ម៉ូឌុលទី 2: ប្រតិបត្តិការភាពជាដៃគូ MCP-Hub
ផ្នែកទី 1: ទិដ្ឋភាពទូទៅ
ម៉ូឌុលទី 2 ពិពណ៌នាអំពីតម្រូវការកិច្ចសន្យាផែនការថែទាំសុខភាពគ្រប់គ្រង Medi-Cal (MCP) ដែលមានស្រាប់នៅក្នុងបរិបទនៃទំនាក់ទំនង MCP-Hub និងរួមបញ្ចូលព័ត៌មានអំពី៖
- ការពិចារណាលើកិច្ចសន្យាសម្រាប់ MCPs និង Hubs។
- គណៈប្រតិភូ។
- ប្រភេទនៃកិច្ចសន្យារវាង MCPs និង Hubs។
- អាជ្ញាធរផ្នែកច្បាប់។
- ការពិចារណាជាក់លាក់ចំពោះការគ្រប់គ្រងការថែទាំប្រសើរឡើង (ECM) ការគាំទ្រសហគមន៍ សេវាកម្មបុគ្គលិកថែទាំសុខភាពសហគមន៍ (CHW) និងសេវាកម្ម Doula។
បន្ទាប់ពីពិនិត្យមើលម៉ូឌុលទី 2 MCPs និង Hubs នឹងមានការយល់ដឹងកាន់តែច្បាស់អំពី៖
- តម្រូវការដែលមានស្រាប់ដែលអនុវត្តចំពោះភាពជាដៃគូ MCP-Hub។
- របៀបកំណត់ទំនាក់ទំនងចុះកិច្ចសន្យាសមស្រប។
- របៀបធ្វើការតាមរយៈការពិភាក្សាកិច្ចសន្យា។
ចំណុចសំខាន់ៗនៃម៉ូឌុលទី 2
ប្រសិនបើ MCP និង Hub បន្តភាពជាដៃគូ៖
- មជ្ឈមណ្ឌលនេះត្រូវគោរពតាមតម្រូវការដូចគ្នានឹងអ្នកម៉ៅការរងផ្សេងទៀតដែរ តាមការអនុវត្ត ផ្អែកលើប្រភេទនៃកិច្ចព្រមព្រៀងដែលមជ្ឈមណ្ឌល និង MCP អនុវត្ត។
- The MCPs must adhere to requirements set forth in the MCP Contract, respective program requirements, and All Plan Letter (APL) guidance, as applicable.
See the References and Additional Resources for a list of applicable guidance and additional resources for this module.
ផ្នែកទី 2: ការផ្ទេរសិទ្ធិ និងកិច្ចសន្យារបស់ MCP-Hub
គណៈប្រតិភូ
ការផ្ទេរសិទ្ធិកើតឡើងនៅពេលដែលកាតព្វកិច្ច និងកាតព្វកិច្ចមួយចំនួនរបស់ MCP ក្រោមកិច្ចសន្យា MCP ដូចជាការគ្រប់គ្រងការប្រើប្រាស់ ការផ្តល់សិទ្ធិ ឬដំណើរការសំណង ត្រូវបានផ្ទេរសិទ្ធិទៅឱ្យអ្នកម៉ៅការរង ឬអ្នកម៉ៅការរងផ្នែកខាងក្រោម។ កិច្ចព្រមព្រៀងចុះកិច្ចសន្យា MCP-Hub ជារឿយៗតម្រូវឱ្យ MCP ផ្ទេរភារកិច្ច និងកាតព្វកិច្ចមួយចំនួន (ប៉ុន្តែមិនមែនទាំងអស់) របស់ពួកគេដោយផ្ទាល់ ឬដោយប្រយោលទៅឱ្យ Hub។ មជ្ឈមណ្ឌលទាំងនេះត្រូវបានចាត់ទុកថាជា អង្គភាព រដ្ឋបាល ឬអង្គភាពដែលបានផ្ទេរសិទ្ធិដោយផ្នែក ហើយត្រូវទទួលរងនូវដំណើរការចុះកិច្ចសន្យា និងត្រួតពិនិត្យដូចគ្នាដែល MCPs ប្រើសម្រាប់អ្នកម៉ៅការរងផ្សេងទៀត តាមការអនុវត្តន៍។ MCP នៅតែទទួលខុសត្រូវជាចុងក្រោយចំពោះការធានាការអនុលោមតាមតម្រូវការរបស់រដ្ឋ និងសហព័ន្ធ។ ការត្រួតពិនិត្យមជ្ឈមណ្ឌលរដ្ឋបាល និងមជ្ឈមណ្ឌលដែលត្រូវបានផ្ទេរដោយផ្នែក គឺមានសារៈសំខាន់ណាស់ក្នុងការការពារសមាជិក Medi-Cal ដោយធានាថាអ្នកម៉ៅការរង និងអ្នកម៉ៅការរងផ្នែកខាងក្រោម បំពេញតាមស្តង់ដារ និងតម្រូវការរបស់ Medi-Cal ដែលអាចអនុវត្តបាន។
A Hub that does not take on duties and obligations of the MCP but supports Network Providers in completing administrative activities may be considered a third-party vendor rather than a Subcontractor or Downstream Subcontractor (see reference to Aliados Health in Module 1). It is the responsibility of the MCP and Hub to determine the Hub’s role and ensure that agreements or contracts reflect the requirements of that role.
ការចុះកិច្ចសន្យា MCP-Hub
មជ្ឈមណ្ឌលនានាអាចធ្លាក់ចូលទៅក្នុងប្រភេទអ្នកម៉ៅការផ្សេងៗគ្នាអាស្រ័យលើវិសាលភាពនៃការងារដែលមានចែងក្នុងកិច្ចសន្យាផ្ទាល់ ឬដោយប្រយោលរបស់ពួកគេជាមួយ MCP។ ជាទូទៅ MCP នឹងចុះកិច្ចសន្យាជាមួយ Hubs ក្នុងនាមជាអ្នកម៉ៅការរង ប៉ុន្តែ Hubs មួយចំនួនអាចជាប្រភេទអង្គភាពផ្សេងទៀត៖
អ្នកម៉ៅការរង (កិច្ចព្រមព្រៀងអ្នកម៉ៅការរងជាមួយ MCP):
Administrative Subcontractors: These entities handle administrative functions such as credentialing or claims processing.
Partially Delegated Subcontractors: These entities take on broader responsibilities, including obligations tied to specific Medi-Cal Member groups or certain service areas.
Downstream Subcontractors (Downstream Subcontractor Agreement with a Subcontractor or Downstream Subcontractor): Some Hubs are Downstream Administrative Subcontractors or Downstream Partially Delegated Subcontractors to the MCP. This would include, for example, an Independent Physician Association (IPA) with a partially delegated contract with an MCP entering into a Downstream Subcontractor Agreement with another organization (Organization A) to provide claims processing support. In that case, Organization A would be considered a Downstream Subcontractor of the MCP.
Network Providers (Network Provider Agreement with MCP or MCP’s Subcontractor or Downstream Subcontractor): Some Hubs order, refer, or render Covered Services in addition to their other Hub functions. These Hubs would be Network Providers in addition to being a Subcontractor or Downstream Subcontractor. Contracts with these Hubs would need to comply with the requirements for both (1) Subcontractor Agreements or Downstream Subcontractor Agreements, as applicable, and (2) Network Provider Agreements.
Third Party Vendors (Agreements with MCP Vary): Some Hubs centralize administrative functions for Network Providers without a direct or downstream contract with an MCP. These arrangements vary and may require vendors to enter into a Business Associates Agreement (BAA) with the MCP to meet Medi-Cal requirements.
See Types of Contracts Between MCPs and Hubs for more information, including a tool to help determine the appropriate contracting relationship category or categories for a given Hub organization.
ប្រភេទនៃកិច្ចសន្យារវាង MCPs និង Hubs
Subcontractors/Downstream Subcontractors MCPs may directly enter into Subcontractor Agreements with Hubs as Administrative Subcontractors or Partially Delegated Subcontractors. In addition, Subcontractors or Downstream Subcontractors may enter into Downstream Subcontractor Agreements with Hubs as Downstream Administrative Subcontractors or Downstream Partially Delegated Subcontractors.
Subcontractor Agreements. Per the MCP Contract, MCPs may directly enter into Subcontractor Agreements with qualified Subcontractors to delegate certain functions. Subcontractor Agreements must meet certain requirements outlined in detail below and in the MCP Contract.
Administrative Subcontractors
Partially Delegated Subcontractors
Fully Delegated Subcontractors
Downstream Subcontractor Agreements. MCPs may contract with Subcontractors who then enter into Downstream Subcontractor Agreements with entities for downstream services, as applicable. Downstream Subcontractors may also contract directly with entities for certain downstream services. Although the MCP would not hold the direct contract with the entity, the MCP maintains ultimate responsibility for that entity’s performance and compliance with applicable regulations, regardless of the layers of subcontracting.
DHCS កំណត់ប្រភេទអ្នកម៉ៅការរងបីប្រភេទសម្រាប់កិច្ចសន្យាផ្ទាល់ជាមួយ MCP៖
DHCS កំណត់ប្រភេទអ្នកម៉ៅការរងសម្រាប់ MCP ចំនួនបីប្រភេទ៖
Downstream Administrative Subcontractors
Downstream Partially Delegated Subcontractors
Downstream Fully Delegated Subcontractors
ឧទាហរណ៍ Hub នឹងក្លាយជាអ្នកម៉ៅការរងផ្នែកខាងក្រោម ប្រសិនបើវាបានចុះកិច្ចសន្យាជាមួយអង្គការអ្នកផ្តល់សេវា ដើម្បីគាំទ្រដល់ការបណ្តុះបណ្តាលអ្នកផ្តល់សេវា ការទាមទារសំណង ការរាយការណ៍ និងមុខងាររដ្ឋបាលផ្សេងទៀតសម្រាប់សមាជិក Medi-Cal ដែលបានចុះឈ្មោះជាមួយ MCP។ ប្រសិនបើអង្គការអ្នកផ្តល់សេវាកំពុងបញ្ជាទិញ បញ្ជូន ឬផ្តល់សេវាកម្មដែលគ្របដណ្តប់បន្ថែមពីលើសេវាកម្មរដ្ឋបាល វាក៏នឹងក្លាយជាអ្នកផ្តល់សេវាបណ្តាញផងដែរ។
មជ្ឈមណ្ឌលនានានឹងមិនមែនជាអ្នកម៉ៅការរងដែលបានផ្ទេរសិទ្ធិពេញលេញ ឬអ្នកម៉ៅការរងដែលបានផ្ទេរសិទ្ធិពេញលេញនៅខ្សែទឹកខាងក្រោមនោះទេ។ អ្នកម៉ៅការរងដែលបានផ្ទេរសិទ្ធិពេញលេញ និងអ្នកម៉ៅការរងដែលបានផ្ទេរសិទ្ធិពេញលេញនៅខ្សែសង្វាក់ផលិតកម្ម ទទួលខុសត្រូវចំពោះមុខងារកិច្ចសន្យា MCP ទាំងអស់ លើកលែងតែមុខងារដែលត្រូវបានហាមឃាត់នៅក្នុងកិច្ចសន្យា MCP ដូចជាការផ្តល់សេវាកម្ម Medi-Cal ដែលគ្របដណ្តប់ទាំងអស់ដល់សមាជិក Medi-Cal ដែលមានសិទ្ធិទទួលបាន។ ដូច្នេះ អង្គភាពទាំងនេះនឹងមិនមែនជា Hubs ទេ។ អ្នកម៉ៅការរងដែលបានផ្ទេរសិទ្ធិពេញលេញជាធម្មតាគឺជា MCP ផ្សេងទៀត។
- Network Providers. A Hub would contract both as (1) a Network Provider and (2) a Subcontractor or Downstream Subcontractor, as applicable, if the Hub is ordering, referring, or rendering covered Medi-Cal services in addition to its other duties as a Hub. If that is the case, MCPs must ensure the roles, functions, and payment structures for the Hub are clearly defined and documented in the MCP’s contracts and reporting to DHCS. Contracts with these Hubs would need to comply with the requirements for both (1) Subcontractor Agreements or Downstream Subcontractor Agreements, as applicable, and (2) Network Provider Agreements. See definitions below and refer to the MCP Contract and APL 19-001 or any superseding APL for more information on Network Provider Status.
| អ្នកផ្តល់សេវាបណ្តាញ | អ្នកម៉ៅការរង ឬអ្នកម៉ៅការរងផ្នែកខាងក្រោម |
|---|---|
|
|
- Hubs as Third-Party Vendors. Hubs that centralize administrative functions for Network Providers may contract under Third-Party Vendor agreements. These arrangements may require vendors to enter into a BAA with the MCP to safeguard and protect the confidentiality, integrity, and availability of protected health information (PHI) and other confidential data, and meet other requirements under the MCP Contract.
ឧបករណ៍ទំនាក់ទំនងកិច្ចសន្យា Hub-MCP
ការណែនាំ៖ឧបករណ៍នេះអាចត្រូវបានប្រើប្រាស់ដោយ MCPs និង Hubs ដើម្បីកំណត់ប្រភេទទំនាក់ទំនងចុះកិច្ចសន្យាសមស្របសម្រាប់អង្គការ Hub ដែលបានផ្តល់ឱ្យ។ វាក៏អាចមានប្រយោជន៍ក្នុងការកំណត់តម្រូវការបន្ថែមសម្រាប់អង្គការ Hub ដែលផ្តល់មុខងារជាក់លាក់ផងដែរ។
| មុខងាររបស់អង្គការ | បាទ | ទេ |
|---|---|---|
| តើអង្គការនេះធ្វើមជ្ឈិមនីយកម្មមុខងាររដ្ឋបាលសម្រាប់អង្គការដែលផ្តល់សេវាកម្មដោយផ្ទាល់ដែរឬទេ? | អង្គការអាចជាអ្នកលក់ភាគីទីបី អ្នកម៉ៅការរង ឬអ្នកម៉ៅការរង Downstrea អាស្រ័យលើអង្គភាពណាដែលមានកិច្ចសន្យាផ្ទាល់ជាមួយ MCP។ | អង្គការអាចមិនស័ក្តិសមសម្រាប់ធ្វើជាមជ្ឈមណ្ឌលទេ។ |
| តើអង្គការ Hub មានកិច្ចសន្យាដោយផ្ទាល់ជាមួយ MCP ដែរឬទេ? | អង្គការគឺជាអ្នកម៉ៅការរង ឬអ្នកផ្តល់បណ្តាញ។ | អង្គការគឺជាអ្នកម៉ៅការរងនៅខាងក្រោម អ្នកផ្តល់បណ្តាញ ឬអ្នកផ្តល់សេវាក្រៅបណ្តាញ ឬអ្នកលក់ភាគីទីបី។ |
| តើអង្គការ Hub មានកិច្ចសន្យាដោយផ្ទាល់ជាមួយ MCP ដែរឬទេ? | អង្គការគឺជាអ្នកម៉ៅការរង ឬអ្នកផ្តល់បណ្តាញ។ | អង្គការគឺជាអ្នកម៉ៅការរងនៅខាងក្រោម អ្នកផ្តល់បណ្តាញ ឬអ្នកផ្តល់សេវាក្រៅបណ្តាញ ឬអ្នកលក់ភាគីទីបី។ |
| តើអង្គការ Hub ផ្តល់ការគាំទ្រផ្នែករដ្ឋបាលតែប៉ុណ្ណោះទេ? | អង្គការអាចជាអ្នកលក់ភាគីទីបី អ្នកម៉ៅការរងរដ្ឋបាល ឬអ្នកម៉ៅការរងរដ្ឋបាលផ្នែកខាងក្រោម អាស្រ័យលើអង្គភាពណាដែលមានកិច្ចសន្យាផ្ទាល់ជាមួយ MCP។ | អង្គការគឺជាអ្នកម៉ៅការរងដែលបានផ្ទេរសិទ្ធិដោយផ្នែក ឬ |
| តើអង្គការ Hub ទទួលយកហានិភ័យហិរញ្ញវត្ថុសម្រាប់ចំនួនប្រជាជន ដូចជាតាមរយៈការរៀបចំការទូទាត់ដែលមានដើមទុនដែរឬទេ? | Additional Requirements may apply to the organization: – Financial Viability – Medical Loss Ratios (MLRs) (See Module 3 for additional information) | គ្មានតម្រូវការបន្ថែមទេ។ |
| តើអង្គការ Hub ត្រូវបានចាត់តាំងសមាជិក Medi-Cal ជាក់លាក់មួយដែរឬទេ? | Additional requirements may apply to the organization: – Population Needs Assessment (PNA) (See Module 3 for additional information) | គ្មានតម្រូវការបន្ថែមទេ។ |
For more information on Subcontractor, Downstream Subcontractor, and Network Provider types and definitions, see References and Additonal Resources.
ផ្នែកទី 3: អាជ្ញាធរ និងតម្រូវការផ្នែកច្បាប់នៃការម៉ៅការបន្តរបស់ MCP-Hub
សិទ្ធិអំណាចផ្នែកច្បាប់ និងតម្រូវការ
Federal law and state policy allow Medi-Cal MCPs to delegate functions to Subcontractors or Downstream Subcontractors, including Hubs, provided the MCP maintains ultimate responsibility for the Hub’s performance and compliance with applicable regulations, regardless of the layers of subcontracting. Required MCP duties and obligations for working with Subcontractors and Downstream Subcontractors are outlined in Section 3.1 of Exhibit A, Attachment III of the MCP Contract. Federal law requires contracts or written arrangements between an MCP and any Subcontractor or Downstream Subcontractor, including Hubs, to meet requirements set forth in the MCP Contract.
តម្រូវការសម្រាប់ការចុះកិច្ចសន្យា ការត្រួតពិនិត្យ និងការត្រួតពិនិត្យមជ្ឈមណ្ឌលចុះកិច្ចសន្យារងមានភាពខុសប្លែកគ្នាអាស្រ័យលើមុខងារជាក់លាក់ដែលបានផ្ទេរ និងថាតើមជ្ឈមណ្ឌលចុះកិច្ចសន្យារងទទួលយកហានិភ័យហិរញ្ញវត្ថុក្នុងនាម MCP ដែរឬទេ។
តម្រូវការម៉ៅការរងសម្រាប់ MCP និងមជ្ឈមណ្ឌល
MCP requirements for Subcontractors and Downstream Subcontractors are outlined in the MCP Contract Exhibit A, Attachment III, Subsection 3.1 (Network Provider Agreements, Subcontractor Agreements, Downstream Subcontractor Agreements, and Contractor’s Oversight Duties) and Exhibit J (Delegation Reporting and Compliance Plan) that must be submitted to DHCS. MCPs must complete Exhibit J for each Hub in each county in which they operate.
ចំពោះកាតព្វកិច្ច MCP ណាមួយដែលត្រូវបានផ្ទេរទៅឱ្យមជ្ឈមណ្ឌលមួយ មិនថាដោយផ្ទាល់ ឬដោយប្រយោលតាមរយៈស្រទាប់បន្ថែមនៃការចុះកិច្ចសន្យា ឬការផ្ទេរសិទ្ធិនោះទេ កិច្ចព្រមព្រៀងអ្នកម៉ៅការរង ឬកិច្ចព្រមព្រៀងអ្នកម៉ៅការរងជាមួយមជ្ឈមណ្ឌលត្រូវតែមានបទប្បញ្ញត្តិមួយចំនួន រួមមាន ប៉ុន្តែមិនកំណត់ចំពោះ៖
- ការបញ្ជាក់ពីសកម្មភាព កាតព្វកិច្ច និងការទទួលខុសត្រូវរាយការណ៍ពាក់ព័ន្ធទាំងអស់ដែលបានផ្ទេរភារកិច្ច។
- Including the Hub’s agreement to perform the delegated activities, obligations, and reporting responsibilities in compliance with all applicable Medicaid laws and regulations, including sub regulatory guidance and contract provisions, and applicable state and federal laws.
- ការផ្តល់សម្រាប់ការលុបចោលការផ្ទេរសកម្មភាព ឬកាតព្វកិច្ច ឬបញ្ជាក់ដំណោះស្រាយផ្សេងទៀតដែល DHCS ឬ MCP កំណត់ថា Hub មិនដំណើរការបានល្អ។
បន្ថែមពីលើតម្រូវការដែលបានរៀបរាប់ខាងលើ MCP ត្រូវតែធានាថា Hubs គោរពតាមតម្រូវការទាំងអស់ដែលបានរៀបរាប់នៅក្នុងឯកសារបញ្ជាក់កិច្ចសន្យា MCP ឯកសារភ្ជាប់ទី III និង APL 23-006 ឬ APL ជំនួសណាមួយ។
ឧបករណ៍ម៉ៅការរង MCP-Hub
បញ្ជីត្រួតពិនិត្យសម្រាប់កិច្ចព្រមព្រៀងម៉ៅការរង MCP-Hub
កិច្ចព្រមព្រៀងអ្នកម៉ៅការរង និងកិច្ចព្រមព្រៀងអ្នកម៉ៅការរងជាមួយមជ្ឈមណ្ឌលនានា អនុវត្តតាមច្បាប់ដូចគ្នាដែលអនុវត្តចំពោះទំនាក់ទំនងអ្នកម៉ៅការរង MCP ផ្សេងទៀត។ ដូចគ្នានឹងអ្នកម៉ៅការរង ឬអ្នកម៉ៅការរងផ្នែកខាងក្រោមដែរ MCP ត្រូវបានតម្រូវឱ្យរាយការណ៍ពីសេវាកម្មដែលបានចុះកិច្ចសន្យាទាំងអស់ជាមួយ Hubs ទៅ DHCS។ គំរូកិច្ចព្រមព្រៀងអ្នកម៉ៅការរង និងកិច្ចព្រមព្រៀងអ្នកម៉ៅការរងផ្នែកខាងក្រោមត្រូវតែដាក់ជូន DHCS សម្រាប់ការពិនិត្យ និងអនុម័ត។
Instructions: Use the checklist below when developing a Subcontractor Agreement or Downstream Subcontractor Agreement with a Hub. Please note that this checklist is not exhaustive and that MCPs must still comply with all Subcontractor Agreement and Downstream Subcontractor Agreement requirements in the MCP Contract and other authorities.
កិច្ចព្រមព្រៀងអ្នកម៉ៅការរង និងកិច្ចព្រមព្រៀងអ្នកម៉ៅការរងខាងក្រោមនីមួយៗត្រូវតែ :
- គូសបញ្ជាក់យ៉ាងច្បាស់អំពីសកម្មភាព ការទទួលខុសត្រូវ និងការរាយការណ៍ដែលត្រូវការទាំងអស់ដែលបានផ្ទេរភារកិច្ច។
- Specify that the Subcontractor or Downstream Subcontractor is bound by the same obligations and requirements as the MCP per its contract with DHCS, as applicable.
- រួមបញ្ចូលភាសាដែលធានាថាអ្នកម៉ៅការរង ឬអ្នកម៉ៅការរងខាងក្រោមគោរពតាមច្បាប់ និងបទប្បញ្ញត្តិ Medicaid ដែលអាចអនុវត្តបាន។
- ផ្តល់ដំណើរការសម្រាប់លុបចោលការផ្ទេរសិទ្ធិ ប្រសិនបើអ្នកម៉ៅការរង ឬអ្នកម៉ៅការរងផ្នែកខាងក្រោមមិនអាចបំពេញតាមការរំពឹងទុកនៃការអនុវត្ត។
- Include a Subcontractor’s or Downstream Subcontractor’s ownership and control disclosures per APL 23-006 or any superseding APL.
- បញ្ជាក់ពីការទទួលខុសត្រូវក្នុងការរាយការណ៍ទិន្នន័យដែលត្រូវការរបស់អ្នកម៉ៅការរង ឬអ្នកម៉ៅការរងផ្នែកខាងក្រោមទៅ MCP។
- បញ្ជាក់ពីគោលការណ៍ និងនីតិវិធីសម្រាប់ដោះស្រាយការខ្វែងគំនិត ឬជម្លោះរវាង MCP និង Hub។
- សូមពិពណ៌នាអំពីសកម្មភាពកែតម្រូវ និង/ឬទណ្ឌកម្មហិរញ្ញវត្ថុលើអ្នកម៉ៅការរង ឬអ្នកម៉ៅការរងបន្ត នៅពេលរកឃើញថាមិនគោរពតាមលក្ខខណ្ឌនៃកិច្ចព្រមព្រៀងរបស់ពួកគេ ឬតម្រូវការ Medi-Cal ណាមួយ។
បន្ទាប់ពីកិច្ចព្រមព្រៀងអ្នកម៉ៅការរង ឬកិច្ចព្រមព្រៀងអ្នកម៉ៅការរងខាងក្រោមត្រូវបានអនុវត្ត MCPs ត្រូវតែ៖
- ដាក់ស្នើកិច្ចព្រមព្រៀងគំរូទៅ DHCS សម្រាប់ការពិនិត្យ និងអនុម័ត។
- ជួបជាមួយអ្នកម៉ៅការរង ឬអ្នកម៉ៅការរងផ្នែកខាងក្រោម ដើម្បីពិនិត្យមើលគោលការណ៍ និងនីតិវិធីសំខាន់ៗ។
- ទំនាក់ទំនងឲ្យបានច្បាស់លាស់អំពីរបៀបដែល MCP នឹងតាមដានការអនុលោមតាមតម្រូវការកិច្ចសន្យា។
- ប្រសិនបើអ្នកម៉ៅការរង ឬអ្នកម៉ៅការរងផ្នែកខាងក្រោមកំពុងទទួលយកហានិភ័យហិរញ្ញវត្ថុ សូមធានាថាមានប្រព័ន្ធមួយដើម្បីវាយតម្លៃ និងតាមដានជាប្រចាំនូវលទ្ធភាពហិរញ្ញវត្ថុ។
- ធានាថាអ្នកម៉ៅការរង ឬអ្នកម៉ៅការរងផ្នែកខាងក្រោមគោរពតាមតម្រូវការមិនរើសអើងក្រោមច្បាប់សហព័ន្ធ និងរដ្ឋ។
- ត្រួតពិនិត្យគុណភាព និងការអនុលោមតាមទិន្នន័យដែលបានចែករំលែកទាំងអស់ រួមទាំងទិន្នន័យ Encounter ឯកសារ Provider Network និងរបាយការណ៍ដែលត្រូវការ (ឧទាហរណ៍ ការដាក់ស្នើប្រចាំត្រីមាស)។
- ប្រកាន់ខ្ជាប់នូវតម្រូវការកំណត់ត្រាសាធារណៈ រួមទាំងការរំពឹងទុកតម្លាភាពសម្រាប់អង្គភាពដែលមានកិច្ចសន្យា។
- រាយការណ៍ពីទំនាក់ទំនងនៃការផ្ទេរភារកិច្ចនៅក្នុងឯកសារ J នៃកិច្ចសន្យា MCP។
- បង្ហោះគំរូប្រតិភូកម្មជាសាធារណៈនៅលើគេហទំព័ររបស់ MCP តាមតម្រូវការ។
ឧបករណ៍វាយតម្លៃ៖ ការពិចារណាមុនការចុះកិច្ចសន្យារងរបស់ MCP
ស៊េរីសំណួរខាងក្រោមគូសបញ្ជាក់ពីការពិចារណាសម្រាប់ MCPs សម្រាប់ការវាយតម្លៃ និងប្រតិបត្តិការភាពជាដៃគូជាមួយអង្គការ Hub។
ការពិចារណាលើការចុះកិច្ចសន្យា
- តើ Hub ជាអង្គការប្រភេទអ្វី (MSO/ASO, IPA, Medical Group, អង្គការមិនស្វែងរកប្រាក់ចំណេញ, មន្ទីរសុខាភិបាលខោនធី។ល។)?
- តើ Hub ជាអង្គការមួយដែលនឹងទទួលយកហានិភ័យនៃការគ្រប់គ្រងទិដ្ឋភាពនៃអត្ថប្រយោជន៍ ឬសេវាកម្មដែលគ្របដណ្តប់ក្នុងនាម MCP ដែរឬទេ?
- តើសមត្ថភាពដែលបង្ហាញឲ្យឃើញរបស់ Hub មានអ្វីខ្លះ? តើមជ្ឈមណ្ឌលមានសមត្ថភាពរដ្ឋបាល បទពិសោធន៍ និងធនធានថវិកាដើម្បីបំពេញកាតព្វកិច្ចកិច្ចសន្យាដែលបានផ្ទេរ (ឧទាហរណ៍ ការបញ្ជាក់អត្តសញ្ញាណ និង/ឬដំណើរការទូទាត់) ដែរឬទេ?
- តើមុខងារអ្វីខ្លះដែលនឹងត្រូវផ្ទេរទៅឱ្យ Hub ហើយមុខងារណាខ្លះដែលនឹងត្រូវរក្សាទុកដោយ MCP?
- តើ Hub មានកិច្ចសន្យា និង/ឬ BAA ដែលមានស្រាប់ជាមួយ MCP និងអ្នកផ្តល់សេវាផ្សេងទៀតសម្រាប់ការផ្តល់សេវា Medi-Cal ដូចជា ECM ការគាំទ្រសហគមន៍ CHW និង/ឬសេវាកម្ម Doula ដែរឬទេ?
- តើមជ្ឈមណ្ឌលនេះមានរចនាសម្ព័ន្ធអង្គការច្បាស់លាស់ជាមួយនឹងតួនាទីភាពជាអ្នកដឹកនាំដែលបានកំណត់ និងដំណើរការធ្វើការសម្រេចចិត្តដែរឬទេ?
- What is the Hub’s staffing model and capacity to provide Medi-Cal services?
- តើមជ្ឈមណ្ឌលនឹងយល់ព្រមចំពោះការត្រួតពិនិត្យអនុលោមភាពដោយ MCP ដែរឬទេ?
- តើមជ្ឈមណ្ឌលនេះមានមន្ត្រីអនុលោមភាពដែលត្រូវបានតែងតាំងដែរឬទេ?
ប្រតិបត្តិការ និងសេវាកម្ម
- តើ Hub ផ្តល់ជូនមុខងាររដ្ឋបាលអ្វីខ្លះ (ឧទាហរណ៍ ការចុះកិច្ចសន្យាកណ្តាល ការគ្រប់គ្រងការបញ្ជូន ការរាយការណ៍។ល។)?
- តើ Hub ផ្តល់ជូនសេវាកម្មផ្ទាល់អ្វីខ្លះ (ប្រសិនបើមាន)? បើដូច្នោះមែន តើពួកគេបម្រើប្រជាជនប្រភេទណា?
- តើមជ្ឈមណ្ឌលមានគោលការណ៍ នីតិវិធី និងលំហូរការងារដែលមានស្តង់ដារដែរឬទេ?
- What is the Hub’s process for handling Network Provider and Medi-Cal Member complaints?
ការគ្រប់គ្រងបណ្តាញ
- តើមជ្ឈមណ្ឌលនេះមានសមត្ថភាពយ៉ាងណាក្នុងការដោះស្រាយតម្រូវការសង្គមទាក់ទងនឹងសុខភាព (HRSNs) តាមរយៈបណ្តាញរបស់ខ្លួន?
- If the Hub is delegated to conduct credentialling on behalf of the MCP, what credentialing process does the Hub have in place to ensure quality across its Network?
- តើ Hub វាយតម្លៃ និងបញ្ចូលអ្នកផ្តល់សេវាថ្មីៗទៅក្នុងបណ្តាញរបស់ខ្លួនយ៉ាងដូចម្តេច?
- តើ Hub មានដំណើរការអ្វីខ្លះដើម្បីគាំទ្រដល់អ្នកផ្តល់សេវាបណ្តាញខ្នាតតូច ចម្រុះ និង/ឬដែលគ្រប់គ្រងដោយក្នុងស្រុក ឱ្យចុះកិច្ចសន្យាជាមួយ MCPs បានកាន់តែងាយស្រួល?
- តើមជ្ឈមណ្ឌលផ្តល់ជូនការបណ្តុះបណ្តាល និងជំនួយបច្ចេកទេសអ្វីខ្លះដល់បណ្តាញរបស់ខ្លួន?
- តើ Hub ធានាថាបណ្តាញរបស់ខ្លួនឆ្លុះបញ្ចាំងពីចំនួនប្រជាជននៃសហគមន៍ និងខោនធី ឬស្រុកដែលខ្លួនបម្រើយ៉ាងដូចម្តេច?
- តើ Hub ត្រួតពិនិត្យដំណើរការ/ដោះស្រាយដំណើរការមិនប្រក្រតី ឬការមិនអនុលោមតាមរបស់អ្នកផ្តល់សេវាបណ្តាញយ៉ាងដូចម្តេច?
- តើ Hub ត្រួតពិនិត្យដំណើរការ/ដោះស្រាយដំណើរការមិនប្រក្រតី ឬការមិនអនុលោមតាមរបស់អ្នកផ្តល់សេវាបណ្តាញយ៉ាងដូចម្តេច?
ការគ្រប់គ្រងទិន្នន័យ
- តើ Hub មានសមត្ថភាពចែករំលែកទិន្នន័យអ្វីខ្លះ (ឧទាហរណ៍ កំណត់ត្រាសុខភាពអេឡិចត្រូនិករួមបញ្ចូលគ្នា វេទិកាគ្រប់គ្រងករណី។ល។)?
- តើ Hub មានប្រព័ន្ធអ្វីខ្លះសម្រាប់ការគ្រប់គ្រងការបញ្ជូនបន្ត និងការរាយការណ៍ទៅកាន់ MCPs?
- Can the Hub integrate its technology and exchange data with the MCP’s existing data systems?
- តើ Hub ត្រួតពិនិត្យគុណភាពទិន្នន័យ សុវត្ថិភាព តម្លាភាព និងការអនុលោមតាមច្បាប់យ៉ាងដូចម្តេច?
គំរូហិរញ្ញវត្ថុ និងនិរន្តរភាព
- តើ Hub ប្រើប្រាស់គំរូទូទាត់អ្វីខ្លះដើម្បីបង់ប្រាក់ឱ្យអ្នកផ្តល់សេវាបណ្តាញ?
- តើ Hub គាំទ្រដល់ការកសាងសមត្ថភាពសម្រាប់អ្នកផ្តល់សេវាបណ្តាញយ៉ាងដូចម្តេច?
- How does the Hub’s payment model support the financial sustainability of Network Providers?
ការចូលរួមសហគមន៍
- តើ Hub ចូលរួម និងគាំទ្រសមាជិកសហគមន៍យ៉ាងដូចម្តេច?
- តើមជ្ឈមណ្ឌលនេះមានដំណើរការសម្រាប់ដាក់បញ្ចូលមតិយោបល់របស់សមាជិក Medi-Cal និងសហគមន៍ទៅក្នុងប្រតិបត្តិការរបស់ខ្លួនដែរឬទេ?
- តើ Hub រក្សាទំនាក់ទំនងអ្វីខ្លះជាមួយភ្នាក់ងារថែទាំសុខភាពផ្សេងទៀត អង្គភាពរដ្ឋាភិបាលមូលដ្ឋាន ដូចជាសុខភាពផ្លូវចិត្តខោនធី ឬយុត្តាធិការសុខភាពមូលដ្ឋាន និងដៃគូសហគមន៍ផ្សេងទៀត?
ផ្នែកទី 4: ការពិចារណាសម្រាប់ ECM ការគាំទ្រសហគមន៍ បុគ្គលិកសុខភាពសហគមន៍ (CHW) និងសេវាកម្ម Doula
MCPs ត្រូវបានអនុញ្ញាតឱ្យចុះកិច្ចសន្យាជាមួយ Hubs ដើម្បីគ្រប់គ្រងការគ្រប់គ្រងការថែទាំប្រសើរឡើង (ECM) ការគាំទ្រសហគមន៍ និងអត្ថប្រយោជន៍ CHW និង/ឬ Doula។ សម្រាប់កម្មវិធីទាំងអស់ MCPs ដែលចុះកិច្ចសន្យាជាមួយ Hubs ដើម្បីផ្តល់សេវាកម្មទាំងនេះត្រូវតែធានាថា Hubs ប្រកាន់ខ្ជាប់នូវតម្រូវការទាំងអស់ដែលមានចែងក្នុងកិច្ចសន្យា MCP តម្រូវការកម្មវិធីរៀងៗខ្លួន និងការណែនាំ APL ពាក់ព័ន្ធ។
Enhanced Care Management (ECM) is a whole-person, interdisciplinary approach to care that addresses the clinical and non-clinical needs of high-cost and/or high-need eligible Medi-Cal Members who meet ECM Populations of Focus (POF) eligibility criteria through a systematic coordination of services and comprehensive care management that is community-based, interdisciplinary, high-touch, and person-centered. For more information, see the MCP Contract and the ECM Policy Guide.
Community Supports are substitute services or settings to those required under the California Medicaid State Plan that Medi-Cal MCPs may select and offer to their Members when the substitute service or setting is medically appropriate and more cost-effective than the service or setting listed in the California Medicaid State Plan, such as emergency department visits, hospital or skilled nursing facility admission, or a discharge delay. Community Supports are optional services that MCPs may choose to offer to eligible Medi-Cal Members, with the exception of Transitional Rent, which MCPs will be required to provide starting January 1, 2026. A complete list of DHCS-approved Community Supports can be found in the MCP Contract, Community Supports Policy Guide Volume 1, and Community Supports Policy Guide Volume 2.
CHW Services are an integral part of ECM and Community Supports that consist of an array of preventative health services aimed at preventing or managing disease, disability, and other health conditions and promoting physical and behavioral health and well-being for Medi-Cal Members. CHWs may include service professionals known by a variety of job titles, including promotoras, community health representatives, navigators, and other non-licensed public health workers, including violence prevention professionals, and as set forth in APL 24-006 or any superseding APL. See the DHCS website and the MCP Contract for more information about CHW services.
Doula Services provide health education advocacy, and physical, emotional and nonmedical support to Medi-Cal Members and their families throughout pregnancy, labor, birth and the postpartum period, including support for and after miscarriage and abortion. See the DHCS DHCS website, APL 23-024 or any superseding APL, and the MCP Contract for more information about the Doula benefit.
ការពិចារណាសម្រាប់ ECM
MCP ដែលចុះកិច្ចសន្យាជាមួយ Hubs សម្រាប់ការគ្រប់គ្រងដោយផ្នែក ឬពេញលេញនៃសេវាកម្ម ECM ត្រូវតែធានាថា Hubs គោរពតាមតម្រូវការកម្មវិធីពាក់ព័ន្ធទាំងអស់ដែលពួកគេត្រូវបានចុះកិច្ចសន្យា។ ដោយមិនគិតពីវត្តមានរបស់មជ្ឈមណ្ឌលដែលមានកិច្ចសន្យា MCP នៅតែទទួលខុសត្រូវក្នុងការធានាថាអ្នកផ្តល់សេវា ECM ដោះស្រាយតម្រូវការគ្លីនិក និងមិនមែនគ្លីនិករបស់សមាជិក Medi-Cal និងផ្តល់នូវសមាសធាតុសេវាកម្មស្នូលទាំងអស់។ MCPs អាចចុះកិច្ចសន្យាជាមួយ Hubs ដើម្បីផ្តល់ជូន៖
- ការផ្សព្វផ្សាយ និងការចូលរួមដល់សមាជិក Medi-Cal ដែលមានសិទ្ធិទទួលបាន។
- ផែនការវាយតម្លៃ និងគ្រប់គ្រងការថែទាំដ៏ទូលំទូលាយ។
- ការសម្របសម្រួលការថែទាំប្រសើរឡើង។
- ការលើកកម្ពស់សុខភាព។
- ការថែទាំអន្តរកាលដ៏ទូលំទូលាយ។
- ការគាំទ្រពីសមាជិក និងក្រុមគ្រួសាររបស់ Medi-Cal។
- ការសម្របសម្រួល និងការបញ្ជូនទៅកាន់សេវាគាំទ្រសហគមន៍ និងសង្គម។
បន្ថែមពីលើការផ្តល់សមាសភាគស្នូលមួយ ឬច្រើននេះ មជ្ឈមណ្ឌលដែលបានចុះកិច្ចសន្យាអាចសម្របសម្រួលជាមួយ MCP ដើម្បីកំណត់អត្តសញ្ញាណ និងផ្តល់ជូន ECM ដល់សមាជិក Medi-Cal របស់ MCP ដែលបំពេញតាមលក្ខណៈវិនិច្ឆ័យ Populations of Focus (POF) និងធានាការអនុលោមតាមលក្ខខណ្ឌស្តង់ដាររបស់អ្នកផ្តល់សេវា ECM (STCs) គំរូ ECM នៃការថែទាំ (MOC) របស់ MCP និងតម្រូវការរាយការណ៍ទិន្នន័យ ECM Encounter។
អ្នកផ្តល់សេវា ECM មួយចំនួនអាចមិនមានផ្លូវចុះឈ្មោះចូលរៀនកម្រិតរដ្ឋដែលឧទ្ទិសដល់នោះទេ។ អ្នកផ្តល់សេវាទាំងនេះត្រូវតែត្រូវបានត្រួតពិនិត្យដោយ MCP ដើម្បីចូលរួមជាអ្នកផ្តល់សេវា ECM។ អ្នកផ្តល់សេវា ECM ដែលបម្រើដល់បុគ្គលដែលកំពុងផ្លាស់ប្តូរពីការជាប់ពន្ធនាគារ POF គឺជាអ្នកផ្តល់សេវា ECM តែមួយគត់ដែលស្ថិតនៅក្រោមតម្រូវការបន្ថែមរបស់អ្នកផ្តល់សេវា។
MCP ដែលចុះកិច្ចសន្យាជាមួយ Hubs សម្រាប់ការគ្រប់គ្រង ECM ត្រូវតែធ្វើបច្ចុប្បន្នភាព MOC របស់ពួកគេ ដើម្បីពិពណ៌នាអំពីការរៀបចំកិច្ចសន្យា។ MCPs ត្រូវតែធានាថាកិច្ចសន្យាឆ្លុះបញ្ចាំងពី៖
- តម្រូវការកិច្ចសន្យា MCP។
- តម្រូវការដែលបានគូសបញ្ជាក់នៅក្នុងគំរូកិច្ចសន្យា ECM និងសហគមន៍គាំទ្រ។
- លក្ខខណ្ឌស្តង់ដារ (STC) របស់អ្នកផ្តល់សេវា ECM និងការគាំទ្រសហគមន៍។
- APL 23-032 or any superseding APL, as applicable.
MCPs គួរតែសហការជាមួយមជ្ឈមណ្ឌលដែលមានកិច្ចសន្យាលើវិធីសាស្រ្តក្នុងការគ្រប់គ្រងអត្ថប្រយោជន៍ ECM ដើម្បីធានាបាននូវការថែទាំដែលមានគុណភាពខ្ពស់ និងស៊ីសង្វាក់គ្នាសម្រាប់សមាជិក Medi-Cal ដែលត្រូវបានរៀបចំឡើងសម្រាប់តម្រូវការថែទាំជាលក្ខណៈបុគ្គល។
See the ECM Policy Guide for additional information. See Module 3 for more information on compliance for contracted Hubs that assume risk or cover populations for specific Medi-Cal Members.
ការពិចារណាសម្រាប់ការគាំទ្រពីសហគមន៍
MCPs ដែលចុះកិច្ចសន្យាជាមួយ Hubs សម្រាប់ការគ្រប់គ្រងដោយផ្នែក ឬពេញលេញនៃសេវាកម្មគាំទ្រសហគមន៍ ត្រូវតែធានាថា Hubs ដែលមានកិច្ចសន្យាគោរពតាមតម្រូវការកម្មវិធីពាក់ព័ន្ធទាំងអស់ដែលពួកគេត្រូវបានចុះកិច្ចសន្យា។ សមាសធាតុសេវាកម្មស្នូលរួមមាន៖
- តម្រូវការកម្មវិធី និងរបាយការណ៍ទាំងអស់ដែលបានបញ្ជាក់ដោយ DHCS ច្បាប់ និងបទប្បញ្ញត្តិរដ្ឋ និងសហព័ន្ធដែលអាចអនុវត្តបាន កិច្ចសន្យា MCP និងតម្រូវការ APL រួមទាំងសិទ្ធិប្តឹងឧទ្ធរណ៍ផងដែរ។
- តម្រូវការរាយការណ៍សម្រាប់ការជួបជាមួយការគាំទ្រសហគមន៍ទាំងអស់។
MCP ទាំងអស់ត្រូវបានលើកទឹកចិត្ត ប៉ុន្តែមិនចាំបាច់ទេ ឱ្យផ្តល់ការគាំទ្រសហគមន៍ដល់សមាជិក Medi-Cal ដែលមានសិទ្ធិទទួលបាន លើកលែងតែថ្លៃជួលបណ្តោះអាសន្ន ដែលជាកាតព្វកិច្ចសម្រាប់ MCP ក្នុងការផ្តល់ជូនចាប់ពីខែមករា ឆ្នាំ 1 2026 សម្រាប់ POF ជាក់លាក់។ មជ្ឈមណ្ឌលដែលមានកិច្ចសន្យាដែលចាប់អារម្មណ៍ក្នុងការសហការជាមួយ MCPs ដើម្បីគ្រប់គ្រងការគាំទ្រសហគមន៍គួរតែសម្របសម្រួលជាមួយ MCP ដើម្បីបញ្ជាក់ថាការគាំទ្រសហគមន៍ណាខ្លះដែល MCP ផ្តល់ជូន។
MCPs ដែលចុះកិច្ចសន្យាជាមួយ Hubs សម្រាប់ការគ្រប់គ្រងការគាំទ្រសហគមន៍ត្រូវតែធ្វើបច្ចុប្បន្នភាព MOC របស់ពួកគេដើម្បីពិពណ៌នាអំពីការរៀបចំកិច្ចសន្យា។ MCPs ត្រូវតែធានាថាកិច្ចសន្យាឆ្លុះបញ្ចាំងពី៖
- តម្រូវការកិច្ចសន្យា MCP។
- តម្រូវការដែលបានគូសបញ្ជាក់នៅក្នុងគំរូកិច្ចសន្យា ECM និងសហគមន៍គាំទ្រ។
- ECM និងសហគមន៍គាំទ្រ STCs អ្នកផ្តល់សេវា។
- APL 21-017 ឬ APL ជំនួសណាមួយ ដែលអាចអនុវត្តបាន។
MCPs គួរតែសហការជាមួយមជ្ឈមណ្ឌលដែលមានកិច្ចសន្យាលើវិធីសាស្រ្តក្នុងការគ្រប់គ្រងអត្ថប្រយោជន៍ Community Supports ដើម្បីធានាបាននូវការថែទាំដែលមានគុណភាពខ្ពស់ និងស៊ីសង្វាក់គ្នាសម្រាប់សមាជិក Medi-Cal ដែលត្រូវបានរៀបចំឡើងសម្រាប់តម្រូវការថែទាំជាលក្ខណៈបុគ្គល។
See the Community Supports Policy Guide Volume 1 and Community Supports Policy Guide Volume 2 for additional information. See Module 3 for more details around compliance for contracted Hubs that assume risk or cover specific Medi-Cal Member populations.
ការពិចារណាសម្រាប់សេវាកម្ម CHW
MCPs that contract with Hubs for the administration and/or delivery of CHW benefits must adhere to requirements set forth in APL 24-006 or any superseding APL, as well as the Medi-Cal Provider Manual and MCP Contract, as applicable, including with respect to:
- CHW Provider Requirements and Qualifications. Supervising Providers must ensure that CHWs meet the requirements and qualifications outlined in Medi-Cal policy and APL 24-006, or any superseding APL. MCPs must ensure that Supervising Providers, or their Subcontractors or Downstream Subcontractors contracting with or employing CHWs to provide covered CHW services to Medi-Cal Members, verify that CHWs have adequate supervision and training. MCPs must also have a process for verifying qualifications and experience of Supervising Providers. MCPs must develop and submit policies and procedures to ensure that CHW Supervising Providers are certifying that their CHWs have the appropriate training, qualifications, and supervision.
- លក្ខណៈវិនិច្ឆ័យសិទ្ធិទទួលបានសមាជិក Medi-Cal សម្រាប់សេវាកម្ម CHW។ MCPs ត្រូវតែធានាថាអ្នកផ្តល់សេវាត្រួតពិនិត្យគោរពតាមតម្រូវការសិទ្ធិទទួលបានសម្រាប់ការផ្តល់សេវា CHW រួមទាំងតម្រូវការទាក់ទងនឹងការសម្របសម្រួលវិធីសាស្រ្តដែលជំរុញដោយទិន្នន័យដើម្បីកំណត់ និងយល់ដឹងអំពីចំនួនប្រជាជនអាទិភាពដែលមានសិទ្ធិទទួលបានសេវាកម្ម CHW។
- ការចុះឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវា។ អ្នកផ្តល់សេវាក្នុងបណ្តាញ រួមទាំងអ្នកដែលធ្វើប្រតិបត្តិការជាអ្នកផ្តល់សេវាត្រួតពិនិត្យ CHW ត្រូវបានតម្រូវឱ្យចុះឈ្មោះជាអ្នកផ្តល់សេវា Medi-Cal ស្របតាមកិច្ចសន្យា MCP និង APL 22-013 ឬ APL ជំនួសណាមួយ។
- ការចូលប្រើប្រាស់សេវាកម្ម CHW ។ MCPs ទទួលខុសត្រូវក្នុងការធានាថា Hubs ដែលមានកិច្ចសន្យាលើកកម្ពស់ការចូលប្រើប្រាស់ និងត្រួតពិនិត្យបណ្តាញគ្រប់គ្រាន់នៅក្នុងតំបន់សេវាកម្មរបស់ពួកគេសម្រាប់សេវាកម្ម CHW។
ការពិចារណាសម្រាប់សេវាកម្ម Doula
For the administration and/or delivery of Doula services, MCPs that contract with Hubs must adhere to the requirements outlined in APL 23-024 or any superseding APL as well as the Medi-Cal Provider Manual and the MCP Contract, as applicable, including:
- តម្រូវការ និងលក្ខណៈសម្បត្តិរបស់អ្នកផ្តល់សេវា Doula។ MCPs ត្រូវតែផ្តល់ជូន Doulas នូវការបណ្តុះបណ្តាលដំបូង និងបន្ត និងធនធានទាក់ទងនឹងសេវាកម្ម និងដំណើរការ MCP ពាក់ព័ន្ធ រួមទាំងសេវាកម្មណាមួយដែលមានតាមរយៈ MCP សម្រាប់សមាជិកមុនពេលសម្រាលកូន អំឡុងពេលសម្រាលកូន និងក្រោយសម្រាលកូន។ លើសពីនេះ MCPs ត្រូវបានតម្រូវឱ្យផ្តល់ការគាំទ្រផ្នែកបច្ចេកទេសក្នុងការគ្រប់គ្រងសេវាកម្ម Doula ដោយធានាការទទួលខុសត្រូវចំពោះតម្រូវការសេវាកម្មទាំងអស់ដែលមាននៅក្នុងកិច្ចសន្យា MCP និងការណែនាំពាក់ព័ន្ធណាមួយដែលចេញដោយ DHCS។
- លក្ខណៈវិនិច្ឆ័យសិទ្ធិទទួលបានសមាជិក Medi-Cal សម្រាប់សេវាកម្ម Doula។ MCPs ត្រូវតែធានាថា Hubs ដែលមានកិច្ចសន្យាគោរពតាមតម្រូវការសិទ្ធិទទួលបានសម្រាប់ការផ្តល់សេវាកម្ម Doula ដល់សមាជិក Medi-Cal។
- ការចុះឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវា។ អ្នកផ្តល់សេវាក្នុងបណ្តាញដែលដំណើរការជាអ្នកផ្តល់សេវា Doula ត្រូវបានតម្រូវឱ្យចុះឈ្មោះជាអ្នកផ្តល់សេវា Medi-Cal ដែលស្របតាម APL 22-013 ឬ APL ជំនួសណាមួយ។
- ការចូលប្រើប្រាស់សេវាកម្ម Doula ។ MCPs ត្រូវតែធានាថាមជ្ឈមណ្ឌលដែលមានកិច្ចសន្យាលើកកម្ពស់ការទទួលបានការថែទាំ Doula និងជួយត្រួតពិនិត្យបណ្តាញដើម្បីធានាថាមានចំនួន Doula គ្រប់គ្រាន់ដើម្បីបំពេញតម្រូវការរបស់សមាជិករបស់ពួកគេ។ ការបំពេញតាមតម្រូវការគ្រប់គ្រាន់នៃបណ្តាញគឺជាការទទួលខុសត្រូវរបស់ MCP។
ផ្នែកទី 5: ឯកសារយោង និងធនធានបន្ថែម
ឯកសារយោងសំខាន់ៗ
កិច្ចសន្យាឆ្នាំ 2024 MCP Boilerplate
Managed Care All Plan Letters (APLs)
APL 23-006: វិញ្ញាបនបត្របណ្តាញប្រតិភូកម្ម និងអ្នកម៉ៅការរង
APL 23-032: តម្រូវការគ្រប់គ្រងការថែទាំប្រសើរឡើង
APL 21-017: តម្រូវការគាំទ្រសហគមន៍
APL 24-006: អត្ថប្រយោជន៍សេវាសុខភាពសហគមន៍
APL 23-024: សេវាកម្ម Doula
APL 19-001: ការណែនាំអំពីផែនការសុខភាពថែទាំដែលគ្រប់គ្រងដោយ Medi-Cal ស្តីពីស្ថានភាពអ្នកផ្តល់សេវាបណ្តាញ
គោលការណ៍ណែនាំអំពី PHM
គោលការណ៍ណែនាំ ECM
ការណែនាំអំពីគោលនយោបាយគាំទ្រសហគមន៍ ភាគ ១
សៀវភៅណែនាំគោលនយោបាយគាំទ្រសហគមន៍ វគ្គ២
MCP ECM និងសហគមន៍គាំទ្របទប្បញ្ញត្តិគំរូកិច្ចសន្យា
លក្ខខណ្ឌស្តង់ដាររបស់អ្នកផ្តល់សេវា ECM និងការគាំទ្រសហគមន៍
ECM និងសហគមន៍គាំទ្រការណែនាំអំពីការចេញវិក្កយបត្រ និងការចេញវិក្កយបត្រ (ធ្វើបច្ចុប្បន្នភាពខែមេសា ឆ្នាំ២០២៣)
Note: An updated version of this resource will be released in late 2025.
Member-Level Information Sharing Between MCPs and ECM Providers
ECM Referrals Standards and Form Templates
Community Supports Member Information Sharing Guidance
DHCS Resources for Community Health Workers
DHCS Resources for Doula Services
ធនធានបន្ថែម
ប្រភេទ និងនិយមន័យរបស់អ្នកម៉ៅការរង
| ប្រភេទអ្នកម៉ៅការរង | និយមន័យកិច្ចសន្យា MCP ឆ្នាំ ២០២៤ |
|---|---|
| អ្នកម៉ៅការរងផ្នែករដ្ឋបាល |
អ្នកម៉ៅការរងដែលទទួលយកកាតព្វកិច្ចរដ្ឋបាលរបស់ MCP តាមកិច្ចសន្យា ក្រោមកិច្ចសន្យា MCP។ កាតព្វកិច្ចរដ្ឋបាលរួមមានមុខងារដូចជាការផ្ទៀងផ្ទាត់លិខិតបញ្ជាក់ ឬដំណើរការសំណង។ ទោះយ៉ាងណាក៏ដោយ មុខងារដែលទាក់ទងនឹងការសម្របសម្រួល ឬការផ្តល់សេវាថែទាំសុខភាពដោយផ្ទាល់ដល់សមាជិក Medi-Cal ដូចជាការសម្របសម្រួលការថែទាំ មិនមែនជាមុខងាររដ្ឋបាលទេ។ |
| អ្នកម៉ៅការរងដែលបានផ្ទេរភារកិច្ចដោយផ្នែក | អ្នកម៉ៅការរងដែលទទួលយកតាមកិច្ចសន្យានូវកាតព្វកិច្ច និងកាតព្វកិច្ចមួយចំនួនរបស់ MCP ក្រោមកិច្ចសន្យា MCP រួមទាំងឧទាហរណ៍ កាតព្វកិច្ចទាក់ទងនឹងចំនួនប្រជាជនសមាជិក Medi-Cal ជាក់លាក់ ឬកាតព្វកិច្ចទាក់ទងនឹងសំណុំសេវាកម្មជាក់លាក់មួយ។ សមាគមគ្រូពេទ្យ និងក្រុមវេជ្ជសាស្ត្រនីមួយៗច្រើនតែដំណើរការជាអ្នកម៉ៅការរងដែលត្រូវបានផ្ទេរដោយផ្នែក។ |
| អ្នកម៉ៅការរងដែលបានផ្ទេរសិទ្ធិពេញលេញ | A Subcontractor that contractually assumes all duties and obligations of the MCP under the MCP Contract, except those contractual duties and obligations where delegation is legally or contractually prohibited. A managed care plan can operate as a Fully Delegated Subcontractor. Note: A hub would not take on this role. |
| អ្នកម៉ៅការរងរដ្ឋបាលផ្នែកខាងក្រោម | អ្នកម៉ៅការរងផ្នែកខាងក្រោមដែលទទួលយកកាតព្វកិច្ចរដ្ឋបាលរបស់អ្នកម៉ៅការរងក្រោមកិច្ចសន្យា MCP តាមកិច្ចសន្យា។ កាតព្វកិច្ចរដ្ឋបាលរួមមានមុខងារដូចជាការផ្ទៀងផ្ទាត់លិខិតបញ្ជាក់ ឬដំណើរការទាមទារសំណង។ ទោះជាយ៉ាងណាក៏ដោយ មុខងារដែលទាក់ទងនឹងការសម្របសម្រួល ឬផ្តល់សេវាថែទាំសុខភាពដោយផ្ទាល់សម្រាប់សមាជិក Medi-Cal ដូចជាការគ្រប់គ្រងការប្រើប្រាស់ (UM) ឬការសម្របសម្រួលការថែទាំ មិនមែនជាមុខងាររដ្ឋបាលទេ។ |
| អ្នកម៉ៅការរងដែលបានផ្ទេរសិទ្ធិដោយផ្នែកនៅខាងក្រោម | អ្នកម៉ៅការរងផ្នែកខាងក្រោមដែលទទួលយកតាមកិច្ចសន្យានូវកាតព្វកិច្ច និងកាតព្វកិច្ចមួយចំនួន ប៉ុន្តែមិនមែនទាំងអស់របស់អ្នកម៉ៅការរងក្រោមកិច្ចសន្យា MCP រួមទាំងឧទាហរណ៍ កាតព្វកិច្ចទាក់ទងនឹងចំនួនប្រជាជនសមាជិក Medi-Cal ជាក់លាក់ ឬកាតព្វកិច្ចទាក់ទងនឹងសំណុំសេវាកម្មជាក់លាក់មួយ។ សមាគមគ្រូពេទ្យ និងក្រុមវេជ្ជសាស្ត្រនីមួយៗច្រើនតែដំណើរការជាអ្នកម៉ៅការរងដែលបានផ្ទេរសិទ្ធិដោយផ្នែកនៅខាងក្រោម។ |
| អ្នកម៉ៅការរងដែលបានផ្ទេរភារកិច្ចពេញលេញនៅខាងក្រោម | អ្នកម៉ៅការរងផ្នែកខាងក្រោមដែលទទួលយកកាតព្វកិច្ច និងកាតព្វកិច្ចទាំងអស់របស់ MCP ក្រោមកិច្ចសន្យា MCP តាមរយៈអ្នកម៉ៅការរង លើកលែងតែកាតព្វកិច្ច និងកាតព្វកិច្ចតាមកិច្ចសន្យាទាំងនោះ ដែលការផ្ទេរសិទ្ធិត្រូវបានហាមឃាត់ដោយច្បាប់ ឬកិច្ចសន្យា។ ផែនការថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រងអាចដំណើរការជាអ្នកម៉ៅការរងដែលបានផ្ទេរភារកិច្ចពេញលេញនៅខាងក្រោម។ ចំណាំ៖ Hub នឹងមិនទទួលយកតួនាទីនេះទេ។ |