Biện pháp trừng phạt hành chính và kiểm soát sử dụng
Quay lại Trang chủ của Phòng Điều tra
Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (Bộ) có thẩm quyền theo Bộ luật Phúc lợi và Viện dưỡng để áp dụng các biện pháp trừng phạt hành chính và kiểm soát việc sử dụng đối với các nhà cung cấp Medi-Cal. Sau đây là một số ví dụ về các biện pháp trừng phạt và kiểm soát sử dụng phổ biến:
Tạm dừng thanh toán
Việc tạm ngừng thanh toán bao gồm việc giữ lại khoản hoàn trả cho các yêu cầu đã nộp. Khi các nhà cung cấp bị tạm dừng thanh toán, họ có thể tiếp tục lập hóa đơn cho chương trình Medi-Cal cho các dịch vụ được cung cấp. Số tiền hoàn trả mà họ yêu cầu sẽ được giữ lại và chuyển vào một tài khoản giữ tiền đặc biệt trong khi chờ kết quả điều tra.
Khi nhận được cáo buộc gian lận đáng tin cậy theo định nghĩa trong tiểu mục (d) và cáo buộc đó đang được điều tra theo chương trình Medi-Cal đối với nhà cung cấp theo định nghĩa trong Mục 14043.1, hoặc khi bắt đầu đình chỉ theo Mục 14123, nhà cung cấp sẽ bị tạm thời đình chỉ thanh toán, trừ khi xác định có ngoại lệ vì lý do chính đáng… không phải là đình chỉ thanh toán hoặc chỉ đình chỉ một phần.
(Bộ luật Phúc lợi và Viện dưỡng, Mục 14107.11 và Bộ luật Phúc lợi và Viện dưỡng Mục 24005 [FPACT]; 42 CFR Mục 455.23).
Tạm thời đình chỉ
MỘT việc đình chỉ tạm thời cho phép Bộ tạm thời đình chỉ một nhà cung cấp khỏi Chương trình Medi-Cal. Các nhà cung cấp bị đình chỉ tạm thời không được hoàn trả cho bất kỳ dịch vụ nào cung cấp cho người thụ hưởng Medi-Cal.
Nếu phát hiện ra rằng một nhà cung cấp đang bị bộ phận hoặc bất kỳ cơ quan thực thi pháp luật nào của chính quyền tiểu bang, địa phương hoặc liên bang điều tra về hành vi gian lận hoặc lạm dụng, nhà cung cấp đó sẽ phải chịu lệnh đình chỉ tạm thời khỏi chương trình Medi-Cal, bao gồm cả việc tạm thời hủy kích hoạt số điện thoại của nhà cung cấp, bao gồm tất cả các địa chỉ kinh doanh mà nhà cung cấp sử dụng để được chương trình Medi-Cal hoàn trả.
(Bộ luật Phúc lợi và Viện dưỡng Mục 14043.36 (a))
Quy trình/Mã thuốc giới hạn (P/DCL)
T Bộ có thể giới hạn, trong 18 tháng hoặc ít hơn, các mã Thuật ngữ thủ tục hiện hành của Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ, Phiên bản thứ tư (CPT-4), Mã thuốc quốc gia (NDC), Mã hệ thống mã hóa thủ tục chung về chăm sóc sức khỏe (HCPCS) hoặc các mã được thiết lập theo Chương II của Đạo luật khả năng chuyển đổi và trách nhiệm giải trình bảo hiểm y tế năm 1996 (42 USC Mục 1320d trở đi) mà bất kỳ nhà cung cấp nào cũng có thể lập hóa đơn hoặc được chương trình Medi-Cal hoặc các chương trình chăm sóc sức khỏe khác do Bộ quản lý hoàn trả cho bất kỳ cá nhân hoặc tổ chức nào nếu có một trong các điều kiện sau:
(1) Bộ xác định, thông qua kiểm toán hoặc điều tra khác, rằng đã xảy ra các dịch vụ hoặc hóa đơn quá mức hoặc lạm dụng, có thể bao gồm việc Bộ phát hiện hoặc xác định rằng đã có yêu cầu bồi hoàn theo chương trình Medi-Cal cho xét nghiệm dẫn truyền thần kinh, điện cơ đồ hoặc các thủ thuật, xét nghiệm, kiểm tra hoặc các dịch vụ y tế khác mà Bộ đã chỉ định yêu cầu phải có chứng chỉ nội trú hoặc chứng chỉ hội đồng nhất định, nhưng hồ sơ không có hoặc người hoặc tổ chức nộp yêu cầu bồi hoàn không có chứng chỉ hoặc bằng cấp theo yêu cầu của Mục 14170.11.
(2) Hội đồng Y khoa California hoặc cơ quan cấp phép khác hoặc tòa án có thẩm quyền hạn chế việc hành nghề y hoặc cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của người được cấp phép và hạn chế này ngăn cản người được cấp phép thực hiện các dịch vụ có thể được chương trình Medi-Cal hoặc các chương trình chăm sóc sức khỏe khác do Bộ quản lý hoàn trả.
(Bộ luật Phúc lợi và Viện dưỡng, mục 14044 (a)(1), 22 Bộ luật Quy định California (CCR) Mục 51481, 51485, 54209).
Tiền phạt dân sự (CMP)
Bất kỳ nhà cung cấp hoặc cá nhân nào trình bày hoặc gây ra việc trình bày yêu cầu bồi thường dịch vụ cho một viên chức, nhân viên hoặc đại lý của tiểu bang, hoặc của bất kỳ Bộ hoặc cơ quan nào của tiểu bang theo định nghĩa trong luật tiểu bang thích hợp, mà Giám đốc xác định là dành cho một mặt hàng hoặc dịch vụ y tế hoặc mặt hàng hoặc dịch vụ khác mà người đó biết hoặc có lý do để biết; (a) không được cung cấp như đã yêu cầu bồi thường hoặc (b) khoản thanh toán có thể không được thực hiện theo chương trình trong các trường hợp sau:
(1) khi người hoặc nhà cung cấp đã bị đình chỉ tham gia vào chương trình e, hoặc (2) khi Bộ xác định rằng các dịch vụ hoặc mặt hàng được yêu cầu bồi thường vượt quá đáng kể so với nhu cầu của cá nhân hoặc có chất lượng không đáp ứng các tiêu chuẩn chăm sóc sức khỏe được công nhận về mặt chuyên môn, hoặc (3) khi Bộ xác định rằng một người đã thể hiện hành vi tính phí quá cao một cách gian dối của chương trình, hoặc (4) khi Bộ xác định rằng một người đã cố ý hoặc vô ý đưa ra tuyên bố hoặc trình bày sai sự thật về bất kỳ yêu cầu thanh toán nào được gửi đến chương trình Medi-Cal; hoặc (c) được gửi đi mà vi phạm thỏa thuận giữa người đó và tiểu bang, sẽ phải chịu ngoài bất kỳ hình phạt nào khác có thể được luật quy định, một khoản tiền phạt dân sự không quá ba lần số tiền được yêu cầu bồi thường cho mỗi mặt hàng hoặc dịch vụ. Đối với hành vi vi phạm cố ý liên tục, có thể áp dụng hình phạt dân sự bằng tiền không quá ba lần số tiền yêu cầu bồi thường cho mỗi mặt hàng hoặc dịch vụ cho mỗi ngày vi phạm tiếp diễn.
Giám đốc sẽ đưa ra quyết định đánh giá các khoản tiền phạt dân sự và chịu trách nhiệm thu các khoản tiền phạt.
(2) Các hình phạt tiền dân sự có thể được áp dụng trong các trường hợp sau đây:
(A) Nếu nhà cung cấp trình bày hoặc yêu cầu trình bày các yêu cầu thanh toán theo chương trình Medi-Cal là:
(i) Được lập hóa đơn không đúng quy định và áp dụng cho một dịch vụ hoặc mặt hàng mà nhà cung cấp đã nhận được hai hoặc nhiều thông báo cảnh báo về việc lập hóa đơn không đúng quy định, nhà cung cấp có thể phải chịu khoản tiền phạt dân sự là một trăm đô la (100 đô la) cho mỗi khiếu nại hoặc tối đa gấp đôi số tiền được yêu cầu thanh toán không đúng quy định cho mỗi mặt hàng hoặc dịch vụ, tùy theo số tiền nào lớn hơn, ngoài các hình phạt khác theo quy định của pháp luật.
(ii) Đối với dịch vụ hoặc mặt hàng mà Bộ yêu cầu chi phí của nhà cung cấp để sử dụng trong việc tính toán khoản hoàn trả Medi-Cal hoặc trong việc tính toán và chỉ định tỷ lệ hoàn trả Medi-Cal, các báo cáo chi phí có liên quan đến các khiếu nại được tính toán không đúng cách và nhà cung cấp đã nhận được hai hoặc nhiều thông báo cảnh báo về tính toán báo cáo chi phí không đúng cách liên quan đến các lỗi tương tự về cơ bản, nhà cung cấp có thể, ngoài bất kỳ hình phạt nào khác có thể được quy định theo luật, phải chịu hình phạt dân sự bằng tiền là một trăm đô la (100 đô la) cho mỗi lần điều chỉnh của Bộ đối với các chi phí do nhà cung cấp gửi, hoặc tối đa gấp đôi số tiền yêu cầu không đúng cách cho mỗi mặt hàng hoặc dịch vụ, tùy theo số tiền nào lớn hơn.
(B) Nếu nhà cung cấp trình bày hoặc yêu cầu trình bày các yêu cầu thanh toán theo chương trình Medi-Cal:
(i) Được lập hóa đơn không đúng quy định và áp dụng cho dịch vụ hoặc mặt hàng mà nhà cung cấp đã nhận được ba hoặc nhiều thông báo cảnh báo về việc lập hóa đơn không đúng quy định hoặc đã bị phạt theo tiểu mục (A), nhà cung cấp có thể, ngoài bất kỳ hình phạt nào khác do luật định, phải chịu hình phạt dân sự là một nghìn đô la (1.000 đô la) cho mỗi khiếu nại hoặc tối đa gấp ba lần số tiền được yêu cầu bồi thường không đúng quy định cho mỗi mặt hàng hoặc dịch vụ, tùy theo số tiền nào lớn hơn.
(ii) Đối với dịch vụ hoặc mặt hàng mà Bộ yêu cầu chi phí của nhà cung cấp để sử dụng trong việc tính toán khoản hoàn trả Medi-Cal hoặc trong việc tính toán và chỉ định tỷ lệ hoàn trả Medi-Cal, và các báo cáo chi phí liên quan đến các khiếu nại được tính toán không đúng cách và nhà cung cấp đã nhận được ba hoặc nhiều thông báo cảnh báo về tính toán báo cáo chi phí không đúng cách liên quan đến các lỗi tương tự về cơ bản, hoặc đã bị đánh giá là hình phạt theo tiểu mục (A), ngoài bất kỳ hình phạt nào khác có thể được quy định theo luật, nhà cung cấp có thể phải chịu hình phạt dân sự là một nghìn đô la (1.000 đô la) cho mỗi lần điều chỉnh của Bộ đối với các chi phí do nhà cung cấp gửi, hoặc gấp ba lần số tiền yêu cầu cho mỗi mặt hàng hoặc dịch vụ, tùy theo số tiền nào lớn hơn.
(Bộ luật Phúc lợi và Viện dưỡng, mục 14123.2, 14123.25 (c), 22 Bộ luật California (CCR) Mục 51485.1).
Chính sách không phân biệt đối xử và tiếp cận ngôn ngữ
