Đơn xin, Biểu mẫu và Lệ phí​​ 

Sở Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) có toàn quyền cấp phép cho các cơ sở điều trị hoặc phục hồi chứng nghiện rượu hoặc ma túy ở người lớn, còn được gọi là cơ sở điều trị rối loạn sử dụng chất gây nghiện (SUD) lưu trú. DHCS cũng có thẩm quyền duy nhất để chứng nhận và giám sát tất cả các chương trình điều trị rượu và ma túy ngoại trú, còn được gọi là chương trình điều trị SUD ngoại trú cung cấp dịch vụ điều trị, phục hồi, cai nghiện hoặc điều trị bằng thuốc nghiện (MAT). Bất kỳ chương trình SUD nào hoạt động trong bối cảnh được miễn chứng nhận bắt buộc của DHCS theo Bộ luật Y tế và An toàn, tiểu mục (b) của Mục 11832.3 và đáp ứng các yêu cầu được nêu trong Chứng nhận cho Chương trình Rượu và Các Chương trình Khác (sửa đổi tháng 2 năm 2025) đều có thể tự nguyện nộp đơn xin chứng nhận.​​   

Ứng dụng​​ 

Xin lưu ý: Nếu bạn muốn nộp đơn xin cấp cả giấy phép và chứng nhận, bạn phải hoàn thành cả hai mẫu đơn áp dụng (ví dụ: DHCS 6002 và DHCS 6040 cho đơn đăng ký ban đầu; DHCS 5999 và DHCS 6043 cho đơn gia hạn/gia hạn). Đảm bảo rằng cả hai đơn đều được nộp trong cùng một hồ sơ. Bạn không cần phải nộp nhiều giấy tờ đi kèm. Vui lòng gửi tất cả đơn đăng ký qua email tại LCDSUDApplication@dhcs.ca.gov.
​​ 

• Đơn xin cung cấp dịch vụ điều trị ban đầu (DHCS 6002)​​ 
• Đơn xin cấp chứng nhận ban đầu (DHCS 6040)​​ 
• Đơn xin ban đầu cho các chương trình được chứng nhận hiện tại để xin chứng nhận ban đầu cho chương trình mới (DHCS 6041)​​ 
• Đơn xin cấp phép ban đầu cho Cơ sở mới cho Người được cấp phép hiện tại (DHCS 6047)​​ 
• Yêu cầu gia hạn giấy phép/chứng nhận (DHCS 5999)​​ 
• Đơn xin gia hạn chứng nhận (DHCS 6043)​​ 
• Đơn xin sửa đổi chứng nhận (DHCS 6042)​​ 
• Yêu cầu đơn xin bổ sung cho các dịch vụ bổ sung (DHCS 5255)​​ 
  
• Đơn xin chủ sở hữu duy nhất (DHCS 5111)​​ 
  

Chỉ định mức độ chăm sóc của DHCS​​ 

• Đơn xin chỉ định mức độ chăm sóc của DHCS (DHCS 4022)​​  Và​​  Tuyên bố xác nhận mức độ chăm sóc của nhà cung cấp mới (DHCS 4030)​​  phải được gửi qua email đến:​​  LCDLOCDesig@dhcs.ca.gov.​​ 

Việc gửi đồng thời các đơn đăng ký ban đầu và đơn LOC giúp đảm bảo xem xét kịp thời và phối hợp yêu cầu cấp phép và mức độ chăm sóc của bạn.​​ 

Biểu mẫu bổ sung​​ 

• Biểu mẫu chứng nhận dịch vụ y tế ngẫu nhiên - Đánh giá khách hàng của chuyên gia chăm sóc sức khỏe (DHCS 4026)​​ 
  
• Thông tin về Nhân viên và Chuyên gia chăm sóc sức khỏe (HCP) (DHCS 5050)​​ 
  
• Báo cáo kiểm tra sức khỏe (DHCS 5077)​​ 
  
• Thông tin Giám đốc Chương trình (DHCS 5082)​​ 
• Tổ chức hành chính - Công ty, Công ty phi lợi nhuận Công ty trách nhiệm hữu hạn, Hợp danh chung hoặc Hợp danh hữu hạn (DHCS 5083)​​ 
• Tổ chức hành chính - Cơ quan công hoặc Chủ sở hữu duy nhất (DHCS 5084)​​ 
• Trách nhiệm hành chính (DHCS 5085)​​ 
• Lịch trình dịch vụ phục hồi và điều trị (DHCS 5086)​​ 
• Bản câu hỏi về sức khỏe khách hàng và các câu hỏi sàng lọc ban đầu (DHCS 5103)​​ 
• Bản câu hỏi về sức khỏe nhân viên (DHCS 5105)​​ 
• Biên nhận dịch vụ y tế ngẫu nhiên của chuyên gia chăm sóc sức khỏe (DHCS 5256)​​ 

 Các hình thức khác nhau​​ 

• Hồ sơ thuốc và tiêu hủy được lưu trữ tập trung (DHCS 5078)​​ 
• Báo cáo sự cố, thương tích hoặc tử vong (DHCS 5079)​​ 
• Quyền cá nhân - Cơ sở phục hồi rượu và điều trị ma túy (DHCS 5080)​​ 
• Derechos Personales - Facilidades de Recuperación y Tratamiento (DHCS 5080SP)​​ 
• Giấy phép phòng cháy chữa cháy ngoại trú (DHCS 5104)​​ 
  
• Tiết lộ cho DHCS (DHCS 5140)​​ 
• Nhật ký kiểm tra dấu hiệu sinh tồn – Quan sát quá trình giải độc (DHCS 6045)​​ 
  
• Nhật ký quan sát quá trình giải độc – Kiểm tra thể chất (DHCS 6046)​​ 
  
• Đồng ý với Thỏa thuận dịch vụ điện tử (DHCS 6048)​​ 
  

Phí​​ 

• Thông báo thông tin BH 25-017​​  - Tăng phí cấp phép và chứng nhận cho các cơ sở điều trị hoặc phục hồi SUD bắt đầu từ năm tài chính 2025-2026​​ 
• Miễn lệ phí khó khăn (DHCS 6044)​​