ្ឈមណ្ឌលដែលមានហានិភ័យហិរញ្ញវត្ថុ ឬគ្របដណ្តប់លើចំនួនប្រជាជនសមាជិក Medi-Cal ជាក់លាក់
មជ្ឈមណ្ឌលមួយទទួលយកហានិភ័យហិរញ្ញវត្ថុសម្រាប់ MCP តាមរយៈការចែករំលែកហានិភ័យ និងការរៀបចំការផ្លាស់ប្តូរហានិភ័យ។ មជ្ឈមណ្ឌលដែលទទួលបន្ទុកកិច្ចសន្យារង ដែលទទួលយកហានិភ័យហិរញ្ញវត្ថុក្នុងនាម MCP ត្រូវទទួលរងការត្រួតពិនិត្យ និងការតាមដានកម្រិតខ្ពស់ ដើម្បីធានាបាននូវការអនុលោមតាមតម្រូវការ Medi-Cal។ នេះរួមបញ្ចូលទាំងតម្រូវការទាក់ទងនឹង៖
- លទ្ធភាពជោគជ័យផ្នែកហិរញ្ញវត្ថុ
- ការវាយតម្លៃតម្រូវការប្រជាជន
- សមាមាត្រខាតបង់ផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រ (MLRs)
តម្រូវការលទ្ធភាពទទួលបានហិរញ្ញវត្ថុ
MCPs must maintain a system to evaluate and monitor financial viability of all subcontracted Hubs that accept financial riskl for the provisions of Covered Services. Subcontracted Hubs that assume financial risl must comply with MCP’s evaluation and monitoring protocols.
តម្រូវការវាយតម្លៃតម្រូវការប្រជាជន
កម្មវិធីគ្រប់គ្រងសុខភាពប្រជាជន (PHM) ធានាថាសមាជិក Medi-Cal ទាំងអស់មានសិទ្ធិចូលប្រើប្រាស់សេវាកម្មដ៏ទូលំទូលាយដោយផ្អែកលើតម្រូវការរបស់ពួកគេនៅទូទាំងការថែទាំជាបន្តបន្ទាប់។ ក្រោមកម្មវិធី PHM សមាជិក MCP បណ្តាញរបស់ពួកគេ និងដៃគូរបស់ពួកគេ រួមទាំងអ្នកម៉ៅការរងដែលអាចអនុវត្តបាន ទទួលខុសត្រូវចំពោះតម្រូវការសមាជិក Medi-Cal នៅក្នុងសហគមន៍ដែលពួកគេបម្រើដោយផ្អែកលើក្របខ័ណ្ឌស្តង់ដារ និងសំណុំនៃការរំពឹងទុក។ នេះរួមបញ្ចូលទាំងការផ្តល់ជូនភាគីពាក់ព័ន្ធ Medi-Cal នូវទិន្នន័យចូលប្រើប្រាស់លើ៖
- ប្រវត្តិសុខភាពសមាជិក Medi-Cal តម្រូវការ និងហានិភ័យ ព្រមទាំងព័ត៌មានកម្មវិធីផ្សេងទៀត ដើម្បីគាំទ្រដល់ការចាត់ថ្នាក់ហានិភ័យ។ នីតិវិធីវាយតម្លៃ និងត្រួតពិនិត្យ។
- ការគាំទ្រផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រ អាកប្បកិរិយា និងសង្គម។
- ដំណើរការវិភាគ និងរាយការណ៍។
The Population Needs Assessment (PNA) helps MCPs identify Medi-Cal Member and community needs and health disparities. MCPs meet the PNA requirement through meaningful participation in the Community Health Assessments (CHAs) and Community Health Improvement Plans (CHIPs) conducted by Local Health Jurisdictions (LHJs). MCP’s must ensure that any Medi-Cal Member populations covered by a Subcontractor or Downstream Subcontractor, including Hubs, are included in the PNA process. Subcontractors do not participate in the PNA separately; the MCP is responsible for including these populations in the PNA process. See the PHM Policy Guide and MCP Contract for additonal information.
សមាមាត្រនៃការខាតបង់ផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រ (MLRs)
Federal regulations require MCPs to annually calculate and report a medical loss ratio (MLR). Per Welfare and Institutions Code section 14197.2, DHCS established a minimum MLR standard of 85 percent and imposed a remittance requirement for MCPs that do not achieve this standard. Section 1915(b) California Advancing & Innovating Medi-Cal (CalAIM) Waiver Special Terms and Conditions (STCs) A11 requires DHCS to provide increased oversight of MLR reporting in the context of any Subcontractor or Downstream Subcontractor arrangements that assume risk, which may include Hubs, as applicable.
As of January 1, 2023, MCPs must impose MLR reporting requirements equivalent to the federally required standard on their applicable Subcontractors and Downstream Subcontractors that assume financial risk. In addition, as of January 1, 2025, MCPs must impose MLR remittance requirements equivalent to DHCS’ minimum standard for MCPs on those Subcontractors and Downstream Subcontractors. See APL 24-018 or any superseding APL for guidance on the MLR requirements applicable to Subcontractors and Downstream Subcontractors.
តារាងទី 3: អង្គភាពដែលស្ថិតនៅក្រោមតម្រូវការរាយការណ៍ និងផ្ញើប្រាក់ MLR
| ប្រភេទអង្គភាព | និយមន័យ | អាស្រ័យលើ MLR? |
|---|---|---|
| ផែនការអ្នកម៉ៅការរង | ផែនការដែលទទួលយកហានិភ័យដែលបានផ្ទេរពេញលេញ ឬដោយផ្នែកពី MCP ឬអ្នកម៉ៅការរង ឬអ្នកម៉ៅការរងផ្នែកខាងក្រោមរបស់ខ្លួន នៅក្នុងតំបន់សេវាកម្ម។ | Maybe – see materiality threshhold info belo |
| អ្នកម៉ៅការរងដែលអាចអនុវត្តបានផ្សេងទៀត ឬអ្នកម៉ៅការរងនៅខាងក្រោម | អ្នកម៉ៅការរង ឬអ្នកម៉ៅការរងផ្នែកខាងក្រោម លើកលែងតែអ្នកម៉ៅការរង ឬផែនការអ្នកម៉ៅការរងផ្នែកខាងក្រោម ដែលទទួលយកហានិភ័យ និងទទួលបានការទូទាត់ពី MCP ឬអ្នកម៉ៅការរង ឬអ្នកម៉ៅការរងផ្នែកខាងក្រោមរបស់ខ្លួន សម្រាប់សេវាកម្មដែលផ្តល់ជូនក្រៅពីអង្គភាពរបស់ពួកគេ (ឧ. សេវាកម្មដែលពួកគេមិនផ្តល់ជូនដោយផ្ទាល់ដល់សមាជិក Medi-Cal)។ នេះអាចរួមបញ្ចូល IPA ក្រុមវេជ្ជសាស្ត្រ ប្រព័ន្ធមន្ទីរពេទ្យ ឬអង្គភាពផ្សេងទៀត។ | Maybe – see materiaity threshold info below. |
| អង្គភាពមិនរាយការណ៍ | អ្នកផ្តល់សេវាបណ្តាញ អ្នកម៉ៅការរងរដ្ឋបាលសុទ្ធសាធ ឬអ្នកម៉ៅការរងរដ្ឋបាលផ្នែកខាងក្រោម និងអ្នកម៉ៅការរង ឬអ្នកម៉ៅការរងផ្នែកខាងក្រោមដែលមិនអាចអនុវត្តបាន ដែលមិនទទួលយកហានិភ័យ ឬទទួលយកហានិភ័យសម្រាប់តែសេវាកម្មដែលផ្តល់ជូននៅក្នុងអង្គភាពរបស់ពួកគេផ្ទាល់។ | No – exempt |
Note: The distinction between reporting and non-reporting entities outlines in Table 2 is based the capitated risk for services that an entity does not directly provide. In accordance with STC A11, and subject to consideration of a materiality threshold, as discussed below, MCPs must require Subcontractor Plans and other applicable subcontractors to satisfy MLR reporting and remittance requirements. Non-Reporting Entities are exempt from having to calculate and report MLR in accordance with STC A11. A singel entity may be both a Non-Reporting Entity in some instances (e.g., for certain services or arragaments) and an Other Applicable Subcontractor in other instances.
កម្រិតសម្ភារៈ
MCPs ត្រូវតែប្រើប្រាស់កម្រិតសារៈសំខាន់ដែលបង្កើតឡើងដោយ DHCS សម្រាប់កំណត់ថាតើ Hub ដែលទទួលកិច្ចសន្យារង ឬ Hub ដែលទទួលកិច្ចសន្យារងតាមខ្សែទឹកខាងក្រោម គឺជាកម្មវត្ថុនៃតម្រូវការរាយការណ៍ និងផ្ញើប្រាក់ STC A11។
សម្រាប់ឆ្នាំរាយការណ៍ MLR ឆ្នាំ២០២៣ និងរហូតដល់មានការកែប្រែដោយ DHCS មជ្ឈមណ្ឌលម៉ៅការរងដែលអាចអនុវត្តបាន ដែលទទួលបានចំនួនទឹកប្រាក់ជាក់លាក់មួយក្នុង Medi-Cal Capitation ជារៀងរាល់ឆ្នាំ ពីអង្គភាពខាងលើតែមួយ ជាការទូទាត់សម្រាប់សេវាកម្មដែលបានផ្តល់នៅក្នុងខោនធី ឬតំបន់វាយតម្លៃតែមួយ ដែលពួកគេទទួលយកហានិភ័យ ហើយមិនផ្តល់ដោយផ្ទាល់នឹងត្រូវទទួលរងនូវតម្រូវការរាយការណ៍ MLR។ មជ្ឈមណ្ឌលដែលទទួលកិច្ចសន្យារងដែលស្ថិតនៅក្រោមចំនួនកំណត់ប្រចាំឆ្នាំនឹងមិនត្រូវបានរាយការណ៍សម្រាប់ឆ្នាំរាយការណ៍ MLR ដែលបានផ្ដល់ឲ្យនោះទេ លើកលែងតែតម្រូវដោយ DHCS លើមូលដ្ឋានករណីនីមួយៗ។ សម្រាប់ឆ្នាំរាយការណ៍ MLR ឆ្នាំ ២០២៣ និងរហូតដល់ត្រូវបានកែប្រែដោយ DHCS កម្រិតសារៈសំខាន់សម្រាប់ចំនួន $30,000,000 ក្នុងចំនួនប្រជាជន Medi-Cal ជារៀងរាល់ឆ្នាំ ពីអង្គភាពខាងលើតែមួយ ជាការទូទាត់សម្រាប់សេវាកម្មដែលបានផ្តល់នៅក្នុងខោនធី ឬតំបន់វាយតម្លៃតែមួយ ដែលអ្នកម៉ៅការរងដែលអាចអនុវត្តបាន ឬអ្នកម៉ៅការរងខាងក្រោមទទួលយកហានិភ័យ ហើយមិនកំពុងផ្តល់ដោយផ្ទាល់នោះទេ។
For more information about exemptions for newly contracted entities, and other details see APL 24-018 or any superseding APL.
ផ្នែកទី 5: សេចក្តីសង្ខេបនៃការទទួលខុសត្រូវត្រួតពិនិត្យរបស់ MCP
សម្រាប់មជ្ឈមណ្ឌលដែលបានចុះកិច្ចសន្យារងទាំងអស់៖
- ការត្រួតពិនិត្យ និង ការតាមដាន
- ការអនុលោមតាម
- ទិន្នន័យ និងការរាយការណ៍
- ការកែលម្អគុណភាព
សម្រាប់មជ្ឈមណ្ឌលដែលទទួលបានកិច្ចសន្យារងដែលគ្របដណ្តប់លើចំនួនប្រជាជនសមាជិក Medi-Cal៖
- លទ្ធភាពជោគជ័យផ្នែកហិរញ្ញវត្ថុ
- រួមបញ្ចូលនៅក្នុង PNA
សម្រាប់មជ្ឈមណ្ឌលម៉ៅការរងដែលទទួលយកហានិភ័យ៖
- ពិនិត្យមើលថាតើ MLR ត្រូវបានអនុវត្តឬអត់
ឯកសារយោងសំខាន់ៗ
កិច្ចសន្យា Boilderplate MCP ឆ្នាំ 2024
គ្រប់គ្រងលិខិតផែនការទាំងអស់ (APLs) សម្រាប់ការថែទាំ
APL 23-001: តម្រូវការបញ្ជាក់បណ្តាញ
APL 23-006: វិញ្ញាបនបត្របណ្តាញប្រតិភូកម្ម និងអ្នកម៉ៅការរង
APL 23-020: តម្រូវការសម្រាប់ការទូទាត់សំណងទាន់ពេលវេលា
APL 23-029: អនុស្សរណៈនៃការយោគយល់គ្នា តម្រូវការសម្រាប់ផែនការថែទាំសុខភាពដែលគ្រប់គ្រង និងអង្គភាពភាគីទីបី
APL 20-017: តម្រូវការសម្រាប់ការរាយការណ៍ទិន្នន័យកម្មវិធីថែទាំដែលបានគ្រប់គ្រង
APL 19-001: ការណែនាំអំពីផែនការសុខភាពថែទាំដែលគ្រប់គ្រងដោយ Medi-Cal ស្តីពីស្ថានភាពអ្នកផ្តល់សេវាបណ្តាញ
APL 24-018: តម្រូវការសមាមាត្រខាតបង់ផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្តសម្រាប់អ្នកម៉ៅការរង និងអ្នកម៉ៅការរងនៅខាងក្រោម
គោលការណ៍ណែនាំអំពី PHM
គោលការណ៍ណែនាំ ECM
ការណែនាំអំពីគោលនយោបាយគាំទ្រសហគមន៍ ភាគ ១
សៀវភៅណែនាំគោលនយោបាយគាំទ្រសហគមន៍ វគ្គ២