Аудиты и расследования​​ 

Миссия​​ 

Отдел аудита и расследований (A&I) — это уполномоченное подразделение по обеспечению целостности программы Medicaid в Калифорнии (Medi-Cal). Миссия A&I заключается в защите и укреплении целостности программ здравоохранения, администрируемых DHCS. Для этого A&I проводит финансовые и контрольные проверки, включая проверки использования услуг после оплаты поставщиками Medi-Cal; проводит контрольные проверки и медицинские проверки планов управляемой медицинской помощи в области медицины, стоматологии и поведенческого здоровья; выявляет и расследует мошенничество, растраты и злоупотребления со стороны поставщиков и бенефициаров Medi-Cal, уделяя особое внимание предотвращению мошенничества; обеспечивает подотчетность финансирования здравоохранения на уровне штата и федерального правительства путем взыскания выявленных переплат; проводит проверки на местах в рамках процесса регистрации поставщиков Medi-Cal; предоставляет техническую помощь (финансовую и медицинскую) для разработки и улучшения программ здравоохранения DHCS и соответствующей политики; а также предоставляет техническую помощь и проверенные данные для поддержки инициатив и целей финансирования здравоохранения, таких как установление ставок для поставщиков.​​ 

Подразделения​​ 

A&I состоит из следующих подразделений и отделения административной поддержки.​​  

• Отдел проверки контрактов и регистрации (CERD) проводит обязательные для штата медицинские проверки и проверки соответствия требованиям для проверки соблюдения договорных требований к системам организованной доставки лекарств Medi-Cal, а также планам управляемой медицинской помощи в области здравоохранения, стоматологии и поведенческого здоровья. Другие работы, выполняемые CERD, включают в себя предписанные на федеральном уровне проверки использования услуг поведенческого здоровья после предоставления услуг и оплаты; проверки на месте регистрации поставщиков услуг Medi-Cal с высоким и средним риском; проверки на месте для сертификации на месте и повторной сертификации поставщиков специализированных услуг в области психического здоровья, принадлежащих или управляемых округом; и другие запрошенные проверки соблюдения контрактов третьей стороной.
  ​​ 
• Отдел финансового контроля стационарных услуг (FRID) проводит финансовые проверки и проверки соответствия требованиям, а также аудиты поставщиков стационарных услуг Medi-Cal и других программ DHCS (больниц неотложной помощи и учреждений длительного ухода). Эти проверки и аудиты подтверждают, что платежи поставщикам и их заявленные расходы являются действительными, точными и соответствуют действующим законам, нормативным актам и целям программы. Проверенные данные также предоставляются для помощи в установлении тарифов провайдера.
  ​​ 
• Отдел финансового контроля амбулаторного и поведенческого здоровья (FROBHD) проводит финансовые проверки и проверки соответствия требованиям, а также аудиты поставщиков амбулаторных и поведенческих услуг Medi-Cal и других программ DHCS, включая федерально сертифицированные медицинские центры, сельские поликлиники, местные образовательные агентства, целевое управление случаями, наземный экстренный медицинский транспорт, специализированную психиатрическую помощь, гранты на профилактику и лечение наркотической зависимости и организованную систему доставки лекарств Medi-Cal. Эти проверки и аудиты подтверждают, что платежи поставщикам и их заявленные расходы являются действительными, точными и соответствуют действующим законам, нормативным актам и целям программы. Проверенные данные также предоставляются для помощи в установлении тарифов провайдера.
  ​​ 
• Отдел расследований (ID) проводит административные и уголовные расследования для выявления случаев мошенничества, растрат и злоупотреблений в программах Medi-Cal и других программах DHCS. Конкретные виды деятельности включают анализ данных о мошенничестве, горячую линию по мошенничеству в Medi-Cal и прием жалоб, следственные аудиты, расследования мошенничества поставщиков и расследования мошенничества бенефициаров.
  ​​ 
• Подразделение служб административного управления планирует, направляет и координирует административные услуги для поддержки A&I, включая отчетность и отслеживание бюджета, закупки, контракты, мониторинг счетов подписчиков, законодательство, человеческие ресурсы, координацию внешнего аудита, обучение, профессиональное и организационное развитие, разработку веб-сайта, выпуск данных, запросы на регистрацию государственных документов и эксплуатацию объектов.​​