Chính sách CoC cho quá trình chuyển đổi MCP năm 2024 hướng dẫn cho các MCP trước đây và tiếp nhận, cả MCP chính và các nhà thầu phụ của họ, về nghĩa vụ của họ nhằm đảm bảo CoC cho các Thành viên được yêu cầu thay đổi MCP vào ngày 1 tháng 1 2024.
Các biện pháp bảo vệ trong quá trình chuyển đổi MCP 2024 là khác nhau. Truy cập Tiếp tục chăm sóc | Chuyển đổi kế hoạch chăm sóc được quản lý | DHCS để biết thêm thông tin chi tiết về quá trình chuyển đổi MCP 2024 và sự thay đổi của nó.
Dưới đây bạn sẽ tìm thấy những câu hỏi thường gặp nhất dành cho Thành viên mới của Medi-Cal Managed Care. Trong các câu hỏi thường gặp, Chương trình bảo hiểm y tế Medi-Cal Managed Care sẽ được gọi là “Kế hoạch”.
1. Nếu nhà cung cấp dịch vụ của Thành viên không ký hợp đồng với bất kỳ Chương trình bảo hiểm y tế (Kế hoạch) Medi-Cal Managed Care nào có tại quận của Thành viên, thì Thành viên có thể tiếp tục khám tại nhà cung cấp dịch vụ này như thế nào?
Trả lời 1a: Nếu Thành viên đã khám với nhà cung cấp FFS trước khi được yêu cầu đăng ký vào một Kế hoạch, Thành viên có thể tiếp tục khám với nhà cung cấp FFS trong tối đa 12 tháng trong khi vẫn tiếp tục đăng ký vào Kế hoạch. Khoảng thời gian 12 tháng này là “khoảng thời gian CoC”. Để tiếp tục được chăm sóc với nhà cung cấp FFS, Thành viên phải:
- Liên hệ với Kế hoạch mới.
- Nói với Kế hoạch rằng họ muốn tiếp tục nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe từ nhà cung cấp FFS và
- Cho Kế hoạch biết tên của nhà cung cấp FFS.
Thành viên có thể tiếp tục gặp nhà cung cấp FFS khi Kế hoạch xác định rằng Thành viên đã gặp nhà cung cấp đó trong 12 tháng qua, nhà cung cấp không có vấn đề về chất lượng chăm sóc khiến họ không đủ điều kiện tham gia mạng lưới của Kế hoạch và nhà cung cấp và Kế hoạch thống nhất về số tiền thanh toán. Trong vòng 30 ngày kể từ ngày Kế hoạch nhận được yêu cầu của Thành viên, hoặc sớm hơn nếu tình trạng sức khỏe của Thành viên cần được chăm sóc ngay lập tức, Kế hoạch phải thông báo cho Thành viên liệu họ có thể tiếp tục điều trị với nhà cung cấp FFS hay sẽ được chỉ định đến một nhà cung cấp trong mạng lưới nhà cung cấp của Kế hoạch. Nếu nhà cung cấp FFS đồng ý tiếp tục gặp Thành viên nhưng Kế hoạch từ chối hoặc nếu Kế hoạch không phản hồi yêu cầu của thành viên kịp thời, thì Thành viên có thể nộp đơn khiếu nại lên Kế hoạch.
Trả lời 1b: Hiện nay, Tiểu bang yêu cầu các Chương trình bảo hiểm y tế (Kế hoạch) Medi-Cal Managed Care phải cung cấp một số dịch vụ chăm sóc sức khỏe (như chăm sóc dài hạn) mà cho đến gần đây chỉ có thông qua các nhà cung cấp FFS của Medi-Cal. Các thành viên đang nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe như vậy có thể yêu cầu tiếp tục nhận dịch vụ từ nhà cung cấp FFS của họ theo các yêu cầu tương tự được liệt kê trong Câu trả lời 1a.
Để biết thêm thông tin về các chính sách Chăm sóc liên tục (Tiếp tục chăm sóc) cho các nhóm dân số được mô tả trong Câu trả lời 1a và 1b, vui lòng xem Thư thông báo về toàn bộ kế hoạch 23-022: Tiếp tục chăm sóc cho Người thụ hưởng Medi-Cal Medi-Cal Managed Care -Cal từ Medi-Cal Fee-for-Service, vào hoặc sau ngày 1, 2023 tháng 1.
Câu trả lời 1c: Các thành viên cũng có thể tiếp tục gặp bác sĩ của mình nếu bác sĩ đó ngừng tham gia mạng lưới bác sĩ của Chương trình. Ngoài các yêu cầu được nêu trong Câu hỏi thường gặp này đối với CoC, vốn chỉ dựa trên chính sách của DHCS, các yêu cầu bổ sung liên quan đến CoC được nêu trong Đạo luật Knox Keene, Bộ luật Y tế và An toàn H&S phần 1373.96 và yêu cầu hầu hết các chương trình bảo hiểm y tế tại California—bao gồm cả các chương trình Medi-Cal—phải, theo yêu cầu của Thành viên, cung cấp dịch vụ được bảo hiểm bởi nhà cung cấp chương trình bảo hiểm y tế đã chấm dứt hoặc không tham gia. Mục H&S 1373.96 yêu cầu các chương trình bảo hiểm sức khỏe này phải hoàn thiện các dịch vụ cho các tình trạng sức khỏe sau: cấp tính, mãn tính nghiêm trọng, thai kỳ, bệnh nan y, chăm sóc trẻ sơ sinh từ khi mới sinh đến 36 tháng tuổi, và các ca phẫu thuật hoặc thủ thuật khác đã được chấp thuận trước đó như một phần của quá trình điều trị được ghi chép lại. Hầu hết các Kế hoạch phải cho phép hoàn thành các dịch vụ này trong một khoảng thời gian nhất định, cụ thể cho từng điều kiện và được xác định theo mục H&S 1373.96. Theo mục H&S 1373.96, các Thành viên không cần phải chuyển từ FFS sang Medi-Cal Managed Care để đủ điều kiện hoàn thành các dịch vụ nếu họ có tình trạng sức khỏe đủ điều kiện. Các Thành viên nên gọi đến Kế hoạch của mình để biết thêm thông tin về việc hoàn thành các dịch vụ theo yêu cầu của Đạo luật Knox Keene.
2. Thành viên có thể tiếp tục gặp những loại nhà cung cấp nào bên ngoài mạng lưới nhà cung cấp của Chương trình Medi-Cal Managed Care ?
Thành viên có thể yêu cầu Kế hoạch cho phép họ tiếp tục gặp nhà cung cấp FFS không nằm trong mạng lưới nhà cung cấp của Kế hoạch. Thành viên có thể tiếp tục gặp nhà cung cấp FFS của mình trong 12 tháng:
- Nếu Thành viên hiện có mối quan hệ với nhà cung cấp FFS,
- Nếu Kế hoạch không có vấn đề về chất lượng chăm sóc với nhà cung cấp đó,
- Nếu nhà cung cấp chấp nhận mức giá theo hợp đồng của Kế hoạch hoặc mức giá FFS và
- Nhà cung cấp là nhà cung cấp được Kế hoạch Tiểu bang California chấp thuận.
Nếu đáp ứng được các yêu cầu này, Kế hoạch phải cho phép Thành viên tiếp tục gặp các nhà cung cấp dịch vụ là bác sĩ; bác sĩ phẫu thuật; bác sĩ chuyên khoa; nhà vật lý trị liệu; nhà trị liệu nghề nghiệp; nhà trị liệu hô hấp; nhà cung cấp dịch vụ điều trị sức khỏe hành vi; nhà trị liệu ngôn ngữ; nhà cung cấp thiết bị y tế bền; Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc dài hạn (LTC) bao gồm Cơ sở điều dưỡng có kỹ năng (SNF), Cơ sở chăm sóc trung gian cho người khuyết tật về phát triển (ICF/DD), ICF/DD-Phục hồi chức năng (ICF/DD-H), ICF/DD-Điều dưỡng (ICF/DD-N) và Chăm sóc bán cấp (người lớn và trẻ em). Kế hoạch không bắt buộc phải cho phép Thành viên tiếp tục nhận các dịch vụ từ các nhà cung cấp dịch vụ X-quang; phòng xét nghiệm; trung tâm lọc máu; vận chuyển, các dịch vụ phụ trợ khác, các dịch vụ Medi-Cal được tách ra (các dịch vụ Medi-Cal không được Kế hoạch cung cấp); hoặc các dịch vụ không được Medi-Cal chi trả.
3. Bất kỳ Thành viên Medi-Cal nào trong Chương trình Medi-Cal Managed Care có thể tiếp tục khám với một nhà cung cấp dịch vụ hiện tại không thuộc mạng lưới của chương trình không?
Tùy chọn tiếp tục khám với nhà cung cấp ngoài mạng lưới thông qua CoC áp dụng cho Thành viên trước đây (trong 12 tháng qua) đã khám với nhà cung cấp Medi-Cal FFS và hiện được yêu cầu đăng ký vào một Kế hoạch. CoC cũng áp dụng cho các nhóm Thành viên Medi-Cal cụ thể. Các Thành viên đang nhận các dịch vụ sức khỏe tâm thần chuyên khoa và đủ điều kiện để nhận các dịch vụ sức khỏe tâm thần không chuyên khoa có thể nhận CoC với các bác sĩ tâm thần và/hoặc nhà cung cấp dịch vụ sức khỏe tâm thần được phép cung cấp các dịch vụ sức khỏe tâm thần không chuyên khoa cho bệnh nhân ngoại trú thông qua Kế hoạch Medicaid của Tiểu bang California. CoC cũng áp dụng cho các Thành viên bắt buộc chuyển từ Covered California sang Kế hoạch và các Thành viên bắt buộc chuyển từ FFS Medi-Cal để đăng ký MCP vào hoặc sau ngày 1 tháng 1, 2023. Để biết thêm thông tin về Chính sách chuyển đổi Kế hoạch chăm sóc được quản lý Medi Cal năm 2024, vui lòng truy cập Tiếp tục chăm sóc | Chuyển đổi Kế hoạch chăm sóc được quản lý | DHCS.
Chăm sóc liên tục không áp dụng cho Thành viên đã tham gia một Kế hoạch trong 12 tháng trở lên hoặc cho Thành viên vừa đủ điều kiện tham gia Medi-Cal và phải đăng ký vào một Kế hoạch. Các Thành viên này thường phải gặp các nhà cung cấp là một phần của Mạng lưới nhà cung cấp của Chương trình.
Tuy nhiên, các Thành viên cũng có thể tiếp tục gặp bác sĩ nếu bác sĩ đó ngừng tham gia mạng lưới bác sĩ của Chương trình. Ngoài các yêu cầu được nêu trong Câu hỏi thường gặp này đối với CoC, vốn chỉ dựa trên chính sách của DHCS, các yêu cầu bổ sung liên quan đến CoC được nêu trong Đạo luật Knox Keene, mục H&S 1373.96 và yêu cầu hầu hết các chương trình bảo hiểm y tế tại California—bao gồm cả các chương trình Medi-Cal—phải, theo yêu cầu của Thành viên, cung cấp dịch vụ được bảo hiểm bởi nhà cung cấp chương trình bảo hiểm y tế đã chấm dứt hoặc không tham gia. Mục H&S 133.96 yêu cầu các chương trình bảo hiểm sức khỏe này phải hoàn thành các dịch vụ cho các tình trạng sức khỏe sau: cấp tính, mãn tính nghiêm trọng, thai kỳ và hậu sản, bệnh nan y, chăm sóc trẻ sơ sinh từ khi mới sinh đến 36 tháng tuổi, và các ca phẫu thuật hoặc thủ thuật khác đã được phê duyệt trước đó như một phần của quá trình điều trị được ghi chép lại. Hầu hết các Kế hoạch phải cho phép hoàn thành các dịch vụ này trong một khoảng thời gian nhất định, cụ thể cho từng tình trạng sức khỏe và được xác định theo mục H&S 1373.96. Theo mục 1373.96 của H&S, các Thành viên không cần phải chuyển từ FFS sang Chăm sóc được Quản lý Medi-Cal để đủ điều kiện hoàn thành các dịch vụ nếu họ có tình trạng sức khỏe đủ điều kiện. Các thành viên nên gọi đến Kế hoạch của mình để biết thêm thông tin về việc hoàn thành các dịch vụ theo yêu cầu của Đạo luật Knox Keene.
4. Nếu Thành viên chuyển từ một chương trình chăm sóc sức khỏe được quản lý của Medi-Cal (Chương trình) sang một chương trình khác hoặc mất tư cách rồi sau đó lấy lại tư cách, thì Thành viên có được thêm thời hạn 12 tháng để gặp nhà cung cấp dịch vụ theo hình thức trả phí cho dịch vụ (FFS) Medi Cal ngoài mạng lưới của mình không?
Thành viên chỉ được hưởng 12 tháng kể từ ngày đầu tiên ghi danh vào một Kế hoạch. Tuy nhiên, nếu Thành viên thay đổi kế hoạch trong vòng 12 tháng đầu tiên kể từ khi đăng ký ban đầu hoặc mất tư cách tham gia Chăm sóc được quản lý của Medi-Cal rồi sau đó lấy lại tư cách tham gia, Thành viên có quyền được hưởng 12 tháng mới. Nếu Thành viên thay đổi kế hoạch hoặc mất tư cách tham gia Chăm sóc được quản lý của Medi-Cal rồi sau đó lấy lại tư cách tham gia Chăm sóc được quản lý của Medi-Cal lần thứ hai hoặc nhiều hơn, thì thời hạn 12 tháng không bắt đầu lại và Thành viên không có quyền được hưởng 12 tháng CoC mới.
5. Khi nào Chương trình bảo hiểm y tế (Kế hoạch) Medi-Cal Managed Care sẽ thông báo cho Thành viên về việc họ có thể tiếp tục gặp nhà cung cấp Medi-Cal Fee-for-Service hiện tại của mình hay không?
Kế hoạch phải xử lý từng yêu cầu và thông báo cho mỗi Thành viên chậm nhất là 30 ngày dương lịch kể từ ngày Kế hoạch nhận được yêu cầu hoặc sớm hơn nếu tình trạng sức khỏe của Thành viên cần được quan tâm ngay lập tức.
6. Nhà cung cấp Medi-Cal Fee-for-Service (FFS) của Thành viên đã được Chương trình Medi-Cal Managed Care (Kế hoạch) chấp thuận có thể giới thiệu Thành viên đến một nhà cung cấp khác ngoài mạng lưới không?
Không. Nhà cung cấp FFS ngoài mạng lưới không được giới thiệu Thành viên đến nhà cung cấp ngoài mạng lưới khác mà không có sự cho phép trước từ Kế hoạch. Nhà cung cấp ngoài mạng lưới, được Kế hoạch chấp thuận, theo thời hạn Chăm sóc liên tục (Tiếp tục chăm sóc), phải làm việc với Kế hoạch và mạng lưới nhà cung cấp theo hợp đồng của Kế hoạch. Nếu Kế hoạch không có loại chuyên gia mà Thành viên cần trong mạng lưới của mình, thì Kế hoạch phải cung cấp cho Thành viên giấy giới thiệu đến một chuyên gia cần thiết về mặt y tế bên ngoài Mạng lưới nhà cung cấp của Kế hoạch.
7. Điều gì xảy ra nếu nhà cung cấp Medi-Cal Fee-for-Service (FFS) của Thành viên không muốn hoặc không thể làm việc với Chương trình Medi-Cal Managed Care ?
Nếu nhà cung cấp FFS không muốn hoặc không thể làm việc với Kế hoạch, thì Kế hoạch sẽ chuyển Thành viên sang một nhà cung cấp là một phần của Mạng lưới nhà cung cấp của Kế hoạch.
8. Điều gì xảy ra nếu Thành viên có giấy phép điều trị đang hoạt động?
Nếu Thành viên có giấy phép điều trị trước đó đang hoạt động cho một dịch vụ, giấy phép đó vẫn có hiệu lực sau khi Thành viên đăng ký vào một Kế hoạch trong 90 ngày. Kế hoạch sẽ sắp xếp các dịch vụ theo sự cho phép điều trị trước đang hoạt động với một nhà cung cấp thuộc mạng lưới của Kế hoạch hoặc nếu không có nhà cung cấp nào trong mạng lưới của Kế hoạch cung cấp dịch vụ, với một nhà cung cấp ngoài mạng lưới nếu Kế hoạch và nhà cung cấp ngoài mạng lưới đạt được thỏa thuận. Sau 90 ngày, giấy phép điều trị đang có hiệu lực vẫn có hiệu lực trong suốt thời hạn của giấy phép điều trị hoặc cho đến khi Kế hoạch cấp giấy phép mới nếu cần thiết về mặt y tế, tùy theo thời gian nào ngắn hơn.
9. Thành viên có thể giữ Thiết bị y tế bền (DME) và Vật tư y tế của mình không?
Có. Các thành viên có thể giữ lại các thiết bị DME và vật tư y tế thuê hiện tại từ nhà cung cấp hiện tại trong ít nhất 90 ngày sau khi đăng ký vào một Kế hoạch. Nếu nhà cung cấp hiện tại không nằm trong mạng lưới nhà cung cấp của Kế hoạch, sau 90 ngày, Kế hoạch có thể chuyển Thành viên sang một nhà cung cấp nằm trong mạng lưới của Kế hoạch và sắp xếp cung cấp DME và vật tư y tế mới cho Thành viên nếu cần thiết về mặt y tế. Hãy gọi cho Kế hoạch của bạn để được trợ giúp về những dịch vụ này.
10. “Thời gian tiếp tục chăm sóc” (lên đến 12 tháng kể từ ngày Thành viên ghi danh) có ảnh hưởng gì đến quy trình hiện hành đối với Yêu cầu miễn trừ y tế (MER) không?
DHCS sẽ cung cấp cho các chương trình chăm sóc sức khỏe được quản lý của Medi-Cal danh sách (Báo cáo dữ liệu chuyển đổi miễn trừ) các Thành viên có MER bị từ chối. Các Kế hoạch phải xem xét yêu cầu miễn đăng ký Kế hoạch bị từ chối về mặt lâm sàng như một yêu cầu CoC để hoàn thành liệu trình điều trị với nhà cung cấp FFS hiện tại.
Nếu không, các yêu cầu của CoC sẽ yêu cầu các Kế hoạch cung cấp quyền truy cập vào một số nhà cung cấp ngoài mạng lưới cho các Thành viên được yêu cầu chuyển từ FFS sang Kế hoạch. Để đảm bảo quá trình chuyển đổi sang Kế hoạch diễn ra suôn sẻ, Thành viên có thể tiếp tục gặp nhà cung cấp FFS của mình trong 12 tháng:
- Nếu Thành viên hiện có mối quan hệ với nhà cung cấp FFS,
- Nếu Kế hoạch không có vấn đề về chất lượng chăm sóc với nhà cung cấp đó,
- Nếu nhà cung cấp chấp nhận mức giá theo hợp đồng của Kế hoạch hoặc mức giá FFS và
- Nhà cung cấp là nhà cung cấp được Kế hoạch Tiểu bang California chấp thuận
Các yêu cầu về thời hạn Chăm sóc liên tục (Tiếp tục chăm sóc) đối với các Kế hoạch không loại trừ quyền của các Thành viên đủ điều kiện để nộp đơn xin MER hoặc yêu cầu hủy đăng ký bất kỳ lúc nào. Quy trình MER hiện tại (22, Bộ luật California, mục 53887) và việc hoàn thành các yêu cầu về dịch vụ được bảo hiểm (mục H&S 1373.96) vẫn có hiệu lực đối với tất cả Thành viên được yêu cầu đăng ký vào các Kế hoạch.
Thông tin thêm về MER được cung cấp trong Thư về toàn bộ kế hoạch (APL) 17-007, Tính liên tục của việc chăm sóc cho những người mới đăng ký chuyển sang Chăm sóc được quản lý sau khi yêu cầu miễn trừ y tế và thực hiện Báo cáo từ chối xem xét miễn trừ y tế hàng tháng (PDF)
11. Chương trình bảo hiểm y tế (Kế hoạch) Medi-Cal Managed Care có bắt buộc phải chấp thuận yêu cầu của Thành viên về việc tiếp tục chăm sóc với nhà cung cấp Medi-Cal Fee-for-Service (FFS) hiện tại của họ không?
Mỗi Kế hoạch phải đáp ứng mọi yêu cầu từ Thành viên bắt buộc đăng ký Chăm sóc liên tục (Tiếp tục chăm sóc) miễn là:
- Kế hoạch đã xác nhận, dựa trên dữ liệu dịch vụ mà Kế hoạch nhận được thường xuyên từ DHCS, rằng nhà cung cấp FFS của Thành viên đã cung cấp dịch vụ cho Thành viên bất kỳ lúc nào trong vòng 12 tháng qua kể từ ngày Thành viên đăng ký vào Kế hoạch; HOẶC, Kế hoạch đã xác minh mối quan hệ hiện có thông qua các phương tiện khác,
- Nếu Kế hoạch không có vấn đề về chất lượng chăm sóc với nhà cung cấp đó,
- Nếu nhà cung cấp chấp nhận mức giá theo hợp đồng của Kế hoạch hoặc mức giá FFS, Và
- Nhà cung cấp là nhà cung cấp được Kế hoạch Tiểu bang California chấp thuận
Ngoài ra, Kế hoạch phải tuân thủ các yêu cầu của phần H&S 1373.96, trong đó nêu rõ các trường hợp cụ thể mà Kế hoạch phải cung cấp cho Thành viên với quyền truy cập vào các nhà cung cấp ngoài mạng lưới theo yêu cầu của Thành viên và nếu Thành viên có một trong những tình trạng sức khỏe được liệt kê trong phần H&S 1373.96.
12. “Vấn đề về chất lượng chăm sóc” có nghĩa là gì?
Trong những trường hợp này, vấn đề về chất lượng chăm sóc có nghĩa là Chương trình Medi-Cal Managed Care có thể ghi lại những lo ngại của mình về chất lượng chăm sóc của nhà cung cấp trong phạm vi mà nhà cung cấp đó không đủ điều kiện để cung cấp dịch vụ cho bất kỳ Thành viên nào của Chương trình.
13. Thành viên có bao nhiêu thời gian để nộp đơn khiếu nại nếu chương trình chăm sóc sức khỏe được quản lý của Medi-Cal (Chương trình) từ chối yêu cầu về thời gian Tiếp tục chăm sóc (tối đa 12 tháng kể từ ngày ghi danh) với nhà cung cấp Dịch vụ theo phí (FFS) Medi Cal hiện tại?
Thành viên bắt buộc phải đăng ký có thể nộp đơn khiếu nại lên Kế hoạch bất kỳ lúc nào. Kế hoạch phải giải quyết từng khiếu nại và thông báo bằng văn bản cho Thành viên nhanh nhất có thể tùy theo tình trạng sức khỏe của Thành viên, chậm nhất là 30 ngày dương lịch kể từ ngày MCP nhận được thông báo về khiếu nại hoặc không quá 72 giờ trong trường hợp khiếu nại khẩn cấp.
14. Điều gì sẽ xảy ra nếu một Thành viên được yêu cầu đăng ký vào Chương trình Medi-Cal Managed Care có tình trạng sức khỏe hoặc y tế nghiêm trọng, cấp tính hoặc đang diễn ra đòi hỏi phải điều trị hoặc theo dõi khẩn cấp trước khi Kế hoạch quyết định xem Thành viên đó có thể tiếp tục điều trị với nhà cung cấp Medi-Cal Fee-for-Service (FFS) hay trong quá trình khiếu nại?
Nếu Thành viên có nhu cầu y tế khẩn cấp, họ phải gọi cho nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính của Kế hoạch và Kế hoạch của họ. Theo luật của Tiểu bang và liên bang, Kế hoạch phải đảm bảo rằng Thành viên nhận được tất cả các dịch vụ được Medi-Cal chi trả về mặt y tế cần thiết. Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính của Kế hoạch sẽ hỗ trợ Thành viên nhận được tất cả các dịch vụ và thuốc men y tế khẩn cấp cần thiết. Các yêu cầu bổ sung liên quan đến Chăm sóc liên tục (Tính liên tục của việc chăm sóc) được nêu trong Đạo luật Knox Keene, mục H&S 1373.96 và yêu cầu hầu hết các Chương trình bảo hiểm y tế tại California—bao gồm cả các chương trình Medi-Cal —phải, theo yêu cầu của Thành viên, cung cấp dịch vụ được bảo hiểm bởi nhà cung cấp Chương trình bảo hiểm y tế đã chấm dứt hoặc không tham gia.
15. Điều gì xảy ra nếu Thành viên muốn tiếp tục nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe từ nhà cung cấp dịch vụ trả phí theo dịch vụ (FFS) của Medi Cal không thuộc mạng lưới nhà cung cấp chương trình chăm sóc sức khỏe được quản lý (Kế hoạch) của Medi-Cal trong thời gian dài hơn 12 tháng được phép?
Mỗi Kế hoạch có thể chọn làm việc với nhà cung cấp ngoài mạng lưới của Thành viên sau thời gian Chăm sóc liên tục (Tiếp tục chăm sóc) 12 tháng, nhưng họ không bắt buộc phải làm như vậy.
16. Một Thành viên bắt buộc đăng ký có được phép giữ lịch hẹn với nhà cung cấp dịch vụ Medi-Cal Fee-for-Service (FFS) của Medi-Cal sau khi đã đăng ký vào Chương trình bảo hiểm y tế (Kế hoạch) Medi-Cal Managed Care không?
Các kế hoạch được yêu cầu để cho phép các Thành viên mới đăng ký giữ lịch hẹn với các nhà cung cấp FFS trong “thời gian CoC” (tối đa 12 tháng kể từ ngày đăng ký):
- Nếu cuộc hẹn là với nhà cung cấp FFS mà Thành viên đã gặp trong 12 tháng qua, được Kế hoạch xác minh thông qua dữ liệu sử dụng FFS HOẶC, Kế hoạch đã xác minh mối quan hệ hiện có thông qua các phương tiện khác,
- Nếu Kế hoạch không có vấn đề về chất lượng chăm sóc với nhà cung cấp đó,
- Nếu nhà cung cấp chấp nhận mức giá theo hợp đồng của Kế hoạch hoặc mức giá FFS và
- Nhà cung cấp là nhà cung cấp được Kế hoạch Tiểu bang California chấp thuận.
Nếu cuộc hẹn là với một nhà cung cấp mà Thành viên chưa từng gặp, nhưng vì tình trạng sức khỏe nghiêm trọng nên họ cần phải giữ cuộc hẹn về mặt y tế, thì Kế hoạch phải cho phép Thành viên giữ cuộc hẹn theo yêu cầu để "hoàn thành các dịch vụ được bảo hiểm" theo mục 1373.96 của H&S. Nếu cuộc hẹn không liên quan đến tình trạng bệnh lý nghiêm trọng (như được định nghĩa trong phần H&S 1373.96), nhưng cần thiết về mặt y tế, Kế hoạch phải sắp xếp để Thành viên giữ cuộc hẹn hoặc lên lịch hẹn với nhà cung cấp của Kế hoạch.
17. Các câu trả lời trên có áp dụng cho các Thành viên Medi-Cal đang nhận dịch vụ Chăm sóc Dài hạn tại Cơ sở Điều dưỡng Chuyên môn (SNF) không? Hay có những chính sách khác áp dụng cho những Thành viên này không?
Có hiệu lực từ tháng 1 1, 2023 đến tháng 6 30, 2023, các Thành viên cư trú tại SNF và chuyển từ FFS sang Kế hoạch sẽ có 12 tháng CoC cho vị trí tại SNF. Những thành viên này không phải yêu cầu CoC tiếp tục cư trú tại SNF đó. Các thành viên chỉ được phép ở lại cùng một SNF theo CoC nếu tất cả các điều kiện sau đây đều áp dụng:
- Cơ sở này được chứng nhận và cấp phép bởi Sở Y tế Công cộng California;
- Cơ sở này được ghi danh là nhà cung cấp trong Medi-Cal;
- SNF và Kế hoạch đồng ý với mức thanh toán đáp ứng các yêu cầu theo luật định của tiểu bang; và
- Cơ sở này đáp ứng các tiêu chuẩn chuyên môn hiện hành của MCP và không có vấn đề nào gây mất chất lượng chăm sóc.
Sau thời hạn CoC ban đầu là 12 tháng, các Thành viên có thể yêu cầu thêm 12 tháng CoC theo quy trình được thiết lập bởi APL 23-022.
Thành viên mới đăng ký vào một Kế hoạch và cư trú tại SNF sau ngày 30 tháng 6, 2023 sẽ không nhận được CoC tự động và thay vào đó phải liên hệ với Kế hoạch của mình để yêu cầu CoC.
18. Các câu trả lời trên có áp dụng cho các Thành viên Medi-Cal đang nhận dịch vụ Chăm sóc Dài hạn tại Cơ sở Chăm sóc Trung gian dành cho Người khuyết tật về Phát triển (ICF/DD), Cơ sở Phục hồi chức năng ICF/DD (ICF/DD-H) hoặc Cơ sở Điều dưỡng ICF/DD (ICF/DD-N) (gọi tắt là ICF/DD) không? Hay có những chính sách khác áp dụng cho những Thành viên này không?
Có hiệu lực từ tháng 1 1, 2024, các Thành viên cư trú tại nhà ICF/DD và chuyển từ FFS sang Kế hoạch sẽ có 12 tháng CoC cho việc bố trí nhà ICF/DD. Những Thành viên này không phải yêu cầu CoC để tiếp tục cư trú tại nhà ICF/DD đó. Các thành viên chỉ được phép ở cùng một nhà ICF/DD theo CoC nếu tất cả các điều kiện sau đây đều áp dụng:
