CÁC CÂU HỎI THƯỜNG GẶP (FAQ) CHO CÁC DỊCH VỤ NHÂN VIÊN Y TẾ CỘNG ĐỒNG MEDI-CAL (CHW) - Thông tin chung
Các tiếp theo Câu hỏi thường gặp cung cấp thêm vào hướng dẫn Và làm rõ ĐẾN Medi-Cal thành viên và nhà cung cấp liên quan đến dịch vụ CHW.
Thông tin chung
1. CHW là gì?
CHW là những nhà giáo dục sức khỏe chưa được cấp phép, được đào tạo, làm việc với những cá nhân có thể gặp khó khăn trong việc hiểu các nhà cung cấp dịch vụ do rào cản văn hóa hoặc ngôn ngữ để kết nối họ với các dịch vụ họ cần. CHW bao gồm những cá nhân được biết đến với nhiều chức danh công việc khác nhau, bao gồm người quảng bá, đại diện y tế cộng đồng, người dẫn đường, chuyên gia phòng chống bạo lực, người dẫn đường về sử dụng chất gây nghiện và người dẫn đường về sức khỏe hành vi, cùng nhiều chức danh khác.
2. CHW có thể cung cấp những loại dịch vụ nào cho thành viên Medi-Cal?
Nhân viên y tế cộng đồng có thể cung cấp các dịch vụ sau:
- Giáo dục sức khỏe để thúc đẩy sức khỏe của thành viên Medi-Cal hoặc giải quyết các rào cản đối với việc chăm sóc sức khỏe, bao gồm cung cấp thông tin hoặc hướng dẫn về các chủ đề sức khỏe.
- Điều hướng sức khỏe để cung cấp thông tin, đào tạo, giới thiệu hoặc hỗ trợ nhằm giúp các thành viên Medi-Cal tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe, hiểu hệ thống chăm sóc sức khỏe và tự chăm sóc bản thân cũng như kết nối các thành viên với các nguồn lực cộng đồng cần thiết để nâng cao sức khỏe.
- Kiểm tra và đánh giá giúp các thành viên Medi-Cal kết nối với các dịch vụ phù hợp để cải thiện sức khỏe của họ.
- Hỗ trợ hoặc vận động cá nhân giúp các thành viên Medi-Cal ngăn ngừa sự khởi phát hoặc trầm trọng thêm của tình trạng sức khỏe hoặc ngăn ngừa thương tích hoặc bạo lực.
3. Tôi có thể nhận được dịch vụ CHW bằng cách nào?
Nhà cung cấp được cấp phép trước tiên sẽ xác định rằng thành viên Medi-Cal sẽ được hưởng lợi từ các dịch vụ CHW và đề xuất các dịch vụ CHW. Nhà cung cấp được cấp phép có thể là bác sĩ,
nha sĩ, nhà cung cấp dịch vụ sức khỏe hành vi, y tá, nữ hộ sinh hoặc nhà cung cấp dịch vụ được cấp phép khác. Ví dụ, các nhà cung cấp được cấp phép có thể xác định một thành viên Medi-Cal có thể được hưởng lợi từ các dịch vụ CHW nếu một thành viên Medi-Cal mắc một hoặc nhiều tình trạng sức khỏe mãn tính (bao gồm sức khỏe hành vi) hoặc tiếp xúc với bạo lực và chấn thương trong cộng đồng hoặc gia đình, có nguy cơ mắc tình trạng sức khỏe mãn tính hoặc tiếp xúc với sức khỏe môi trường, gặp phải các rào cản trong việc đáp ứng nhu cầu sức khỏe hoặc nhu cầu xã hội liên quan đến sức khỏe và/hoặc những người sẽ được hưởng lợi từ các dịch vụ phòng ngừa, sẽ đủ điều kiện nhận các dịch vụ CHW.
Ngoài ra, vào 1 tháng 4, 2025, DHCS đã ban hành khuyến nghị thường trực trên toàn tiểu bang rằng tất cả các thành viên Medi-Cal đáp ứng các tiêu chí đủ điều kiện được xác định để nhận dịch vụ CHW sẽ được hưởng lợi từ các dịch vụ CHW. Khuyến nghị thường trực này được ban hành nhằm cải thiện khả năng tiếp cận và giảm bớt rào cản đối với các thành viên Medi-Cal đang nhận dịch vụ và các nhà cung cấp Medi-Cal cung cấp dịch vụ CHW, và được Giám đốc Y khoa của DHCS, Tiến sĩ Karen Mark ký. Khuyến nghị này đáp ứng các yêu cầu của liên bang trong phần 440.130(c) của tiêu đề 42 của Bộ luật Liên bang đối với bác sĩ hoặc người hành nghề y tế được cấp phép khác hoạt động trong phạm vi hành nghề của họ để cung cấp khuyến nghị bằng văn bản cho các dịch vụ phòng ngừa. Phù hợp với chính sách hiện hành, khuyến nghị thường trực này sẽ cho phép CHW cung cấp tối đa 12 đơn vị hàng năm cho các thành viên của các dịch vụ CHW Medi-Cal được bảo hiểm bao gồm giáo dục sức khỏe, điều hướng sức khỏe, sàng lọc và đánh giá, hỗ trợ và vận động cá nhân, có thể được hoàn trả bằng cách sử dụng mã thanh toán đã thiết lập 98960-98962 và tuân theo tất cả các yêu cầu về tần suất và chính sách khác như được nêu trong chính sách của Medi-Cal, bao gồm giới hạn tần suất là 4,0 đơn vị (2,0 giờ) mỗi ngày
4. Ai đủ điều kiện nhận dịch vụ phòng ngừa bạo lực (VPS)?
VPS cộng đồng CHW dành cho thành viên Medi-Cal đáp ứng bất kỳ trường hợp nào sau đây, theo khuyến nghị của nhà cung cấp được cấp phép:
- Thành viên Medi-Cal đã bị thương nặng do bạo lực trong cộng đồng.
- Một nhà cung cấp được cấp phép đã xác định rằng thành viên Medi-Cal có nguy cơ đáng kể bị thương tích do bạo lực trong cộng đồng.
- Thành viên Medi-Cal đã phải chịu đựng tình trạng bạo lực trong cộng đồng thường xuyên.
CHW cũng có thể cung cấp dịch vụ cho các thành viên Medi-Cal đang gặp phải tình trạng bạo lực gia đình và bạo lực từ bạn tình.
5. Nhân viên y tế cộng đồng không được cung cấp những dịch vụ nào?
Medi-Cal không hoàn trả cho các dịch vụ sau đây khi được cung cấp bởi CHW:
- Quản lý ca lâm sàng/quản lý chăm sóc yêu cầu phải có giấy phép.
- Chăm sóc trẻ em
- Dịch vụ việc nhà, bao gồm mua sắm và nấu ăn.
- Dịch vụ đồng hành
- Dịch vụ việc làm
- Giúp thành viên đăng ký các chương trình hoặc bảo hiểm của chính phủ không liên quan đến việc cải thiện sức khỏe của họ như một phần của kế hoạch chăm sóc.
- Giao thuốc, thiết bị y tế hoặc vật tư y tế.
- Dịch vụ chăm sóc cá nhân/dịch vụ nội trợ.
- Respite care
- Các dịch vụ trùng lặp với dịch vụ Medi-Cal khác đã được cung cấp cho thành viên.
- Xã hội hóa
- Vận tải
- Các dịch vụ được cung cấp cho những cá nhân không đăng ký Medi-Cal, ngoại trừ những trường hợp được ghi chú ở trên
- Các dịch vụ yêu cầu giấy phép
Câu hỏi thêm
6. Nếu một thành viên Medi-Cal đang nhận dịch vụ Quản lý chăm sóc nâng cao (ECM) do chương trình chăm sóc sức khỏe được quản lý Medi-Cal cung cấp theo CalAIM, thì họ cũng có thể nhận dịch vụ CHW không?
DHCS nhận thấy rằng nhiều nhà cung cấp ECM đang bắt đầu cung cấp các dịch vụ CHW độc lập. Để làm rõ, các nhà cung cấp không được “tính phí hai lần” cho cả dịch vụ ECM và CHW cho cùng một Thành viên trong cùng một khoảng thời gian. Phạm vi của ECM rất rộng và bao gồm tất cả các dịch vụ trong chế độ phúc lợi CHW. Do đó, việc lập hóa đơn cho dịch vụ CHW độc lập cho Thành viên nhận ECM là trùng lặp. Đối với các Thành viên chưa đăng ký ECM, nếu nhà cung cấp CHW có thể cung cấp dịch vụ tiếp cận cho ECM và lập hóa đơn cho dịch vụ tiếp cận này thông qua chế độ phúc lợi CHW độc lập nếu đáp ứng các điều kiện sau. Đầu tiên, hoạt động tiếp cận để đăng ký ECM chỉ có thể được thanh toán theo chế độ phúc lợi CHW độc lập nếu cùng một nhà cung cấp không nhận được thanh toán từ MCP cho cùng một hoạt động tiếp cận thông qua ECM. Thứ hai, tất cả các yêu cầu khác đối với quyền lợi CHW phải được đáp ứng bất cứ khi nào quyền lợi này được sử dụng cho hoạt động tiếp cận ECM. Lưu ý, việc loại trừ trường hợp tính phí hai lần được xác định ở cấp thành viên, không phải cấp nhà cung cấp. Trên thực tế, điều này có nghĩa là các nhà cung cấp không thể gửi yêu cầu bồi thường cho mã thanh toán CHW dành cho các thành viên Medi-Cal đang nhận ECM trong ngày cung cấp dịch vụ. Tuy nhiên, các nhà cung cấp này có thể lập hóa đơn cho các dịch vụ CHW dành cho các thành viên Medi-Cal trước khi đăng ký ECM sau khi họ tốt nghiệp hoặc kết thúc các dịch vụ ECM nếu thành viên từ chối hoặc không đủ điều kiện để nhận ECM.
7. Tôi có thể liên hệ với ai nếu có thắc mắc?
Các nhà cung cấp dịch vụ giám sát và CHW có thể đặt câu hỏi như sau:
- Đối với các câu hỏi về thanh toán theo dịch vụ (FFS), hãy liên hệ với DHCS
Trung tâm dịch vụ điện thoại theo số 1- 800-541- 5555.
- Đối với các câu hỏi về Chăm sóc được Quản lý, hãy liên hệ với Kế hoạch Chăm sóc được Quản lý tại địa phương của bạn .
- Đối với các câu hỏi liên quan đến chính sách và quyền lợi của Medi-Cal, hãy liên hệ với DHCS
Bộ phận phúc lợi tại CHWBenefit@dhcs.ca.gov.
