ແບບຟອມລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຂອງພະແນກບໍລິການການດູແລສຸຂະພາບ (DHCS) ມີໃຫ້ດາວໂຫຼດແລ້ວ. ພາກສ່ວນຕິດຕາມລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍ (CRTS) ໄດ້ຮັບແບບຟອມລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍ. CRTS ຈະອັບເດດແບບຟອມ ແລະເອກະສານເມື່ອພວກມັນມີໃຫ້.
ແບບຟອມແມ່ນໄຟລ໌ Adobe Acrobat PDF ແລະໄຟລ໌ Microsoft Excel. ຖ້າຫາກວ່າທ່ານບໍ່ສາມາດເຂົ້າເຖິງແບບຟອມແລະຕ້ອງການທີ່ຈະຮ້ອງຂໍສໍາເນົາ, ກະລຸນາສົ່ງອີເມລ໌ FRDaudits.Questions@dhcs.ca.gov ຫຼືຕິດຕໍ່ CRTS ທີ່ (916) 650-6696.
ຂໍ້ຄວນລະວັງ - ທຸກຮູບແບບແມ່ນຂຶ້ນກັບການປັບປຸງ. ເມື່ອກະກຽມບົດລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍໃຫມ່, ເຂົ້າເຖິງແບບຟອມຈາກເວັບໄຊທ໌ນີ້ເພື່ອຮັບປະກັນວ່າສະບັບປະຈຸບັນຖືກນໍາໃຊ້ຫຼາຍທີ່ສຸດ. ການຍື່ນແບບຟອມທີ່ລ້າສະໄຫມແມ່ນຈະຖືກປະຕິເສດໂດຍ CRTS ແລະຈະຕ້ອງມີການຍື່ນຄືນແບບຟອມທີ່ມີການປັບປຸງໃຫມ່.
ຫມາຍເຫດ - ທ່ານຕ້ອງສົ່ງຄໍາຖະແຫຼງການຢັ້ງຢືນ DocuSign ທີ່ສອດຄ້ອງກັນກັບແຕ່ລະລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍເພື່ອຫຼີກເວັ້ນການປະຕິເສດ.
ໂຄງການຄົນເຈັບໃນ
ແບບຟອມການດູແລໄລຍະຍາວ ແລະເອກະສານ
ສະຖານທີ່ດູແລລະດັບປານກາງສ່ວນບຸກຄົນ - ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ
ສະຖານທີ່ດູແລລະດັບປານກາງສ່ວນບຸກຄົນສໍາລັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການພະຍາບານ/ການພະຍາບານຄົນພິການດ້ານການພັດທະນາ (ICF-DDH/N) ຈະຕ້ອງປະກອບ ແລະສົ່ງບົດລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຂອງ DHCS 3076 ໃນແຕ່ລະປີ. ບົດລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຮຽກຮ້ອງໃຫ້ມີຂໍ້ມູນການເປີດເຜີຍທີ່ແນ່ນອນ ແລະຄ່າໃຊ້ຈ່າຍໃນການດໍາເນີນງານທາງດ້ານການເງິນຕໍ່ກັບສະຖານທີ່ ແລະໂຄງການ Medi-Cal.
ສະຖານທີ່ດູແລລະດັບປານກາງສ່ວນບຸກຄົນ - ຫ້ອງການບ້ານ
ICF-DDH/N Home Offices ຕ້ອງເຮັດສໍາເລັດ ແລະສົ່ງບົດລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຂອງຫ້ອງການບ້ານ DHCS 3099 ໃນແຕ່ລະປີ. ບົດລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍແມ່ນສໍາລັບອົງການຈັດຕັ້ງລະບົບຕ່ອງໂສ້ທີ່ດໍາເນີນການຫຼືຄວບຄຸມສອງ (2) ຫຼືຫຼາຍກວ່ານັ້ນສິ່ງອໍານວຍຄວາມສະດວກ ICF-DDH/N. ບົດລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຮຽກຮ້ອງໃຫ້ມີຂໍ້ມູນການເປີດເຜີຍທີ່ແນ່ນອນຂອງ Home Office ແລະການແຈກຢາຍຄ່າໃຊ້ຈ່າຍໃນ Home Office ໃຫ້ກັບສິ່ງອໍານວຍຄວາມສະດວກຕ່າງໆຂອງ ICF-DDH/N.
ໂຄງການຄົນເຈັບນອກ
ແບບຟອມ ແລະເອກະສານຂອງສູນສຸຂະພາບມີຄຸນວຸດທິຂອງລັດຖະບານກາງ/ຄລີນິກສຸຂະພາບຊົນນະບົດ (FQHC/RHC)
FQHC/RHC/Indian Health Services Memorandum of Agreement (IHS-MOA) ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ ແລະ FQHC/RHC Home Offices ຈະຕ້ອງເຮັດສໍາເລັດ ແລະສົ່ງ DHCS 3088 Medi-Cal Worksheets Electronic Submission Protocol.
ຫ້ອງການບ້ານ - ຫົກ (6) ຫຼືນ້ອຍກວ່າ
ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FQHC/RHC ທີ່ເປັນເອກະລາດທີ່ມີຄລີນິກ FQHC/RHC ຫົກ (6) ຫຼືໜ້ອຍກວ່າຈະຕ້ອງເຮັດສໍາເລັດ ແລະສົ່ງບົດລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍໃນຫ້ອງການບ້ານ DHCS 3089 ສໍາລັບການຕັ້ງຄ່າອັດຕາຄ່າບໍລິການຂອງລະບົບການຈ່າຍເງິນທີ່ຄາດໄວ້ (PPS) (ຄາດຄະເນ ຫຼື ຕົວຈິງ) ແລະ ການປ່ຽນແປງໃນຂອບເຂດການຮ້ອງຂໍການບໍລິການ (CSOSR). ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການເຫຼົ່ານີ້ແມ່ນສ່ວນຫນຶ່ງຂອງອົງການຈັດຕັ້ງລະບົບຕ່ອງໂສ້ຫຼືຫຼາຍອົງການຄລີນິກທີ່ດໍາເນີນຄລີນິກການດູແລສຸຂະພາບຢ່າງຫນ້ອຍສອງ (2) ຫຼືຫຼາຍກວ່າຫນຶ່ງ (1) FQHC/RHC ແລະຫນ່ວຍງານ / ທຸລະກິດທີ່ບໍ່ແມ່ນການດູແລສຸຂະພາບ.
ຫ້ອງການບ້ານ - ເຈັດ (7) ຫຼືຫຼາຍກວ່ານັ້ນ
ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FQHC/RHC ທີ່ເປັນເອກະລາດທີ່ມີຄລີນິກ FQHC/RHC ເຈັດ (7) ຫຼືຫຼາຍກວ່ານັ້ນຈະຕ້ອງເຮັດສໍາເລັດ ແລະສົ່ງບົດລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍໃນຫ້ອງການບ້ານ DHCS 3089.1 ສໍາລັບການຕັ້ງຄ່າອັດຕາ PPS (ຄາດຄະເນ ຫຼືຕົວຈິງ) ແລະ CSOSR. ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການເຫຼົ່ານີ້ແມ່ນສ່ວນຫນຶ່ງຂອງອົງການຈັດຕັ້ງລະບົບຕ່ອງໂສ້ຫຼືຫຼາຍອົງການຄລີນິກທີ່ດໍາເນີນຄລີນິກການດູແລສຸຂະພາບຢ່າງຫນ້ອຍສອງ (2) ຫຼືຫຼາຍກວ່າຫນຶ່ງ (1) FQHC/RHC ແລະຫນ່ວຍງານ / ທຸລະກິດທີ່ບໍ່ແມ່ນການດູແລສຸຂະພາບ.
ການຕັ້ງຄ່າອັດຕາກ່ອນເດືອນມັງກອນ 1, 2021
ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FQHC ແລະ RHC ທີ່ມີ Finscal Period End (FPE) ວັນທີກ່ອນເດືອນມັງກອນ 1, 2021 ຈະຕ້ອງເຮັດສໍາເລັດ ແລະສົ່ງລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຂອງ DHCS 3090 ເພື່ອກໍານົດອັດຕາ PPS ຂອງມັນ.
ການຕັ້ງຄ່າຫຼັງຈາກເດືອນມັງກອນ 1, 2021
ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FQHC ແລະ RHC ທີ່ມີ FPE ວັນທີຫຼັງຈາກເດືອນມັງກອນ 1, 2021 ຈະຕ້ອງເຮັດສໍາເລັດ ແລະສົ່ງ DHCS 3090 (Post FPE ມັງກອນ 1, 2021) ລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍເພື່ອກໍານົດອັດຕາ PPS ຂອງມັນ.
ການປ່ຽນແປງໃນຂອບເຂດການຮ້ອງຂໍການບໍລິການກ່ອນເດືອນມັງກອນ 1, 2021
ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FQHC ແລະ RHC ທີ່ມີວັນທີ FPE ກ່ອນເດືອນມັງກອນ 1, 2021 ຈະຕ້ອງຕື່ມຂໍ້ມູນໃສ່ ແລະສົ່ງແບບຟອມ DHCS 3096 CSOSR ເພື່ອຮ້ອງຂໍການປັບອັດຕາ PPS ຖ້າເງື່ອນໄຂສະເພາະແມ່ນບັນລຸໄດ້.
ການປ່ຽນແປງໃນຂອບເຂດການຮ້ອງຂໍການບໍລິການຫຼັງຈາກເດືອນມັງກອນ 1, 2021
ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FQHC ແລະ RHC ທີ່ມີ FPE ວັນທີຫຼັງຈາກເດືອນມັງກອນ 1, 2021 ຈະຕ້ອງເຮັດສໍາເລັດ ແລະສົ່ງ DHCS 3096 (Post FPE ມັງກອນ 1, 2021) ແບບຟອມ CSOSR ເພື່ອຮ້ອງຂໍການປັບອັດຕາ PPS ຖ້າເງື່ອນໄຂສະເພາະແມ່ນບັນລຸໄດ້.
ການຮ້ອງຂໍຄືນດີ (ອັບເດດເດືອນຕຸລາ 31, 2024)
ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FQHC ແລະ RHC ຕ້ອງໄດ້ເຮັດສໍາເລັດ ແລະສົ່ງ DHCS 3097 Reconciliation Request ປະຈໍາປີສໍາລັບ DHCS ເພື່ອດໍາເນີນການຄືນດີສໍາລັບ Managed Care Plans (MCPs) ແລະ Medicare crossover ໄປຢ້ຽມຢາມເພື່ອຮັບປະກັນວ່າຄລີນິກໄດ້ຮັບຄ່າຈ້າງເທົ່າກັບອັດຕາ PPS ຂອງມັນ.
ປະຕິບັດຕາມກົດໝາຍສະຫວັດດີການ ແລະສະຖາບັນ (W&I) ພາກທີ 14105.201, DHCS ພັດທະນາການເພີ່ມອັດຕາເປົ້າໝາຍ (TRI) ສຳລັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃນ Medi-Cal ທີ່ມີຜົນບັງຄັບໃຊ້ສຳລັບວັນທີໃຫ້ບໍລິການໃນ ຫຼື ຫຼັງຈາກເດືອນມັງກອນ 1, 2024. ຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມກ່ຽວກັບ TRI ສາມາດພົບເຫັນໄດ້ຢູ່ທີ່ ການເພີ່ມຂຶ້ນຂອງອັດຕາຜູ້ໃຫ້ບໍລິການເປົ້າຫມາຍ Medi-Cal ແລະການລົງທຶນ.
ລະຫັດ W&I ພາກ 14087.325(d) ຮຽກຮ້ອງໃຫ້ MCPs ຈ່າຍຄືນຜູ້ໃຫ້ FQHC ແລະ RHC ທີ່ມີສັນຍາໃນລັກສະນະທີ່ບໍ່ຫນ້ອຍກວ່າລະດັບແລະຈໍານວນການຈ່າຍເງິນທີ່ MCP ຈະເຮັດສໍາລັບຂອບເຂດດຽວກັນຂອງການບໍລິການຖ້າການບໍລິການຖືກຈັດໃຫ້ໂດຍຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ບໍ່ແມ່ນ FQHC ຫຼື RHC. ໃນຂະນະທີ່ອັດຕາ TRI ບໍ່ມີຜົນກະທົບໂດຍກົງກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FQHC ຫຼື RHC, DHCS ຍອມຮັບວ່າໃນບາງກໍລະນີ, ການເພີ່ມຂຶ້ນຂອງອັດຕາ MCP ທີ່ຈ່າຍໃຫ້ກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ບໍ່ແມ່ນ FQHC ແລະ RHC ອາດຈະເຮັດໃຫ້ MCPs ເພີ່ມອັດຕາສັນຍາທີ່ຈ່າຍໃຫ້ກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FQHC ແລະ RHC. ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FQHC ແລະ RHC ຕ້ອງລວມເອົາການຈ່າຍເງິນ MCP ທັງໝົດໃນຄຳຮ້ອງຂໍການຄືນດີ, ລວມທັງການຈ່າຍເງິນທີ່ເພີ່ມຂຶ້ນທີ່ເປັນຜົນມາຈາກ TRI.
ອີງຕາມການກໍານົດເວລາການປະຕິບັດ TRI, DHCS ກໍາລັງຂະຫຍາຍການສິ້ນສຸດປີງົບປະມານ (FYE) 2024 DHCS 3097 Reconciliation Request dated for FQHC and RHC providers with a Financial Year End (FYE) between January 31st and September 30th. ການຂະຫຍາຍດັ່ງກ່າວຖືກອອກແບບມາເພື່ອໃຫ້ມີເວລາພຽງພໍສໍາລັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FQHC ແລະ RHC ເພື່ອຮັບ ແລະບັນທຶກການຈ່າຍເງິນ MCP ທັງໝົດ, ລວມທັງຜົນມາຈາກ TRI. ງົບປະມານປີ 2024 DHCS 3097 ການຮ້ອງຂໍຄືນໃຫມ່ສໍາລັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FQHC ແລະ RHC ທີ່ມີ FYE ລະຫວ່າງວັນທີ 31 ມັງກອນຫາວັນທີ 30 ກັນຍາຈະຮອດກຳນົດໃນເດືອນມີນາ 31, 2025.
- DHCS 3097 Reconciliation Request ສາມາດເຂົ້າເຖິງໄດ້ຜ່ານປະຕູເວັບໃໝ່ເທົ່ານັ້ນ ລະບົບການລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍວິສາຫະກິດ (ECRS) .
- ແຕ່ລະຄລີນິກຕ້ອງມີຜູ້ບໍລິຫານເພີ່ມເຂົ້າໃນລະບົບ. ຖ້າຫາກວ່າທ່ານບໍ່ມີຜູ້ບໍລິຫານທີ່ໄດ້ຮັບການມອບຫມາຍໃຫ້, ສົ່ງອີເມລ໌ CRTS ທີ່ Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov ແລະໃຫ້ດັ່ງຕໍ່ໄປນີ້: ເລກຕົວລະບຸຜູ້ໃຫ້ບໍລິການແຫ່ງຊາດ (NPI), ຊື່ຕາມກົດຫມາຍ (ຄລີນິກ), ທີ່ຢູ່ບໍລິການ, ຊື່ແລະນາມສະກຸນຂອງຜູ້ບໍລິຫານ, ແລະ ອີເມວ (ກະລຸນາໃຊ້ອີເມວຂອງບໍລິສັດ).
- ຖ້າທ່ານມີບັນຫາດ້ານວິຊາການ, ກະລຸນາສົ່ງອີເມວ ECRS@dhcs.ca.gov .
ບົດບັນທຶກຂອງຂໍ້ຕົກລົງການບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບອິນເດຍ Reconciliation
ທັງໝົດ IHS-MOA, 638 ຄລີນິກ ແລະ ສູນສຸຂະພາບທີ່ມີສິດຂອງລັດຖະບານກາງຂອງຊົນເຜົ່າ (TRIBAL-FQHC) ຈະຕ້ອງເຮັດສໍາເລັດ ແລະສົ່ງຄໍາຮ້ອງຂໍຄືນ DHCS 3098 ປະຈໍາປີສໍາລັບ DHCS ເພື່ອປະຕິບັດການຄືນດີສໍາລັບແຜນການດູແລທີ່ມີການຄຸ້ມຄອງແລະການໄປຢ້ຽມຢາມແບບຂ້າມຜ່ານ Medicare ເພື່ອຮັບປະກັນວ່າຄລີນິກໄດ້ຮັບຄ່າຈ້າງເປັນຈໍານວນເທົ່າທຽມກັບທັງໝົດ.
- DHCS 3098 IHS Reconciliation Request ສາມາດເຂົ້າເຖິງໄດ້ຜ່ານປະຕູເວັບໃໝ່ ECRS ເທົ່ານັ້ນ .
- ແຕ່ລະຄລີນິກຕ້ອງມີຜູ້ບໍລິຫານເພີ່ມເຂົ້າໃນລະບົບ. ຖ້າຫາກວ່າທ່ານບໍ່ມີຜູ້ບໍລິຫານທີ່ໄດ້ຮັບການມອບຫມາຍ, ສົ່ງອີເມວ CRTS ທີ່ Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov ແລະໃຫ້ດັ່ງຕໍ່ໄປນີ້: ເລກ NPI, ຊື່ທາງກົດຫມາຍ (ຄລີນິກ), ທີ່ຢູ່ບໍລິການ, ຊື່ແລະນາມສະກຸນຂອງຜູ້ບໍລິຫານ, ແລະອີເມລ໌ (ກະລຸນາໃຊ້ a ອີເມລ໌ຂອງບໍລິສັດ).
- ຖ້າທ່ານມີບັນຫາດ້ານວິຊາການ, ກະລຸນາສົ່ງອີເມວຫາ ECRS@dhcs.ca.gov.
ຄໍາຮ້ອງຂໍອັດຕາຄວາມແຕກຕ່າງ
ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FQHC ແລະ RHC ຕ້ອງໄດ້ຕື່ມຂໍ້ມູນ ແລະສົ່ງແບບຟອມຄໍາຮ້ອງຂໍອັດຕາຄວາມແຕກຕ່າງຂອງ DHCS 3100 ເພື່ອສ້າງ ຫຼືປ່ຽນອັດຕາຄວາມແຕກຕ່າງຂອງ Managed Care Plan, ລະຫັດ 521 T1015 SE (ລະຫັດເດີມ 18). ແບບຟອມນີ້ຖືກອອກແບບມາເພື່ອກໍານົດອັດຕາຊົ່ວຄາວເພື່ອຈ່າຍຄືນໃຫ້ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການສໍາລັບຄວາມແຕກຕ່າງລະຫວ່າງອັດຕາ PPS ຂອງເຂົາເຈົ້າ ແລະການຈ່າຍເງິນແຜນ Medi-Cal Managed Care Plan ຂອງເຂົາເຈົ້າ.
Medicare Advantage Plan Code 529
ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FQHC ແລະ RHC ຈະຕ້ອງຕື່ມຂໍ້ມູນໃສ່ ແລະສົ່ງແບບຟອມຄໍາຮ້ອງຂໍ DHCS 3104 ເພື່ອສ້າງ ຫຼືປ່ຽນແປງອັດຕາແຜນການ Medicare Advantage, ລະຫັດ 529 G0466-G0470 (ລະຫັດເດີມ 20). ແບບຟອມນີ້ຖືກອອກແບບມາເພື່ອກໍານົດອັດຕາຊົ່ວຄາວເພື່ອຈ່າຍຄືນໃຫ້ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການສໍາລັບຄວາມແຕກຕ່າງລະຫວ່າງອັດຕາ PPS ຂອງພວກເຂົາແລະການຈ່າຍເງິນ Capitated Medicare Advantage Plan ຂອງພວກເຂົາ.
ອັດຕາການເລີ່ມຕົ້ນຊຸດຄໍາຮ້ອງສະຫມັກ
ຊຸດແອັບພລິເຄຊັນການຕັ້ງຄ່າອັດຕາເບື້ອງຕົ້ນ FQHC/RHC, DHCS 3106, ລວມມີ:
- ຄຳແນະນຳການນຳໃຊ້ (ໜ້າ 1-4),
- ແບບຟອມການເລືອກຕັ້ງທີ່ຄາດວ່າຈະຈ່າຍ (ຫນ້າ 5-6),
- ການເລືອກຕັ້ງ (ໜ້າ 7-8),
- ສະຫຼຸບການບໍລິການໃນປະຈຸບັນໂດຍຄລີນິກ (ໜ້າ 9), ແລະ
- ສະຫຼຸບສັງລວມຂອງແພດໝໍ (ໜ້າ 10).
ແບບຟອມເຫຼົ່ານີ້ຈະຖືກນໍາໃຊ້ເພື່ອສ້າງອັດຕາ PPS ເບື້ອງຕົ້ນສໍາລັບ FQHC ແລະ RHC ທີ່ໄດ້ຮັບການອະນຸມັດໃຫມ່. ຖ້າທ່ານມີຄໍາຖາມໃດໆກ່ຽວກັບຊຸດນີ້, ກະລຸນາສົ່ງອີເມວໄປທີ່ clinics@dhcs.ca.gov ຫຼືຕິດຕໍ່ CRTS ທີ່ (916) 650-6696.
