Biểu mẫu Chương trình Bảo tồn Thính lực California​​ 

Do số lượng báo cáo nhận được lớn nên bạn sẽ không nhận được xác nhận về báo cáo đã nhận. Vui lòng chỉ sử dụng Biểu mẫu của Chương trình Bảo tồn Thính lực (HCP).  Để biết hướng dẫn gửi email, fax hoặc gửi thư, vui lòng tham khảo hướng dẫn gửi thư được liệt kê bên dưới.​​   

Để xem hoặc lưu biểu mẫu vào máy tính, bạn phải có Adobe Acrobat.  Nếu bạn không có Adobe Acrobat Reader, phiên bản mới nhất của Acrobat Reader có sẵn để tải xuống miễn phí tại Trang web của Adobe (Không phải DHCS).​​   

MẪU HCP — Vui lòng chỉ sử dụng các biểu mẫu HCP của Tiểu bang được cung cấp bên dưới​​ 

• Báo cáo Kiểm tra Thính giác Hàng năm PM 100 (pdf)  
  Biểu mẫu này có thể được gửi qua email, fax hoặc gửi qua đường bưu điện tới HCP. Vui lòng tham khảo hướng dẫn bên dưới.  ​​ 
• Miễn trừ Yêu cầu Sàng lọc Điều trần PM 359 (pdf)
  Xin lưu ý: Biểu mẫu này có thể được gửi qua email, fax hoặc gửi qua đường bưu điện tới HCP. Vui lòng tham khảo hướng dẫn bên dưới.  ​​ 
• Đơn đăng ký làm chuyên viên đo thính lực tại trường DHCS 101 (pdf)
  ** Vui lòng lưu ý: Biểu mẫu này chứa thông tin bí mật và/hoặc yêu cầu chữ ký gốc. 
                          Biểu mẫu này sẽ cần được gửi đến địa chỉ HCP được liệt kê bên dưới.​​ 
• Đăng ký Cơ quan Dự định Cung cấp Dịch vụ Kiểm tra Thính lực PM 210 (pdf)
  ** Vui lòng Lưu ý: Biểu mẫu này chứa thông tin bí mật và/hoặc yêu cầu chữ ký gốc. 
                          Biểu mẫu này sẽ cần được gửi đến địa chỉ HCP được liệt kê bên dưới.​​ 

Nếu lưu hoặc gửi email biểu mẫu của bạn​​ 

1. Các biểu mẫu này là Biểu mẫu PDF và bạn phải có Adobe Acrobat Reader.  Nếu bạn không có Adobe Acrobat Reader, phiên bản mới nhất có sẵn để tải xuống miễn phí tại Trang web của Adobe (Không phải DHCS).​​  
2. Nhập tên Học khu vào biểu mẫu, lưu và đóng biểu mẫu​​ 
3. Mở lại biểu mẫu để đảm bảo dữ liệu và/hoặc thay đổi của bạn đã được lưu​​ 
4. Nhập dữ liệu của bạn vào biểu mẫu​​  
5. Lưu và đóng biểu mẫu​​ 
6. Trước khi gửi biểu mẫu qua email, hãy kiểm tra biểu mẫu để đảm bảo tất cả dữ liệu của bạn đã được lưu​​ 
7. Gửi biểu mẫu qua email tới địa chỉ email HCP được liệt kê bên dưới​​ 
8. Vui lòng chỉ sử dụng các biểu mẫu HCP được cung cấp trên trang web này​​ 
9. Xin lưu ý: Chỉ có thể gửi Biểu mẫu PM 100 và PM 359 qua email hoặc fax.  Tất cả các biểu mẫu khác yêu cầu chữ ký gốc và/hoặc chứa thông tin bí mật phải được gửi đến địa chỉ được liệt kê bên dưới.​​  

Hướng dẫn gửi thư​​ 

• Email: thínhconservationprogram@dhcs.ca.gov   Xin lưu ý: Chỉ có thể gửi Biểu mẫu PM 100 và/hoặc PM 359 qua email, fax hoặc gửi thư.  Tất cả các biểu mẫu khác yêu cầu chữ ký gốc và/hoặc chứa thông tin bí mật và phải được gửi đến địa chỉ HCP được liệt kê bên dưới.​​ 
• Fax: (916) 323-5316 - Xin lưu ý: Chỉ có thể gửi Biểu mẫu PM 100 và/hoặc PM 359 qua email, fax hoặc gửi thư.  Tất cả các biểu mẫu khác yêu cầu chữ ký gốc và/hoặc chứa thông tin bí mật và phải được gửi đến địa chỉ HCP được liệt kê bên dưới.​​ 
• Thư: ** Tất cả các biểu mẫu có thể được gửi đến địa chỉ HCP được liệt kê bên dưới.​​  

Chương trình bảo tồn thính giác
Dịch vụ y tế trẻ em
Sở chăm sóc sức khỏe
PO Box 997413, MS 8102
Sacramento, CA 95899-7413​​