ໂມດູນ 3: ການຊີ້ນຳ ແລະ ການຕິດຕາມກວດກາສູນກາງ
ພາກທີ 1: ພາບລວມ
ໂມດູນ 3 ອະທິບາຍເຖິງຂໍ້ກຳນົດການຊີ້ນຳ ແລະ ການຕິດຕາມກວດກາທີ່ມີຢູ່ແລ້ວ ເຊິ່ງແຜນການດູແລທີ່ຄຸ້ມຄອງໂດຍ Medi-Cal (MCPs) ຕ້ອງປະຕິບັດຕາມ ສຳລັບຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍດ້ານການບໍລິຫານທັງໝົດ, ຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍດ້ານການບໍລິຫານ, ຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍທີ່ໄດ້ຮັບມອບໝາຍບາງສ່ວນ, ແລະ ຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍດ້ານການຄຸ້ມຄອງບາງສ່ວນ, ລວມທັງສູນກາງຕ່າງໆ.
ຫຼັງຈາກການທົບທວນຄືນໂມດູນທີ 3, MCPs ແລະ Hubs ຈະມີຄວາມເຂົ້າໃຈດີຂຶ້ນກ່ຽວກັບ:
- ຂໍ້ກຳນົດການປະຕິບັດຕາມ.
- ຄວາມຕ້ອງການດ້ານຂໍ້ມູນ ແລະ ການປັບປຸງຄຸນນະພາບ.
- ການພິຈາລະນາສຳລັບສູນທີ່ມີຄວາມສ່ຽງທາງດ້ານການເງິນ ຫຼື ໃຫ້ບໍລິການປະຊາກອນສະມາຊິກ Medi-Cal ສະເພາະໃນນາມຂອງ MCP.
ໂມດູນທີ 3 ບົດຮຽນຫຼັກ
MCP’s may not delegate to a Subcontactor or Downstream Subcontractor their responsibility to ensure compliance with the MCP Contract.
MCPs must:
Ensure that subcontracted Hubs comply with requirements associated with their subcontracting type.
Demonstrate that they have robust compliance, monitoring, and oversight programs for subcontracted Hubs to ensure Medi-Cal Members can access and receive quality care.
Subcontracted Hubs that assume financial risk on behalf of the MCP are subject to a heightened level of oversight and monitoring to ensure compliance with Medi-Cal requirements, including ensuring financial viability and reporting medical loss ratios (MLRs) for subcontractor and Downstream Subcontractor delegated risk via a capitated payment arrangement.
ເບິ່ງ ເອກະສານອ້າງອີງ ສຳລັບລາຍຊື່ຄຳແນະນຳທີ່ນຳໃຊ້ໄດ້ສຳລັບໂມດູນນີ້.
ພາກທີ 2: ຂໍ້ກຳນົດການຊີ້ນຳ ແລະ ການຕິດຕາມກວດກາຂອງ MCP ສຳລັບສູນກາງຕ່າງໆ
MCPs ຕ້ອງຕິດຕາມກວດກາສູນກາງທີ່ໄດ້ຮັບສັນຍາຍ່ອຍທັງໝົດເປັນປະຈຳ, ອີງຕາມສັນຍາ MCP, APL 23-006 ຫຼື APL ໃດໆທີ່ຖືກແທນທີ່, ແລະຂໍ້ກຳນົດຂອງໂຄງການທີ່ກ່ຽວຂ້ອງທັງໝົດ. ຢ່າງໜ້ອຍ, MCPs ຕ້ອງ:
- ຮັກສາ ແລະ ຮັບຜິດຊອບໃນການຕິດຕາມກວດກາການປະຕິບັດຕາມຂໍ້ກຳນົດທັງໝົດ ແລະ ການບໍລິການທີ່ຄຸ້ມຄອງຂອງສັນຍາ MCP ຕາມຄວາມເໝາະສົມ, ໂດຍບໍ່ຄຳນຶງເຖິງຈຳນວນຊັ້ນຂອງການຮັບເໝົາຍ່ອຍ.
- ລະບຸກິດຈະກຳ, ພັນທະ ແລະ ຄວາມຮັບຜິດຊອບໃນການລາຍງານທີ່ກ່ຽວຂ້ອງທັງໝົດທີ່ໄດ້ຮັບມອບໝາຍ, ຕາມຄວາມເໝາະສົມ.
- ເອກະສານໃນສັນຍາຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍ ແລະ ສັນຍາຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍລຸ່ມນ້ຳ ຂໍ້ຕົກລົງຂອງສູນເພື່ອປະຕິບັດກິດຈະກຳ, ພັນທະ ແລະ ຄວາມຮັບຜິດຊອບໃນການລາຍງານທີ່ໄດ້ຮັບມອບໝາຍ, ຕາມຄວາມເໝາະສົມ.
- Develop and maintain DHCS-approved policies and procedures to ensure subcontracted Hubs meet required responsibilities and functions.
- ຖ້າສູນກາງທີ່ໄດ້ຮັບສັນຍາຍ່ອຍຍັງໃຫ້ບໍລິການດູແລໂດຍກົງ ແລະ ດັ່ງນັ້ນຈຶ່ງເປັນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການເຄືອຂ່າຍນອກເໜືອໄປຈາກການເປັນຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍ ຫຼື ຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍທາງລຸ່ມ, ໃຫ້ແນ່ໃຈວ່າຄວາມສາມາດຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຂອງສູນກາງພຽງພໍທີ່ຈະໃຫ້ບໍລິການສະມາຊິກ Medi-Cal ທີ່ມີສິດໄດ້ຮັບທັງໝົດ.
- ລາຍງານຂໍ້ມູນທີ່ຕ້ອງການໃຫ້ DHCS ສຳລັບສູນກາງທີ່ໄດ້ຮັບສັນຍາຍ່ອຍທັງໝົດຜ່ານເອກະສານຕິດຄັດ J ຂອງສັນຍາ MCP, ລວມທັງຊື່ຂອງສູນກາງທີ່ໄດ້ຮັບສັນຍາຍ່ອຍທັງໝົດ, ການບໍລິການທີ່ສະໜອງໃຫ້, ແລະ ເຂດ/ແຂວງທີ່ສະມາຊິກ Medi-Cal ໄດ້ຮັບການບໍລິການ.
- Collect and review subcontracted Hubs’ ownership and control disclosures.
- ຮັບປະກັນວ່າສັນຍາທັງໝົດກັບສູນຮັບເໝົາຍ່ອຍແມ່ນມີໃຫ້ DHCS ຕາມການຮ້ອງຂໍ.
MCPs ຕ້ອງກຳນົດໃຫ້ມີການຍົກເລີກການມອບໝາຍກິດຈະກຳ ຫຼື ພັນທະ, ຫຼື ລະບຸວິທີແກ້ໄຂອື່ນໆ, ລວມທັງການແກ້ໄຂ ແລະ/ຫຼື ການລົງໂທດທາງດ້ານການເງິນ, ໃນກໍລະນີທີ່ DHCS ຫຼື MCP ກຳນົດວ່າສູນກາງທີ່ໄດ້ຮັບສັນຍາບໍ່ໄດ້ປະຕິບັດຕາມເງື່ອນໄຂຂອງສັນຍາຂອງເຂົາເຈົ້າ ຫຼື ຂໍ້ກຳນົດ Medi-Cal ໃດໆທີ່ໄດ້ມອບໝາຍໃຫ້ເຂົາເຈົ້າຢ່າງໜ້າພໍໃຈ.
In addition, to the extent applicable, MCPs must consider and flow down provisions pertaining the MCPs’ Memorandums of Understanding (MOUs) with third-party entities in its contracts with subcontracted Hubs. The intent of this requirement is to ensure that all parties—including third-party entities, such as Local Health Jurisdictions, or Child Welfare Departments, are aware of what services MCPs have arranged to cover under subcontracting agreements. MCP are required to train, as applicable, Subcontractors, Downstream Subcontractors, and Network Providers on the MOU requirements and services provided by the third-party entity. This provision is intended to ensure the MCP provides its Subcontractors, Downstream Subcontractors, and Network Providers with information necessary for them to coordinate care with, and make referrals to, or receive referrals from, the third-party entity. For example, a Hub which includes ECM Providers for Children and Youth POF in its Network should be made aware of and help support relevant activities outlined in the MOU between the MCP and the Child Welfare Department to the extent it is applicable. See APL 23-029 or any superseding APL for additional detail.
ຕາຕະລາງທີ 1: ຂໍ້ກຳນົດການຕິດຕາມກວດກາ ແລະ ການປະຕິບັດຕາມຂອງ MCP ຕາມປະເພດຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍ
| ປະເພດການຮັບເໝົາຍ່ອຍ | ຂໍ້ກຳນົດການຕິດຕາມກວດກາ ແລະ ການປະຕິບັດຕາມຂອງ MCP |
|---|---|
| ຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍດ້ານການບໍລິຫານ ຫຼື ຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍດ້ານການບໍລິຫານລຸ່ມນ້ຳ | Document in the Subcontractor Agreement or Downstream Subcontractor Agreement the Hub’s agreement to perform the administrative acticities, obligations, and reporting responsibilities. To the extent applicable, consider and flow down provisions pertaining the MCP’s MOUs with third-party entities. Monitor the Hub’s administrative performance, maintain oversight, and snsure compliance with relevant MCP Contract terms, regardless of the layers subcontracting. Meet the minimum requirements under Exhibit A, Attachment III, Section 3.1.1(B) and Exhibit J of the MCP Contract. |
| ຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍທີ່ໄດ້ຮັບມອບໝາຍບາງສ່ວນ ຫຼື ຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍລຸ່ມນ້ຳທີ່ໄດ້ຮັບມອບໝາຍບາງສ່ວນ | Document in the subcontractor Agreement or Downstream Subcontractor Agreement the Hub’s agreement to perform delegated functions, obligations, and reporting responsibilities. To the extent applicable, consider and flown down provisions pertaining the MCP’s MOUs with third-party entities. Monitor the Hub’s performance for all delegated functions, maintain oversight, and ensure compliance with relevant MCP Contract terms, regardless of the layers subcontracting. Meet minimum requirements under Exhibit A, Attachment III, Section 3.1.1(B) and Exhibit J of the MCP Contract. |
ຕາຕະລາງທີ 2: ຕົວຢ່າງກິດຈະກຳການປະຕິບັດຕາມລະຫວ່າງ MCPs ແລະ Hubs
| ຕົວຢ່າງ | ຂໍ້ກຳນົດສຳລັບການປະຕິບັດຕາມ |
|---|---|
| ຜູ້ແທນ MCP ຮຽກຮ້ອງການຕັດສິນ ແລະ ການຈ່າຍເງິນໃຫ້ສູນກາງ | MCPs must have mechanisms to ensure that claims processing is conducted timely and accurately in accordance with the MCP Contract, APL 23-020 and any superseding guidance, and applicable state and federal requirements, including a provider dispute resolution mechanism. Ultimately, responsibility falls to the MCP to ensure that the Hub is maintaining compliance with rules pertaining timely and accurate payments of claims to providers rendering services to Medi-Cal Members. MCPs can monitor compliance by requesting monthly reports of claims adjudicated by the Hub and conducting periodic audits. |
| MCP ມອບໝາຍການລົງທະບຽນ ແລະ ການຮັບຮອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃຫ້ກັບ Hub | MCPs must ensure Hubs set and adhere to enrollment and credentialing policies in accordance with MCP Contract, APL 19-004 and any superseding guiance, and the Medi-Cal Provider Manual. The MCP is responsible for ensuring that the Hub is maintaining compliance with enrollment and credentialing requirements. MCPs can monitor compliance by requesting reports of the providers that the Hub enrolls/credentials and conducting periodic audits. |
ລາຍການກວດສອບຂໍ້ກຳນົດການປະຕິບັດຕາມ MCP-Hub
MCPs must regularly monitor all functions delegated to subcontractors, including Hubs, according to the MCP Contract, APL 23-006 or any superseding APL, and all relevant program requirements.
ຢ່າງໜ້ອຍ, MCPs ຕ້ອງ:
- ກວດສອບການປະຕິບັດຕາມສັນຍາ MCP.
- ລວມເອົາຂໍ້ກຳນົດທີ່ຊັດເຈນໃນສັນຍາຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍທີ່ລະບຸກິດຈະກຳ, ພັນທະ ແລະ ຄວາມຮັບຜິດຊອບໃນການລາຍງານທີ່ກ່ຽວຂ້ອງທັງໝົດທີ່ໄດ້ຮັບມອບໝາຍ.
- ພັດທະນາ ແລະ ຮັກສານະໂຍບາຍ ແລະ ຂັ້ນຕອນທີ່ໄດ້ຮັບການອະນຸມັດຈາກ DHCS ເພື່ອຮັບປະກັນວ່າຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍຕອບສະໜອງຄວາມຮັບຜິດຊອບ ແລະ ໜ້າທີ່ທີ່ຕ້ອງການ.
- ລາຍງານຂໍ້ມູນທີ່ຕ້ອງການໃຫ້ DHCS ສຳລັບສູນກາງທີ່ໄດ້ຮັບສັນຍາຍ່ອຍທັງໝົດຜ່ານເອກະສານຕິດຄັດ J ຂອງສັນຍາ MCP, ລວມທັງຊື່ຂອງສູນກາງທີ່ໄດ້ຮັບສັນຍາຍ່ອຍທັງໝົດ, ການບໍລິການທີ່ສະໜອງໃຫ້, ແລະ ເຂດ/ແຂວງທີ່ສະມາຊິກ Medi-Cal ໄດ້ຮັບການບໍລິການ.
- Train subcontractors and Network Providers on relevant provisions and avtivities outlined in the MCPs’ Memorandums of Understanding (MOUs) with Third Party Entities, as applicable.
- ຖ້າສູນຮັບຄວາມສ່ຽງໃນນາມຂອງ MCP, ຮັບປະກັນການປະຕິບັດຕາມຂໍ້ກຳນົດກ່ຽວກັບຄວາມອາດສາມາດທາງດ້ານການເງິນ, ການປະເມີນຄວາມຕ້ອງການຂອງປະຊາກອນ (PNA), ຄວາມພຽງພໍຂອງເຄືອຂ່າຍຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍ, ແລະ ອັດຕາສ່ວນການສູນເສຍທາງການແພດ (MLRs).
- If the Hub provides direct care services in addition to its otehr Hub services, and is therefore also a Network Provider in addition to being a Subcontractor or Downstream Subcontractor, ensure the Hub’s Provider capacity is sufficient to serve all eligible Medi-Cal Members.
- Collect and review Subcontractors’ or Downstream Subcontractors’ ownership and control disclosures.
- ຮັບປະກັນວ່າສັນຍາທັງໝົດກັບຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍ ແລະ ຂໍ້ຕົກລົງຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍສາຍລຸ່ມແມ່ນມີໃຫ້ DHCS ຕາມການຮ້ອງຂໍ.
- Revoke delegation or provide other corrective actions if the Subcontractor’s or Downstream Subcontractor’s performance is not satisfactory.
ພາກທີ 3: ຂໍ້ກຳນົດການປັບປຸງຂໍ້ມູນ ແລະ ຄຸນນະພາບ
MCPs ທີ່ເຮັດສັນຍາກັບ Hubs ສຳລັບການບໍລິຫານ ແລະ/ຫຼື ການຈັດສົ່ງຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal ຕ້ອງປະຕິບັດຕາມຂໍ້ກຳນົດການລາຍງານຂໍ້ມູນ ແລະ ການປັບປຸງຄຸນນະພາບ (QI) ທີ່ກຳນົດໄວ້ໃນສັນຍາ MCP ແລະ APL 23-006 (ຫຼື APL ໃດໆທີ່ຖືກແທນທີ່). ຂໍ້ກຳນົດການລາຍງານຂໍ້ມູນສະເພາະຂອງໂຄງການເພີ່ມເຕີມ ແລະ QI ອາດຈະນຳໃຊ້ໄດ້ເຊັ່ນກັນ.
ຂໍ້ກຳນົດການລາຍງານຂໍ້ມູນ
MCPs ຕ້ອງມີກົນໄກເພື່ອຕິດຕາມກວດກາການປະຕິບັດຕາມການລາຍງານຂໍ້ມູນຂອງສູນຮັບເໝົາຍ່ອຍ, ລວມທັງລະບົບຕ່າງໆເພື່ອກວດສອບວ່າຂໍ້ມູນຄົບຖ້ວນ, ຖືກຕ້ອງ, ສົມເຫດສົມຜົນ ແລະ ທັນເວລາ. ອັນນີ້ອາດຈະປະກອບມີ, ແຕ່ບໍ່ຈຳກັດພຽງແຕ່ຂໍ້ມູນທີ່ສາມາດຮອງຮັບການລາຍງານ MCP ຂອງຂໍ້ມູນການພົບປະ, ໄຟລ໌ຂໍ້ມູນເຄືອຂ່າຍຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ 274 ປະຈຳເດືອນ, ຂໍ້ມູນໂຄງການດູແລທີ່ມີການຄຸ້ມຄອງ (MCPD), ຂໍ້ມູນທີ່ລາຍງານຜ່ານແມ່ແບບລາຍໄຕມາດ, ການລາຍງານການຢັ້ງຢືນການຢ້ຽມຢາມທາງອີເລັກໂທຣນິກ, ແລະການຮ້ອງຂໍຂໍ້ມູນ ad hoc ອື່ນໆທີ່ DHCS ຕ້ອງການ, ໃນຂອບເຂດທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບສູນກາງທີ່ໄດ້ຮັບສັນຍາຍ່ອຍ.
ຂໍ້ກຳນົດການປັບປຸງຄຸນນະພາບ
MCPs ມີຄວາມຮັບຜິດຊອບຕໍ່ໜ້າທີ່ QI ແລະ Health Equity ໃດໆທີ່ໄດ້ມອບໝາຍໃຫ້ສູນກາງທີ່ໄດ້ຮັບສັນຍາຍ່ອຍ ຕາມທີ່ໄດ້ລະບຸໄວ້ໃນຂໍ້ຕົກລົງຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍ ຫຼື ຂໍ້ຕົກລົງຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍລຸ່ມນ້ຳ ຕາມຄວາມເໝາະສົມ. MCPs ຕ້ອງຮັກສາການຊີ້ນຳ ແລະ ການຕິດຕາມກວດກາທີ່ພຽງພໍເພື່ອຮັບປະກັນການປະຕິບັດຕາມກິດຈະກຳ QI ທີ່ໄດ້ຮັບມອບໝາຍທັງໝົດ, ລວມທັງຢ່າງໜ້ອຍ:
- ປະເມີນຄວາມສາມາດຂອງສູນກາງທີ່ໄດ້ຮັບມອບໝາຍໃນການປະຕິບັດກິດຈະກຳທີ່ໄດ້ຮັບມອບໝາຍ, ລວມທັງການກຳນົດໃນເບື້ອງຕົ້ນວ່າສູນກາງທີ່ໄດ້ຮັບມອບໝາຍມີຄວາມສາມາດດ້ານການບໍລິຫານ, ປະສົບການ ແລະ ຊັບພະຍາກອນງົບປະມານເພື່ອປະຕິບັດພັນທະຕາມສັນຍາ.
- ຮັບປະກັນວ່າສູນກາງທີ່ໄດ້ຮັບສັນຍາຍ່ອຍຕອບສະໜອງຄວາມຕ້ອງການຂອງ QI ແລະ ຄວາມສະເໝີພາບດ້ານສຸຂະພາບທີ່ໄດ້ກຳນົດໄວ້ໃນສັນຍາ MCP.
- ຮັບປະກັນການຕິດຕາມກວດກາ, ການປະເມີນຜົນ ແລະ ການອະນຸມັດໜ້າທີ່ທີ່ໄດ້ຮັບການມອບໝາຍຢ່າງຕໍ່ເນື່ອງຂອງ MCP ໃຫ້ແກ່ສູນກາງທີ່ໄດ້ຮັບສັນຍາຍ່ອຍ, ລວມທັງການເຮັດໃຫ້ຜົນການຄົ້ນພົບຈາກຂະບວນການຕິດຕາມກວດກາ ແລະ ການປະເມີນຜົນນີ້ມີໃຫ້ຢ່າງໜ້ອຍປີລະຄັ້ງ ຫຼື ເມື່ອ DHCS ຮ້ອງຂໍ.
MCPs ຕ້ອງຮັບປະກັນການປະຕິບັດຕາມນະໂຍບາຍ ແລະ ຂັ້ນຕອນຂອງໂຄງການປັບປຸງຄຸນນະພາບ ແລະ ການຫັນປ່ຽນຄວາມສະເໝີພາບດ້ານສຸຂະພາບ (QIHETP) ຂອງສູນຮັບເໝົາຍ່ອຍ.
ເຄື່ອງມືປັບປຸງຄຸນນະພາບ MCP-Hub
MCPs ມີຄວາມຮັບຜິດຊອບຕໍ່ການປັບປຸງຄຸນນະພາບ (QI) ແລະ ໜ້າທີ່ດ້ານຄວາມສະເໝີພາບດ້ານສຸຂະພາບທີ່ໄດ້ມອບໝາຍໃຫ້ຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍ ແລະ ຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍສາຍລຸ່ມ ຕາມທີ່ໄດ້ລະບຸໄວ້ໃນສັນຍາຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍ ແລະ ສັນຍາຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍສາຍລຸ່ມຂອງເຂົາເຈົ້າ ຕາມຄວາມເໝາະສົມ. MCPs ຕ້ອງຮັກສາການຊີ້ນຳ ແລະ ການຕິດຕາມກວດກາທີ່ພຽງພໍເພື່ອຮັບປະກັນການປະຕິບັດຕາມກິດຈະກຳ QI ທີ່ໄດ້ຮັບມອບໝາຍທັງໝົດ. MCPs ທີ່ຮັກສາການຮັບຮອງແຜນການສຸຂະພາບຂອງ NCQA ຕ້ອງຮັບປະກັນວ່າຈະປະຕິບັດຕາມມາດຕະຖານ ແລະ ແນວທາງຂອງ NCQA ທັງໝົດທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກ່ຽວກັບສາຍພົວພັນການຮັບເໝົາຍ່ອຍ.
ຢ່າງໜ້ອຍ, MCPs ຕ້ອງ:
- ກ່ອນທີ່ຈະມອບໝາຍໜ້າທີ່ໃດໆໃຫ້ຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍ ຫຼື ຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍທາງລຸ່ມ, ໃຫ້ປະເມີນຄວາມສາມາດຂອງຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍ ຫຼື ຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍທາງລຸ່ມໃນການປະຕິບັດກິດຈະກຳທີ່ໄດ້ຮັບມອບໝາຍ, ລວມທັງການກຳນົດໃນເບື້ອງຕົ້ນວ່າຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍ ຫຼື ຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍທາງລຸ່ມມີຄວາມສາມາດດ້ານການບໍລິຫານ, ປະສົບການ ແລະ ຊັບພະຍາກອນງົບປະມານເພື່ອປະຕິບັດພັນທະຕາມສັນຍາ.
- ຮັບປະກັນວ່າຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍ ແລະ ຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍລຸ່ມນ້ຳ ຕອບສະໜອງຄວາມຕ້ອງການຂອງ QI ແລະ ໂຄງການຫັນປ່ຽນຄວາມສະເໝີພາບດ້ານສຸຂະພາບ (QIHETP) ທີ່ກຳນົດໄວ້ໃນສັນຍາ MCP ຕາມຂອບເຂດທີ່ນຳໃຊ້ໄດ້.
- ຮັບປະກັນການຕິດຕາມກວດກາ, ການປະເມີນຜົນ ແລະ ການອະນຸມັດໜ້າທີ່ທີ່ໄດ້ຮັບການມອບໝາຍຢ່າງຕໍ່ເນື່ອງຂອງ MCP ໃຫ້ຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍ ແລະ ຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍທາງລຸ່ມ, ລວມທັງການເຮັດໃຫ້ຜົນການຄົ້ນພົບຈາກຂະບວນການຕິດຕາມກວດກາ ແລະ ການປະເມີນຜົນນີ້ມີໃຫ້ຢ່າງໜ້ອຍປີລະຄັ້ງ ຫຼື ເມື່ອ DHCS ຮ້ອງຂໍ.
ພາກທີ 4: ການພິຈາລະນາເພີ່ມເຕີມສຳລັບສູນກາງທີ່ມີຄວາມສ່ຽງທາງດ້ານການເງິນ ຫຼື ຄອບຄຸມປະຊາກອນສະມາຊິກ Medi-Cal ສະເພາະ
ສູນຮັບຜິດຊອບຄວາມສ່ຽງທາງດ້ານການເງິນສຳລັບ MCP ຜ່ານການແບ່ງປັນຄວາມສ່ຽງ ແລະ ການຈັດການການປ່ຽນແປງຄວາມສ່ຽງ. ສູນຮັບເໝົາຍ່ອຍທີ່ຮັບຄວາມສ່ຽງທາງດ້ານການເງິນໃນນາມຂອງ MCP ແມ່ນຂຶ້ນກັບລະດັບການຊີ້ນຳ ແລະ ການຕິດຕາມກວດກາທີ່ສູງຂຶ້ນເພື່ອຮັບປະກັນການປະຕິບັດຕາມຂໍ້ກຳນົດຂອງ Medi-Cal. ນີ້ລວມມີຂໍ້ກຳນົດທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບ:
- ຄວາມຢູ່ລອດທາງດ້ານການເງິນ
- ການປະເມີນຄວາມຕ້ອງການຂອງປະຊາກອນ
- ອັດຕາສ່ວນການສູນເສຍທາງການແພດ (MLRs)
ຂໍ້ກຳນົດດ້ານຄວາມຢູ່ລອດທາງດ້ານການເງິນ
MCPs must maintain a system to evaluate and monitor financial viability of all subcontracted Hubs that accept financial riskl for the provisions of Covered Services. Subcontracted Hubs that assume financial risl must comply with MCP’s evaluation and monitoring protocols.
ຂໍ້ກຳນົດການປະເມີນຄວາມຕ້ອງການຂອງປະຊາກອນ
ໂຄງການຄຸ້ມຄອງສຸຂະພາບປະຊາກອນ (PHM) ຮັບປະກັນວ່າສະມາຊິກ Medi-Cal ທຸກຄົນມີການເຂົ້າເຖິງການບໍລິການທີ່ຄົບຖ້ວນຕາມຄວາມຕ້ອງການຂອງເຂົາເຈົ້າໃນທົ່ວການດູແລຢ່າງຕໍ່ເນື່ອງ. ພາຍໃຕ້ໂຄງການ PHM, MCPs, ເຄືອຂ່າຍຂອງເຂົາເຈົ້າ, ແລະຄູ່ຮ່ວມງານຂອງເຂົາເຈົ້າ, ລວມທັງຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍທີ່ກ່ຽວຂ້ອງ, ມີຄວາມຮັບຜິດຊອບຕໍ່ຄວາມຕ້ອງການຂອງສະມາຊິກ Medi-Cal ພາຍໃນຊຸມຊົນທີ່ເຂົາເຈົ້າໃຫ້ບໍລິການໂດຍອີງໃສ່ຂອບວຽກມາດຕະຖານ ແລະຊຸດຄວາມຄາດຫວັງ. ນີ້ລວມທັງການໃຫ້ຂໍ້ມູນການເຂົ້າເຖິງແກ່ຜູ້ມີສ່ວນຮ່ວມຂອງ Medi-Cal ກ່ຽວກັບ:
- ປະຫວັດສຸຂະພາບຂອງສະມາຊິກ Medi-Cal, ຄວາມຕ້ອງການ, ແລະ ຄວາມສ່ຽງ, ແລະ ຂໍ້ມູນໂຄງການອື່ນໆເພື່ອສະໜັບສະໜູນການຈັດປະເພດຄວາມສ່ຽງ; ຂັ້ນຕອນການປະເມີນ ແລະ ການກວດຄັດ.
- ການສະໜັບສະໜູນທາງການແພດ, ພຶດຕິກຳ, ແລະ ສັງຄົມ.
- ຂະບວນການວິເຄາະ ແລະ ການລາຍງານ.
The Population Needs Assessment (PNA) helps MCPs identify Medi-Cal Member and community needs and health disparities. MCPs meet the PNA requirement through meaningful participation in the Community Health Assessments (CHAs) and Community Health Improvement Plans (CHIPs) conducted by Local Health Jurisdictions (LHJs). MCP’s must ensure that any Medi-Cal Member populations covered by a Subcontractor or Downstream Subcontractor, including Hubs, are included in the PNA process. Subcontractors do not participate in the PNA separately; the MCP is responsible for including these populations in the PNA process. See the PHM Policy Guide and MCP Contract for additonal information.
ອັດຕາສ່ວນການສູນເສຍທາງການແພດ (MLRs)
Federal regulations require MCPs to annually calculate and report a medical loss ratio (MLR). Per Welfare and Institutions Code section 14197.2, DHCS established a minimum MLR standard of 85 percent and imposed a remittance requirement for MCPs that do not achieve this standard. Section 1915(b) California Advancing & Innovating Medi-Cal (CalAIM) Waiver Special Terms and Conditions (STCs) A11 requires DHCS to provide increased oversight of MLR reporting in the context of any Subcontractor or Downstream Subcontractor arrangements that assume risk, which may include Hubs, as applicable.
As of January 1, 2023, MCPs must impose MLR reporting requirements equivalent to the federally required standard on their applicable Subcontractors and Downstream Subcontractors that assume financial risk. In addition, as of January 1, 2025, MCPs must impose MLR remittance requirements equivalent to DHCS’ minimum standard for MCPs on those Subcontractors and Downstream Subcontractors. See APL 24-018 or any superseding APL for guidance on the MLR requirements applicable to Subcontractors and Downstream Subcontractors.
ຕາຕະລາງທີ 3: ໜ່ວຍງານທີ່ຕ້ອງປະຕິບັດຕາມຂໍ້ກຳນົດການລາຍງານ ແລະ ການສົ່ງເງິນຄືນ MLR
| ປະເພດນິຕິບຸກຄົນ | ຄໍານິຍາມ | ຂຶ້ນກັບ MLR ບໍ? |
|---|---|---|
| ແຜນການຂອງຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍ | ແຜນການທີ່ຮັບຜິດຊອບຄວາມສ່ຽງທັງໝົດ ຫຼື ບາງສ່ວນທີ່ໄດ້ຮັບມອບໝາຍຈາກ MCP, ຫຼື ຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍ ຫຼື ຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍທາງລຸ່ມຂອງມັນ, ໃນພື້ນທີ່ໃຫ້ບໍລິການ. | Maybe – see materiality threshhold info belo |
| ຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍອື່ນໆທີ່ກ່ຽວຂ້ອງ ຫຼື ຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍສາຍນ້ຳ | ຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍ ຫຼື ຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍສາຍລຸ່ມ, ຍົກເວັ້ນຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍ ຫຼື ແຜນຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍສາຍລຸ່ມ, ທີ່ຮັບຄວາມສ່ຽງ ແລະ ໄດ້ຮັບການຈ່າຍເງິນຈາກ MCP, ຫຼື ຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍ ຫຼື ຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍສາຍລຸ່ມຂອງຕົນ, ສຳລັບການບໍລິການທີ່ສະໜອງໃຫ້ນອກເໜືອຈາກໜ່ວຍງານຂອງຕົນເອງ (ເຊັ່ນ: ການບໍລິການທີ່ພວກເຂົາບໍ່ໄດ້ສະໜອງໂດຍກົງໃຫ້ສະມາຊິກ Medi-Cal). ນີ້ອາດຈະປະກອບມີ IPAs, ກຸ່ມທາງການແພດ, ລະບົບໂຮງໝໍ, ຫຼື ໜ່ວຍງານອື່ນໆ. | Maybe – see materiaity threshold info below. |
| ໜ່ວຍງານທີ່ບໍ່ໄດ້ລາຍງານ | ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການເຄືອຂ່າຍ, ຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍດ້ານການບໍລິຫານ ຫຼື ຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍດ້ານການບໍລິຫານທາງລຸ່ມຢ່າງດຽວ, ແລະ ຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍ ຫຼື ຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍທາງລຸ່ມທີ່ບໍ່ກ່ຽວຂ້ອງ ເຊິ່ງບໍ່ຮັບຄວາມສ່ຽງ ຫຼື ຮັບຄວາມສ່ຽງສະເພາະສຳລັບການບໍລິການທີ່ສະໜອງໃຫ້ພາຍໃນໜ່ວຍງານຂອງຕົນເອງ. | No – exempt |
Note: The distinction between reporting and non-reporting entities outlines in Table 2 is based the capitated risk for services that an entity does not directly provide. In accordance with STC A11, and subject to consideration of a materiality threshold, as discussed below, MCPs must require Subcontractor Plans and other applicable subcontractors to satisfy MLR reporting and remittance requirements. Non-Reporting Entities are exempt from having to calculate and report MLR in accordance with STC A11. A singel entity may be both a Non-Reporting Entity in some instances (e.g., for certain services or arragaments) and an Other Applicable Subcontractor in other instances.
ເກນມາດຕະຖານຄວາມສຳຄັນ
MCPs ຕ້ອງນຳໃຊ້ມາດຕະຖານຄວາມສຳຄັນທີ່ກຳນົດໂດຍ DHCS ເພື່ອກຳນົດວ່າສູນກາງທີ່ໄດ້ຮັບສັນຍາຍ່ອຍ ຫຼື ສູນກາງທີ່ໄດ້ຮັບສັນຍາຍ່ອຍແມ່ນຂຶ້ນກັບຂໍ້ກຳນົດການລາຍງານ ແລະ ການສົ່ງເງິນຂອງ STC A11.
ສຳລັບປີລາຍງານ MLR ປະຈຳປີ 2023, ແລະ ຈົນກວ່າ DHCS ຈະມີການດັດແກ້, ສູນຮັບເໝົາຍ່ອຍທີ່ກ່ຽວຂ້ອງທີ່ໄດ້ຮັບຈຳນວນເງິນທີ່ແນ່ນອນໃນ Medi-Cal Capitation ປະຈຳປີ, ຈາກໜ່ວຍງານຕົ້ນນ້ຳດຽວ, ເປັນການຈ່າຍເງິນສຳລັບການບໍລິການທີ່ໃຫ້ໃນເຂດປົກຄອງ ຫຼື ພາກພື້ນການໃຫ້ຄະແນນດຽວ, ເຊິ່ງພວກເຂົາມີຄວາມສ່ຽງ ແລະ ບໍ່ໄດ້ໃຫ້ໂດຍກົງຈະຕ້ອງປະຕິບັດຕາມຂໍ້ກຳນົດການລາຍງານ MLR. ສູນຮັບເໝົາຍ່ອຍທີ່ຕໍ່າກວ່າຈຳນວນເງິນທີ່ກຳນົດໄວ້ປະຈຳປີຈະບໍ່ຕ້ອງໄດ້ຮັບການລາຍງານສຳລັບປີລາຍງານ MLR ທີ່ກຳນົດໃຫ້, ຍົກເວັ້ນແຕ່ຕາມທີ່ DHCS ກຳນົດໄວ້ເປັນກໍລະນີໄປ. ສຳລັບປີລາຍງານ MLR ປີ 2023, ແລະ ຈົນກວ່າ DHCS ຈະດັດແປງ, ຂອບເຂດຄວາມສຳຄັນສຳລັບ $30,000,000 ໃນຫົວໜ່ວຍ Medi-Cal ຕໍ່ປີ, ຈາກໜ່ວຍງານຕົ້ນນ້ຳແຫ່ງດຽວ, ເປັນການຈ່າຍເງິນສຳລັບການບໍລິການທີ່ໃຫ້ໃນເຂດດຽວ ຫຼື ພາກພື້ນການໃຫ້ຄະແນນ, ເຊິ່ງຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍ ຫຼື ຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍລຸ່ມນ້ຳທີ່ກ່ຽວຂ້ອງຮັບຜິດຊອບຄວາມສ່ຽງ ແລະ ບໍ່ໄດ້ໃຫ້ບໍລິການໂດຍກົງ.
For more information about exemptions for newly contracted entities, and other details see APL 24-018 or any superseding APL.
ພາກທີ 5: ສະຫຼຸບຄວາມຮັບຜິດຊອບໃນການກວດສອບຂອງ MCP
ສຳລັບສູນກາງທີ່ໄດ້ຮັບສັນຍາຍ່ອຍທັງໝົດ:
- ການຊີ້ນຳ ແລະ ການຕິດຕາມກວດກາ
- ການປະຕິບັດຕາມ
- ຂໍ້ມູນ ແລະ ການລາຍງານ
- ການປັບປຸງຄຸນນະພາບ
ສຳລັບສູນກາງທີ່ໄດ້ຮັບສັນຍາຍ່ອຍທີ່ກວມເອົາປະຊາກອນສະມາຊິກ Medi-Cal:
- ຄວາມເປັນໄປໄດ້ທາງດ້ານການເງິນ
- ລວມຢູ່ໃນ PNA
ສຳລັບສູນກາງທີ່ໄດ້ຮັບສັນຍາຍ່ອຍທີ່ມີຄວາມສ່ຽງ:
- ກວດສອບວ່າ MLR ໃຊ້ໄດ້ຫຼືບໍ່
ເອກະສານອ້າງອີງຫຼັກ
ສັນຍາ MCP Boilderplate ປີ 2024
ຄຸ້ມຄອງຈົດໝາຍແຜນການທັງໝົດ (APLs) ຂອງການດູແລ
APL 23-001: ຂໍ້ກຳນົດການຮັບຮອງເຄືອຂ່າຍ
APL 23-006: ການຮັບຮອງເຄືອຂ່າຍການມອບໝາຍ ແລະ ຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍ
APL 23-020: ຂໍ້ກຳນົດສຳລັບການຈ່າຍເງິນຮຽກຮ້ອງໃຫ້ທັນເວລາ
APL 23-029: ບົດບັນທຶກຄວາມເຂົ້າໃຈກ່ຽວກັບຂໍ້ກຳນົດສຳລັບແຜນການດູແລທາງການແພດທີ່ມີການຄຸ້ມຄອງ ແລະ ໜ່ວຍງານພາກສ່ວນທີສາມ
APL 20-017: ຂໍ້ກຳນົດສຳລັບການລາຍງານຂໍ້ມູນໂຄງການຄຸ້ມຄອງການດູແລ
APL 19-001: ຄຳແນະນຳກ່ຽວກັບແຜນການດູແລສຸຂະພາບທີ່ຄຸ້ມຄອງໂດຍ Medi-Cal ກ່ຽວກັບສະຖານະຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການເຄືອຂ່າຍ
APL 24-018: ຂໍ້ກຳນົດກ່ຽວກັບອັດຕາສ່ວນການສູນເສຍທາງການແພດສຳລັບຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍ ແລະ ຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍທາງລຸ່ມ
ຄູ່ມືນະໂຍບາຍ PHM
ຄູ່ມືນະໂຍບາຍ ECM
ຄູ່ມືນະໂຍບາຍສະໜັບສະໜູນຊຸມຊົນ ສະບັບທີ 1
ປຶ້ມຄູ່ມືນະໂຍບາຍສະໜັບສະໜູນຊຸມຊົນ ສະບັບທີ 2