ກວດກາດ້ານການເງິນ ພະແນກສຸຂະພາບ ແລະພຶດຕິກໍາ
ພະແນກກວດກາດ້ານການເງິນ ແລະ ດ້ານສຸຂະພາບພຶດຕິກຳ (FROBHD) ດຳເນີນການກວດກາດ້ານການເງິນ ແລະ ການປະຕິບັດຕາມ ແລະ ການກວດສອບຂອງ Medi-Cal ແລະ ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບດ້ານພຶດຕິກຳຂອງ Medi-Cal ແລະໂຄງການອື່ນໆຂອງ DHCS, ລວມທັງສູນສາທາລະນະສຸກທີ່ມີຄຸນວຸດທິຈາກລັດຖະບານກາງ, ຄລີນິກສຸຂະພາບຊົນນະບົດ, ອົງການການສຶກສາທ້ອງຖິ່ນ, ການຄຸ້ມຄອງກໍລະນີເປົ້າໝາຍ, ການຂົນສົ່ງທາງການແພດສຸກເສີນພື້ນດິນ, ການປ້ອງກັນການລ່ວງລະເມີດ ແລະ ການໃຊ້ຢາພິເສດ. ລະບົບການຈັດສົ່ງທີ່ຈັດໂດຍ Medi-Cal. ການກວດສອບເຫຼົ່ານີ້ຢັ້ງຢືນການຈ່າຍເງິນໃຫ້ກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ ແລະຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທີ່ລາຍງານມານັ້ນຖືກຕ້ອງ, ຖືກຕ້ອງ ແລະເປັນໄປຕາມລະບຽບກົດໝາຍ, ລະບຽບການ, ແລະຄວາມຕັ້ງໃຈຂອງໂຄງການ.
ລາຍລະອຽດຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ
ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບນອກ ແລະ ພຶດຕິກຳປົກກະຕິໃຫ້ບໍລິການດູແລສຸຂະພາບແກ່ສະມາຊິກທີ່ບໍ່ຕ້ອງການພັກຄ້າງຄືນ. ປະເພດຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຕໍ່ໄປນີ້ຖືກທົບທວນໂດຍ FROBHD:
- ຄລີນິກທີ່ຈ່າຍຄືນຕາມຄ່າໃຊ້ຈ່າຍ (CBRC)
- ລະບົບການຈັດສົ່ງອົງການຢາ Medi-Cal (DMC-ODS)
- ສູນສຸຂະພາບທີ່ມີຄຸນວຸດທິຂອງລັດຖະບານກາງ (FQHC)/ຄລີນິກສຸຂະພາບຊົນນະບົດ (RHC)
- ການຂົນສົ່ງທາງການແພດສຸກເສີນທາງບົກ (GEMT)
- ໂຄງການສຸຂະພາບອິນເດຍ (IHP)
- ອົງການການສຶກສາທ້ອງຖິ່ນ (LEA) ໂຄງການທາງເລືອກການເອີ້ນເກັບເງິນ Medi-Cal (LEA-BOP)
- ກົດໝາຍວ່າດ້ວຍການບໍລິການສຸຂະພາບຈິດ (MHSA)
- ບໍລິການສຸຂະພາບຈິດພິເສດ (SMHS)
- ການຊ່ວຍເຫຼືອດ້ານການປ້ອງກັນ ແລະການປິ່ນປົວການລ່ວງລະເມີດສານ (SABG)
- ການຈັດການກໍລະນີເປົ້າໝາຍ (TCM)
ຄລີນິກທີ່ຈ່າຍຄືນຕາມຄ່າໃຊ້ຈ່າຍ (CBRC)
ພະແນກຈະຈ່າຍຄືນ CBRCs, ເປັນເຈົ້າຂອງຫຼືດໍາເນີນການໂດຍ Los Angeles County, ໃນ 100% ຂອງຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທີ່ສົມເຫດສົມຜົນແລະອະນຸຍາດ. ພະແນກຈ່າຍອັດຕາຊົ່ວຄາວໃຫ້ກັບຄລີນິກ, ເຊິ່ງຖືກປັບໂດຍ FROBHD ເມື່ອບົດລາຍງານການກວດສອບຖືກສະຫຼຸບ. ອັດຕາການປ່ຽນແປງຊົ່ວຄາວແມ່ນໃຊ້ສໍາລັບການຮຽກຮ້ອງໃນປີງົບປະມານຕໍ່ໄປ.
ລະບົບການຈັດສົ່ງອົງການຢາ Medi-Cal (DMC-ODS)
FROBHD ດໍາເນີນການກວດສອບລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຂອງ Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) ເພື່ອສະຫນອງການຮັບປະກັນທີ່ສົມເຫດສົມຜົນວ່າຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທີ່ລາຍງານແມ່ນອະນຸຍາດ. ການທົບທວນຄືນນີ້ປະກອບມີການວິເຄາະຄວາມສ່ຽງແລະການກໍານົດຈໍານວນການຊໍາລະຄ່າໃຊ້ຈ່າຍສຸດທ້າຍໂດຍ 1) ການຍອມຮັບຈໍານວນການຊໍາລະຊົ່ວຄາວໂດຍອີງໃສ່ການວິເຄາະຄວາມສ່ຽງໃນເວລາທີ່ເຫມາະສົມ, 2) ການກວດສອບບົດລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍສໍາລັບການປະຕິບັດຕາມຫຼັກຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຂອງລັດຖະບານກາງທີ່ສົມເຫດສົມຜົນແລະອະນຸຍາດໃຫ້ມີຢູ່ໃນ Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) Pub. 15-1, Code of Federal Regulations (CFR), Title 42, Sections 413.5 and 413.20, and Title 22, California Code of Regulations (CCR), ພາກທີ 51341.1, ສັນຍາ ແລະຈົດໝາຍໂຄງການ, ແລະ 3) ການຢືນຢັນການຊໍາລະສຸດທ້າຍຂອງຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທີ່ອະນຸຍາດບໍ່ໃຫ້ເກີນລາຍຈ່າຍສາທາລະນະທີ່ໄດ້ຮັບການຮັບຮອງ (CPEs). ມີຜົນບັງຄັບໃຊ້ໃນເດືອນກໍລະກົດ 1, 2023, California Advancing and Innovating Payment Medi-Cal (CalAIM) ແຜນການປະຕິຮູບການປະຕິຮູບການຈ່າຍຄືນຕາມຄ່າໃຊ້ຈ່າຍ ແລະ ການປ່ຽນຄືນເງິນຄືນ DMC ໄປສູ່ການຊໍາລະຄ່າທໍານຽມສໍາລັບການບໍລິການໄປສູ່ແຜນປະກັນສຸຂະພາບພຶດຕິກໍາຂອງຄາວຕີ້ (BH), ການຫັນປ່ຽນໄປສູ່ການຍົກຍ້າຍລະຫວ່າງລັດຖະບານ (IGTs) ໄປສູ່ການຊໍາລະສະສາງຕາມແຜນການ, County-Medi-C ໃນປະຈຸບັນ. terminology (CPT) ການຫັນປ່ຽນລະຫັດສົ່ງຜົນໃຫ້ຫນ້າທີ່ບໍລິຫານແລະການກວດສອບຫຼຸດລົງ.
ສູນສຸຂະພາບທີ່ມີຄຸນວຸດທິຂອງລັດຖະບານກາງ (FQHC)/ຄລີນິກສຸຂະພາບຊົນນະບົດ (RHC)
FROBHD ດໍາເນີນການກວດສອບການກໍານົດອັດຕາຄ່າບໍລິການ ແລະການປ່ຽນແປງໃນຂອບເຂດການຮ້ອງຂໍການບໍລິການ (CSOSR) ເພື່ອຮັບປະກັນອັດຕາຂອງລະບົບການຈ່າຍເງິນທີ່ຄາດໄວ້ (PPS) ໂດຍອີງໃສ່ຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທີ່ສົມເຫດສົມຜົນ ແລະອະນຸຍາດໃຫ້ສໍາລັບຜົນປະໂຫຍດທີ່ກວມເອົາ FQHC/RHC ຕາມກົດລະບຽບຂອງລັດຖະບານກາງ ແລະລັດ ແລະກົດໝາຍ.
ໃນຕອນທ້າຍຂອງແຕ່ລະໄລຍະງົບປະມານ, ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FQHC/RHC ຈໍາເປັນຕ້ອງຍື່ນແບບຟອມຄໍາຮ້ອງຂໍຄືນໃຫມ່ເຊິ່ງສຸດທ້າຍໄດ້ຊົດເຊີຍຄືນໂດຍອີງໃສ່ອັດຕາ PPS. ສ່ວນຫນຶ່ງຂອງຂະບວນການກວດສອບປະກອບດ້ວຍການທົບທວນການລາຍງານການຈ່າຍເງິນຂອງພາກສ່ວນທີສາມ, ການຄືນດີຂອງການຢ້ຽມຢາມ Medi-Cal ແລະການຈ່າຍເງິນໃຫ້ກັບຂໍ້ມູນການຈ່າຍເງິນຕົວກາງທາງການເງິນຂອງ Medi-Cal, ແລະການທົບທວນການເອີ້ນເກັບເງິນ.
FQHCs ແລະ RHCs ເຮັດໜ້າທີ່ເປັນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການປະຖົມພະຍາບານສຳລັບປະຊາກອນຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal ຕໍ່າກວ່າ. FQHCs ລວມມີຄລີນິກທີ່ຕອບສະໜອງໄດ້ຄວາມຕ້ອງການຂອງລັດຖະບານກາງໃນການໄດ້ຮັບການຊ່ວຍເຫຼືອລ້າພາຍໃຕ້ກົດໝາຍບໍລິການສາທາລະນະສຸກພາກທີ 330 ສຳລັບການໃຫ້ບໍລິການປະຖົມພະຍາບານເບື້ອງຕົ້ນ. ໂຄງການ RHC ມີຈຸດປະສົງເພື່ອເພີ່ມການບໍລິການການດູແລປະຖົມສໍາລັບຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medicare ແລະ Medicaid ໃນເຂດຊົນນະບົດ. FQHCs/RHCs ແມ່ນຈ່າຍພາຍໃຕ້ PPS ເຊິ່ງເປັນອັດຕາລວມທັງໝົດຕໍ່ການຢ້ຽມຢາມ ເຊິ່ງກວມເອົາຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທັງໝົດຂອງມັນ. ອັດຕາ PPS ເບື້ອງຕົ້ນແມ່ນສະເພາະຂອງຄລີນິກ ແລະຖືກສ້າງຕັ້ງຂຶ້ນໂດຍໃຊ້ໜຶ່ງໃນສອງວິທີ: ສາມຄລີນິກທີ່ສົມທຽບກັນ ຫຼືຜ່ານບົດລາຍງານການກຳນົດອັດຕາຄ່າບໍລິການ. DHCS ກຳນົດອັດຕາ PPS ເບື້ອງຕົ້ນຂອງ FQHC/RHC ໂດຍການປະເມີນສາມຄລີນິກທີ່ສົມທຽບກັນ ຫຼື ການກວດສອບລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຕາມກົດໝາຍ ແລະ ລະບຽບການຂອງລັດຖະບານກາງ ແລະ ລັດ. ເມື່ອອັດຕາ PPS ໄດ້ຖືກສ້າງຕັ້ງຂຶ້ນ, ມັນຈະກາຍເປັນອັດຕາພື້ນຖານແລະຂຶ້ນກັບການເພີ່ມຂຶ້ນປະຈໍາປີທີ່ຄິດໄລ່ໂດຍອີງໃສ່ປັດໄຈອັດຕາເງິນເຟີ້ຂອງ Medicare Economic Index (MEI) ຂອງລັດຖະບານກາງ. ອັດຕາ PPS ອາດຈະອີງໃສ່ຄືນຜ່ານ CSOSR ຖ້າຄລີນິກປະສົບກັບການປ່ຽນແປງທີ່ສໍາຄັນໃນການບໍລິການທີ່ສະຫນອງໃຫ້ແລະຕອບສະຫນອງຄວາມຕ້ອງການໃນລັດຄາລິຟໍເນຍ. ໃນກໍລະນີດັ່ງກ່າວ, ອັດຕາ PPS ອາດຈະຖືກດັດແປງເພື່ອສະທ້ອນເຖິງຄ່າໃຊ້ຈ່າຍເພີ່ມເຕີມແລະການໄປຢ້ຽມຢາມທີ່ກ່ຽວຂ້ອງສໍາລັບການບໍລິການທີ່ບໍ່ສະແດງຢູ່ໃນອັດຕາ PPS ເດີມ.
ການບໍລິການ FQHC/RHC ທີ່ມອບໃຫ້ຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal ທີ່ລົງທະບຽນຢູ່ໃນ Medicare ແລະ/ຫຼື Medi-Cal Managed Care ຈະຖືກຈ່າຍຄືນໃນອັດຕາຄວາມແຕກຕ່າງສຳລັບການໄປຢ້ຽມຢາມ Medi-Cal ທີ່ມີສິດ. ອັດຕາຄວາມແຕກຕ່າງແມ່ນອີງໃສ່ຂໍ້ມູນທີ່ສະໜອງໃຫ້ໂດຍຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ ແລະ ປະມານຄວາມແຕກຕ່າງລະຫວ່າງການຈ່າຍເງິນຂອງບຸກຄົນທີສາມໂດຍສະເລ່ຍຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ ແລະອັດຕາ PPS ປະຈຸບັນຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ຮູ້ກັນວ່າ ຫໍ່ຮອບການຈ່າຍເງິນ. ການຢ້ຽມຢາມຫໍ່ທີ່ຖືກຕັດສິນຈະຖືກຄືນໃຫມ່ທຸກໆປີໃນຕອນທ້າຍຂອງປີງົບປະມານຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການເພື່ອຮັບປະກັນວ່າການຢ້ຽມຢາມແຕ່ລະຄົນໄດ້ຮັບຄ່າຈ້າງບໍ່ຫຼາຍຫຼືຫນ້ອຍກວ່າອັດຕາ PPS.
FROBHD ດໍາເນີນການກວດສອບບົດລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍ GEMT ເພື່ອສະຫນອງການຮັບປະກັນທີ່ສົມເຫດສົມຜົນວ່າການຈ່າຍເງິນໃຫ້ກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ GEMT ບໍ່ເກີນຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຕົວຈິງແລະວ່າ GEMTs ກໍາລັງໃຊ້ເງິນທຶນທ້ອງຖິ່ນທີ່ມີຄຸນວຸດທິເພື່ອຕອບສະຫນອງຄວາມຕ້ອງການ CPE ຂອງມັນ.
GEMT ແມ່ນໂຄງການການຊົດເຊີຍເພີ່ມເຕີມທີ່ສະຫນອງທຶນເພີ່ມເຕີມໃຫ້ແກ່ຫນ່ວຍງານຂອງລັດຖະບານທີ່ມີເງື່ອນໄຂທີ່ໃຫ້ບໍລິການ GEMT ໃຫ້ກັບຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດຈາກຄ່າບໍລິການ Medi-Cal. ການຈ່າຍເງິນຊົດເຊີຍເພີ່ມເຕີມແມ່ນອີງໃສ່ຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທີ່ບໍ່ໄດ້ຮັບຄ່າຕອບແທນສໍາລັບການສະຫນອງການຂົນສົ່ງຄ່າທໍານຽມ Medi-Cal ສໍາລັບການບໍລິການໃຫ້ແກ່ຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal. ການຈ່າຍເງິນຄືນ GEMT ແມ່ນອີງໃສ່ການຮຽກຮ້ອງ FFP ກ່ຽວກັບ CPEs ທີ່ເກີດຂຶ້ນໂດຍຜູ້ໃຫ້ບໍລິການສາທາລະນະ. ບໍ່ມີຄ່າໃຊ້ຈ່າຍກອງທຶນທົ່ວໄປຂອງລັດເກີດຂຶ້ນສໍາລັບໂຄງການນີ້. CMS ຮຽກຮ້ອງໃຫ້ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ GEMT ສົ່ງລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍໃນທ້າຍປີ.
ໂຄງການສຸຂະພາບອິນເດຍ (IHP)
ໃນຕອນທ້າຍຂອງແຕ່ລະໄລຍະງົບປະມານ, ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບຂອງອິນເດຍຈະຕ້ອງຍື່ນແບບຟອມຄໍາຮ້ອງຂໍຄືນເງິນຄືນທີ່ສິ້ນສຸດການຈ່າຍຄືນໂດຍອີງໃສ່ອັດຕາລວມທັງຫມົດຂອງລັດຖະບານກາງ (AIR) ສໍາລັບຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດສອງເທົ່າ (Medicare/Medi-Cal). ສ່ວນຫນຶ່ງຂອງຂະບວນການກວດສອບປະກອບດ້ວຍການທົບທວນການຈ່າຍເງິນຂອງພາກສ່ວນທີສາມທີ່ລາຍງານ, ການຄືນດີຂອງການຢ້ຽມຢາມ Medi-Cal ແລະການຈ່າຍເງິນໃຫ້ກັບຂໍ້ມູນການຈ່າຍເງິນຕົວກາງຂອງ Medi-Cal Fiscal ແລະ/ຫຼືຂໍ້ມູນແຜນການດູແລທີ່ຄຸ້ມຄອງ ແລະການທົບທວນຄືນການເອີ້ນເກັບເງິນ.
IHP ແມ່ນຄວາມພະຍາຍາມທີ່ຈະປັບປຸງສະຖານະພາບສຸຂະພາບຂອງຊາວອິນເດຍອາເມລິກາທີ່ອາໄສຢູ່ໃນຕົວເມືອງ, ຊົນນະບົດ, ແລະການຈອງຫຼືຊຸມຊົນ rancheria ໃນທົ່ວລັດຄາລິຟໍເນຍ. ການບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບສໍາລັບຊາວອິນເດຍອາເມລິກາແມ່ນອີງໃສ່ຄວາມຮັບຜິດຊອບທາງກົດໝາຍປະຫວັດສາດພິເສດທີ່ລະບຸໄວ້ໃນສົນທິສັນຍາກັບລັດຖະບານສະຫະລັດ. CMS ອະນຸຍາດໃຫ້ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບອິນເດຍທີ່ດໍາເນີນການພາຍໃຕ້ສິດອໍານາດຂອງ Tribal Indian Self-Determination and Education Assistance Act ເຂົ້າຮ່ວມໃນ Medi-Cal ເປັນໜຶ່ງໃນຫຼາຍປະເພດຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທາງດ້ານຄລີນິກ ລວມທັງ, ແຕ່ບໍ່ຈໍາກັດ, ການບໍລິການສຸຂະພາບອິນເດຍ Memorandum of Agreement (IHS-MOA), ຄລີນິກ FQHC, Tribal FQHC, ຫຼືຄລີນິກຊຸມຊົນ.
ອົງການການສຶກສາທ້ອງຖິ່ນ ໂຄງການທາງເລືອກການເອີ້ນເກັບເງິນ Medi-Cal (LEA BOP)
FROBHD ດໍາເນີນການກວດສອບທາງດ້ານການເງິນເພື່ອກໍານົດການຊໍາລະຄ່າໃຊ້ຈ່າຍສຸດທ້າຍຂອງຕາຕະລາງການປຽບທຽບຄ່າໃຊ້ຈ່າຍແລະການຊົດເຊີຍຄືນ (CRCS), ຫຼືລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍ. ເມື່ອການຊໍາລະສຸດທ້າຍບໍ່ສໍາເລັດພາຍໃນ 12 ເດືອນຂອງ CRCS (1 ເດືອນມີນາ), ການແກ້ໄຂຊົ່ວຄາວແມ່ນສໍາເລັດ. CRCSs ທັງໝົດຮຽກຮ້ອງໃຫ້ມີການກວດສອບຂັ້ນຕົ້ນໜ້ອຍທີ່ສຸດເຊິ່ງລວມມີການຄືນດີຂອງການຈ່າຍເງິນຄືນຊົ່ວຄາວ ແລະອັດຕາທີ່ໄດ້ຮັບອະນຸມັດຈາກໂຄງການຕ່າງໆ. ຫຼັງຈາກນັ້ນ, ການກວດສອບຫນ້ອຍທີ່ສຸດແມ່ນການວິເຄາະເພື່ອກໍານົດຄວາມສ່ຽງຂອງການກວດສອບແລະລະດັບຂອງປະເພດການກວດສອບສຸດທ້າຍທີ່ຈະດໍາເນີນການ (ຫນ້ອຍ, ຈໍາກັດ, ຫຼືການກວດສອບພາກສະຫນາມ).
LEAs ໃຫ້ສ່ວນແບ່ງຂອງລັດຖະບານກາງໃນການຊົດເຊີຍຄືນສໍາລັບການປະເມີນສຸຂະພາບ ແລະການປິ່ນປົວສໍາລັບເດັກນ້ອຍທີ່ມີສິດ Medi-Cal ພາຍໃນໂຮງຮຽນ (ການບໍລິການຢູ່ໃນໂຮງຮຽນ). LEAs (ເມືອງໂຮງຮຽນຫຼືຫ້ອງການຂອງເຂດປົກຄອງຂອງການສຶກສາ, ໂຮງຮຽນ charter, ເມືອງວິທະຍາໄລຊຸມຊົນ, ວິທະຍາໄລຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ, ແລະວິທະຍາເຂດວິທະຍາໄລຄາລິຟໍເນຍ) ຈ້າງຫຼືສັນຍາກັບຜູ້ປະຕິບັດທາງການແພດທີ່ມີຄຸນວຸດທິໃຫ້ບໍລິການ LEA ທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບການດູແລສຸຂະພາບ. ໂຄງການ LEA ແມ່ນໂຄງການ CPE ທີ່ໄດ້ຮັບທຶນຈາກລັດຖະບານກາງ ແລະກອງທຶນທ້ອງຖິ່ນທີ່ສ້າງຕັ້ງຂຶ້ນພາຍໃຕ້ການດັດແກ້ແຜນຂອງລັດ (SPA). LEAs ຮັບຜິດຊອບ 100% ຂອງຄ່າໃຊ້ຈ່າຍສໍາລັບການບໍລິການທີ່ສະຫນອງໃຫ້ແລະໄດ້ຮັບການຊົດເຊີຍຄືນສູງສຸດຂອງລັດຖະບານກາງ. ບໍ່ມີຄ່າໃຊ້ຈ່າຍກອງທຶນທົ່ວໄປຂອງລັດເກີດຂຶ້ນສໍາລັບໂຄງການນີ້. CMS ຮຽກຮ້ອງໃຫ້ມີການປອງດອງ ແລະ ການກວດສອບລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍໃນທ້າຍປີເພື່ອໃຫ້ການຮັບປະກັນທີ່ສົມເຫດສົມຜົນວ່າການຈ່າຍເງິນທີ່ເຮັດບໍ່ໄດ້ເກີນຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຕົວຈິງ ແລະ LEAs ກໍາລັງສະຫນອງທຶນທ້ອງຖິ່ນທີ່ມີຄຸນວຸດທິເພື່ອຕອບສະຫນອງຄວາມຕ້ອງການຂອງ CPE. CRCS ແມ່ນກົນໄກການລາຍງານທີ່ໃຊ້ໂດຍຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ LEA ເພື່ອສົ່ງຂໍ້ມູນທີ່ຕ້ອງການສໍາລັບການຊໍາລະຄ່າໃຊ້ຈ່າຍສຸດທ້າຍ. LEAs ລົງທະບຽນກັບພະແນກການເງິນຂອງລັດຖະບານທ້ອງຖິ່ນ (LGFD) ແລະລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍກັບ FROBHD ສໍາລັບການກວດສອບ.
ກົດໝາຍວ່າດ້ວຍການບໍລິການສຸຂະພາບຈິດ (MHSA)
FROBHD ດໍາເນີນການກວດສອບເພື່ອກໍານົດການປະຕິບັດຕາມຂໍ້ກໍານົດງົບປະມານຂອງ MHSA ລວມທັງ: ຂໍ້ກໍານົດການບັນຊີເງິນທຶນ MHSA ແລະການລົງທຶນ, ລາຍງານລາຍຈ່າຍເມື່ອປຽບທຽບກັບໂຄງການສາມປີທີ່ອະນຸມັດແລະແຜນການລາຍຈ່າຍແລະການປັບປຸງ, ແລະການປະຕິບັດຕາມຂໍ້ກໍານົດຂອງ Non-Supplant ແລະ Prudent Reserve. MHSA ໄດ້ຖືກປະກາດໃຊ້ໂດຍ California Proposition 63 ໃນປີ 2004 ເພື່ອຂະຫຍາຍການບໍລິການສຸຂະພາບຈິດໃນຄາລິຟໍເນຍ.
ບໍລິການສຸຂະພາບຈິດພິເສດ (SMHS)
ການກວດສອບ FROBHD ປະກອບມີການວິເຄາະຄວາມສ່ຽງແລະການກໍານົດຈໍານວນການຊໍາລະຄ່າໃຊ້ຈ່າຍສຸດທ້າຍໂດຍ 1) ການຮັບເອົາຈໍານວນການຊໍາລະຊົ່ວຄາວໂດຍອີງໃສ່ການວິເຄາະຄວາມສ່ຽງຕາມຄວາມເຫມາະສົມ, 2) ບົດລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍໃນການກວດສອບສໍາລັບການປະຕິບັດຕາມຕົ້ນທຶນຂອງລັດຖະບານກາງທີ່ສົມເຫດສົມຜົນແລະອະນຸຍາດໃຫ້ມີຢູ່ໃນ 42 CFR, Part 413 ແລະ CMS Pub. 15-1 ແລະກົດຫມາຍຂອງລັດຖະບານກາງແລະລັດອື່ນໆ, ລະບຽບການ, ສັນຍາແລະຈົດຫມາຍໂຄງການ, ແລະ 3) ການຢືນຢັນການຊໍາລະສຸດທ້າຍຂອງຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທີ່ອະນຸຍາດບໍ່ເກີນ CPEs. SMHS ຖືກແກະສະຫຼັກອອກຈາກໂຄງການ Medi-Cal ທີ່ກວ້າງກວ່າ, ດໍາເນີນການພາຍໃຕ້ມາດຕາ 1915(b) ທີ່ໄດ້ຮັບການອະນຸມັດຈາກ CMS. ແຜນສຸຂະພາບຈິດຂອງຄາວຕີ້ (MHPs) ແມ່ນໄດ້ຮັບເງິນຄືນ FFP ໂດຍອີງໃສ່ CPEs ແລະສົ່ງລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍປະຈໍາປີສໍາລັບການຊົດເຊີຍຕາມຄ່າໃຊ້ຈ່າຍສໍາລັບ SMHS ຈົນຮອດເດືອນມິຖຸນາ 30, 2023. ມີຜົນບັງຄັບໃຊ້ໃນເດືອນກໍລະກົດ 1, 2023, ການປະຕິຮູບການຈ່າຍເງິນ CalAIM ວາງແຜນທີ່ຈະປ່ຽນການຊໍາລະຄືນ SMHS ໄປສູ່ວິທີການອັດຕາການຈ່າຍເງິນຄືນໂດຍໃຊ້ IGT, ສົ່ງຜົນໃຫ້ຫນ້າທີ່ບໍລິຫານ ແລະ ການກວດສອບຫຼຸດລົງ.
ການຊ່ວຍເຫຼືອດ້ານການປ້ອງກັນ ແລະການປິ່ນປົວການລ່ວງລະເມີດສານ (SABG)
FROBHD ດໍາເນີນການກວດສອບບົດລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍໃນການປ້ອງກັນການລ່ວງລະເມີດແລະການປິ່ນປົວ Block Grant (SABG) ຂອງເຂດປົກຄອງເພື່ອກໍານົດວ່າຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທີ່ຈັດສັນໃຫ້ກັບ SABG ແມ່ນຍຸຕິທໍາ, ສະເຫມີພາບແລະອະນຸຍາດ. ການທົບທວນຄືນນີ້ປະກອບມີການວິເຄາະຄວາມສ່ຽງແລະການກໍານົດຈໍານວນການຊໍາລະຄ່າໃຊ້ຈ່າຍສຸດທ້າຍໂດຍ 1) ການຮັບເອົາຈໍານວນການຊໍາລະຊົ່ວຄາວໂດຍອີງໃສ່ການວິເຄາະຄວາມສ່ຽງໃນເວລາທີ່ເຫມາະສົມ, ແລະ 2) ການກວດສອບບົດລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍສໍາລັບການປະຕິບັດຕາມຫຼັກການຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຂອງລັດຖະບານກາງທີ່ສົມເຫດສົມຜົນແລະອະນຸຍາດໃຫ້ມີຢູ່ໃນຫົວຂໍ້ 45 CFR Part 96 (45 CFR); ກະຊວງສາທາລະນະສຸກ ແລະການບໍລິການມະນຸດຂອງສະຫະລັດ ເປັນເອກະພາບຄວາມຕ້ອງການດ້ານບໍລິຫານ, ຫຼັກການຕົ້ນທຶນ ແລະ 45 CFR Part 75.
ຈຸດປະສົງຂອງໂຄງການ SABG ແມ່ນເພື່ອຊ່ວຍໃຫ້ວາງແຜນ, ປະຕິບັດ, ແລະປະເມີນຜົນກິດຈະກໍາທີ່ປ້ອງກັນແລະປິ່ນປົວຄວາມຜິດປົກກະຕິຂອງການນໍາໃຊ້ສານເສບຕິດ. ຜູ້ໃຫ້ທຶນໃຊ້ SABG ສໍາລັບການປ້ອງກັນ, ການປິ່ນປົວ, ການສະຫນັບສະຫນູນການຟື້ນຟູ, ແລະການບໍລິການອື່ນໆເພື່ອເສີມ Medicaid, Medicare, ແລະການບໍລິການປະກັນໄພເອກະຊົນ. ມອບໝາຍໂດຍກອງປະຊຸມ, ອົງການບໍລິການສຸຂະພາບຈິດ ແລະ ການໃຊ້ສານເສບຕິດ (SAMHSA) ຄຸ້ມຄອງການໃຫ້ການຊ່ວຍເຫຼືອແບບບໍ່ມີການແຂ່ງຂັນຂອງ SABG ຜ່ານສາຂາການປະຕິບັດການບຳບັດສານເສບຕິດຂອງສູນ SAMHSA, ໂດຍຮ່ວມມືກັບພະແນກການສະກັດກັ້ນການໃຊ້ສານເສບຕິດຂອງໂຄງການຂອງລັດ. ໂຄງການ SABG ກວມເອົາແມ່ຍິງຖືພາ ແລະແມ່ຍິງທີ່ມີເດັກນ້ອຍທີ່ເພິ່ງພາອາໃສ, ການໃຊ້ສານເສບຕິດທາງເສັ້ນເລືອດ, ການບໍລິການວັນນະໂລກ ແລະ ການບໍລິການປ້ອງກັນເບື້ອງຕົ້ນ.
ແບບຟອມລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍ SABG: SABG ການຈັດການກໍລະນີເປົ້າໝາຍ (TCM)
FROBHD ດໍາເນີນການ reconciliation ບົດລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍໃນທ້າຍປີແລະການກວດສອບບົດລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍ TCM ເພື່ອສະຫນອງການຮັບປະກັນທີ່ສົມເຫດສົມຜົນວ່າການຊົດເຊີຍຄືນບໍ່ເກີນຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຕົວຈິງແລະຄວາມຕ້ອງການ CPE ແມ່ນບັນລຸໄດ້.
ໂຄງການ TCM ເປັນໂຄງການທາງເລືອກທີ່ໄດ້ຮັບທຶນຈາກລັດຖະບານກາງ ແລະກອງທຶນທ້ອງຖິ່ນທີ່ໃຫ້ບໍລິການຄຸ້ມຄອງກໍລະນີທີ່ຄົບຖ້ວນແກ່ບຸກຄົນທີ່ມີເງື່ອນໄຂຂອງ Medi-Cal ພາຍໃນກຸ່ມເປົ້າໝາຍທີ່ກຳນົດໄວ້ເພື່ອເຂົ້າເຖິງການບໍລິການທາງການແພດ, ສັງຄົມ, ການສຶກສາ ແລະ ອື່ນໆທີ່ຈຳເປັນ. ການບໍລິການ TCM ແມ່ນສະໜອງໃຫ້ໂດຍອົງການປົກຄອງທ້ອງຖິ່ນ (LGAs) (ຄາວຕີ້ ແລະເມືອງທີ່ມີຄ່າຈ້າງ) ພາຍໃຕ້ສັນຍາກັບ DHCS. ໂຄງການ TCM ແມ່ນໂຄງການ CPE, ແລະບໍ່ມີຄ່າໃຊ້ຈ່າຍກອງທຶນທົ່ວໄປເກີດຂຶ້ນສໍາລັບໂຄງການນີ້. ພາຍໃຕ້ SPA ປະຈຸບັນ, ວິທີການຈ່າຍຄືນແມ່ນອີງໃສ່ຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຕໍ່ຄັ້ງທີ່ພົບ ແລະ ການຊົດເຊີຍຊົ່ວຄາວໃຊ້ຂໍ້ມູນຕົ້ນທຶນຂອງປີກ່ອນ. LGAs ລົງທະບຽນກັບ LGFD ແມ່ນຈໍາເປັນເພື່ອຍື່ນບົດລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍປະຈໍາປີໃຫ້ກັບພາກຕິດຕາມລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍ (CRTS) ຂອງ FROBHD.
ຊັບພະຍາກອນ
ລາຍງານການສໍ້ໂກງ Medi-Cal
ການສໍ້ໂກງການດູແລສຸຂະພາບແມ່ນອາດຊະຍາກໍາ.
ຂໍ້ມູນຕິດຕໍ່
ພະແນກກວດພະຍາດດ້ານການເງິນ ແລະ ສຸຂະພາບພຶດຕິກຳ (FROBHD)
Department of Health Care Services
1500 Capitol Avenue, MS 2000
ຕູ້ໄປສະນີ 997413
Sacramento, CA 95899-7413
ໂທລະສັບ: (916) 440-7550
