ການກວດສອບແລະການສືບສວນ​​ 

ພາລະກິດ​​ 

ການກວດສອບ ແລະ ການສືບສວນ (A&I) ແມ່ນໜ່ວຍຄວາມສົມບູນຂອງແຜນງານທີ່ກຳນົດໄວ້ສຳລັບໂຄງການ Medicaid ຂອງຄາລິຟໍເນຍ – Medi-Cal. ພາລະກິດຂອງ A&I ແມ່ນເພື່ອປົກປ້ອງ ແລະເສີມຂະຫຍາຍຄວາມສົມບູນຂອງບັນດາໂຄງການສຸຂະພາບທີ່ຄຸ້ມຄອງໂດຍ DHCS. ເພື່ອເຮັດສິ່ງນີ້, A&I ດໍາເນີນການກວດສອບດ້ານການເງິນແລະການປະຕິບັດຕາມ, ລວມທັງການທົບທວນຄືນການນໍາໃຊ້ຫລັງການຈ່າຍເງິນຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal; ປະຕິບັດການປະຕິບັດຕາມແລະການກວດສອບທາງການແພດຂອງແຜນການດູແລທາງການແພດ, ແຂ້ວແລະພຶດຕິກໍາການຄຸ້ມຄອງສຸຂະພາບ; ກໍານົດແລະສືບສວນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal ແລະຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດການສໍ້ໂກງ, ສິ່ງເສດເຫຼືອ, ແລະການລ່ວງລະເມີດ, ເນັ້ນຫນັກໃສ່ການປ້ອງກັນການສໍ້ໂກງ; ຮັບປະກັນຄວາມຮັບຜິດຊອບຂອງກອງທຶນການດູແລສຸຂະພາບຂອງລັດແລະລັດຖະບານກາງໂດຍການຟື້ນຟູການຈ່າຍເງິນເກີນທີ່ລະບຸໄວ້; ດໍາເນີນການກວດສອບຢູ່ບ່ອນເປັນສ່ວນໜຶ່ງຂອງຂະບວນການລົງທະບຽນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal; ສະຫນອງການຊ່ວຍເຫຼືອດ້ານວິຊາການ (ທາງດ້ານການເງິນແລະການແພດ) ສໍາລັບການພັດທະນາແລະການປັບປຸງໂຄງການສຸຂະພາບຂອງ DHCS ແລະນະໂຍບາຍທີ່ກ່ຽວຂ້ອງ; ແລະສະຫນອງການຊ່ວຍເຫຼືອດ້ານວິຊາການແລະຂໍ້ມູນການກວດສອບເພື່ອສະຫນັບສະຫນູນການລິເລີ່ມດ້ານການເງິນການດູແລສຸຂະພາບແລະຈຸດປະສົງເຊັ່ນການກໍານົດອັດຕາຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ.​​ 

ພະແນກ​​ 

A&I ປະກອບດ້ວຍພະແນກ ແລະ ສາຂາສະໜັບສະໜູນດ້ານການບໍລິຫານດັ່ງຕໍ່ໄປນີ້.​​  

• ພະແນກກວດກາສັນຍາແລະການລົງທະບຽນ (CERD) ດໍາເນີນການກວດກາທາງການແພດແລະການປະຕິບັດຕາມຄໍາສັ່ງຂອງລັດເພື່ອກວດສອບການປະຕິບັດຕາມຂໍ້ກໍານົດຂອງສັນຍາສໍາລັບລະບົບການຈັດສົ່ງທີ່ຈັດໂດຍ Drug Medi-Cal ແລະແຜນການການດູແລທາງການແພດ, ແຂ້ວແລະພຶດຕິກໍາທີ່ຄຸ້ມຄອງ. ວຽກງານອື່ນໆທີ່ປະຕິບັດໂດຍ CERD ລວມມີການບັງຄັບຈາກລັດຖະບານກາງ, ການບໍລິການຫຼັງການຊໍາລະ, ການທົບທວນພຶດຕິກໍາການປະຕິບັດດ້ານສຸຂະພາບ; ການລົງທະບຽນຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ ການທົບທວນຄືນຢູ່ບ່ອນຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal ທີ່ມີຄວາມສ່ຽງສູງ ແລະປານກາງ; ການກວດສອບຢູ່ບ່ອນສຳລັບການຢັ້ງຢືນສະຖານທີ່ ແລະ ການຢັ້ງຢືນຄືນໃໝ່ຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບຈິດທີ່ເປັນເຈົ້າຂອງໃນເຂດປົກຄອງ ຫຼື ດຳເນີນງານ; ແລະການກວດສອບການປະຕິບັດຕາມສັນຍາຂອງພາກສ່ວນທີສາມທີ່ຮ້ອງຂໍອື່ນໆ.
  ​​ 
• ພະແນກກວດພະຍາດດ້ານການເງິນ (FRID) ດໍາເນີນການກວດກາດ້ານການເງິນ ແລະ ການປະຕິບັດຕາມ ແລະ ການກວດສອບຂອງ Medi-Cal ແລະ ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຄົນເຈັບໃນໂຄງການ DHCS ອື່ນໆ (ໂຮງໝໍສ້ວຍແຫຼມ ແລະ ສະຖານທີ່ດູແລໄລຍະຍາວ). ການທົບທວນຄືນແລະການກວດສອບເຫຼົ່ານີ້ພິສູດວ່າການຈ່າຍເງິນໃຫ້ກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການແລະຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທີ່ລາຍງານຂອງພວກເຂົາແມ່ນຖືກຕ້ອງ, ຖືກຕ້ອງແລະປະຕິບັດຕາມກົດຫມາຍ, ກົດລະບຽບ, ແລະຄວາມຕັ້ງໃຈຂອງໂຄງການ. ຂໍ້ມູນທີ່ຖືກກວດສອບຍັງຖືກສະໜອງໃຫ້ເພື່ອຊ່ວຍຈຸດປະສົງການກຳນົດອັດຕາຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ.
  ​​ 
• ພະແນກການກວດກາດ້ານການເງິນ ແລະ ດ້ານສຸຂະພາບພຶດຕິກຳ (FROBHD) ດຳເນີນການກວດກາດ້ານການເງິນ ແລະ ການປະຕິບັດຕາມ ແລະ ການກວດສອບຂອງ Medi-Cal ແລະ ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບດ້ານພຶດຕິກຳອື່ນໆຂອງ Medi-Cal, ລວມທັງສູນສຸຂະພາບທີ່ມີຄຸນວຸດທິຂອງລັດຖະບານກາງ, ຄລີນິກສຸຂະພາບຊົນນະບົດ, ອົງການການສຶກສາທ້ອງຖິ່ນ, ການຄຸ້ມຄອງກໍລະນີເປົ້າໝາຍ. , ການຂົນສົ່ງທາງການແພດສຸກເສີນພື້ນດິນ, ສຸຂະພາບຈິດພິເສດ, ການປ້ອງກັນການລ່ວງລະເມີດສານເສບຕິດແລະການຊ່ວຍເຫຼືອດ້ານການປິ່ນປົວ, ແລະລະບົບການຈັດສົ່ງຢາເສບຕິດ Medi-Cal. ການທົບທວນຄືນແລະການກວດສອບເຫຼົ່ານີ້ກວດສອບການຊໍາລະໃຫ້ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການແລະຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທີ່ລາຍງານຂອງພວກເຂົາແມ່ນຖືກຕ້ອງ, ຖືກຕ້ອງແລະປະຕິບັດຕາມກົດຫມາຍ, ກົດລະບຽບ, ແລະຄວາມຕັ້ງໃຈຂອງໂຄງການ. ຂໍ້ມູນທີ່ຖືກກວດສອບຍັງຖືກສະໜອງໃຫ້ເພື່ອຊ່ວຍຈຸດປະສົງການກຳນົດອັດຕາຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ.
  ​​ 
• ພະແນກສືບສວນ (ID) ດໍາເນີນການສືບສວນດ້ານບໍລິຫານແລະອາຊະຍາກໍາເພື່ອແກ້ໄຂການສໍ້ໂກງ, ສິ່ງເສດເຫຼືອ, ແລະການລະເມີດໃນ Medi-Cal ແລະໂຄງການ DHCS ອື່ນໆ. ກິດຈະກໍາສະເພາະລວມມີການວິເຄາະຂໍ້ມູນການສໍ້ໂກງ, Medi-Cal ການສໍ້ໂກງ Hotline ແລະຮັບຄໍາຮ້ອງທຸກ, ການກວດສອບການສືບສວນ, ການສືບສວນການສໍ້ໂກງຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ, ແລະການສືບສວນການສໍ້ໂກງຂອງຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ.
  ​​ 
• ສາຂາບໍລິການຄຸ້ມຄອງບໍລິຫານວາງແຜນ, ຊີ້ທິດທາງ, ແລະປະສານງານການບໍລິການບໍລິຫານເພື່ອສະຫນັບສະຫນູນ A&I, ລວມທັງການລາຍງານງົບປະມານແລະການຕິດຕາມ, ການຊື້, ສັນຍາ, ການຕິດຕາມບັນຊີການສະຫມັກ, ນິຕິກໍາ, ຊັບພະຍາກອນມະນຸດ, ການປະສານງານການກວດສອບພາຍນອກ, ການຝຶກອົບຮົມ, ການພັດທະນາວິຊາຊີບແລະອົງການຈັດຕັ້ງ, ການພັດທະນາເວັບໄຊທ໌, ຂໍ້ມູນ ການປ່ອຍ, ບັນທຶກສາທາລະນະປະຕິບັດການຮ້ອງຂໍ, ແລະການດໍາເນີນງານສະຖານທີ່.​​