Biểu mẫu dịch của Bộ phận đủ điều kiện hưởng Medi-Cal: Tiếng Ba Tư​​ 

Quay lại Trang chính của Biểu mẫu đã dịch​​ 

Các biểu mẫu của Ban đủ điều kiện hưởng Medi-Cal (MCED) được liệt kê bên dưới, theo thứ tự bảng chữ cái, theo số biểu mẫu và đã được dịch sang tiếng Ba Tư.​​ 

Có thể điền và in biểu mẫu PDF trực tuyến và in ra giấy để ký và gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp cho nhân viên phụ trách đủ điều kiện để xử lý.​​ 

Biểu mẫu DHCS: Tiếng Ba Tư​​ 

• DHCS 0001 (01/08) (Xa) - Công dân và công dân Hoa Kỳ nộp đơn xin Medi-Cal phải xuất trình bằng chứng về quyền công dân và danh tính​​ 
• DHCS 0002 (01/08) (Far) - Bằng chứng về quyền công dân và danh tính - Yêu cầu mới đối với người thụ hưởng Medi-Cal là công dân hoặc thường trú nhân Hoa Kỳ​​ 
• DHCS 0005 (02/08) (Xa) - Nhận Giấy tờ về Quyền công dân hoặc Nhận dạng​​ 
  
• DHCS 0007 (12/07) (Xa) - Các giấy tờ tùy thân và công dân được chấp nhận​​ 
• DHCS 0008 (01/08) (Far) - Yêu cầu về Bằng chứng về Quyền công dân và Danh tính - Dành cho Trẻ em là Công dân hoặc Công dân Hoa Kỳ điền vào Đơn đăng ký chung Healthy Families/Medi-Cal​​ 
• DHCS 0004 (06/07) (Xa) - Yêu cầu hồ sơ khai sinh California​​ 
• DHCS 0005 (02/08) (Xa) - Nhận Giấy tờ về Quyền công dân hoặc Nhận dạng​​ 
• DHCS 0006 (08/07) (Xa) - Bằng chứng về quyền công dân và danh tính​​ 
• DHCS 0007 (12/07) (Xa) - Các giấy tờ tùy thân và công dân được chấp nhận​​ 
• DHCS 0008 (01/08) (Far) - Yêu cầu về Bằng chứng về Quyền công dân và Danh tính - Dành cho Trẻ em là Công dân hoặc Công dân Hoa Kỳ điền vào Đơn đăng ký chung Healthy Families/Medi-Cal​​ 
• DHCS 0009 (09/07) (Xa) - Bản tuyên thệ về danh tính của công dân Hoa Kỳ hoặc trẻ em quốc tịch dưới 18 tuổi​​ 
• DHCS 0011 (06/08) (Xa) - Bằng chứng về quyền công dân hoặc giấy tờ tùy thân được chấp nhận​​ 
• MC 0021 (04/07) (Far) - Biểu mẫu đồng ý chuyển tiếp Medi-Cal sang gia đình khỏe mạnh​​ 

Biểu mẫu MC: Tiếng Ba Tư​​ 

• MC 176 S (03/09) (Xa) - Báo cáo tình hình Medi-Cal​​ 
• MC 209 (05/12) (Xa) - Những thay đổi đối với phạm vi bảo hiểm Medi-Cal của bạn trong thời gian mang thai và sau khi bạn sinh con​​ 
• MC 210 RV (05/11) (Xa) - Xác định lại hàng năm của Medi-Cal​​ 
• MC 219 (11/15) (Xa) - Thông tin quan trọng cho những người yêu cầu Medi-Cal​​ 
• MC 223 C (06/11) (Far) - Tuyên bố bổ sung về sự kiện chỉ dành cho người nộp đơn xin Medi-Cal trẻ em - Dưới 18 tuổi​​ 
• MC 223 (10/09) (Xa) - Tuyên bố bổ sung về sự kiện của Người nộp đơn cho Medi-Cal Chỉ dành cho Người nộp đơn là Người lớn​​ 
• MC 239 DRA-6 (02/10) (Far) - Thông báo thông tin - Không thể xác minh quyền công dân/nhận dạng Hoa Kỳ (US) thông qua Cơ quan An sinh xã hội​​ 
• MC 264 (09/11) (Far) - Phiếu thông tin bệnh nhân của Chương trình đủ điều kiện dự kiến cho phụ nữ mang thai​​ 
• MC 371 (06/09) (Xa) - Các thành viên gia đình khác yêu cầu Medi-Cal​​ 
• MC 372 (21/12) (Xa) - Tờ rơi Chương trình điều trị ung thư vú và cổ tử cung (BCCTP)​​ 
  
• MC 4035 (04/08) (Far) - Mẫu đơn đồng ý Medi-Cal​​ 

Thông báo thông tin MC: Tiếng Ba Tư​​ 

• Thông báo thông tin MC 003 (05/13) (Far) - Dịch vụ sàng lọc, chẩn đoán và điều trị sớm và định kỳ​​