Biểu mẫu dịch của Bộ phận đủ điều kiện hưởng Medi-Cal: Tiếng Tây Ban Nha​​ 

Các biểu mẫu của Bộ phận đủ điều kiện hưởng Medi-Cal được liệt kê bên dưới, theo thứ tự bảng chữ cái, theo số biểu mẫu và đã được dịch sang tiếng Tây Ban Nha​​ 

Có thể điền và in biểu mẫu PDF trực tuyến và in ra giấy để ký và gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp cho nhân viên phụ trách đủ điều kiện để xử lý.​​  

Biểu mẫu DHCS: Tiếng Tây Ban Nha​​ 

• DHCS 0001 (07/09) (Sp) - Công dân và công dân Hoa Kỳ nộp đơn xin Medi-Cal phải xuất trình bằng chứng về quyền công dân và danh tính​​ 
• DHCS 0002 (01/08) (Sp) - Bằng chứng về quyền công dân và danh tính - Yêu cầu mới đối với Người thụ hưởng Medi-Cal là Công dân hoặc Công dân Hoa Kỳ​​ 
  
• DHCS 0005 (02/08) (Sp) - Nhận Giấy tờ về quyền công dân hoặc danh tính​​ 
  
• DHCS 0007 (12/07) (Sp) - Tài liệu nhận dạng và công dân được chấp nhận​​ 
• DHCS 0008 (01/08) (Sp) - Yêu cầu về Bằng chứng về Quyền công dân và Danh tính - Dành cho Trẻ em là Công dân hoặc Công dân Hoa Kỳ điền vào Đơn đăng ký chung Healthy Families/Medi-Cal​​ 
• DHCS 0009 (09/07) (Sp) - Bản tuyên thệ về danh tính của công dân Hoa Kỳ hoặc trẻ em quốc tịch dưới 18 tuổi​​ 
• DHCS 0011 (06/08) (Sp) - Bằng chứng về quyền công dân hoặc giấy tờ tùy thân được chấp nhận​​ 
• DHCS 7068 (07/07) (Sp) - Trách nhiệm của Người giám hộ/Người bảo trợ công hoặc Người đại diện của Người nộp đơn/Người thụ hưởng​​ 
• DHCS 7077 (01/18) (Sp) - Thông báo về Tiêu chuẩn đủ điều kiện hưởng Medi-Cal​​ 
• DHCS 7077 A (07/07) (Eng/Sp) - Thông báo về việc chuyển nhượng nhà cho cả người nộp đơn/người thụ hưởng đã kết hôn và chưa kết hôn​​ 
• DHCS 7096 (07/07) (Sp) - Bộ phận Dịch vụ Phát triển Miễn trừ Chuyển giới​​ 
• DHCS 7102 (01/15) (Sp) - Thông báo về Tiêu chuẩn đủ điều kiện nhận Medi-Cal để phân phối bởi các công ty bảo hiểm, đại lý và môi giới​​ 

Biểu mẫu MC: Tiếng Tây Ban Nha​​  

• MC 0021 (04/07) (Sp) - Biểu mẫu đồng ý chuyển đổi từ Medi-Cal sang Healthy Families​​ 
• MC 14 A (09/11) (Sp) - Người thụ hưởng Medicare có thu nhập thấp đủ điều kiện, Người thụ hưởng Medicare có thu nhập thấp được chỉ định và Đơn đăng ký của Cá nhân đủ điều kiện​​ 
• Danh sách Quận (Sp)​​  
• MC 18 (07/07) (Eng/Sp) - Thông báo quan trọng về quyền lợi Medi-Cal của bạn​​ 
• MC 174 (05/07) (Eng/Sp) - Thông báo Medi-Cal cho Nhà cung cấp - Làm rõ về Trách nhiệm​​ 
• MC 176 PA-A (01/09) (Sp) - Đơn xin đánh giá tài sản Medi-Cal​​ 
• MC 176 PA-1/PA-2 (05/07) (Sp) - Phiếu tính toán/Đánh giá tài sản cho vợ/chồng bị giam giữ​​ 
• MC 176 S (03/09) (Sp) - Báo cáo tình hình Medi-Cal​​ 
• MC 176 TMC (10/08) (Sp) - Báo cáo tình hình hàng quý về Medi-Cal chuyển tiếp (TMC)​​ 
• MC 179 (01/08) (Sp) - Phiếu đánh giá khuyết tật​​ 
• MC 209 (05/12) (Sp) - Những thay đổi đối với phạm vi bảo hiểm Medi-Cal của bạn trong thời gian mang thai và sau khi bạn sinh con​​ 
• MC 210 A (09/07) (Sp) - Bổ sung cho Tuyên bố về Sự kiện Bảo hiểm/Phục hồi có Hiệu lực hồi tố​​ 
• MC 210 B (08/01) (Sp) - Bổ sung cho Bản tuyên bố sự kiện​​  
• MC 210 PA (05/07) (Sp) - Báo cáo đánh giá tài sản​​ 
• MC 210 PS (05/07) (Sp) - Phụ lục tài sản​​ 
• MC 210 RV (05/11) (Sp) - Xác định lại hàng năm của Medi-Cal​​ 
• MC 210 SC (05/07) (Sp) - Trẻ em bổ sung​​ 
• MC 210 SE (05/07) (Sp) - Chi phí giáo dục của sinh viên​​ 
• MC 210 SI - (09/08) (Sp) - Xác minh thu nhập bằng hiện vật/nhà ở​​  
• MC 210 SW (07/07) (Sp) - Lịch sử nghề nghiệp và công việc​​ 
• MC 212 (07/07) (Sp) - Tuyên bố cư trú Medi-Cal​​ 
• MC 214 (07/07) (Sp) - Thông tin quan trọng về nơi cư trú​​ 
• MC 215 (10/07) (Sp) - Yêu cầu rút lui và/hoặc miễn trừ thông báo trước mười ngày​​ 
• MC 219 (11/15) (Sp) - Thông tin quan trọng cho những người yêu cầu Medi-Cal​​ 
• MC 220 8pt (06/08) (Sp) - Giấy phép công bố thông tin - in 8 điểm​​ 
• MC 220 14pt (04/08) (Sp) - Giấy phép công bố thông tin - khổ in 14 điểm​​ 
• MC 223 C (06/11) (Sp) - Tuyên bố bổ sung về sự kiện chỉ dành cho người nộp đơn xin Medi-Cal trẻ em - Dưới 18 tuổi​​ 
• MC 223 (10/09) (Sp) - Tuyên bố bổ sung về sự kiện của Người nộp đơn cho Medi-Cal Chỉ dành cho Người nộp đơn là Người lớn​​ 
• MC 239 DRA-6 (02/10) (Sp) - Thông báo thông tin - Không thể xác minh quyền công dân/nhận dạng Hoa Kỳ (US) thông qua Cơ quan An sinh xã hội​​ 
• MC 250 A (12/14) (Sp) - Đơn xin và Tuyên bố Sự kiện cho Cá nhân Trên 18 tuổi và Dưới 21 tuổi và Đang trong Chương trình Chăm sóc Nuôi dưỡng vào Ngày sinh nhật thứ 18 của Người đó​​ 
• MC 262 (06/07) (Sp) - Xác định lại cho Người thụ hưởng Medi-Cal (Chăm sóc dài hạn tại MFBU của riêng mình)​​ 
• MC 263 SR (02/09) (Sp) - Tuyên bố về tình trạng thường trú tại California​​ 
• MC 264 (09/11) (Sp) - Phiếu thông tin bệnh nhân về điều kiện đủ tư cách hợp lệ cho chương trình dành cho phụ nữ mang thai​​ 
• MC 265 (06/07) (Sp) - Hướng dẫn cho bệnh nhân về đơn xin đủ điều kiện hợp lệ​​ 
• MC 267 (05/08) (Sp) - Giải thích về việc không đủ điều kiện để được coi là đủ điều kiện​​ 
• MC 273 (05/07) (Sp) - Báo cáo hoạt động công tác​​ 
• MC 274 TB (05/07) (Sp) - Đơn xin tham gia Chương trình lao Medi-Cal​​ 
• MC 306 (01/08) (Sp) - Bổ nhiệm đại diện​​ 
• MC 322 (09/07) (Sp) - Tài sản thực và cá nhân - Phụ lục cho đơn xin Medi-Cal qua thư​​ 
• MC 330 (07/11) (Sp) - Giới thiệu trẻ sơ sinh (Không phải là đơn xin Medi-Cal)​​ 
• Tờ rơi MC 338 (05/07) (Sp) - Chương trình Medi-Cal dành cho Người lao động khuyết tật Chương trình 250 Phần trăm Người khuyết tật đang làm việc​​ 
• MC 354 (05/07) (Sp) - Cập nhật liên hệ Medi-Cal​​ 
• MC 355 (06/08) (Sp) - Yêu cầu thông tin về Medi-Cal​​ 
• MC 356 (05/07) (Sp) - Phiếu câu hỏi y khoa "Vũ khí an toàn cho trẻ sơ sinh"​​ 
• MC 368 A (11/10) (Sp) - Thông tin quan trọng cho người nộp đơn xin Medi-Cal​​ 
• MC 368 M (06/07) (Sp) - Mẫu đơn bổ sung cho người nộp đơn đăng ký nhanh​​ 
• MC 371 (06/09) (Sp) - Các thành viên gia đình bổ sung yêu cầu Medi-Cal​​ 
• MC 372 (12/21) (Sp) - Tờ rơi Chương trình điều trị ung thư vú và cổ tử cung (BCCTP)​​ 
• MC 4026 (07/07) (Sp) - Yêu cầu đủ điều kiện Dịch vụ giới hạn​​ 
• MC 4035 (04/08) (Sp) - Mẫu đơn đồng ý Medi-Cal​​ 

Thông báo thông tin MC: Tiếng Tây Ban Nha​​ 

• Thông báo thông tin MC 002 (09/07) (Sp) - Tóm tắt về điều kiện đủ tư cách hưởng Medi-Cal (2,18MB)​​ 
• Thông báo thông tin MC 003 (11/12) (Sp) - Dịch vụ sàng lọc, chẩn đoán và điều trị sớm và định kỳ​​ 
• Thông báo thông tin MC 004 (05/07) (Sp) - Thông tin quan trọng dành cho bệnh nhân của Viện dưỡng lão Medi-Cal​​ 
• Thông báo thông tin MC 007 (04/13) (Sp) - Giới hạn tài sản chung của Medi-Cal​​ 
• Thông báo thông tin MC 008 (10/11) (Sp) - Chương trình người thụ hưởng Medicare đủ điều kiện​​ 
• Thông báo thông tin MC 010 (01/09) (Sp) - Cá nhân khuyết tật đủ điều kiện làm việc​​ 
• Thông báo thông tin MC 013 (05/07) (Sp) - Thông tin quan trọng liên quan đến quyền kháng cáo của bạn​​ 
• Thông báo thông tin MC 017 (07/07) (Sp) - Những điều bạn nên biết về đơn xin trợ cấp khuyết tật Medi-Cal của bạn​​