Chương trình Phục hồi Sai sót Y tế
Về chúng tôi
Chương trình phục hồi sơ suất y tế của Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) yêu cầu bồi hoàn cho các dịch vụ mà Medi-Cal đã thanh toán thay mặt cho các thành viên của mình có liên quan đến các hành động của bên thứ ba, chẳng hạn như sơ suất y tế và nha khoa, chấn thương khi sinh, lạm dụng người cao tuổi và tử vong sai trái. Khi một thành viên Medi-Cal nhận được giải quyết, phán quyết hoặc phán quyết từ bên thứ ba chịu trách nhiệm như một khoản bồi thường cho thương tích mà họ phát sinh, Chương trình Phục hồi sơ suất Y tế được luật liên bang và Tiểu bang yêu cầu thu hồi tiền cho bất kỳ dịch vụ liên quan nào do Medi-Cal thanh toán.
Đối với các khiếu nại liên quan đến thương tích cá nhân, kiện tụng tập thể hoặc bồi thường của người lao động, hãy sử dụng các liên kết bên dưới tới đơn vị phục hồi thích hợp.
Quy trình thế chấp
Thành viên Medi-Cal hoặc đại diện cá nhân được pháp luật yêu cầu báo cáo một hành động hoặc khiếu nại bằng văn bản cho DHCS theo Bộ luật Phúc lợi và Tổ chức (W & I) Mục 14124.70 và tiếp theo. Thông báo phải được gửi đến trang web thông báo trường hợp trực tuyến hoặc qua thư trong vòng 30 ngày kể từ khi nộp đơn kiện hoặc khiếu nại, và PHẢI bao gồm những điều sau đây theo Bộ luật W & I 14124.73 (c):
(1) Ngày thành viên Medi-Cal bị thương,
(2) số nhận dạng Medi-Cal của thành viên Medi-Cal,
(3) thông tin liên lạc của bên thứ ba hoặc công ty bảo hiểm chịu trách nhiệm,
(4) thông tin liên lạc của người quản lý khiếu nại bao gồm số khiếu nại của họ và
(5) thông tin liên lạc của bất kỳ luật sư bào chữa nào đại diện cho bên thứ ba hoặc công ty bảo hiểm chịu trách nhiệm.
Vui lòng cho DHCS 30 ngày để gửi thư xác nhận đã nhận được thông báo.
Tổng quan về Quyền lưu giữ của DHCS: Sai sót y khoa
- Chấn thương được báo cáo cho DHCS
Per Welfare and Institutions Code 14124.73, the injured party is required to notify DHCS within 30 days of filing a claim or action. The notification must include the date of injury, Medi-Cal member’s identification number, and the name and contact information for the liable third party. The notification should be reported via Online Forms. - DHCS kiểm tra để xác định xem bên bị thương có phải là thành viên Medi-Cal hay không
Nếu bên bị thương không phải là thành viên Medi-Cal, DHCS sẽ thông báo cho bên nộp đơn. - Nếu bên bị thương là thành viên Medi-Cal, một trường hợp sơ suất y tế sẽ được tạo ra
A DHCS representative will contact the attorney, insurance, or member to request documentation regarding the injury event. Per Welfare and Institutions Code 14124.71, DHCS has the right to assert a lien against any settlement, judgment, or award obtained from a liable third party. - Ngày điều trị cuối cùng (FDOT) hay Ngày giải quyết (SD) có sẵn không?
A FDOT and/or SD allows DHCS to determine the services attributable to the liable third party. Without a FDOT or SD, DHCS is unable perfect its lien under Welfare and Institutions Code 14124.76. If a FDOT or SD is available, you may complete the Preliminary or final lien Request Form (see below for more details). - Trước khi yêu cầu dữ liệu thanh toán, DHCS sẽ cho phép ít nhất 120 ngày để FDOT hoặc SD xử lý
Per Welfare and Institutions Code section 14115, providers have up to one year from the date of service to bill Medi-Cal. Providers typically bill Medi-Cal within four months of the date of service. By waiting 120 days after the FDOT or SD, DHCS is allowing providers a reasonable time to bill Medi-Cal. - DHCS yêu cầu dữ liệu thanh toán từ Kế hoạch chăm sóc được quản lý (MCP)
Data may be ordered from multiple MCPs if the member is enrolled in multiple plans during the treatment period. DHCS does not store MCP payment data in-house and does not control the MCPs’ response time. Typically a MCP will respond to DHCS’ request for records within 120 days, but additional time may be needed. Records may need to be ordered from multiple Independent Physician Associations (IPAs). - Khi dữ liệu thanh toán đến, DHCS sẽ xem xét và tạo quyền thế chấp, nếu có thể
Theo Mã Phúc lợi và Tổ chức 14124.71, DHCS được ủy quyền thu hồi giá trị hợp lý của các lợi ích được cung cấp thay mặt cho thành viên. - DHCS will send a “lien” or “no lien” letter to the appropriate parties
Theo Bộ luật Phúc lợi và Viện dưỡng 14124.75, DHCS giữ lại quyền hoàn trả giá trị hợp lý của các phúc lợi được cung cấp cho đến khi đạt được tất cả các giải quyết liên quan đến khiếu nại hoặc hành động ban đầu.
Yêu cầu quyền thế chấp sơ bộ hoặc cuối cùng
Một trường hợp phải được thiết lập với Bộ trước khi có thể nộp yêu cầu cầm giữ, và tất cả các yêu cầu cầm quyền sơ bộ và cuối cùng phải được gửi trực tuyến. Để yêu cầu bảo lãnh sơ bộ hoặc cuối cùng từ Đơn vị sơ suất y tế đối với một trường hợp đã được xác định, hãy nhấp vào liên kết bên dưới. Khi hoàn thành mẫu yêu cầu, bạn sẽ được yêu cầu cung cấp thông tin liên quan đến yêu cầu của bạn và tài liệu hỗ trợ theo yêu cầu.
Mẫu Đơn Yêu Cầu Quyền Sơ Bộ hoặc Cuối Cùng
Xin lưu ý: Đơn vị sơ suất y tế không còn chấp nhận yêu cầu tạm giữ sơ bộ hoặc cuối cùng qua TMU@dhcs.ca.gov.
Khi thành viên đã hoàn thành việc điều trị hoặc giải quyết đã xảy ra, DHCS sẽ ra lệnh và xem xét hồ sơ thanh toán để thiết lập “cầm cố” hoặc danh sách các dịch vụ liên quan đến thương tích phải thu. Sử dụng Biểu mẫu Trực tuyến để thông báo cho DHCS khi việc điều trị kết thúc hoặc giải quyết đã xảy ra hoặc sử dụng Mẫu Yêu cầu Quyền Quyền Sơ bộ hoặc Cuối cùng để yêu cầu cầm giữ. DHCS có quyền thu hồi cho đến ngày giải quyết hoặc giải quyết đầy đủ mọi hành động liên quan đến thương tích, theo Mục 14127.785 của Mã W & I. Sau mỗi lần giải quyết, thành viên hoặc đại diện cá nhân được yêu cầu thông báo cho DHCS để có thể chuẩn bị quyền cầm giữ cập nhật theo Mục 14124.76 và 14124.79 của Mã W & I. Để biết thêm thông tin về quy trình cầm quyền và khung thời gian, hãy truy cập Câu hỏi thường gặp của chúng tôi.
Nếu tiền sẽ được chuyển vào Quỹ tín thác nhu cầu đặc biệt, vui lòng truy cập trang web Quỹ tín thác nhu cầu đặc biệt để biết thêm hướng dẫn về cách thông báo cho Đơn vị quỹ tín thác nhu cầu đặc biệt của DHCS.