Chương trình Phục hồi Sai sót Y tế
Về chúng tôi
Chương trình bồi thường thiệt hại do sai phạm y tế của Sở Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) nhằm mục đích thu hồi chi phí cho các dịch vụ mà Medi-Cal đã thanh toán thay mặt cho các thành viên của mình liên quan đến các vụ kiện của bên thứ ba, chẳng hạn như sai phạm y tế và nha khoa, thương tích khi sinh, ngược đãi người cao tuổi và tử vong oan trái. Khi một thành viên Medi-Cal nhận được khoản bồi thường, phán quyết hoặc tiền thưởng từ bên thứ ba có trách nhiệm pháp lý để bù đắp cho những thương tích họ phải gánh chịu, Chương trình Phục hồi Sai phạm Y tế (Medical Malpractice Recovery Program) theo luật liên bang và tiểu bang phải thu hồi lại tiền cho bất kỳ dịch vụ liên quan nào mà Medi-Cal đã chi trả.
Đối với các khiếu nại liên quan đến thương tích cá nhân, kiện tụng tập thể hoặc bồi thường của người lao động, hãy sử dụng các liên kết bên dưới tới đơn vị phục hồi thích hợp.
Quy trình thế chấp
Theo luật, thành viên Medi-Cal hoặc người đại diện cá nhân phải báo cáo bằng văn bản về hành động hoặc khiếu nại cho DHCS theo Điều 14124.70 trở đi của Bộ luật Phúc lợi và Cơ sở vật chất (W&I). Thông báo phải được gửi đến trang web thông báo vụ việc trực tuyến hoặc qua đường bưu điện trong vòng 30 ngày kể từ khi nộp đơn kiện hoặc yêu cầu bồi thường, và PHẢI bao gồm những điều sau đây theo Mục 14124.73(c) của Bộ luật W&I:
(1) Ngày thành viên Medi-Cal bị thương,
(2) số nhận dạng Medi-Cal của thành viên Medi-Cal,
(3) thông tin liên lạc của bên thứ ba hoặc công ty bảo hiểm chịu trách nhiệm,
(4) thông tin liên lạc của người quản lý khiếu nại bao gồm số khiếu nại của họ và
(5) thông tin liên lạc của bất kỳ luật sư bào chữa nào đại diện cho bên thứ ba hoặc công ty bảo hiểm chịu trách nhiệm.
Vui lòng cho DHCS 30 ngày để gửi thư xác nhận đã nhận được thông báo.
Tổng quan về Quyền lưu giữ của DHCS: Sai sót y khoa
- Chấn thương được báo cáo cho DHCS
Per Welfare and Institutions Code 14124.73, the injured party is required to notify DHCS within 30 days of filing a claim or action. The notification must include the date of injury, Medi-Cal member’s identification number, and the name and contact information for the liable third party. The notification should be reported via Online Forms. - DHCS kiểm tra để xác định xem bên bị thương có phải là thành viên Medi-Cal hay không
Nếu bên bị thương không phải là thành viên Medi-Cal, DHCS sẽ thông báo cho bên nộp đơn. - Nếu bên bị thương là thành viên Medi-Cal, một trường hợp sơ suất y tế sẽ được tạo ra
A DHCS representative will contact the attorney, insurance, or member to request documentation regarding the injury event. Per Welfare and Institutions Code 14124.71, DHCS has the right to assert a lien against any settlement, judgment, or award obtained from a liable third party. - Ngày điều trị cuối cùng (FDOT) hay Ngày giải quyết (SD) có sẵn không?
A FDOT and/or SD allows DHCS to determine the services attributable to the liable third party. Without a FDOT or SD, DHCS is unable perfect its lien under Welfare and Institutions Code 14124.76. If a FDOT or SD is available, you may complete the Preliminary or final lien Request Form (see below for more details). - Trước khi yêu cầu dữ liệu thanh toán, DHCS sẽ cho phép ít nhất 120 ngày để FDOT hoặc SD xử lý
Điều 14115 của Bộ luật Phúc lợi và Thể chế, các nhà cung cấp có tối đa một năm kể từ ngày cung cấp dịch vụ để lập hóa đơn cho Medi-Cal. Các nhà cung cấp dịch vụ thường gửi hóa đơn cho Medi-Cal trong vòng bốn tháng kể từ ngày cung cấp dịch vụ. Bằng cách chờ 120 ngày sau khi FDOT hoặc SD thông báo, DHCS đang cho phép các nhà cung cấp dịch vụ có đủ thời gian hợp lý để lập hóa đơn cho Medi-Cal. - DHCS yêu cầu dữ liệu thanh toán từ Kế hoạch chăm sóc được quản lý (MCP)
Dữ liệu có thể được yêu cầu từ nhiều MCP nếu thành viên tham gia nhiều chương trình trong suốt thời gian điều trị. DHCS không lưu trữ dữ liệu thanh toán MCP nội bộ và không kiểm soát thời gian phản hồi của các MCP. Thông thường, MCP sẽ phản hồi yêu cầu cung cấp hồ sơ của DHCS trong vòng 120 ngày, nhưng có thể cần thêm thời gian. Có thể cần phải yêu cầu hồ sơ từ nhiều Hiệp hội Bác sĩ Độc lập (IPA) khác nhau. - Khi dữ liệu thanh toán đến, DHCS sẽ xem xét và tạo quyền thế chấp, nếu có thể
Theo Mã Phúc lợi và Tổ chức 14124.71, DHCS được ủy quyền thu hồi giá trị hợp lý của các lợi ích được cung cấp thay mặt cho thành viên. - DHCS will send a “lien” or “no lien” letter to the appropriate parties
Theo Bộ luật Phúc lợi và Viện dưỡng 14124.75, DHCS giữ lại quyền hoàn trả giá trị hợp lý của các phúc lợi được cung cấp cho đến khi đạt được tất cả các giải quyết liên quan đến khiếu nại hoặc hành động ban đầu.
Yêu cầu quyền thế chấp sơ bộ hoặc cuối cùng
Một trường hợp phải được thiết lập với Bộ trước khi có thể nộp yêu cầu cầm giữ, và tất cả các yêu cầu cầm quyền sơ bộ và cuối cùng phải được gửi trực tuyến. Để yêu cầu bảo lãnh sơ bộ hoặc cuối cùng từ Đơn vị sơ suất y tế đối với một trường hợp đã được xác định, hãy nhấp vào liên kết bên dưới. Khi hoàn thành mẫu yêu cầu, bạn sẽ được yêu cầu cung cấp thông tin liên quan đến yêu cầu của bạn và tài liệu hỗ trợ theo yêu cầu.
Mẫu Đơn Yêu Cầu Quyền Sơ Bộ hoặc Cuối Cùng
Xin lưu ý: Đơn vị sơ suất y tế không còn chấp nhận yêu cầu tạm giữ sơ bộ hoặc cuối cùng qua TMU@dhcs.ca.gov.
Khi thành viên hoàn tất điều trị hoặc đạt được thỏa thuận dàn xếp, DHCS sẽ yêu cầu và xem xét hồ sơ thanh toán để thiết lập "quyền ưu tiên", hay danh sách các dịch vụ liên quan đến thương tích cần được thu hồi. Sử dụng Biểu mẫu Trực tuyến để thông báo cho DHCS khi quá trình điều trị kết thúc hoặc đã đạt được thỏa thuận, hoặc sử dụng Biểu mẫu Yêu cầu Thế chấp Sơ bộ hoặc Cuối cùng để yêu cầu thế chấp. DHCS có quyền thu hồi khoản tiền bồi thường cho đến ngày dàn xếp hoặc giải quyết đầy đủ tất cả các vụ kiện liên quan đến thương tích, theo Mục 14127.785 của Bộ luật W&I. Sau mỗi lần giải quyết, thành viên hoặc người đại diện cá nhân phải thông báo cho DHCS để có thể lập lại giấy thế chấp theo Điều 14124.76 và 14124.79 của Bộ luật W&I. Để biết thêm thông tin về quy trình và thời hạn thế chấp, vui lòng truy cập mục Câu hỏi thường gặp.
Nếu khoản tiền được chuyển vào Quỹ Tín thác dành cho Người có Nhu cầu Đặc biệt, vui lòng truy cập trang web Quỹ Tín thác dành cho Người có Nhu cầu Đặc biệt để biết thêm hướng dẫn về việc thông báo cho Đơn vị Quỹ Tín thác dành cho Người có Nhu cầu Đặc biệt của DHCS.