Những câu hỏi thường gặp về Sáng kiến Sức khỏe Hành vi CalAIM​​ 

Có thể diễn ra Tham vấn lâm sàng giữa các nhân viên của cơ quan được cấp phép trong cùng một cơ quan hay không, hay cuộc tham vấn này phải diễn ra giữa các nhân viên của cơ quan được cấp phép và các chuyên gia tư vấn bên ngoài được quận ký hợp đồng?​​ 

Tham khảo Bảngdịch vụ BHIN 24-001& DMC-ODS​​ 

Có thể diễn ra Tham vấn lâm sàng giữa nhân viên của cơ quan được cấp phép trong cùng một cơ quan cũng như giữa nhân viên của cơ quan được cấp phép và các chuyên gia tư vấn bên ngoài cơ quan của họ, với điều kiện cả hai bác sĩ lâm sàng đều đủ điều kiện để cung cấp dịch vụ Hệ thống cung cấp thuốc có tổ chức Medi-Cal (DMC-ODS). Trang 22 của Thông báo thông tin sức khỏe hành vi (BHIN) 24-001 cung cấp thẩm quyền cho Tư vấn lâm sàng theo chương trình DMC-ODS. Điều này bao gồm các buổi tham vấn giữa các bác sĩ lâm sàng được thiết kế để hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng của Drug Medi-Cal (DMC) tìm kiếm lời khuyên chuyên môn về nhu cầu điều trị cho các thành viên DMC-ODS cụ thể, đồng thời cho phép các chương trình DMC-ODS ký hợp đồng với một hoặc nhiều bác sĩ, bác sĩ lâm sàng hoặc dược sĩ chuyên về chứng nghiện để cung cấp dịch vụ tư vấn. Phụ lục 5 của BHIN 24-001 liệt kê các loại nhà cung cấp đủ điều kiện cung cấp từng dịch vụ DMC-ODS.
​​ 

Tham khảo: BHIN 24-001, BHIN 23-017, Sổ tay thanh toán DMC-ODS, Bảng dịch vụ DMC-ODS.
​​ 

Tư vấn lâm sàng không phải là dịch vụ trực tiếp được cung cấp cho các thành viên DMC-ODS. Dịch vụ này cho phép các bác sĩ lâm sàng tìm kiếm lời khuyên và chuyên môn về điều trị từ các chuyên gia được cấp phép khác để hỗ trợ cung cấp dịch vụ chăm sóc cho các thành viên DMC-ODS cụ thể.​​ 

Chỉ những nhà cung cấp DMC-ODS đang tìm kiếm lời khuyên và trực tiếp chăm sóc cho thành viên mới có thể tính phí cho Dịch vụ tư vấn lâm sàng. Nhà cung cấp DMC-ODS có thể sử dụng mã thủ tục Tham vấn lâm sàng (99367, 99368 hoặc 99451) để yêu cầu hoạt động. Bác sĩ lâm sàng cung cấp lời khuyên không thể tính phí cho Dịch vụ tư vấn lâm sàng.​​ 

Vui lòng xem Sổ tay thanh toán DMC-ODS và Bảng dịch vụ DMC-ODS riêng để biết hướng dẫn về việc thanh toán dịch vụ Tư vấn lâm sàng.
​​ 

Tham khảo: BHIN 24-001, BHIN 23-068, Sổ tay thanh toán DMC-ODS, Bảng dịch vụ DMC-ODS.
​​ 

Không. Mã đánh giá sẽ không được sử dụng để tính phí cho buổi tư vấn. Buổi tư vấn giữa LPHA và LPCC diễn ra trong quá trình đánh giá thành viên DMC-ODS sẽ được tính là Buổi tư vấn lâm sàng bằng mã riêng.​​ 

Tư vấn lâm sàng không phải là dịch vụ trực tiếp được cung cấp cho các thành viên DMC-ODS. Dịch vụ này cho phép các bác sĩ lâm sàng tìm kiếm lời khuyên và chuyên môn về điều trị từ các chuyên gia được cấp phép khác để hỗ trợ cung cấp dịch vụ chăm sóc cho các thành viên DMC-ODS cụ thể.​​ 

Chỉ những nhà cung cấp DMC-ODS đang tìm kiếm lời khuyên và trực tiếp chăm sóc cho thành viên mới có thể tính phí cho Dịch vụ tư vấn lâm sàng. Nhà cung cấp DMC-ODS có thể sử dụng mã thủ tục Tham vấn lâm sàng (99367, 99368 hoặc 99451) để yêu cầu hoạt động. Bác sĩ lâm sàng cung cấp lời khuyên không thể tính phí cho Dịch vụ tư vấn lâm sàng.​​ 

Vui lòng xem Sổ tay thanh toán DMC-ODS và Bảng dịch vụ DMC-ODS riêng để biết hướng dẫn về việc thanh toán dịch vụ Tư vấn lâm sàng.
​​ 

Khi nào nhà cung cấp Dịch vụ điều trị lưu trú sẽ tính phí cho Dịch vụ phục hồi theo Hệ thống phân phối thuốc Medi-Cal có tổ chức (DMC-ODS)?​​ 

Tham khảo: BHIN 24-001, BHIN 22-005, Sổ tay thanh toán DMC-ODS, Bảng dịch vụ DMC-ODS.
​​ 

Mức giá trọn gói hàng ngày cho Dịch vụ điều trị lưu trú bao gồm:​​ 

• Đánh giá​​ 
• Tư vấn (cá nhân và nhóm)​​ 
• Liệu pháp gia đình​​ 
• Dịch vụ thuốc men​​ 
• Giáo dục bệnh nhân​​ 
• Dịch vụ can thiệp khủng hoảng rối loạn sử dụng chất gây nghiện​​ 

Các thành viên có thể nhận Dịch vụ Phục hồi theo DMC-ODS theo ba cách: như một dịch vụ độc lập, riêng biệt nhưng đồng thời với các mức độ chăm sóc DMC-ODS khác được liệt kê trong phần "Dịch vụ DMC-ODS được bảo hiểm" của BHIN 24-001 (bao gồm Dịch vụ lưu trú) hoặc như một thành phần của các mức độ chăm sóc DMC-ODS này.​​ 

Nếu một thành viên đang nhận Dịch vụ Phục hồi như một phần của Dịch vụ Điều trị Nội trú, thì nhà cung cấp Dịch vụ Nội trú phải nộp các yêu cầu riêng cho Dịch vụ Phục hồi. Dịch vụ phục hồi có thể được yêu cầu vào cùng ngày với Dịch vụ điều trị nội trú và cho cùng một thành viên bởi các nhà cung cấp Dịch vụ điều trị ngoại trú và Dịch vụ điều trị nội trú.​​ 

Vui lòng xem Sổ tay thanh toán DMC-ODS và Bảng dịch vụ DMC-ODS riêng để biết hướng dẫn về việc thanh toán Dịch vụ khôi phục.
​​ 

Nhà cung cấp nên tính phí dịch vụ điều trị nội trú trọn gói như thế nào cho một ngày không có dịch vụ nội trú nào được cung cấp vào ngày yêu cầu bồi thường?​​ 

Tham khảo MHSUDS 19-010; MHSUDS 18-058; Sổ tay thanh toán DMC-ODS; Sổ tay chính sách SUBG; § 1915(c) của Đạo luật An sinh xã hội
​​ 

Nhà cung cấp có thể tính phí trọn gói hàng ngày cho Dịch vụ điều trị lưu trú khi ít nhất một trong các dịch vụ có trong mức giá trọn gói được cung cấp cho thành viên vào ngày yêu cầu Medi-Cal. Mức giá trọn gói hàng ngày này bao gồm các dịch vụ/thành phần dịch vụ sau:​​ 

• Đánh giá​​ 
• Tư vấn (cá nhân và nhóm)​​ 
• Liệu pháp gia đình​​ 
• Dịch vụ thuốc men​​ 
• Giáo dục bệnh nhân​​ 
• Dịch vụ can thiệp khủng hoảng rối loạn sử dụng chất gây nghiện​​ 
  

Vuilòngtham khảo Sổ tay thanh toán và Bảng dịch vụ DMC-ODS để biết hướng dẫn về việc thanh toán cho Dịch vụ điều trị lưu trú.​​ 

• Phòng và ăn cho Dịch vụ điều trị lưu trú được cung cấp theo DMC-ODS,​​ 
• Chương trình Recovery Residences¹ trong các kế hoạch Hệ thống phân phối thuốc có tổ chức Medi-Cal (DMC-ODS) (tối đa 24 tháng) hoặc​​ 
• Phòng và thức ăn cho các thành viên đang nhận dịch vụ tại Nhà ở tạm thời² ở các quận thuộc chương trình Drug Medi-Cal (DMC) (tối đa 24 tháng).​​ 

Mặc dù không phải là một phần của DMC-ODS, Chương trình lưu trú khủng hoảng dành cho trẻ em (CCRP) là chương trình trị liệu lưu trú ngắn hạn được Sở Dịch vụ Xã hội California cấp phép và được DHCS chứng nhận cung cấp các dịch vụ được Medicaid chi trả, chủ yếu là các dịch vụ điều trị khủng hoảng lưu trú. CCRP là một phần của hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc cộng đồng, cung cấp dịch vụ chăm sóc phi y tế cho trẻ em đang gặp khủng hoảng sức khỏe tâm thần, có thể thay thế cho việc nhập viện tâm thần.
​​ 

Chi phí đủ điều kiện cho các dịch vụ điều trị khủng hoảng tại nhà là chi phí cho bác sĩ trực tiếp, thiết bị y tế, vật tư y tế và chi phí chung; chi phí đủ điều kiện không bao gồm phòng và ăn. Các quận có trách nhiệm thanh toán chi phí phòng và ăn khi CCRP tiếp nhận thành viên Medi-Cal. Các quận có thể trả chi phí phòng và ăn bằng tiền mà quận nhận được từ Tiểu bang để cung cấp dịch vụ sức khỏe tâm thần cộng đồng thông qua Đạo luật Tái cơ cấu năm 1991 hoặc Đạo luật Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần (MHSA). Các quận phải xây dựng hướng dẫn và giám sát việc sử dụng quỹ MHSA. Như đã lưu ý ở trang 3 và 4 của MHSUDS 19-010, các Quận có thể sử dụng Quỹ Tái cơ cấu năm 1991 hoặc Quỹ Đạo luật Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần để thanh toán cho các dịch vụ sau:
​​ 

• Quỹ tái cơ cấu năm 1991 có thể chi trả cho các dịch vụ điều trị khủng hoảng tại nhà, phòng ở và ăn uống, cũng như dịch vụ chăm sóc và giám sát 24 giờ cho những người đủ điều kiện, bao gồm cả những người hưởng lợi Medi-Cal, trong một STRTP hoạt động như một CCRP.​​ 
  

• Quỹ MHSA có thể chi trả chi phí cho các dịch vụ điều trị khủng hoảng tại nhà và phòng ở cũng như chế độ ăn được cung cấp trong CCRP cho trẻ em thuộc danh mục dịch vụ Đối tác dịch vụ đầy đủ của Thành phần hỗ trợ và dịch vụ cộng đồng. Quỹ Phát triển Dịch vụ Chung có thể chi trả chi phí cho các dịch vụ điều trị khủng hoảng tại nhà, nhưng không chi trả chi phí phòng và ăn. Các quận phải chi tiêu quỹ MHSA theo đúng kế hoạch được lập theo quy trình của các bên liên quan, được Hội đồng giám sát của quận phê duyệt và nộp cho DHCS và Ủy ban giám sát và giải trình dịch vụ sức khỏe tâm thần.​​ 
  

Tóm lại, mức giá trọn gói cho các dịch vụ điều trị tại nhà chỉ áp dụng vào những ngày cung cấp dịch vụ được bảo hiểm. Các yêu cầu bồi thường cho Dịch vụ điều trị nội trú DMC-ODS được hoàn trả riêng biệt với các nguồn tài trợ SUBG và MHSA, dành cho chi phí phòng và ăn trong thời gian điều trị nội trú. Mỗi quận phải xây dựng hướng dẫn và giám sát việc sử dụng tiền tài trợ cho các mục đích này.​​ 

¹ Vui lòng xem MHSUDS IN 18-058 để biết thêm thông tin về các điều khoản tài trợ dự phòng cho Nhà phục hồi chức năng.​​ 

² Vui lòng xem MHSUDS IN 18-058 để biết thêm thông tin về các điều kiện tài trợ cho Nhà ở tạm thời.
​​ 

Công cụ Hỏi đáp ngắn gọn về vị trí ban đầu (BQuIP) có thể được sử dụng để hoàn thành đánh giá mức độ chăm sóc đa chiều (LOC) không?​​ 

Tham khảo: BHIN 24-001, BHIN 23-068
​​ 

Không. Công cụ BQuIP không thể được sử dụng để hoàn thành đánh giá mức độ chăm sóc đa chiều (LOC). Các nhà cung cấp phải sử dụng tiêu chí đánh giá của Hiệp hội Y học Nghiện Hoa Kỳ (ASAM) để xác định việc xếp các thành viên DMC-ODS vào mức độ chăm sóc phù hợp.​​ 

Mã Z có thể được sử dụng làm chẩn đoán chính cho các dịch vụ Hệ thống phân phối thuốc Medi-Cal có tổ chức (DMC-ODS) không?​​ 

Tham khảo BHIN 24-001, BHIN 22-013
​​ 

Một số mã Z nhất định có thể được sử dụng trong quá trình đánh giá thành viên DMC-ODS khi chẩn đoán vẫn chưa được đưa ra, theo BHIN 22-013. Mã Z đáp ứng yêu cầu của liên bang về khiếu nại. Hồ sơ bệnh án phải hỗ trợ bất kỳ mã Z nào được sử dụng trong quá trình đánh giá.
​​ 

Các khiếu nại về DMC-ODS phải bao gồm mã Phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ mười (ICD-10) phù hợp về mặt lâm sàng liên quan đến mỗi lần khám dịch vụ. Mã ICD là bắt buộc đối với các khiếu nại để DHCS có thể nhận được sự hỗ trợ tài chính của liên bang.​​ 

Loại đánh giá nào là cần thiết khi cấp phép cho khách hàng tham gia Hệ thống phân phối thuốc có tổ chức Medi-Cal (DMC-ODS) cho Cấp độ chăm sóc 3.1 và 3.5 của Hiệp hội Y học Nghiện Hoa Kỳ (ASAM)?​​ 

Tham khảo BHIN 24-001, Phụ lục A của BHIN 21-001, BHIN 23-068
​​ 

Mức độ chăm sóc ASAM 3.1 và 3.5 của DMC-ODS yêu cầu phải tiến hành đánh giá đa chiều và hoàn thành trong vòng 72 giờ sau khi thành viên được nhận vào chương trình, theo Phụ lục A của BHIN 21-001.
​​ 

Các thành viên nhận dịch vụ cai nghiện khi nhập viện sẽ được miễn yêu cầu đánh giá đa chiều nếu quá trình đánh giá trước được hoàn tất trong vòng 72 giờ sau khi nhập viện để nhận dịch vụ cai nghiện và có kế hoạch dự phòng để chuyển thành viên đến Cấp độ chăm sóc để tiến hành đánh giá đầy đủ.​​ 

Có cần phải xin phép trước đối với Dịch vụ điều trị nội trú và điều trị tại nhà thuộc Hệ thống phân phối thuốc Medi-Cal có tổ chức (DMC-ODS) không?​​ 

Tham khảo: BHIN 24-001
​​ 

Có. Các chương trình DMC-ODS sẽ cung cấp đánh giá độc lập về các yêu cầu ủy quyền cho các dịch vụ nội trú và lưu trú (không bao gồm các dịch vụ quản lý cai nghiện) và thông báo cho nhà cung cấp về quyết định của chương trình trong vòng 24 giờ kể từ khi nhà cung cấp gửi yêu cầu.​​  

Xin lưu ý rằng các chương trình DMC-ODS có thể không áp dụng sự cho phép trước đối với các dịch vụ đánh giá và điều trị không phải nội trú và không phải tại nhà, bao gồm cả các dịch vụ quản lý cai nghiện.
​​ 

Có cần phải đánh giá toàn diện theo Tiêu chuẩn của Hiệp hội Y học Nghiện ngập Hoa Kỳ (ASAM) để các thành viên nhận được Dịch vụ Phục hồi không?​​ 

Tham chiếu: BHIN 24-001, BHIN 22-005, BHIN 23-068
​​ 

Dịch vụ phục hồi không yêu cầu các thành viên phải đánh giá toàn diện của ASAM để nhận được dịch vụ, bất kể hình thức cung cấp nào.​​ 

Các thành viên có thể nhận Dịch vụ Phục hồi dựa trên việc tự đánh giá hoặc đánh giá của nhà cung cấp về nguy cơ tái nghiện. Các thành viên không cần phải được chẩn đoán là đang thuyên giảm bệnh để được tiếp cận Dịch vụ phục hồi.​​ 

Dịch vụ phục hồi theo DMC-ODS có thể được cung cấp theo ba cách: như một dịch vụ độc lập; riêng biệt nhưng đồng thời với các mức độ chăm sóc DMC-ODS khác được liệt kê trong phần "Dịch vụ DMC-ODS được bảo hiểm" của BHIN 24-001; hoặc như một thành phần của các mức độ chăm sóc DMC-ODS này. Các nhà cung cấp DMC-ODS nên sử dụng chuyên môn lâm sàng của mình, phù hợp với nhu cầu lâm sàng của từng thành viên và các tiêu chuẩn thực hành được chấp nhận chung, để xác định phương pháp cung cấp Dịch vụ Phục hồi phù hợp cho các thành viên của mình.​​ 

Xin lưu ý rằng thành viên không cần phải có đánh giá ASAM toàn diện để bắt đầu nhận dịch vụ DMC-ODS.​​  

Yêu cầu về thời gian lưu trú đối với các thành viên Medi-Cal trong chương trình điều trị rối loạn sử dụng chất gây nghiện (SUD) tại nơi lưu trú là gì? Những yêu cầu này có khác nhau đối với thành viên đang mang thai và sau sinh không?​​  

Tham khảo BHIN 21-021; BHIN 24-001
​​ 

Các thành viên của Medi-Cal, bao gồm cả các thành viên đang mang thai và sau sinh, có thể tham gia các chương trình điều trị SUD nội trú miễn là phù hợp về mặt lâm sàng theo quyết định của Bác sĩ hành nghề chữa bệnh được cấp phép (LPHA). Trong khi mục tiêu toàn tiểu bang về thời gian lưu trú trung bình cho các dịch vụ điều trị nội trú do các quận thuộc Hệ thống cung cấp dịch vụ có tổ chức về thuốc Medi-Cal (DMC-ODS) cung cấp là 30 ngày trở xuống, thì không có giới hạn về số ngày tối đa mà một thành viên có thể lưu trú trong điều trị nội trú.​​ 

Vui lòng xem BHIN 21-021 để biết thêm thông tin về việc xóa bỏ yêu cầu về thời gian lưu trú trước đây.
​​ 

Nếu một thành viên chuyển từ dịch vụ nội trú sang dịch vụ ngoại trú theo Hệ thống phân phối thuốc Medi-Cal có tổ chức (DMC-ODS), nhà cung cấp dịch vụ ngoại trú và nhà cung cấp dịch vụ nội trú có thể lập hóa đơn cho dịch vụ Điều phối chăm sóc trong khi thành viên vẫn đang được ghi danh về mặt kỹ thuật vào các dịch vụ nội trú không?​​ 

Tham khảo: BHIN 24-001, Sổ tay thanh toán DMC-ODS, Bảng dịch vụ DMC-ODS
​​ 

Mức giá trọn gói của Dịch vụ điều trị lưu trú không bao gồm các dịch vụ Điều phối chăm sóc. Do đó, nhà cung cấp dịch vụ điều trị nội trú hoặc ngoại trú có thể lập hóa đơn và được hoàn trả cho dịch vụ điều phối chăm sóc như một dịch vụ tách biệt với dịch vụ lập hóa đơn cho dịch vụ điều trị nội trú hoặc ngoại trú.​​ 

Nếu nhà cung cấp dịch vụ điều trị lưu trú được chứng nhận cung cấp dịch vụ ngoại trú, nhà cung cấp đó có thể yêu cầu dịch vụ điều phối chăm sóc như một dịch vụ ngoại trú (sử dụng mã điều chỉnh U7 hoặc U8) và sẽ được hoàn trả cho dịch vụ đó theo mức giá ngoại trú. Nhà cung cấp dịch vụ điều trị lưu trú cũng có thể yêu cầu điều phối chăm sóc thông qua chứng nhận chương trình lưu trú (tức là người sửa đổi U1) thay vì Bệnh nhân ngoại trú và được hưởng mức giá điều trị ngoại trú như nhau.​​ 

Gói dịch vụ điều trị lưu trú bao gồm các thành phần sau:​​ 

• Đánh giá​​ 
• Tư vấn​​ 
• Liệu pháp gia đình​​ 
• Dịch vụ thuốc men​​ 
• Giáo dục bệnh nhân​​ 
  

Vui lòng xem Sổ tay thanh toán DMC-ODS và Bảng dịch vụ DMC-ODS riêng để biết hướng dẫn về việc thanh toán dịch vụ Điều phối chăm sóc.
​​ 

Đối với Hệ thống phân phối thuốc Medi-Cal có tổ chức (DMC-ODS), kế hoạch xuất viện và tóm tắt xuất viện có còn bắt buộc không?​​ 

Tham khảo: BHIN 19-003; BHIN 23-068, BHIN 24-001
​​ 

Các kế hoạch và nhà cung cấp DMC-ODS phải tuân thủ các yêu cầu về tài liệu được nêu trong BHIN 23-068, không bao gồm các kế hoạch xuất viện và tóm tắt xuất viện. Lập kế hoạch xuất viện là một thành phần của dịch vụ Điều phối chăm sóc cho DMC-ODS và nên được cung cấp dựa trên nhu cầu của thành viên. Kế hoạch xuất viện có thể bao gồm sự phối hợp với các nhà cung cấp dịch vụ điều trị rối loạn sử dụng chất gây nghiện (SUD) để hỗ trợ quá trình chuyển đổi giữa các cấp độ chăm sóc và các nguồn lực phục hồi, chuyển đến các nhà cung cấp dịch vụ sức khỏe tâm thần và chuyển đến các nhà cung cấp dịch vụ y tế chính hoặc chuyên khoa. Đối với các chương trình chỉ được chứng nhận, các kế hoạch xuất viện và tóm tắt được yêu cầu theo Tiêu chuẩn chứng nhận rượu và/hoặc ma túy khác (AOD) 7120.
​​ 

Ngoài ra, các chương trình lưu trú được cấp phép phải cập nhật hồ sơ cư trú khi cần thiết để đảm bảo tính chính xác hiện tại và bao gồm dữ liệu và lý do chấm dứt dịch vụ, theo CCR Tiêu đề 9, Chương 5, Mục 10568. Ngoài ra, BHIN 19-003 cập nhật Bộ luật H&S 11834.26(d) để bao gồm việc xuất viện và tiếp tục chăm sóc của cư dân như một phần của kế hoạch bằng văn bản bắt buộc để giải quyết tình trạng tái nghiện của cư dân.
​​ 

Liệu tình trạng vô gia cư có thể là lý do chính đáng để kéo dài thời gian điều trị rối loạn sử dụng chất (SUD) hoặc thậm chí là tăng mức độ chăm sóc (LOC) không?​​ 

Tham khảo: BHIN 24-001
​​ 

Các thành viên phải đáp ứng các tiêu chí tiếp cận chương trình Drug Medi-Cal (DMC) hoặc Hệ thống phân phối thuốc có tổ chức Drug Medi-Cal (DMC-ODS) để tiếp cận các dịch vụ SUD thông qua chương trình DMC/DMC-ODS. Tiêu chuẩn của Hiệp hội Y học Nghiện ngập Hoa Kỳ (ASAM) được sử dụng để xác định vị trí vào LOC phù hợp cho tất cả các thành viên đang nhận dịch vụ thông qua DMC hoặc DMC-ODS. Chiều hướng 5 (Tương tác môi trường phục hồi) của đánh giá ASAM đa chiều bao gồm các yếu tố có thể tác động đến quá trình phục hồi, chẳng hạn như tình trạng vô gia cư, để giúp xác định vị trí thích hợp. Việc sắp xếp thành viên và xác định LOC sẽ đảm bảo rằng các thành viên có thể nhận được sự chăm sóc ở mức LOC ít chuyên sâu nhất, phù hợp về mặt lâm sàng để điều trị tình trạng bệnh của họ.​​ 

Tham chiếu: BHIN 24-001 , BHIN 23-064
​​ 

Các nhà cung cấp DMC-ODS có thể linh hoạt cung cấp hoặc sắp xếp để kê đơn và cung cấp naloxone cho mỗi thành viên DMC-ODS bằng cách tận dụng Medi-Cal Rx. Medi-Cal Rx là quyền lợi dược phẩm ngoại trú dành cho tất cả thành viên Medi-Cal. Medi-Cal Rx chi trả cho các loại thuốc theo toa và thuốc không kê đơn cho bệnh nhân ngoại trú, bao gồm cả naloxone.​​ 

Các nhà cung cấp DMC-ODS được phép kê đơn thuốc có thể kê naloxone cho mỗi thành viên mà họ chăm sóc và sắp xếp nhân viên thường xuyên điền đơn thuốc naloxone này tại hiệu thuốc thay mặt cho các thành viên, như một biện pháp phòng ngừa quá liều tốt nhất. Các nhà cung cấp DMC-ODS cũng có thể điều phối việc giao naloxone từ hiệu thuốc đến địa điểm của thành viên hoặc giới thiệu thành viên đến các hiệu thuốc sẽ cung cấp naloxone trực tiếp cho thành viên. Hơn nữa, các quận DMC-ODS có thể chi trả chi phí sản phẩm thuốc cho việc điều trị khi thuốc được mua, quản lý hoặc phân phối trong môi trường không phải lâm sàng (ví dụ: môi trường tư pháp hình sự hoặc tiếp cận cộng đồng trên đường phố). Cuối cùng, giám đốc y khoa và bác sĩ kê đơn của các nhà cung cấp DMC-ODS cũng có thể thiết lập một giao thức chuẩn hóa cho phép nhân viên được chỉ định làm việc tại cơ quan cung cấp DMC-ODS cấp đơn thuốc thay mặt cho giám đốc y khoa hoặc bác sĩ kê đơn đến một hiệu thuốc địa phương để lấy naloxone.​​ 

Dự án Phân phối Naloxone (NDP) là một dự án do DHCS thành lập năm 2018 nhằm mục đích giảm số ca tử vong do dùng thuốc quá liều liên quan đến opioid thông qua việc cung cấp naloxone miễn phí, được chuyển trực tiếp đến các tổ chức đủ điều kiện. NDP hỗ trợ các tổ chức đủ điều kiện, bao gồm nhưng không giới hạn ở cơ quan thực thi pháp luật, trường học, tổ chức bộ lạc, sở y tế công cộng và sở sức khỏe hành vi của quận, và các tổ chức cộng đồng. NDP không phải là nguồn cung cấp naloxone chính ở California và các nguồn tài trợ khác có sẵn nên được sử dụng để có được naloxone trước khi sử dụng NDP.
​​ 

Các thành viên Medi-Cal có thể tiếp cận Thuốc điều trị nghiện (MAT) bằng cách nào?​​ 

Tham khảo BHIN 24-001, BHIN 23-064, BHIN 23-054, BHIN 22-011, và các Hợp đồng MCP.
​​ 

Hệ thống phân phối thuốc Medi-Cal có tổ chức (DMC-ODS)​​ 

Các nhà cung cấp DMC-ODS có thể cung cấp thuốc cho Rối loạn sử dụng thuốc phiện (OUD) và Rối loạn sử dụng rượu (AUD). Tất cả các loại thuốc và sản phẩm sinh học được FDA chấp thuận để điều trị các rối loạn này đều được bảo hiểm chi trả, bao gồm buprenorphine và naltrexone. MAT được bảo hiểm, hoàn trả và có thể được cung cấp ở hầu hết các mức độ chăm sóc DMC-ODS, bao gồm điều trị ngoại trú, điều trị ngoại trú chuyên sâu, điều trị nội trú bán phần, điều trị nội trú¹,  điều trị nội trú và quản lý cai nghiện. MAT cũng được bảo hiểm, hoàn trả và có thể được cung cấp bởi các nhà cung cấp DMC-ODS trong các cơ sở phi lâm sàng (như phòng khám lưu động và nhóm y tế đường phố) và khi được cung cấp như một dịch vụ độc lập bên ngoài các cấp độ chăm sóc này. Việc điều trị duy trì bằng Methadone phải được cung cấp bởi Chương trình điều trị ma túy (NTP).
​​ 

Các thành viên cần hoặc sử dụng MAT phải được phục vụ. Các thành viên không thể bị từ chối dịch vụ điều trị DMC-ODS, bị yêu cầu giảm liều hoặc ngừng dùng thuốc như một điều kiện để nhận hoặc tiếp tục các dịch vụ DMC-ODS. Các nhà cung cấp DMC-ODS cung cấp MAT sẽ không từ chối cung cấp thuốc hoặc sa thải hành chính đối với thành viên từ chối dịch vụ tư vấn.​​ 

Như được mô tả trong BHIN 24-001, các kế hoạch DMC-ODS sẽ đảm bảo rằng tất cả các nhà cung cấp DMC-ODS, ở mọi cấp độ chăm sóc, đều cung cấp dịch vụ MAT trực tiếp hoặc có quy trình giới thiệu hiệu quả đến các dịch vụ MAT phù hợp nhất về mặt lâm sàng, theo các yêu cầu được nêu trong BHIN 23-054. Một quy trình giới thiệu hiệu quả sẽ bao gồm mối quan hệ đã được thiết lập với nhà cung cấp MAT và phương tiện đi lại đến các cuộc hẹn để điều trị MAT, bất kể nhà cung cấp có tìm cách hoàn trả thông qua DMC-ODS hay không. Chỉ cung cấp cho thành viên thông tin liên lạc của nhà cung cấp MAT không đáp ứng được yêu cầu giới thiệu hiệu quả.
​​ 

MAT cũng có thể được cung cấp cho các thành viên Medi-Cal ở nhiều bối cảnh khác nhau bên ngoài DMC-ODS, bao gồm:​​ 

• Các Kế hoạch Chăm sóc Quản lý Medi-Cal (MCP). Các thành viên Medi-Cal có thể nhận được các dịch vụ SUD phù hợp về mặt lâm sàng và được bảo hiểm do các nhà cung cấp trong mạng lưới MCP cung cấp (ví dụ: sàng lọc rượu và ma túy, đánh giá, can thiệp ngắn hạn và chuyển tuyến điều trị) thông qua chăm sóc ban đầu, phòng khám cộng đồng, Trung tâm Y tế Chất lượng Liên bang (FQHC), bệnh viện nội trú, khoa cấp cứu và các cơ sở y tế theo hợp đồng khác, theo BHIN 22-011 và Hợp đồng MCP, MCP cũng phải sắp xếp để cung cấp MAT tại cơ sở chăm sóc ban đầu, bệnh viện nội trú, khoa cấp cứu và các cơ sở y tế theo hợp đồng khác.​​ 
• Khoa cấp cứu (ED) và bệnh viện. ED có thể là điểm ổn định cho những người mắc OUD. Bất kỳ bệnh viện hoặc nhà cung cấp dịch vụ cấp cứu nào cũng có thể sử dụng buprenorphine theo Giao thức điều trị cầu nối CA để làm giảm các triệu chứng cai cấp tính và tạo điều kiện chuyển bệnh nhân đi điều trị. Hơn 240 khoa cấp cứu tại California cung cấp MAT thông qua chương trình hướng dẫn MAT tại chỗ ở khoa cấp cứu và kê đơn buprenorphine ngắn hạn để hỗ trợ bệnh nhân cho đến lần tái khám đầu tiên. Vui lòng truy cập trang web Chương trình Cầu nối California để tìm các nguồn lực, công cụ và ED cung cấp MAT trên khắp California.​​ 
• Hiệu thuốc. Các thành viên Medi-Cal có thể nhận thuốc điều trị chứng rối loạn sử dụng chất gây nghiện tương tự như bất kỳ loại thuốc duy trì nào khác từ một hiệu thuốc đã đăng ký Medi-Cal.  Tất cả các loại thuốc và sản phẩm sinh học được sử dụng để điều trị SUD, bao gồm thuốc tiêm tác dụng kéo dài, đều có sẵn thông qua Medi-Cal Rx mà không cần phải được phê duyệt trước. Thuốc cũng có thể được giao trực tiếp đến văn phòng của nhà cung cấp để quản lý tại chỗ. Bạn có thể tìm thấy các hiệu thuốc Medi-Cal Rx bằng cách truy cập trang web Medi-Cal Rx và tìm kiếm tài nguyên đào tạo cho nhà cung cấp trên trang web Medi-Cal Rx Education & Outreach. Danh sách đầy đủ các loại thuốc được chấp thuận cho chương trình Medi-Cal Rx có thể được tìm thấy trên trang web Danh sách thuốc theo hợp đồng Medi-Cal Rx.
  ​​ 

Các nguồn bổ sung để truy cập MAT​​ 

• Chương trình Đáp ứng thuốc phiện của DHCS nhằm mục đích tăng khả năng tiếp cận MAT, giảm nhu cầu điều trị chưa được đáp ứng và giảm số ca tử vong liên quan đến quá liều thuốc phiện thông qua các chương trình tập trung vào các hoạt động phòng ngừa, điều trị và phục hồi. Nhiều nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính, FQHC, nhà cung cấp dịch vụ điều trị SUD chuyên khoa và các tổ chức khác đang nhận được tiền tài trợ thông qua dự án, có thể giúp trang trải chi phí thuốc men và dịch vụ cho những người không có bảo hiểm hoặc bảo hiểm không đầy đủ.​​ 
• Dự án MAT của Bộ lạc là một phản ứng thống nhất được thiết kế để đáp ứng nhu cầu phòng ngừa, điều trị và phục hồi chứng rối loạn sử dụng opioid cụ thể của cộng đồng người da đỏ bộ lạc và thành thị ở California. Dự án MAT của Bộ lạc thúc đẩy tính an toàn của opioid, cải thiện tính sẵn có và khả năng cung cấp MAT, đồng thời tạo điều kiện tiếp cận rộng rãi hơn với naloxone, đặc biệt chú trọng đến các giá trị, văn hóa và phương pháp điều trị của người bản địa thành thị và bộ lạc.​​ 
• Địa điểm điều trị: Vui lòng truy cập http://choosemat.org/ để biết danh sách các nhà cung cấp và cơ sở cung cấp MAT tại khu vực của bạn. Tổ chức Shatterproof cũng đã tạo ra một công cụ định vị phương pháp điều trị với các câu hỏi để giúp các cá nhân và gia đình tiếp cận phương pháp điều trị phù hợp với nhu cầu của họ thông qua nền tảng ATLAS.
  ​​ 

¹ Các chương trình điều trị lưu trú được cấp phép được phép cung cấp các dịch vụ y tế ngẫu nhiên (IMS) cũng có thể cung cấp MAT.
​​ 

Các dịch vụ hỗ trợ được bảo hiểm theo Hệ thống phân phối thuốc Medi-Cal có tổ chức (DMC-ODS) như thế nào?​​ 

Tham khảo: BHIN 24-001, Sổ tay thanh toán DMC-ODS, Bảng dịch vụ DMC-ODS
​​ 

Người bảo lãnh là thành viên gia đình hoặc người khác hỗ trợ thành viên DMC-ODS. “Dịch vụ bổ sung” không còn được định nghĩa là thành phần dịch vụ duy nhất của phương thức dịch vụ DMC-ODS.  Như được mô tả trong BHIN 24-001, khái niệm bao gồm một khoản thế chấp trong quá trình điều trị rối loạn sử dụng chất gây nghiện của thành viên đã được đưa vào các dịch vụ đánh giá, tư vấn cá nhân, Dịch vụ hỗ trợ ngang hàng Medi-Cal và liệu pháp gia đình. Có thể có những lúc, dựa trên phán đoán lâm sàng, thành viên không có mặt trong quá trình cung cấp dịch vụ này, nhưng dịch vụ này là vì lợi ích trực tiếp của thành viên.
​​ 

Dịch vụ đánh giá có thể bao gồm việc liên lạc với các thành viên gia đình hoặc người thân khác nếu mục đích tham gia của người thân là tập trung vào nhu cầu điều trị của thành viên. Các dịch vụ tư vấn cá nhân và Dịch vụ hỗ trợ ngang hàng Medi-Cal cũng có thể bao gồm việc liên lạc với các thành viên gia đình hoặc những người thân khác nếu mục đích tham gia của những người thân này là tập trung vào nhu cầu điều trị của thành viên bằng cách hỗ trợ thành viên đạt được các mục tiêu điều trị.​​ 

Liệu pháp gia đình là dịch vụ phục hồi chức năng có sự tham gia của các thành viên trong gia đình vào quá trình điều trị, cung cấp kiến thức về các yếu tố quan trọng cho quá trình phục hồi của thành viên cũng như quá trình phục hồi toàn diện của hệ thống gia đình. Các thành viên trong gia đình có thể hỗ trợ xã hội cho bệnh nhân và giúp động viên người thân của mình tiếp tục điều trị.​​ 

BHIN 24-001 và Sổ tay thanh toán Medi-Cal của DMC-ODS nêu chi tiết các phương thức dịch vụ DMC-ODS bao gồm các dịch vụ đánh giá, dịch vụ tư vấn cá nhân, Dịch vụ hỗ trợ ngang hàng Medi-Cal và liệu pháp gia đình là các thành phần dịch vụ có thể thanh toán.
​​ 

Vui lòng xem Sổ tay thanh toán DMC-ODS và Bảng dịch vụ DMC-ODS riêng để biết hướng dẫn về dịch vụ thanh toán liên quan đến tài sản thế chấp của thành viên.
​​ 

Để cung cấp dịch vụ nằm viện một phần thông qua Hệ thống cung cấp dịch vụ có tổ chức của Drug Medi-Cal (DMC-ODS), chương trình DMC-ODS phải đáp ứng những yêu cầu chứng nhận nào?​​ 

Tham khảo: BHIN 24-001
​​ 

Dịch vụ nằm viện một phần là tùy chọn cho các chương trình DMC-ODS. Không có danh mục chứng nhận DMC cụ thể nào dành cho việc nằm viện một phần. Để cung cấp Dịch vụ nằm viện một phần thông qua DMC-ODS, chương trình DMC-ODS hoặc các nhà cung cấp theo hợp đồng với DMC-ODS phải:​​ 

1. Được chứng nhận là nhà cung cấp dịch vụ điều trị ngoại trú chuyên sâu (IOT) của DMC;​​ 
2. Có khả năng cung cấp 20 giờ hoặc nhiều hơn chương trình đào tạo lâm sàng chuyên sâu mỗi tuần; và​​ 
3. Thể hiện khả năng tạo điều kiện tiếp cận các dịch vụ tâm thần, y tế và xét nghiệm khi cần thiết.​​ 
   

Các yêu cầu về hồ sơ tài liệu của Hệ thống phân phối thuốc Medi-Cal có tổ chức (DMC-ODS) liên quan đến khiếu nại là gì?​​ 

Tham khảo:  BHIN 24-001, tháng 7 1, 2022 – tháng 7 1, 2027 Hợp đồngDMC-ODS
​​ 

Theo quy định trong Thỏa thuận liên chính phủ (hợp đồng DMC-ODS), mỗi kế hoạch DMC-ODS sẽ lưu giữ hồ sơ khiếu nại và kháng cáo và sẽ xem xét thông tin như một phần của quy trình giám sát liên tục cũng như để cập nhật và sửa đổi chiến lược chất lượng của Bộ.​​ 

Hồ sơ của mỗi khiếu nại hoặc kháng cáo phải bao gồm tối thiểu tất cả các thông tin sau:​​ 

• Mô tả chung về lý do kháng cáo hoặc khiếu nại.​​ 
• Ngày nhận.​​ 
• Ngày của mỗi lần đánh giá hoặc, nếu có thể, cuộc họp đánh giá.​​ 
• Giải quyết ở mỗi cấp độ kháng cáo hoặc khiếu nại, nếu có.​​ 
• Ngày giải quyết ở mỗi cấp, nếu có.​​ 
• Tên của người được bảo hiểm mà đơn kháng cáo hoặc khiếu nại được nộp thay.​​ 
  

Mỗi hồ sơ phải được lưu giữ chính xác theo cách mà Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) có thể tiếp cận và Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid (CMS) có thể cung cấp theo yêu cầu. Biên bản khiếu nại và kháng cáo bằng văn bản phải được nộp ít nhất một quý cho ủy ban cải tiến chất lượng của kế hoạch để tổng hợp và phân tích một cách có hệ thống nhằm cải tiến chất lượng. Khiếu nại và kháng cáo được xem xét sẽ bao gồm, nhưng không giới hạn ở, những khiếu nại liên quan đến việc tiếp cận dịch vụ chăm sóc, chất lượng chăm sóc và việc từ chối dịch vụ. Cần thực hiện hành động thích hợp để khắc phục mọi vấn đề được xác định.​​ 

Các yêu cầu về kháng cáo của chương trình Hệ thống phân phối thuốc Medi-Cal có tổ chức (DMC-ODS) là gì?​​ 

Tham khảo:  BHIN 24-001, tháng 7 1, 2022 – tháng 7 1, 2027 Hợp đồngDMC-ODS
​​ 

Theo quy định trong Thỏa thuận liên chính phủ (hợp đồng DMC-ODS), thành viên hoặc nhà cung cấp và/hoặc đại diện được ủy quyền có thể nộp đơn kháng cáo trực tiếp, bằng miệng hoặc bằng văn bản. Nếu họ yêu cầu giải quyết nhanh chóng, thành viên hoặc đại diện phải nộp đơn kháng cáo bằng văn bản có chữ ký sau khi nộp trực tiếp hoặc nộp bằng miệng. Việc kháng cáo không được gây bất lợi cho thành viên hoặc người đại diện được ủy quyền theo bất kỳ cách nào. Cá nhân quyết định giải quyết khiếu nại phải có đủ trình độ và chưa từng tham gia vào bất kỳ cấp độ xem xét hoặc ra quyết định nào trước đó.​​ 

Các thành viên và/hoặc người đại diện được ủy quyền của họ phải:​​ 

• Có quyền xem xét hồ sơ vụ án của mình, bao gồm hồ sơ y tế và bất kỳ tài liệu hoặc hồ sơ nào khác được xem xét trong quá trình kháng cáo, trước và trong quá trình kháng cáo.​​ 
• Có cơ hội hợp lý để trình bày bằng chứng và cáo buộc về sự kiện hoặc pháp luật, trực tiếp hoặc bằng văn bản.​​ 
• Được phép có người đại diện hợp pháp và/hoặc người đại diện hợp pháp của tài sản của thành viên đã chết tham gia vào quá trình kháng cáo.​​ 
• Xin lưu ý rằng đơn kháng cáo của bạn đang được xem xét bằng văn bản xác nhận.​​ 
• Được thông báo về quyền yêu cầu Phiên điều trần của Nhà nước sau khi quá trình kháng cáo hoàn tất.​​