Chương trình giữ lại chất lượng và khuyến khích
Sở Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe California (DHCS) đã triển khai chương trình Giữ lại và Khuyến khích Chất lượng (QWI) bắt đầu từ năm 2024. Chương trình này là cần thiết để cải thiện chất lượng chăm sóc mà các thành viên Medi-Cal nhận được. Chương trình khuyến khích các kế hoạch chăm sóc được quản lý (MCP) của Medi-Cal cải thiện hiệu suất về các số liệu chất lượng phù hợp với Chiến lược chất lượng toàn diện (CQS) và Mục tiêu táo bạo của DHCS.
Chương trình bao gồm hai phần: chương trình giữ lại chất lượng và chương trình khuyến khích. Các thỏa thuận khấu trừ và khuyến khích theo hợp đồng MCP được điều chỉnh bởi mục 438.6 (b)(2) và (b)(3) của CFR và tuân thủ mọi yêu cầu của các mục đó.
Chương trình này sẽ được đánh giá hàng năm và sẽ được đổi mới dựa trên kết quả của chương trình. Chương trình QWI phù hợp với chiến lược dựa trên giá trị. Nó khuyến khích hiệu suất cao hơn đối với các thành phần giá trị chính, bao gồm chất lượng lâm sàng, trải nghiệm của thành viên và công bằng về sức khỏe.
Giữ lại chất lượng
Phần giữ lại chất lượng của Chương trình khuyến khích hiệu suất của MCP đối với các biện pháp chất lượng cụ thể của Bộ trách nhiệm quản lý chăm sóc (MCAS) và Đánh giá của người tiêu dùng và hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe (CAHPS). Một phần trăm của mức phí theo đầu người được chứng nhận cuối cùng sẽ được giữ lại từ MCP.
Đối với năm dương lịch (CY) 2024, số tiền được khấu trừ khỏi mức phí theo đầu người được chứng nhận cuối cùng cho các MCP theo chương trình QWI được tính là 0,50% của mức phí theo đầu người giới hạn dưới (trước khi tính thêm) và không bao gồm khoản thanh toán bổ sung chế độ thai sản, đối với tất cả các ô giá dành cho các thành viên có tình trạng nhập cư thỏa đáng và tình trạng nhập cư không thỏa đáng. MCP có thể kiếm lại một phần hoặc toàn bộ số tiền đã khấu trừ dựa trên hiệu quả thực hiện các biện pháp. Việc chấm điểm sẽ dựa trên năm đo lường (MY) 2024, phù hợp với giai đoạn đánh giá khấu trừ là CY 2024.
Dưới đây là phương pháp chấm điểm chất lượng cho phần giữ lại chất lượng của Chương trình:
- MCP có thể kiếm được tối đa 100 điểm với mười điểm có thể đạt được cho mỗi một trong mười biện pháp.
- Ngưỡng điểm đặt được sử dụng cho MCP để kiếm lại số tiền bị khấu trừ. Số tiền khấu trừ được hoàn lại sẽ được tính theo tỷ lệ cho các MCP đạt từ 25 đến 80 điểm. Đối với năm tài chính 2024, ngưỡng điểm là 80 điểm.
- Các chương trình có điểm dưới 25 sẽ được hoàn lại 0% số tiền khấu trừ.
- Bất kỳ MCP nào mới đến một quận vào năm 2024 mà dữ liệu cụ thể về MCP hiện không tồn tại trong hệ thống Tổ chức đánh giá chất lượng bên ngoài sẽ bị loại khỏi Chương trình năm 2024. Chúng sẽ được đưa vào Chương trình năm 2025 và sẽ phải chịu tỷ lệ khấu trừ giống như tất cả các MCP khác.
- Điểm cuối cùng cho mỗi biện pháp chất lượng sẽ là điểm cao hơn giữa điểm thành tích hoặc điểm cải thiện khi sử dụng phương pháp phân bổ điểm cụ thể và có thể được tìm thấy trong Thư phương pháp thành phần chất lượng CA CY2024.
- Thành tích: điểm được kiếm được khi đạt đến ngưỡng chuẩn quốc gia về Dữ liệu và thông tin về hiệu quả chăm sóc sức khỏe (HEDIS) của Ủy ban quốc gia về đảm bảo chất lượng (NCQA).
- Cải thiện: điểm được tính theo mức độ thu hẹp khoảng cách của MCP so với tỷ lệ số liệu của năm đo lường trước đó theo chuẩn mực phần trăm thứ 90 của NCQA HEDIS.
Khuyến khích chất lượng
Khuyến khích về chất lượng được thiết kế để thúc đẩy công bằng về sức khỏe bằng cách khuyến khích các MCP giảm sự chênh lệch về chủng tộc và dân tộc ở bất cứ nơi nào có thể. Bất kỳ số tiền giữ lại nào không được MCP kiếm lại đều được dùng để tài trợ cho phần khuyến khích của chương trình. Tất cả MCP đều có thể kiếm được tiền thưởng bất kể hiệu suất khấu trừ của họ như thế nào. Việc chấm điểm sẽ dựa trên MY 2024, phù hợp với giai đoạn đánh giá ưu đãi là CY 2024. Dưới đây là phương pháp chấm điểm chất lượng cho phần khuyến khích của chương trình năm tài chính 2024:
- Tập trung vào biện pháp thăm khám chăm sóc sức khỏe cho trẻ em/thanh thiếu niên (WCV), được lấy từ chất lượng giữ lại, trên tất cả các quận/khu vực của kế hoạch (phù hợp với CQS và Mục tiêu táo bạo):
- Đảm bảo rằng chủng tộc và dân tộc không ảnh hưởng đến chất lượng chăm sóc nhận được. Các MCP được khuyến khích cải thiện tỷ lệ cho các nhóm chủng tộc và dân tộc, cụ thể là bằng cách xem xét tỷ lệ cho các nhóm chủng tộc và dân tộc có thành tích thấp nhất trong lịch sử đối với mỗi kế hoạch/quận. Trong một số trường hợp, các nhóm chủng tộc và dân tộc được xác định có thể phải đối mặt với các vấn đề không phải do phân biệt chủng tộc mà là do các rào cản khác trong việc chăm sóc. Những rào cản khác này có thể bao gồm địa lý, kinh tế xã hội và các động lực xã hội khác ảnh hưởng đến kết quả sức khỏe.
- MCP kiếm được điểm dựa trên hiệu suất thu hẹp khoảng cách so với ngưỡng phần trăm đã đặt (phần trăm thứ 66,67 của NCQA HEDIS) mà không có giới hạn. Xem bảng dưới đây.
≥ 25% khoảng cách đóng cửa hoặc tỷ lệ ≥ phần trăm thứ 66,67
| 10.0
|
Đóng khoảng cách ≥ 20%, đóng khoảng cách < 25%
| 8.0
|
≥ đến 15% đóng khoảng cách, < 20% đóng khoảng cách
| 6.0
|
Đóng khoảng cách ≥ 10%, đóng khoảng cách < 15%
| 4.0
|
Đóng khoảng cách ≥ đến 5%, đóng khoảng cách < 10%
| 2.0
|
Bảo trì/Xuống cấp
| 0.0
|
Các khoản thanh toán phải tuân theo yêu cầu của mục 42 CFR phần 438.6(b)(2) rằng các khoản thanh toán khuyến khích không được vượt quá năm phần trăm giá trị của các khoản thanh toán theo đầu người được phân bổ cho người ghi danh hoặc các dịch vụ được bao gồm trong thỏa thuận khuyến khích.
Tài nguyên
Liên hệ chúng tôi
Để biết thêm thông tin chi tiết, vui lòng gửi email đến CRDDRates@dhcs.ca.gov.
