Biểu mẫu sức khỏe tâm thần​​ 

Quay lại Giấy phép và Chứng nhận Sức khỏe Tâm thần​​ 

Biểu mẫu yêu cầu bồi thường Medi-Cal Manual​​  

• MC 1982 A: Yêu cầu hoàn trả hàng quý của SD/MC - Chi phí điều trị​​  
• MC 1982 B: Yêu cầu hoàn trả hàng quý của Dịch vụ sức khỏe tâm thần chuyên khoa Medi-Cal - Chi phí hành chính:​​ 
• MC 1982B-1: Yêu cầu bồi thường của SMHS trước ngày 30/9/2019 (88% MCHIP)​​ 
• MC 1982B-2: Yêu cầu bồi thường của SMHS từ ngày 10/1/2019 đến ngày 31/12/2019 (76,5% MCHIP)​​ 
• MC 1982B-3A: Yêu cầu bồi thường của SMHS từ 1/2020 đến 2/2020 (COVID – 80,84% MCHIP)​​ 
• MC 1982B-3B: Yêu cầu bồi thường SMHS từ ngày 1/3/2020 đến ngày 31/3/2020 (COVID – 80,84%MCHIP)​​ 
• MC 1982B-4: Các yêu cầu bồi thường sau ngày 31/3/2020 (COVID – 80,84%, 30% OA)​​ 
• MC 1982B-5: Các khiếu nại sau ngày 10/1/2020 (COVID 69,34%, 30% OA)​​ 
• MC 1982B-6: Các khiếu nại sau ngày 1/7/2021 (COVID 69,34%, 15% OA)​​ 
• MC 1982 C: SD/MC Yêu cầu hoàn trả hàng tháng - Chi phí đảm bảo chất lượng/Đánh giá sử dụng (QA/UR)​​ 
• MC 1982 D: Yêu cầu hoàn trả hàng quý của SD/MC - Hoạt động hành chính Medi-Cal (MAA)​​ 
• MC 1982 G: Yêu cầu hoàn trả hàng quý của SD/MC - Hoạt động hành chính Medi-Cal (MAA)​​ 

Biểu mẫu chứng nhận BHIS​​ 

• DHCS 5259 (Sửa đổi 09/2021): Giấy chứng nhận phê duyệt của Quận CSI & Biểu mẫu chỉ định nhà cung cấp​​ 
• DHCS 5260 (09/2021): Biểu mẫu xác nhận phê duyệt của Quận FAST & Bổ nhiệm Nhà cung cấp​​ 
  
• DHCS 5262 (Sửa đổi 10/2024): Biểu mẫu chứng nhận phê duyệt của Quận DCR và Biểu mẫu chỉ định nhà cung cấp​​ 
  
• DHCS 5267 (12/2019): Hệ thống quản lý thông tin nhà cung cấp (PIMS) Chứng nhận người phê duyệt của quận & Biểu mẫu chỉ định nhà cung cấp​​ 

Biểu mẫu phê duyệt cổng thông tin ứng dụng DHCS​​ 

• DHCS 7000 (09/2019): Biểu mẫu chứng nhận của người phê duyệt của quận – SDMC-Sức khỏe tâm thần​​ 
  
• DHCS 7204 (09/2019): Biểu mẫu chứng nhận của người phê duyệt của quận – SDMC-Chương trình về rượu và ma túy​​ 
• DHCS 7201 (09/2019) Biểu mẫu chứng nhận của người phê duyệt của quận – Hệ thống báo cáo tài chính và chi phí​​ 
• DHCS 7202 (09/2019) Biểu mẫu chứng nhận phê duyệt của quận – Khảo sát nhận thức của người tiêu dùng​​ 

Biểu mẫu chứng nhận ITWS​​  

• MC 5254: Chứng nhận đối tác kinh doanh ITWS​​ 
• MC 5257: Chứng nhận nhân viên ITWS DHCS​​ 
• MC 5258: Chứng nhận nhà cung cấp ITWS​​ 
• MC 5273: Chứng nhận của Quận ITWS​​ 
  

Biểu mẫu chứng nhận sức khỏe tâm thần​​ 

• DHCS 1800 (MH 300): Điều trị sốc điện (ECT), Mẫu đơn đồng ý được thông báo​​ 
  
• DHCS 1800 SP: Điều trị sốc điện (ECT), Mẫu đơn đồng ý được thông báo (tiếng Tây Ban Nha)​​ 
• DHCS 1801 (MH 302):​​  Đơn xin Đánh giá, Đánh giá và Can thiệp Khủng hoảng hoặc Sắp xếp để Đánh giá và Điều trị trong vòng 72 giờ​​ 
• DHCS 1801 SP: Đơn xin Đánh giá, Đánh giá và Can thiệp Khủng hoảng hoặc Sắp xếp để Đánh giá và Điều trị trong vòng 72 giờ (tiếng Tây Ban Nha)​​ 
  
• DHCS 1802 (MH 303): Tư vấn cho bệnh nhân không tự nguyện​​ 
  
• DHCS 1802 SP: Tư vấn cho bệnh nhân không tự nguyện (tiếng Tây Ban Nha)​​ 
  
• DHCS 1803 (MH 306): Quyền của bệnh nhân bị từ chối - Báo cáo hàng tháng​​ 
  
• DHCS 1804 (MH 307): Từ chối quyền/Cách ly & Hạn chế - Hàng tháng​​ 
  
• DHCS 1805 (MH 308): Từ chối quyền/Cách ly & Hạn chế - Hàng quý​​ 
  
• DHCS 1806 (MH 309): Điều trị co giật được thực hiện - Báo cáo hàng quý (sử dụng DHCS 1011)​​ 
• DHCS 1807 (MH 560): Ủy quyền công bố thông tin y tế được bảo vệ và thông tin bí mật​​ 
• DHCS 1807 SP: Ủy quyền công bố thông tin y tế được bảo vệ và thông tin bí mật (tiếng Tây Ban Nha)​​ 
  
• DHCS 1808 (MH 1760):​​  Thông báo về chứng nhận điều trị tích cực theo Mục 5250 (Điều trị tích cực 14 ngày) hoặc 5270.15 (Điều trị tích cực thêm 30 ngày cho khuyết tật nghiêm trọng) của Bộ luật phúc lợi và viện dưỡng​​ 
  
• DHCS 1808 SP: Thông báo về chứng nhận điều trị tích cực theo Mục 5250 (Điều trị tích cực 14 ngày) hoặc 5270.15 (Điều trị tích cực thêm 30 ngày cho khuyết tật nghiêm trọng) của Bộ luật phúc lợi và viện dưỡng (tiếng Tây Ban Nha)​​ 
  
• DHCS 1809 (MH 1761): Thông báo về chứng nhận cho đợt điều trị chuyên sâu bổ sung 14 ngày​​ 
• DHCS 1810: Kiểm kê các cơ sở được chỉ định của Quận 5150​​ 
• DHCS 1811 (MH 5671): Ủy quyền công bố thông tin bệnh nhân​​ 
• DHCS 1812 (MH 5756): Đơn xin nhập viện tự nguyện cho người khuyết tật về tinh thần​​ 
• DHCS 1819 Đạo luật dịch vụ sức khỏe tâm thần (MHSA) Đánh giá/Đánh giá lại dự trữ thận trọng​​ 
  
• DHCS 1820 Báo cáo và điều chỉnh doanh thu và chi tiêu hàng năm của MHSA Chứng nhận của Quận​​ 
• DHCS 1821 MHSA: Điều chỉnh Bảng tóm tắt doanh thu và chi tiêu​​ 
• Mẫu và hướng dẫn báo cáo doanh thu và chi tiêu hàng năm của MHSA DHCS 1822A​​ 

Các mẫu đơn sức khỏe tâm thần khác​​ 

• DHCS 1011 (11/2022): Báo cáo hàng quý về điều trị co giật và phẫu thuật tâm thần được thực hiện​​ 
  
• DHCS 1012 (12/2022): Biểu mẫu linh hoạt chương trình dành cho Trung tâm phục hồi sức khỏe tâm thần​​ 
  
• DHCS 1013 (12/2022): Biểu mẫu linh hoạt chương trình cho Cơ sở chăm sóc sức khỏe tâm thần​​ 
  
• Chuyển giao chứng nhận DHCS 1735 Medi-Cal (M/C) (09/2014)​​ 
• Đơn xin cấp chứng nhận do Quận sở hữu và điều hành DHCS 1736 (09/2014)​​ 
• DHCS 1737 Biểu mẫu tự khảo sát nhà cung cấp do quận sở hữu và điều hành (09/2014)​​ 
  
• DHCS 1739 (08/2024): Yêu cầu miễn trừ cấp phép hành nghề chuyên môn về sức khỏe tâm thần​​ 
  
• DHCS 1740 (05/2020): Ủy quyền phê duyệt Chương trình trị liệu lưu trú ngắn hạn Tas​​ 
• Thông tin về người được giám đốc chỉ định của DHCS 1746​​ 
• DHCS 1813 (08/2022): Đơn xin cấp phép - Trung tâm phục hồi sức khỏe tâm thần (MHRC)​​ 
  
• Bản tuyên thệ DHCS 1816 về tiền của khách hàng (MHRC)​​ 
• DHCS 1814 (08/2022): Đơn xin cấp phép - Cơ sở chăm sóc sức khỏe tâm thần (PHF)​​ 
• Bản tuyên thệ DHCS 1817 về Tiền của Bệnh nhân (PHF)​​ 
  
• DHCS 1815 (1/2025): Đơn xin cấp Giấy phép đặc biệt cho Dịch vụ ngoại trú có cấu trúc​​ 
  
• DHCS 1818 (07/2014) Thông báo chuyển nhượng hồ sơ tiền án​​ 
• DHCS 3007 LỊCH SỬ CÁ NHÂN BÁO CÁO​​ 
• DHCS 3085 KIỂM TRA LÝ LỊCH HÌNH SỰ: THAM KHẢO NHÂN VẬT​​