ໂມດູນ 1: ໜ້າທີ່ຂອງ Hub
ພາກທີ 1: ພາບລວມ
ໂມດູນ 1 ອະທິບາຍເຖິງຕົວຢ່າງໜ້າທີ່ຂອງ Hub ແລະ ເນັ້ນໃສ່ Hubs ທີ່ມີຢູ່ໃນລັດ California ເພື່ອສະແດງໃຫ້ເຫັນວ່າ Hubs ສາມາດອຳນວຍຄວາມສະດວກໃນການເຊື່ອມຕໍ່ລະຫວ່າງແຜນການດູແລທີ່ຄຸ້ມຄອງໂດຍ Medi-Cal (MCPs) ແລະ ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໄດ້ແນວໃດ.
ຫຼັງຈາກການທົບທວນຄືນໂມດູນທີ 1, MCPs ແລະສູນກາງ Medi-Cal ຈະມີຄວາມເຂົ້າໃຈດີຂຶ້ນກ່ຽວກັບ:
- ອົງການຈັດຕັ້ງທີ່ອາດຈະເຮັດໜ້າທີ່ເປັນສູນກາງ.
- ຕົວຢ່າງຟັງຊັນທີ່ສະເໜີໂດຍ Hubs.
- ຕົວຢ່າງຂອງສູນກາງທີ່ດຳເນີນງານຢູ່ໃນລັດຄາລິຟໍເນຍໃນປະຈຸບັນ.
ບົດຮຽນຫຼັກຂອງໂມດູນທີ 1
- ສູນກາງແມ່ນໜ່ວຍງານທີ່ລວມສູນໜ້າທີ່ການບໍລິຫານສຳລັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal ທີ່ແກ້ໄຂຄວາມຕ້ອງການທາງສັງຄົມທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບສຸຂະພາບ (HRSNs)
- ອົງກອນຫຼາຍປະເພດອາດຈະເຮັດໜ້າທີ່ເປັນສູນກາງ.
- ໜ້າທີ່ທີ່ສະເໜີໂດຍສູນຕ່າງໆແມ່ນແຕກຕ່າງກັນໄປຕາມອົງກອນ ແລະ ສຸດທ້າຍແມ່ນຖືກກຳນົດຜ່ານການສົນທະນາລະຫວ່າງ MCPs, ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ ແລະ ສູນ.
ໝາຍເຫດ: ສູນຕ່າງໆດຳເນີນງານພາຍໃນໂຄງສ້າງສັນຍາ Medi-Cal Managed Care ທີ່ມີຢູ່ແລ້ວ ແລະ DHCS ບໍ່ໄດ້ຮັບຮອງອົງການສູນດັ່ງກ່າວ. ເບິ່ງໂມດູນ 2 ສຳລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ.
ພາກທີ 2: ອົງການຈັດຕັ້ງ ແລະ ໜ້າທີ່ຂອງສູນຕົວຢ່າງ
ອົງກອນສູນຕົວຢ່າງ
ໜ່ວຍງານທີ່ອາດຈະເຮັດໜ້າທີ່ເປັນສູນກາງລວມມີແຕ່ບໍ່ຈຳກັດພຽງແຕ່:
- ອົງການຈັດຕັ້ງຊຸມຊົນ (CBOs)
- ພະແນກສາທາລະນະສຸກແຂວງ
- ອົງການບໍລິການດ້ານການບໍລິຫານ (ASOs)/ຜູ້ບໍລິຫານພາກສ່ວນທີສາມ (TPAs)/ອົງການບໍລິການດ້ານການຄຸ້ມຄອງ (MSOs)
- ສະມາຄົມແພດເອກະລາດ (IPAs)
- ກຸ່ມການແພດ
- ກຸ່ມສູນສຸຂະພາບທີ່ມີຄຸນວຸດທິຈາກລັດຖະບານກາງ (FQHC)
- ອົງການບໍ່ຫວັງຜົນກຳໄລ
- ອົງການຈັດຕັ້ງທີ່ຫວັງຜົນກຳໄລ
ຟັງຊັນ Hub ຕົວຢ່າງ
ໜ້າທີ່ທີ່ສະເໜີໂດຍສູນຕ່າງໆແມ່ນແຕກຕ່າງກັນໄປຕາມອົງກອນ ແລະ ໃນທີ່ສຸດກໍ່ຖືກກຳນົດຜ່ານການສົນທະນາລະຫວ່າງ MCPs, ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ ແລະ ສູນ. ໃນຂະນະທີ່ສູນກາງຫຼາຍແຫ່ງມີສັນຍາໂດຍກົງກັບ MCPs, ບາງແຫ່ງໃຫ້ບໍລິການສູນກາງແກ່ອົງກອນຕ່າງໆຕັ້ງແຕ່ການໃຫ້ບໍລິການ. ບາງສູນຍັງໃຫ້ບໍລິການໂດຍກົງແກ່ສະມາຊິກ Medi-Cal ນອກເໜືອໄປຈາກໜ້າທີ່ການບໍລິຫານຂອງເຂົາເຈົ້າ.
ຕາຕະລາງທີ 1 ຂ້າງລຸ່ມນີ້ສະແດງໃຫ້ເຫັນຕົວຢ່າງຂອງໜ້າທີ່ຕ່າງໆທີ່ Hubs ສະໜອງໃຫ້. ນອກເໜືອໄປຈາກໜ້າທີ່ເຫຼົ່ານີ້, ສູນຫຼາຍແຫ່ງຍັງສະເໜີການບໍລິການເພີ່ມເຕີມ, ລວມທັງແຕ່ບໍ່ຈຳກັດພຽງແຕ່ມາດຕະຖານການດຳເນີນງານຂັ້ນສູງ, ຄວາມສາມາດດ້ານເຕັກນິກເຊັ່ນ: ບັນທຶກສຸຂະພາບເອເລັກໂຕຣນິກແບບປະສົມປະສານ (EHRs), ການມີສ່ວນຮ່ວມຂອງສະມາຊິກ, ແລະ ການໃຫ້ບໍລິການໂດຍກົງແກ່ສະມາຊິກ Medi-Cal.
ການເຮັດສັນຍາຜູ້ໃຫ້ບໍລິການສູນກາງ ແລະ ການຄຸ້ມຄອງເຄືອຂ່າຍ
ຮອງຮັບການເຮັດສັນຍາແບບລວມສູນ ແລະ ການຄຸ້ມຄອງເຄືອຂ່າຍ ເຊັ່ນ:
- ຮັກສາສັນຍາກັບຫຼາຍອົງກອນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ.
- ໃຫ້ການສະໜັບສະໜູນດ້ານຄວາມພ້ອມ ແລະ ການລິເລີ່ມເຮັດວຽກໃຫ້ແກ່ອົງການຈັດຕັ້ງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ.
- ມີສ່ວນຮ່ວມ, ຮັບສະໝັກ ແລະ ຄຸ້ມຄອງເຄືອຂ່າຍເພື່ອຮັບປະກັນຄຸນນະພາບຂອງການບໍລິການທີ່ສົ່ງໃຫ້ແກ່ສະມາຊິກໃນທົ່ວເຄືອຂ່າຍ, ລວມທັງການມີສ່ວນຮ່ວມຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຜ່ານໂຄງສ້າງການຄຸ້ມຄອງແບບມີສ່ວນຮ່ວມ.
- ສ້າງຄວາມສາມາດຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໂດຍການໃຫ້ການຝຶກອົບຮົມ ແລະ ການຊ່ວຍເຫຼືອດ້ານວິຊາການ.
- ສົ່ງເສີມການຮ່ວມມືລະຫວ່າງ MCP, ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ, ແລະ CBOs ເພື່ອປະສານງານການໃຫ້ບໍລິການດູແລ ແລະ ສົ່ງເສີມຄວາມສະເໝີພາບດ້ານສຸຂະພາບ.
ການດຳເນີນງານການຈ່າຍເງິນທີ່ງ່າຍຂຶ້ນສຳລັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal Direct
ຮອງຮັບຂະບວນການຮຽກເກັບເງິນ ແລະ ການຈ່າຍເງິນທີ່ມີປະສິດທິພາບສຳລັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ມີສັນຍາ, ເຊັ່ນ:
- ສະໜັບສະໜູນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ມີສັນຍາໃຫ້ຍື່ນຄຳຮ້ອງຂໍທາງອີເລັກໂທຣນິກທີ່ສອດຄ່ອງກັບລະບຽບການ.
- ປັບປຸງຂະບວນການຮຽກເກັບເງິນ ແລະ ການຈ່າຍເງິນຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃຫ້ມີປະສິດທິພາບຫຼາຍຂຶ້ນ.
ພື້ນຖານໂຄງລ່າງຂໍ້ມູນ
ຮອງຮັບກິດຈະກຳການເກັບກຳຂໍ້ມູນ ແລະ ການລາຍງານຂອງ MCP ແລະ ຂໍ້ກຳນົດຕ່າງໆ ເຊັ່ນ:
- ສະໜອງຊອບແວ/ແພລດຟອມເພື່ອສະໜັບສະໜູນການຄຸ້ມຄອງການສົ່ງຕໍ່ ແລະ ການເກັບກຳຂໍ້ມູນການບໍລິການ.
- ສູນກາງໜ້າທີ່ການຄຸ້ມຄອງຂໍ້ມູນເພື່ອສະໜັບສະໜູນການປະຕິບັດຕາມຂໍ້ມູນ, ການວິເຄາະ ແລະ ການລາຍງານ.
- ອຳນວຍຄວາມສະດວກໃນການແບ່ງປັນຂໍ້ມູນລະຫວ່າງອົງການຈັດຕັ້ງຄູ່ຮ່ວມງານເພື່ອສົ່ງເສີມການຮ່ວມມືຂ້າມຂະແໜງການ.
ການຄຸ້ມຄອງປະສິດທິພາບ ແລະ ຄຸນນະພາບ
ສະໜັບສະໜູນ MCPs ໃຫ້ດຳເນີນກິດຈະກຳຕິດຕາມກວດກາ ແລະ ປັບປຸງປະສິດທິພາບ ເຊັ່ນ:
- ສ້າງຕົວຊີ້ວັດຄຸນນະພາບ ແລະ ປະສິດທິພາບ, ລະບົບສຳລັບການຕິດຕາມກວດກາປະສິດທິພາບ, ແລະ ເຄື່ອງມື ແລະ ຂະບວນການຮັບປະກັນຄຸນນະພາບ.
- ໃຫ້ການສະໜັບສະໜູນທາງດ້ານຄລີນິກ ແລະ ການຝຶກອົບຮົມທີ່ຖືກອອກແບບມາເພື່ອປັບປຸງຄຸນນະພາບ ແລະ ການດູແລ.
- ອຳນວຍຄວາມສະດວກໃຫ້ແກ່ໂອກາດການຮຽນຮູ້ຈາກເພື່ອນຮ່ວມງານເພື່ອສົ່ງເສີມການຮ່ວມມືຂ້າມຂະແໜງການ.
ພາກທີ 3: ຈຸດເດັ່ນຂອງ Hub
ສູນກາງຕ່າງໆທີ່ດຳເນີນງານຢູ່ໃນລັດຄາລິຟໍເນຍໃນປະຈຸບັນສະເໜີໜ້າທີ່ ແລະ ການບໍລິການເພີ່ມເຕີມທີ່ຫຼາກຫຼາຍ. ຮູບທີ 1 ສະແດງໃຫ້ເຫັນອົງການຈັດຕັ້ງທີ່ເຮັດໜ້າທີ່ເປັນສູນກາງທີ່ມີສັນຍາ ຫຼື ຂໍ້ຕົກລົງຜູ້ຮ່ວມທຸລະກິດ (BAAs) ທີ່ມີຢູ່ແລ້ວກັບ MCP ແລະ ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໜຶ່ງ ຫຼື ຫຼາຍກວ່ານັ້ນເພື່ອສະໜັບສະໜູນການສະໜອງຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal. ສຳລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມກ່ຽວກັບສູນຕ່າງໆ, ລວມທັງຕົວຢ່າງຂອງສູນຕ່າງໆທີ່ດຳເນີນງານຢູ່ໃນລັດໃນປະຈຸບັນ, ກະລຸນາອ້າງອີງເຖິງສິ່ງພິມຂອງມູນນິທິດູແລສຸຂະພາບຄາລິຟໍເນຍ (CHCF) ທີ່ມີຊື່ວ່າ Exploring Emerging Medi-Cal Community Care Hubs.
ຮູບທີ 1: ຈຸດເດັ່ນຂອງ Hub
ເຂດ Los Angeles ນຳໃຊ້ພື້ນຖານໂຄງລ່າງຂອງເຂດທີ່ມີຢູ່ແລ້ວ, ລວມທັງລະບົບການຄຸ້ມຄອງການດູແລ ແລະ ຂະບວນການຄຸ້ມຄອງການສົ່ງຕໍ່, ເພື່ອຄຸ້ມຄອງການບໍລິການ ECM ແລະ ການສະໜັບສະໜູນຊຸມຊົນໃຫ້ແກ່ສະມາຊິກ Medi-Cal ທີ່ມີສິດໄດ້ຮັບພາຍໃນລະບົບເຂດ. ເຂດປົກຄອງໄດ້ຮັບສັນຍາກັບ MCP ທັງຫົກເຂດປົກຄອງເພື່ອຄຸ້ມຄອງການສະໜັບສະໜູນຊຸມຊົນ, ແລະ ກັບ MCP ສອງເຂດປົກຄອງເພື່ອຄຸ້ມຄອງ ECM. ໃນເບື້ອງຕົ້ນໂຄງການນີ້ແມ່ນອີງໃສ່ການລະດົມທຶນ ແລະ ການປະສົມປະສານເງິນທຶນຈາກໂຄງການຕ່າງໆເຊັ່ນ Measure H ແລະ ໂຄງການທົດລອງ Whole Person Care ແລະ ໄດ້ຮັບການສະໜັບສະໜູນຈາກການລົງທຶນໃໝ່ຜ່ານໂຄງການຈ່າຍເງິນຈູງໃຈ ແລະ ການໃຫ້ການເຂົ້າເຖິງ ແລະ ການຫັນປ່ຽນຄວາມສາມາດດ້ານສຸຂະພາບ ແລະ ການຫັນປ່ຽນ, ການຂະຫຍາຍ ແລະ ການພັດທະນາພື້ນຖານໂຄງລ່າງ ນອກເໜືອໄປຈາກການລະດົມທຶນຢ່າງຕໍ່ເນື່ອງເຊິ່ງລວມມີ Measure H/A ແລະ ການສະໜັບສະໜູນຊຸມຊົນ CalAIM.
ຄູ່ຮ່ວມງານດ້ານສຸຂະພາບປະສົມປະສານຂອງພາກໃຕ້ຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ (IHP) ແມ່ນເຄືອຂ່າຍສູນສຸຂະພາບທີ່ມີຄຸນວຸດທິລະດັບລັດຖະບານກາງທີ່ໃຫ້ບໍລິການ ECM ໃນເຂດ Riverside ແລະ San Diego. IHP ເຮັດສັນຍາກັບ MCP ທ້ອງຖິ່ນສາມແຫ່ງ ແລະ ລວມສູນການເຮັດສັນຍາ, ການສົ່ງຕໍ່, ການຮຽກຮ້ອງ, ການຮຽກເກັບເງິນ ແລະ ການຝຶກອົບຮົມສຳລັບ FQHCs ໃນເຄືອຂ່າຍຂອງເຂົາເຈົ້າ. ໃນຖານະທີ່ເປັນອົງກອນທີ່ມີຄວາມສ່ຽງ, IHP ແມ່ນສຸມໃສ່ການປັບປຸງມາດຕະການດ້ານຄຸນນະພາບ ແລະ ຜົນໄດ້ຮັບຂອງສະມາຊິກ.
Aliados Health ເປັນສະມາຄົມບໍ່ຫວັງຜົນກຳໄລໃນພາກພື້ນທີ່ສະໜັບສະໜູນສູນສຸຂະພາບຊຸມຊົນໃນທົ່ວຫົກເຂດພາກເໜືອຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ. ດຳເນີນງານເປັນໜ່ວຍງານບໍລິການບໍລິຫານຕັ້ງແຕ່ປີ 2023, Aliados Health ມີ BAA ກັບ MCP ແລະ ມີສັນຍາກັບ 13 ອົງການຈັດຕັ້ງ, ລວມທັງສູນສຸຂະພາບ, ລັດຖະບານທ້ອງຖິ່ນ ແລະ ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການສັງຄົມໃນຊຸມຊົນ, ເຊິ່ງໃຫ້ບໍລິການ ECM ແລະ/ຫຼື ການສະໜັບສະໜູນຊຸມຊົນ, ເພື່ອສະໜັບສະໜູນການເຂົ້າຮ່ວມ, ການຝຶກອົບຮົມ, ເອກະສານ, ການອອກໃບແຈ້ງໜີ້, ການລາຍງານ, ການກວດກາຄຸນນະພາບ, ການກວດສອບ, ແລະ ການສະໜັບສະໜູນ. Aliados ກຳລັງພັດທະນາການບໍລິການສະໜັບສະໜູນທີ່ຄ້າຍຄືກັນສຳລັບຜົນປະໂຫຍດຂອງ Medi-Cal CHW.