ໂມດູນ 1: ໜ້າທີ່ຂອງ Hub
ພາກທີ 1: ພາບລວມ
ໂມດູນ 1 ອະທິບາຍເຖິງຕົວຢ່າງໜ້າທີ່ຂອງ Hub ແລະ ເນັ້ນໃສ່ Hubs ທີ່ມີຢູ່ໃນລັດ California ເພື່ອສະແດງໃຫ້ເຫັນວ່າ Hubs ສາມາດອຳນວຍຄວາມສະດວກໃນການເຊື່ອມຕໍ່ລະຫວ່າງແຜນການດູແລທີ່ຄຸ້ມຄອງໂດຍ Medi-Cal (MCPs) ແລະ ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໄດ້ແນວໃດ.
ຫຼັງຈາກການທົບທວນຄືນໂມດູນທີ 1, MCPs ແລະສູນກາງ Medi-Cal ຈະມີຄວາມເຂົ້າໃຈດີຂຶ້ນກ່ຽວກັບ:
- ອົງການຈັດຕັ້ງທີ່ອາດຈະເຮັດໜ້າທີ່ເປັນສູນກາງ.
- ຕົວຢ່າງຟັງຊັນທີ່ສະເໜີໂດຍ Hubs.
- ຕົວຢ່າງຂອງສູນກາງທີ່ດຳເນີນງານຢູ່ໃນລັດຄາລິຟໍເນຍໃນປະຈຸບັນ.
ບົດຮຽນຫຼັກຂອງໂມດູນທີ 1
- ສູນກາງແມ່ນໜ່ວຍງານທີ່ລວມສູນໜ້າທີ່ການບໍລິຫານສຳລັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal ທີ່ແກ້ໄຂຄວາມຕ້ອງການທາງສັງຄົມທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບສຸຂະພາບ (HRSNs)
- ອົງກອນຫຼາຍປະເພດອາດຈະເຮັດໜ້າທີ່ເປັນສູນກາງ.
- ໜ້າທີ່ທີ່ສະເໜີໂດຍສູນຕ່າງໆແມ່ນແຕກຕ່າງກັນໄປຕາມອົງກອນ ແລະ ສຸດທ້າຍແມ່ນຖືກກຳນົດຜ່ານການສົນທະນາລະຫວ່າງ MCPs, ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ ແລະ ສູນ.
ໝາຍເຫດ: ສູນຕ່າງໆດຳເນີນງານພາຍໃນໂຄງສ້າງສັນຍາ Medi-Cal Managed Care ທີ່ມີຢູ່ແລ້ວ ແລະ DHCS ບໍ່ໄດ້ຮັບຮອງອົງການສູນດັ່ງກ່າວ. ເບິ່ງໂມດູນ 2 ສຳລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ.
ພາກທີ 2: ອົງການຈັດຕັ້ງ ແລະ ໜ້າທີ່ຂອງສູນຕົວຢ່າງ
ອົງກອນສູນຕົວຢ່າງ
ໜ່ວຍງານທີ່ອາດຈະເຮັດໜ້າທີ່ເປັນສູນກາງລວມມີແຕ່ບໍ່ຈຳກັດພຽງແຕ່:
- ອົງການຈັດຕັ້ງຊຸມຊົນ (CBOs)
- ພະແນກສາທາລະນະສຸກແຂວງ
- Administrative Services Organizations (ASOs)/Third Party Administrators (TPAs)/Management Services Organizations (MSOs)
- ສະມາຄົມແພດເອກະລາດ (IPAs)
- ກຸ່ມການແພດ
- ກຸ່ມສູນສຸຂະພາບທີ່ມີຄຸນວຸດທິຈາກລັດຖະບານກາງ (FQHC)
- ອົງການບໍ່ຫວັງຜົນກຳໄລ
- ອົງການຈັດຕັ້ງທີ່ຫວັງຜົນກຳໄລ
ຟັງຊັນ Hub ຕົວຢ່າງ
ໜ້າທີ່ທີ່ສະເໜີໂດຍສູນຕ່າງໆແມ່ນແຕກຕ່າງກັນໄປຕາມອົງກອນ ແລະ ໃນທີ່ສຸດກໍ່ຖືກກຳນົດຜ່ານການສົນທະນາລະຫວ່າງ MCPs, ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ ແລະ ສູນ. ໃນຂະນະທີ່ສູນກາງຫຼາຍແຫ່ງມີສັນຍາໂດຍກົງກັບ MCPs, ບາງແຫ່ງໃຫ້ບໍລິການສູນກາງແກ່ອົງກອນຕ່າງໆຕັ້ງແຕ່ການໃຫ້ບໍລິການ. ບາງສູນຍັງໃຫ້ບໍລິການໂດຍກົງແກ່ສະມາຊິກ Medi-Cal ນອກເໜືອໄປຈາກໜ້າທີ່ການບໍລິຫານຂອງເຂົາເຈົ້າ.
ຕາຕະລາງທີ 1 ຂ້າງລຸ່ມນີ້ສະແດງໃຫ້ເຫັນຕົວຢ່າງຂອງໜ້າທີ່ຕ່າງໆທີ່ Hubs ສະໜອງໃຫ້. ນອກເໜືອໄປຈາກໜ້າທີ່ເຫຼົ່ານີ້, ສູນຫຼາຍແຫ່ງຍັງສະເໜີການບໍລິການເພີ່ມເຕີມ, ລວມທັງແຕ່ບໍ່ຈຳກັດພຽງແຕ່ມາດຕະຖານການດຳເນີນງານຂັ້ນສູງ, ຄວາມສາມາດດ້ານເຕັກນິກເຊັ່ນ: ບັນທຶກສຸຂະພາບເອເລັກໂຕຣນິກແບບປະສົມປະສານ (EHRs), ການມີສ່ວນຮ່ວມຂອງສະມາຊິກ, ແລະ ການໃຫ້ບໍລິການໂດຍກົງແກ່ສະມາຊິກ Medi-Cal.
ການເຮັດສັນຍາຜູ້ໃຫ້ບໍລິການສູນກາງ ແລະ ການຄຸ້ມຄອງເຄືອຂ່າຍ
ຮອງຮັບການເຮັດສັນຍາແບບລວມສູນ ແລະ ການຄຸ້ມຄອງເຄືອຂ່າຍ ເຊັ່ນ:
- ຮັກສາສັນຍາກັບຫຼາຍອົງກອນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ.
- ໃຫ້ການສະໜັບສະໜູນດ້ານຄວາມພ້ອມ ແລະ ການລິເລີ່ມເຮັດວຽກໃຫ້ແກ່ອົງການຈັດຕັ້ງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ.
- ມີສ່ວນຮ່ວມ, ຮັບສະໝັກ ແລະ ຄຸ້ມຄອງເຄືອຂ່າຍເພື່ອຮັບປະກັນຄຸນນະພາບຂອງການບໍລິການທີ່ສົ່ງໃຫ້ແກ່ສະມາຊິກໃນທົ່ວເຄືອຂ່າຍ, ລວມທັງການມີສ່ວນຮ່ວມຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຜ່ານໂຄງສ້າງການຄຸ້ມຄອງແບບມີສ່ວນຮ່ວມ.
- ສ້າງຄວາມສາມາດຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໂດຍການໃຫ້ການຝຶກອົບຮົມ ແລະ ການຊ່ວຍເຫຼືອດ້ານວິຊາການ.
- ສົ່ງເສີມການຮ່ວມມືລະຫວ່າງ MCP, ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ, ແລະ CBOs ເພື່ອປະສານງານການໃຫ້ບໍລິການດູແລ ແລະ ສົ່ງເສີມຄວາມສະເໝີພາບດ້ານສຸຂະພາບ.
ການດຳເນີນງານການຈ່າຍເງິນທີ່ງ່າຍຂຶ້ນສຳລັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal Direct
ຮອງຮັບຂະບວນການຮຽກເກັບເງິນ ແລະ ການຈ່າຍເງິນທີ່ມີປະສິດທິພາບສຳລັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ມີສັນຍາ, ເຊັ່ນ:
- ສະໜັບສະໜູນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ມີສັນຍາໃຫ້ຍື່ນຄຳຮ້ອງຂໍທາງອີເລັກໂທຣນິກທີ່ສອດຄ່ອງກັບລະບຽບການ.
- ປັບປຸງຂະບວນການຮຽກເກັບເງິນ ແລະ ການຈ່າຍເງິນຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃຫ້ມີປະສິດທິພາບຫຼາຍຂຶ້ນ.
ພື້ນຖານໂຄງລ່າງຂໍ້ມູນ
ຮອງຮັບກິດຈະກຳການເກັບກຳຂໍ້ມູນ ແລະ ການລາຍງານຂອງ MCP ແລະ ຂໍ້ກຳນົດຕ່າງໆ ເຊັ່ນ:
- ສະໜອງຊອບແວ/ແພລດຟອມເພື່ອສະໜັບສະໜູນການຄຸ້ມຄອງການສົ່ງຕໍ່ ແລະ ການເກັບກຳຂໍ້ມູນການບໍລິການ.
- ສູນກາງໜ້າທີ່ການຄຸ້ມຄອງຂໍ້ມູນເພື່ອສະໜັບສະໜູນການປະຕິບັດຕາມຂໍ້ມູນ, ການວິເຄາະ ແລະ ການລາຍງານ.
- ອຳນວຍຄວາມສະດວກໃນການແບ່ງປັນຂໍ້ມູນລະຫວ່າງອົງການຈັດຕັ້ງຄູ່ຮ່ວມງານເພື່ອສົ່ງເສີມການຮ່ວມມືຂ້າມຂະແໜງການ.
ການຄຸ້ມຄອງປະສິດທິພາບ ແລະ ຄຸນນະພາບ
ສະໜັບສະໜູນ MCPs ໃຫ້ດຳເນີນກິດຈະກຳຕິດຕາມກວດກາ ແລະ ປັບປຸງປະສິດທິພາບ ເຊັ່ນ:
- ສ້າງຕົວຊີ້ວັດຄຸນນະພາບ ແລະ ປະສິດທິພາບ, ລະບົບສຳລັບການຕິດຕາມກວດກາປະສິດທິພາບ, ແລະ ເຄື່ອງມື ແລະ ຂະບວນການຮັບປະກັນຄຸນນະພາບ.
- ໃຫ້ການສະໜັບສະໜູນທາງດ້ານຄລີນິກ ແລະ ການຝຶກອົບຮົມທີ່ຖືກອອກແບບມາເພື່ອປັບປຸງຄຸນນະພາບ ແລະ ການດູແລ.
- ອຳນວຍຄວາມສະດວກໃຫ້ແກ່ໂອກາດການຮຽນຮູ້ຈາກເພື່ອນຮ່ວມງານເພື່ອສົ່ງເສີມການຮ່ວມມືຂ້າມຂະແໜງການ.
ພາກທີ 3: ຈຸດເດັ່ນຂອງ Hub
ສູນກາງຕ່າງໆທີ່ດຳເນີນງານຢູ່ໃນລັດຄາລິຟໍເນຍໃນປະຈຸບັນສະເໜີໜ້າທີ່ ແລະ ການບໍລິການເພີ່ມເຕີມທີ່ຫຼາກຫຼາຍ. ຮູບທີ 1 ສະແດງໃຫ້ເຫັນອົງການຈັດຕັ້ງທີ່ເຮັດໜ້າທີ່ເປັນສູນກາງທີ່ມີສັນຍາ ຫຼື ຂໍ້ຕົກລົງຜູ້ຮ່ວມທຸລະກິດ (BAAs) ທີ່ມີຢູ່ແລ້ວກັບ MCP ແລະ ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໜຶ່ງ ຫຼື ຫຼາຍກວ່ານັ້ນເພື່ອສະໜັບສະໜູນການສະໜອງຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal. ສຳລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມກ່ຽວກັບສູນຕ່າງໆ, ລວມທັງຕົວຢ່າງຂອງສູນຕ່າງໆທີ່ດຳເນີນງານຢູ່ໃນລັດໃນປະຈຸບັນ, ກະລຸນາອ້າງອີງເຖິງສິ່ງພິມຂອງມູນນິທິດູແລສຸຂະພາບຄາລິຟໍເນຍ (CHCF) ທີ່ມີຊື່ວ່າ Exploring Emerging Medi-Cal Community Care Hubs.
ຮູບທີ 1: ຈຸດເດັ່ນຂອງ Hub
Los Angeles County leverages existing county infrastructure, including a care management system and referral management processes, to administer ECM and Community Supports services to eligible Medi-Cal Members within the county system. The county is contracted with all six county MCPs to administer Community Supports, and with two county MCPs to administer ECM. This program initially relied on braiding and blending funds from initiatives like Measure H and the Whole Person Care pilot and is sustained by new investments through the Incentive Payment Program and Providing Access and Transforming Health Capacity and Infrastructure Transition, Expansion, and Development Initiative in addition to ongoing braided funding that includes Measure H/A and CalAIM Community Supports.
Integrated Health Partners of Southern California (IHP) is a clinically integrated Network of Federally Qualified Health Centers providing ECM services in Riverside and San Diego counties. IHP contracts with three of the local MCPs and centralizes contracting, referrals, claims, billing, and training for FQHCs in their Network. As a risk-bearing organization, IHP is focused on improving quality measures and Member outcomes.
Aliados Health is a non-profit regional consortium that supports community health centers across six Northern California counties. Operating as an Administrative Services Entity since 2023, Aliados Health has a BAA with an MCP and contracts with 13 organizations, including health centers, local government and community-based social service Providers, that provide ECM and/or Community Supports services, to support onboarding, training, documentation, invoicing, reporting, quality oversight, audits, and advocacy. Aliados is developing similar support services for the Medi-Cal CHW benefit.