ຮູບແບບການເຂົ້າເຖິງການປິ່ນປົວດ້ວຍຈຸລັງແລະພັນທຸກໍາ (CGT).
ຄຳຖາມທີ່ຖາມເລື້ອຍໆຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ (FAQs)
ອັບເດດເດືອນສິງຫາ 1, 2025
ຄຳຖາມທີ່ຖາມເລື້ອຍໆຕໍ່ໄປນີ້ໃຫ້ຄຳແນະນຳ ແລະ ຄວາມກະຈ່າງແຈ້ງເພີ່ມເຕີມສຳລັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal ກ່ຽວກັບຮູບແບບການເຂົ້າເຖິງ CGT. ໃນຂະນະທີ່ພະແນກບໍລິການການດູແລສຸຂະພາບ (DHCS) ໄດ້ຮັບຄໍາຖາມເພີ່ມເຕີມ, FAQ ນີ້ຈະຖືກປັບປຸງ. ສໍາລັບຂໍ້ມູນທົ່ວໄປກ່ຽວກັບ CGT Access Model, ກະລຸນາເບິ່ງທີ່ FAQs ທົ່ວໄປ.
ທົ່ວໄປ
ຢາຊະນິດໃດທີ່ຈະໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງພາຍໃຕ້ຮູບແບບການເຂົ້າເຖິງ CGT ຂອງ Medi-Cal?
ຮູບແບບການເຂົ້າເຖິງ CGT ຂອງ Medi-Cal ຈະກວມເອົາສອງຢາ CGT ທີ່ອະນຸມັດໂດຍອົງການອາຫານ ແລະຢາຂອງລັດຖະບານກາງ (FDA) ທີ່ລະບຸໂດຍ CMS ສໍາລັບການປິ່ນປົວ SCD. ອັນນີ້ລວມມີ, CASGEVY ™ , ເຊິ່ງຜະລິດໂດຍ Vertex Pharmaceuticals, Inc., ແລະ LYFGENIA ™ , ເຊິ່ງເຮັດໂດຍ bluebird bio, Inc.
ເມື່ອໃດທີ່ຂ້ອຍສາມາດເລີ່ມການຮຽກເກັບເງິນສໍາລັບຢາ CGT SCD ພາຍໃຕ້ຮູບແບບການເຂົ້າເຖິງ CGT ຂອງ Medi-Cal?
ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ລົງທະບຽນແລ້ວອາດຈະເລີ່ມສະໜອງ LYFGENIA ໃຫ້ກັບສະມາຊິກ Medi-Cal ທີ່ມີສິດສຳລັບວັນທີໃຫ້ບໍລິການໃນ ຫຼື ຫຼັງຈາກ ເດືອນກໍລະກົດ 1, 2025.
ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ລົງທະບຽນແລ້ວອາດຈະເລີ່ມສະໜອງ CASGEVY ໃຫ້ກັບສະມາຊິກ Medi-Cal ທີ່ມີສິດສຳລັບວັນທີໃຫ້ບໍລິການໃນ ຫຼື ຫຼັງຈາກວັນທີ 1 ຕຸລາ 2025.
ການມີສິດໄດ້ຮັບ
ໃຜມີສິດເຂົ້າຮ່ວມໃນ CGT Access Model ຂອງ Medi-Cal?
ເພື່ອໃຫ້ມີສິດໄດ້ຮັບ CGT Access Model ຂອງ Medi-Cal, ສະມາຊິກ Medi-Cal ຕ້ອງຕອບສະໜອງໄດ້ທຸກເງື່ອນໄຂຕໍ່ໄປນີ້:
ມີເອກະສານການວິນິດໄສທາງການແພດຂອງ SCD;
ລົງທະບຽນຢ່າງຈິງຈັງໃນ Medi-Cal ເຕັມຂອບເຂດໃນເວລາທີ່ໄດ້ຮັບຢາ CGT (ໝາຍເຫດ: ທັງສະມາຊິກ Medi-Cal ທີ່ຄຸ້ມຄອງ ແລະຄ່າບໍລິການ (FFS) ອາດຈະມີສິດໄດ້ຮັບການປິ່ນປົວ CGT);
ມີ Medi-Cal ເປັນຜູ້ຈ່າຍເງິນຕົ້ນຕໍ;
ໄດ້ຮັບຫນຶ່ງໃນສອງຢາ CGT ຈາກຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ເຂົ້າຮ່ວມ; ແລະ
ຕອບສະໜອງນະໂຍບາຍ Medi-Cal ທີ່ເຜີຍແຜ່ທັງໝົດ ແລະຄວາມຕ້ອງການຮູບແບບການເຂົ້າເຖິງ CGT.
ສໍາລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ, ກະລຸນາເບິ່ງເງື່ອນໄຂການຄຸ້ມຄອງ, ລວມທັງຂໍ້ກໍານົດການອະນຸຍາດກ່ອນ, ທີ່ມີຢູ່ໃນເວັບໄຊທ໌ນີ້.
ຜົນປະໂຫຍດ
ຂ້ອຍຕ້ອງການຜົນປະໂຫຍດອັນໃດເພື່ອສະໜອງພາຍໃຕ້ຮູບແບບການເຂົ້າເຖິງ CGT ຂອງ Medi-Cal?
ພາຍໃຕ້ຮູບແບບການເຂົ້າເຖິງ CGT, ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການມີຄວາມຮັບຜິດຊອບໃນການສະຫນອງດັ່ງຕໍ່ໄປນີ້:
ບໍລິການຮັກສາການຈະເລີນພັນ
ຜົນປະໂຫຍດອັນໃດທີ່ຂ້ອຍບໍ່ຈໍາເປັນຕ້ອງໃຫ້ພາຍໃຕ້ຮູບແບບການເຂົ້າເຖິງ CGT ຂອງ Medi-Cal?
ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການພຽງແຕ່ຕ້ອງການໃຫ້ຫນຶ່ງໃນສອງຢາ CGT SCD ແລະ, ຖ້າຈໍາເປັນ, ການບໍລິການຮັກສາການຈະເລີນພັນ (ດັ່ງທີ່ໄດ້ກ່າວໄວ້ຂ້າງເທິງ). ນອກເໜືອໄປຈາກນີ້, ການບໍລິການດ້ານການແພດ ແລະ ການບໍລິການທາງການແພດອື່ນໆທັງໝົດແມ່ນບໍ່ໄດ້ກວມເອົາພາຍໃຕ້ຮູບແບບການເຂົ້າເຖິງ CGT ແລະ ຈະຖືກສະໜອງໃຫ້ ແລະ ຄຸ້ມຄອງໂດຍອີງຕາມສິດຂອງສະມາຊິກ Medi-Cal, ດັ່ງລຸ່ມນີ້:
Medi-Cal FFS: ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FFS ຕ້ອງຈັດສົ່ງ ແລະອອກໃບບິນຄ່າ DHCS ໂດຍກົງສຳລັບການບໍລິການດ້ານການແພດ ແລະ ທີ່ບໍ່ແມ່ນທາງການແພດທັງໝົດທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບ CGT, ລວມທັງການຂົນສົ່ງ (ນອກເໜືອຈາກຄ່າຢາ, ການເກັບຮັກສາການຈະເລີນພັນ, ແລະຄ່າພັກເຊົາທີ່ມີເງື່ອນໄຂ, ອາຫານ, ແລະຄ່າໃຊ້ຈ່າຍໃນການເດີນທາງທີ່ຈຳເປັນເພື່ອຮັບການບໍລິການຮັກສາການຈະເລີນພັນຕາມທີ່ໄດ້ກ່າວໄວ້ຂ້າງເທິງ).
Medi-Cal Managed Care: ແຜນການດູແລທີ່ຄຸ້ມຄອງໂດຍ Medi-Cal (MCP) ຂອງສະມາຊິກແມ່ນຮັບຜິດຊອບໃນການປະສານງານການດູແລ ແລະການຊ່ວຍເຫຼືອໃນການເຂົ້າເຖິງຢາປິ່ນປົວພະຍາດເຊວ CGT ຊະນິດໜຶ່ງຂອງສອງຊະນິດ. ສໍາລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມກ່ຽວກັບການປະສານງານການດູແລຂອງ Medi-Cal MCP ແລະຄວາມຕ້ອງການອື່ນໆ, ກະລຸນາກວດເບິ່ງຈົດໝາຍແຜນງານທັງໝົດທີ່ໃຊ້ໄດ້ຢູ່ໃນເວັບໄຊທ໌ຂອງ DHCS. ນອກຈາກນັ້ນ, MCPs Medi-Cal ຈະຕ້ອງກວມເອົາການບໍລິການດ້ານການແພດ ແລະ ທີ່ບໍ່ແມ່ນທາງການແພດທັງໝົດທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບ CGT, ລວມທັງການຂົນສົ່ງ (ນອກຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຂອງຢາ, ການຮັກສາການຈະເລີນພັນ, ແລະຄ່າພັກເຊົາທີ່ມີເງື່ອນໄຂ, ອາຫານ, ແລະຄ່າໃຊ້ຈ່າຍໃນການເດີນທາງທີ່ຈໍາເປັນເພື່ອໄດ້ຮັບການບໍລິການຮັກສາການຈະເລີນພັນ, ດັ່ງທີ່ໄດ້ກ່າວໄວ້ຂ້າງເທິງ).
ຂ້ອຍສາມາດເຊື່ອມຕໍ່ຄົນເຈັບກັບການບໍລິການໄດ້ແນວໃດ?
ຖ້າຄົນເຈັບຂອງທ່ານສົນໃຈທີ່ຈະໄດ້ຮັບ LYFGENIA, ການຊ່ວຍເຫຼືອ bluebird ຂອງຂ້ອຍ ໃຫ້ Patient Navigators ທີ່ສາມາດຊ່ວຍທ່ານ ແລະ ຄົນເຈັບຂອງທ່ານສຳຫຼວດເບິ່ງວ່າການປິ່ນປົວດ້ວຍ gene ເປັນທາງເລືອກ, ແນະນຳຄົນເຈັບຂອງທ່ານຜ່ານຂັ້ນຕອນການປິ່ນປົວ, ແລະເຊື່ອມຕໍ່ພວກເຂົາກັບຄົນທີ່ເປັນປະໂຫຍດ ແລະຊັບພະຍາກອນຕະຫຼອດທາງ. ຄົນເຈັບຂອງທ່ານສາມາດປະກອບ ແບບຟອມລົງທະບຽນໂຄງການ ໂດຍກົງດ້ວຍຕົນເອງ. ອີກທາງເລືອກ, ທ່ານສາມາດເຮັດສໍາເລັດ ແບບຟອມການລົງທະບຽນໂຄງການ ໃນນາມຂອງຄົນເຈັບແລະການຊ່ວຍເຫຼືອ bluebird ຂອງຂ້ອຍຈະຕິດຕໍ່ກັບຄົນເຈັບຂອງທ່ານເພື່ອອະທິບາຍໂຄງການແລະຢືນຢັນຄວາມສົນໃຈຂອງເຂົາເຈົ້າໃນການລົງທະບຽນ. DHCS ສັງເກດວ່າການສະຫນັບສະຫນູນ bluebird ຂອງຂ້ອຍແມ່ນມີຢູ່ໂດຍບໍ່ມີຄ່າໃຊ້ຈ່າຍ, ແລະບໍ່ມີພັນທະທີ່ຈະກ້າວໄປຂ້າງຫນ້າດ້ວຍການປິ່ນປົວ CGT SCD.
ຖ້າທ່ານໄດ້ສັ່ງໃຫ້ CASGEVY ແກ່ຄົນເຈັບຂອງທ່ານ, ຄົນເຈັບຂອງທ່ານສາມາດລົງທະບຽນໃນ Vertex Connects Patient Support ຜ່ານນັ້ນເຂົາເຈົ້າຈະຖືກມອບໝາຍໃຫ້ຜູ້ຈັດການກໍລະນີທີ່ຈະຮັບໃຊ້ເປັນຊັບພະຍາກອນຕະຫຼອດການເດີນທາງ CGT ຂອງເຂົາເຈົ້າ. ຜູ້ຈັດການກໍລະນີຍັງຊ່ວຍປະສານງານການຈັດວາງຄໍາສັ່ງຂອງ CASGEVY, ການກໍານົດເວລາຂອງ apheresis, ການຂົນສົ່ງແລະການຂົນສົ່ງ, ສະຫນອງການປັບປຸງສະຖານະພາບຂອງການປິ່ນປົວດ້ວຍ gene ຂອງຄົນເຈັບໃນລະຫວ່າງຂະບວນການຜະລິດ, ແລະແກ້ໄຂບັນຫາ. DHCS ສັງເກດວ່າການລົງທະບຽນໃນ Vertex Connects Patient Support ແມ່ນບໍ່ຈໍາເປັນຕ້ອງໄດ້ຮັບ CASGEVY. ຢ່າງໃດກໍ່ຕາມ, ແບບຟອມການລົງທະບຽນ Vertex Connects ສໍາເລັດແມ່ນຈໍາເປັນເພື່ອຮັບການບໍລິການການຄຸ້ມຄອງກໍລະນີແລະກໍານົດການມີສິດໄດ້ຮັບການສະເຫນີໂຄງການບາງຢ່າງ. ສະມາຊິກຈະໄດ້ຮັບແບບຟອມລົງທະບຽນ Vertex Connects ເມື່ອພວກເຂົາຖືກສັ່ງໃຫ້ການປິ່ນປົວ CASGEVY ໂດຍທີມແພດຂອງພວກເຂົາ.
ໃບບິນ
ຄ່າຢາ CGT SCD ຖືກຮຽກເກັບແນວໃດ?
ການຮຽກຮ້ອງທັງໝົດສຳລັບຢາ CGT ຈະຕ້ອງຖືກຮຽກເກັບໂດຍກົງຫາ DHCS ໂດຍໃຊ້ລະຫັດການເອີ້ນເກັບເງິນທີ່ເຫມາະສົມ (ບໍ່ວ່າຈະເປັນ J3392 ຫຼື J3394) ແລະສົ່ງການຮຽກຮ້ອງທາງການແພດໂດຍໃຊ້ CMS-1500 (ຫຼື 837P/I ແບບຟອມທຽບເທົ່າເອເລັກໂຕຣນິກ).
ຢາ CGT SCD ຖືກແກະອອກຈາກລະບົບການໃຫ້ການດູແລທີ່ມີການຄຸ້ມຄອງບໍ?
ແມ່ນແລ້ວ, ຢາ CGT ສໍາລັບຕົວຊີ້ບອກ SCD ພຽງແຕ່ຖືກແກະອອກຈາກລະບົບການໃຫ້ການດູແລທີ່ມີການຄຸ້ມຄອງ, ຊຶ່ງຫມາຍຄວາມວ່າ Medi-Cal MCPs ບໍ່ຮັບຜິດຊອບສໍາລັບຢາ CGT SCD (ຫຼືຄ່າໃຊ້ຈ່າຍໃນການຮັກສາການຈະເລີນພັນ). ນີ້ຫມາຍຄວາມວ່າຜູ້ໃຫ້ບໍລິການບໍ່ຄວນສົ່ງຄໍາຮ້ອງຂໍການຊົດເຊີຍຢາ CGT ໃຫ້ກັບ Medi-Cal MCPs. ການຮຽກຮ້ອງຄ່າຢາ CGT SCD ທັງໝົດຕ້ອງຖືກສົ່ງໂດຍກົງຫາ DHCS ທີ່ແຍກຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຢາ CGT SCD ຈາກຄ່າປິ່ນປົວໃນໂຮງໝໍທີ່ກ່ຽວຂ້ອງ, ບໍ່ແມ່ນທາງການແພດ ຫຼືຄ່າປິ່ນປົວ. ຫຼັງຈາກນັ້ນ, ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຈະຍື່ນຄໍາຮ້ອງຂໍການຮ້ອງຂໍເງິນຄືນຄ່າຢາ CGT SCD ໂດຍກົງໃຫ້ DHCS ແລະອີກອັນຫນຶ່ງ, ການຮ້ອງຂໍແຍກຕ່າງຫາກຕໍ່ກັບ Medi-Cal MCP ທີ່ກ່ຽວຂ້ອງສໍາລັບຄ່າໃຊ້ຈ່າຍໃນການປິ່ນປົວຄົນເຈັບຢູ່ໃນໂຮງຫມໍທີ່ກ່ຽວຂ້ອງ, ບໍ່ແມ່ນທາງການແພດຫຼືທາງການແພດ. ຢ່າງໃດກໍ່ຕາມ, ກະລຸນາສັງເກດວ່າ Medi-Cal MCPs ຍັງຄົງມີຄວາມຮັບຜິດຊອບທາງດ້ານສັນຍາ ແລະທາງດ້ານການເງິນຕໍ່ກັບຢາ CGT ສໍາລັບຕົວຊີ້ບອກອື່ນໆ, ທີ່ໄດ້ຮັບການອະນຸມັດຈາກ FDA, ບໍ່ແມ່ນ SCD ເຊັ່ນດຽວກັນກັບຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທີ່ກ່ຽວຂ້ອງ, ບໍ່ແມ່ນການປິ່ນປົວ ຫຼືຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທາງການແພດທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບຢາ CGT.
ແມ່ນຢາ CGT SCD ທີ່ຖືກແກະສະຫຼັກອອກຈາກວິທີການຈ່າຍຄືນຂອງກຸ່ມ Diagnosis Related (DRG) ສຳລັບການພັກຢູ່ໂຮງໝໍບໍ?
ແມ່ນແລ້ວ, ຢາ SCD ຖືກແກະສະຫຼັກອອກຈາກວິທີການຈ່າຍຄືນ DRG ສຳລັບການພັກເຊົາຢູ່ໃນໂຮງໝໍ. ນີ້ຫມາຍຄວາມວ່າຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ຍື່ນຄໍາຮ້ອງຂໍສໍາລັບຢາ CGT SCD ຈະຕ້ອງແຍກຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຢາ CGT SCD ອອກຈາກຄ່າປິ່ນປົວໃນໂຮງຫມໍທີ່ກ່ຽວຂ້ອງ, ບໍ່ແມ່ນທາງການແພດຫຼືທາງການແພດ. ຫຼັງຈາກນັ້ນ, ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຈະຍື່ນຄໍາຮ້ອງຂໍການຮ້ອງຂໍເງິນຄືນຄ່າຢາ CGT SCD ໂດຍກົງໃຫ້ DHCS ແລະອີກອັນຫນຶ່ງ, ການຮ້ອງຂໍແຍກຕ່າງຫາກຕໍ່ກັບ Medi-Cal MCP ທີ່ກ່ຽວຂ້ອງສໍາລັບຄ່າໃຊ້ຈ່າຍໃນການປິ່ນປົວຄົນເຈັບຢູ່ໃນໂຮງຫມໍທີ່ກ່ຽວຂ້ອງ, ບໍ່ແມ່ນທາງການແພດຫຼືທາງການແພດ. ບໍ່ດົນມານີ້, DHCS ໄດ້ອອກແຈ້ງການສາທາລະນະສໍາລັບ ການດັດແກ້ແຜນລັດ (SPA) 25-0022.
ຢາ CGT SCD ຖືກຈ່າຍຄືນແນວໃດ?'
ລະຫັດ HCPCS J3392 ແລະ J3394 ບໍ່ມີອັດຕາຄ່າ Medi-Cal FFS ຢູ່ໃນໄຟລ໌. ດັ່ງນັ້ນ, ລະຫັດເຫຼົ່ານີ້ຖືກຈ່າຍ "ໂດຍລາຍງານ", ຊຶ່ງຫມາຍຄວາມວ່າຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຕ້ອງສົ່ງໃບແຈ້ງຫນີ້ພ້ອມກັບການຮ້ອງຂໍເງິນຄືນຂອງພວກເຂົາ. ສໍາລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມກ່ຽວກັບການເອີ້ນເກັບເງິນ "ໂດຍລາຍງານ", ເບິ່ງ ຄໍາແນະນໍາການເອີ້ນເກັບເງິນພິເສດ CMS-1500 (cms spec) ພາກສ່ວນຂອງຄູ່ມືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal.
ສູນການຄົ້ນຄ້ວາການເລືອດແລະໄຂໄຂກະດູກສາກົນ (CIBMTR).
ສູນການປິ່ນປົວທີ່ຮັບຜິດຊອບກ່ຽວກັບການສຶກສາແບບຈໍາລອງການເຂົ້າເຖິງ CGT ແມ່ນຫຍັງ?
ສູນການປິ່ນປົວຈະຮັບຜິດຊອບໃນການເຂົ້າຫາຄົນເຈັບເພື່ອຮ້ອງຂໍການຍິນຍອມຂອງເຂົາເຈົ້າເພື່ອເຂົ້າຮ່ວມໃນ CIBMTR Research Database Protocol ທີ່ການສຶກສານີ້ຈະຖືກຄຸ້ມຄອງ ແລະສົ່ງຂໍ້ມູນໃຫ້ CIBMTR, ຕາມຂໍ້ກໍານົດການສຶກສາຂອງ CGT Access Model.
ສູນການປິ່ນປົວສາມາດຊອກຫາຂໍ້ມູນກ່ຽວກັບການສຶກສາ CGT Access Model ໄດ້ຢູ່ໃສ?
ສູນສະມາຊິກ CIBMTR ຈະໄດ້ຮັບຂໍ້ມູນກ່ຽວກັບການສຶກສາ CGT Access Model ໂດຍກົງຈາກ CIBMTR.
ຄໍາຕິຊົມ
ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການສາມາດຮຽນຮູ້ເພີ່ມເຕີມກ່ຽວກັບຕົວແບບການເຂົ້າເຖິງ CGT ຂອງ Medi-Cal ແລະ/ຫຼືສະເໜີຄໍາຕິຊົມໄດ້ຢູ່ໃສ?
ຂໍ້ມູນກ່ຽວກັບ CGT Access Model ຂອງ Medi-Cal ແມ່ນມີຢູ່ໃນ ເວັບໄຊທ໌ຂອງ DHCS, ເຊິ່ງມີຢູ່ໃນລິ້ງຕໍ່ໄປນີ້: ຄຳຄິດເຫັນ, ຄຳຖາມ ແລະຄຳເຫັນອາດຈະຖືກສົ່ງໃຫ້ DHCS ຜ່ານທາງອີເມວທີ່ dhcscgt@dhcs.ca.gov.
