Gian lận nhà cung cấp
Quay lại Trang chủ của Phòng Điều tra
Các Sở Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS)/Phòng Điều tra (ID) điều tra các khiếu nại và báo cáo về gian lận của nhà cung cấp nhận được từ mọi nguồn; và thực hiện phân tích dữ liệu để xác định và điều tra gian lận, lãng phí và lạm dụng của nhà cung cấp trong các chương trình của DHCS.
Sau khi hoàn tất cuộc điều tra sơ bộ và xác lập được cáo buộc gian lận đáng tin cậy (CAF), DHCS có nghĩa vụ theo luật định theo Bộ luật Phúc lợi và Viện dưỡng 14107.11 phải tạm thời đình chỉ thanh toán đối với nhà cung cấp, trừ khi xác định có lý do chính đáng để không đình chỉ thanh toán hoặc chỉ đình chỉ một phần. Việc thành lập CAF cũng yêu cầu DHCS phải gửi hồ sơ gian lận đến Ban Gian lận Medi-Cal và Lạm dụng Người cao tuổi thuộc Bộ Tư pháp California (DOJ), Đơn vị Kiểm soát Gian lận Medicaid được chỉ định của California, để điều tra hình sự và truy tố khi cần thiết.
Một số ví dụ về các chương trình gian lận của nhà cung cấp bao gồm:
- Cố ý yêu cầu, đề nghị hoặc trả “tiền hoa hồng”, hối lộ hoặc giảm giá để cung cấp dịch vụ.
- Thanh toán hai lần bằng cách gửi nhiều yêu cầu thanh toán cho cùng một dịch vụ.
- Hóa đơn gian lận cho các dịch vụ hoặc vật tư Medi-Cal mà người thụ hưởng chưa bao giờ nhận được.
- Tách riêng các dịch vụ để tối đa hóa việc hoàn trả cho các thủ tục cần phải nộp cùng nhau với chi phí thấp hơn
- Trộm cắp danh tính bệnh nhân để khiếu nại về hàng hóa hoặc dịch vụ gian lận.
