WebCom Page Main Content
Cập nhật tháng 3 năm 2026 Tính toàn vẹn của chương trình có nghĩa là tiền của người đóng thuế được chi tiêu đúng cách: để chăm sóc những người cần nó. DHCS sử dụng sự giám sát mạnh mẽ, phân tích dữ liệu tiên tiến, kiểm toán, điều tra gian lận, đình chỉ thanh toán, thu hồi chi phí, chấm dứt nhà cung cấp và quan hệ đối tác với cơ quan thực thi pháp luật để ngăn chặn và giải quyết gian lận, lãng phí và lạm dụng và buộc các tác nhân xấu phải chịu trách nhiệm hoàn toàn. “Gian lận, lãng phí và lạm dụng” có nghĩa là gì trong Medi-Cal?
Gian lận, lãng phí và lạm dụng xảy ra khi tiền Medi-Cal bị lạm dụng hoặc thực hiện thông qua các hành động bất hợp pháp. Điều này có thể bao gồm thanh toán cho các dịch vụ chưa bao giờ được cung cấp, mã hóa mô tả sai các dịch vụ được cung cấp, gửi thông tin sai lệch, trình bày sai sự đủ điều kiện hoặc tính phí cho các dịch vụ/lợi ích không cần thiết về mặt y tế. Nó cũng có thể liên quan đến các chương trình trong đó ai đó cung cấp tiền, quà tặng hoặc các ưu đãi khác cho các cá nhân để đổi lấy việc nộp đơn xin trợ cấp hoặc cho các thành viên hiện tại để chia sẻ thông tin nhận dạng Medi-Cal của họ, cuối cùng được sử dụng để gửi yêu cầu sai. Những hành động này vi phạm các quy tắc của chương trình và lấy đi tài nguyên từ những người thực sự cần được chăm sóc. Làm thế nào để DHCS ngăn chặn, phát hiện và giải quyết gian lận?
- Provider Enrollment: Trước khi các nhà cung cấp có thể phục vụ các thành viên Medi-Cal, DHCS tiến hành kiểm tra nghiêm ngặt để ngăn chặn gian lận bằng cách:
- Xác minh giấy phép và chứng chỉcần thiết
- Kiểm tra danh sách loại trừ liên bang và tiểu bang
- Xem xét chi tiết quyền sở hữu để xác định các cá nhân bị cấm
- Thực hiện các chuyến thăm trang web cho các nhà cung cấp có rủi ro cao hơn
- Thực hiện kiểm tra dấu vân tay và lý lịch khi được yêu cầu
- Tuân theo các hướng dẫn liên bang trong Bản tóm tắt ghi danh cho nhà cung cấp Medicaid
- Các nhà cung cấp tiềm năng không đáp ứng các yêu cầu ghi danh sẽ bị cấm tham gia chương trình, do đó ngăn chặn gian lận tiềm ẩn xảy ra nếu các nhà cung cấp này được phép tham gia. DHCS cũng tiến hành giám sát các nhà cung cấp đã đăng ký để đảm bảo họ tiếp tục đáp ứng các yêu cầu của chương trình và xác nhận lại các nhà cung cấp phù hợp với các hướng dẫn của liên bang.
- Audits & Investigations: Một nhóm liên ngành gồm các kiểm toán viên, điều tra viên đã tuyên thệ, bác sĩ lâm sàng và nhà khoa học dữ liệu trong các văn phòng thực địa trên toàn tiểu bang giám sát các nhà cung cấp và Medi-Cal tuyên bố phát hiện và ngăn chặn việc lạm dụng bằng cách:
- Sử dụngphân tích dữ liệu nâng cao đểphát hiện các mô hình thanh toán bất thường.
- Kiểm toán và điều tra các nhà cung cấp rủi ro cao. Mục tiêu của việc ngăn chặn gian lận là xácđịnh và ngăn chặn các kế hoạch gian lận càng sớm càng tốt trước khi chúng sinh sôi
- Đưa các trường hợp nghiêm trọng, dựa trên cáo buộc gian lận đáng tin cậy, đến Bộ phận Gian lận Medi-Cal và Lạm dụng Người cao tuổi của Bộ Tư pháp California để truy tố hình sự và dân sự.
- Hợp tác với các đơn vị điều tra đặc biệt của kế hoạch y tế để chia sẻ dữ liệu, phối hợp điều tra và tăng cường phát hiện gian lận trên toàn tiểu bang. Sự hợp tác này làm cho việc ngăn chặn gian lận trở thành trách nhiệm chung giữa DHCS và các kế hoạch y tế.
- Third Party Liability and Recovery Division: DHCS đảm bảo Medi-Cal chỉ thanh toán khi không bên nào khác chịu trách nhiệm bởi:
- Thu hồi tiền từ các trường hợp thương tích và tai nạn, yêu cầu bồi thường của người lao độngvà bất động sản.
- Sử dụng các khoản cầm cố, bù trừ và các hành động pháp lý để đòi lại các khoản thanh toán không phù hợp.
- Chuyển chi phí sang bảo hiểm y tế khác khi thích hợp.
- Medi-Cal Eligibility: DHCS ngăn chặn việc lạm dụng tiền bằng cách đảm bảo chỉ những người đủ điều kiện nhận được Medi-C albằng cách:
- Kiểm tra thu nhập, cư trú, tình trạng nhập cư, tình trạng khuyết tật và danh tính.
- Xem xét tính đủ điều kiện khi nộp đơn và gia hạn (hàng năm và sáu tháng một lần đối với một số người lớn bắt đầu từ năm 2027).
- Sử dụng kiểm tra điện tử để xác nhận thông tin và ngăn chặn đăng ký trùng lặp ở nhiều tiểu bang.
- Kiểm toán các quận hàng quý để đảm bảo tuân thủ các quy tắc đủ điều kiện.
Điều gì xảy ra khi DHCS xác định gian lận?
DHCS hành động nhanh chóng để bảo vệ Medi-Cal và tiền của người nộp thuế bằng cách: - Ngừng thanh toán cho các nhà cung cấp đang được điều tra
- Tạm dừng hoặcloại bỏ các nhà cung cấp gian l ận khỏi chương trình
- Đưa các trường hợp nghiêm trọng, dựa trên cáo buộc gian lận đáng tin cậy, cho Bộ Tư pháp California để truy tố hình sự hoặc dân sự
- Thu hồi tiền thông qua các hành động pháp lý
Tôi có thể bảo vệ Thẻ Nhận dạng Người thụ hưởng Medi-Cal ( BIC) bằng cách nào?
- Khôngbao giờ chia sẻ BIC của bạn với bất kỳ ai ngoại trừ các nhà cung cấp Medi-Cal đã đăng ký hoặc đại diện được ủy quyền khi được chăm sóc y tế.
- Tránh lừa đảo cung cấp tiền mặt, thẻ quà tặng hoặc các ưu đãi khác cho Medi-Cal hoặc thông tin cá nhân của bạn, đặc biệt nếu họ đang cung cấp dịch vụ hoặc điều trị không được yêu cầu hoặc liên quan để đổi lấy thông tin của bạn.
- Theo dõi các dấu hiệu cảnh báo như hóa đơn bất ngờ hoặc thư về các lợi ích mà bạn không sử dụng hoặc đăng ký.
- Nếu bạn nghi ngờ l ạm dụng, hãy liên hệ với địa phương của bạn văn phòng quận đối với thẻ thay thế và báo cáo nghi ngờ gian lận thông qua các tùy chọn liên hệ của DHCS tại Ngăn chặn gian lận Medi-Cal .
Tôi là một nhà cung cấp Medi-Cal. Tôi nên làm gì nếu nghi ngờ Mã nhận dạng nhà cung cấp quốc gia (NPI) của mình đang bị lạm dụng?
Hầu hết các nhà cung cấp Medi-Cal cam kết phục vụ bệnh nhân một cách trung thực và tuân theo các quy tắc của chương trình. Nếu bạn tin rằng NPI của bạn đang bị sử dụng một cách gian lận, hãy hành động ngay lập tức để bảo vệ thực hành và tài nguyên Medi-Cal của bạn. Báo cáo nghi ngờ lạm dụng cho DHCS thông qua Ngăn chặn gian lận Medi-Cal tùy chọn. Khi báo cáo, hãy bao gồm NPI của bạn, bất kỳ chi tiết nào về việc lạm dụng như ngày tháng, số yêu cầu bồi thường hoặc người trả tiền liên quan và bất kỳ tài liệu hỗ trợ nào như hạn chế hoặc ảnh chụp màn hình. NPI được công bố công khai, tuy nhiên các nhà cung cấp nên thực hiện tất cả các bước hợp lý để đảm bảo rằng NPI của họ không bị lạm dụng. Mẹo để ngăn chặn việc lạm dụng NPI của bạn:
- Theo dõi hoạt động thanh toán của bạn thường xuyên để biết các khiếu nại hoặc dịch vụ bất thường mà bạn không cung cấp hoặc người thanhtoán không xác định.
- Bảo mật thông tin đăng nhập của bạn và giới hạn quyền truy cập chỉ cho nhân viên được ủy quyền.
- Đào tạo nhóm của bạn về rủi ro gian lận và nghĩa vụ báo cáo.
- Giữ giấy phép và chứng chỉ cập nhật và tuân theo các yêu cầu của chương trình Medi-Cal.
- Hãy cảnh giác với các trò gian lận và báo cáo sớm nếu bạn nghi ngờ lạm dụng. Xác minh thông tin hồ sơ củabạn như được liệt kê trên NPPES chẳng hạn như địa điểm thực hành, phân loại, thông tin liên hệ và cập nhật bất cứ điều gì không chính xác. Bạn cũng có thể báo cáo tình nghi lạm dụng trực tiếp thông qua NPPES để đánh dấu bản ghi.
- Nếu NPI của bạn đã bị lạm dụng, bạn có thể có được một NPI mới, tuy nhiên bạn sẽ cần phải hoàn thành tất cả các yêu cầu cần thiết thông qua NPPES .
Làm thế nào tôi có thể báo cáo nghi ngờ gian lận, lãng phí hoặc lạm dụng?
Bất cứ ai cũng có thể báo cáo nghi ngờ gian lận-bao gồm các thành viên Medi-Cal và các nhà cung cấp Medi-Cal(bác sĩ, nha sĩ, chuyên gia sức khỏe hành vi, hiệu thuốc, nhà cung cấp y tếvà những người khác). Báo cáo có thể ẩn danh. - 24/7 Hotline: (800) 822-6222
- Online: https://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/StopMedi-CalFraud.aspx
- Email: gian lận@dhcs.ca.gov
- Mail:
Khiếu nại gian lận Medi-Cal - Kiểm
toán và Điều tra của Đơn vị Tiếp nhận
PO Box 997413, MS 2500
Sacramento, CA 95899-7413
