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CalAIM 人口健康管理计划​​ 

2023 年，DHCS 推出​​  人口健康管理（PHM）​​ ，基石​​  CalAIM​​ 。​​ 

PHM 建立了一个有凝聚力的、全州范围的方法，确保 Medi-Cal 成员能够享受全面的计划，从而实现更长寿、更健康、更快乐的生活，改善健康结果并实现健康公平。 在 CalAIM 之前，PHM 的几个关键要素已经通过 DHCS 政策和 Medi-Cal 管理式医疗计划 (MCP) 程序和方案在 Medi-Cal 计划中实施。 在 PHM 下，MCP 及其网络和合作伙伴能够响应其服务社区内的个人成员需求，同时在共同的框架和期望内开展工作。​​ 

PHM 制定了一套全面、负责的行动计划，用于解决整个护理过程中会员的需求和偏好，该计划要求 MCP：​​ 

  • 建立信任并与成员进行有意义的互动。​​ 
  • 收集、共享和评估有关会员偏好和需求的及时和准确的数据，以通过数据驱动的风险分层流程、预测分析、识别护理差距和标准化评估流程来确定有效干预的机会。​​ 
  • 重点关注与公共卫生和社会服务相关的上游方法，并通过健康和预防服务支持会员保持健康。​​ 
  • 提供跨护理系统、环境和生活环境的护理管理、护理协调和护理转变。​​ 
  • 识别并减轻影响健康的社会驱动因素，以减少差距。​​ 

从 2023 年开始，所有 MCP 都必须符合国家质量保证委员会的 PHM 标准以及与上述要求相符的其他 DHCS 全州 PHM 标准。​​ 

PHM 旨在通过定制干预措施主动评估和解决 Medi-Cal 会员的护理需求。 MCP 目前负责 90% 以上 Medi-Cal 会员的护理。 建立统一的、全州范围的 PHM 方法可确保所有成员（儿童、父母、孕妇、老年人和其他成年人以及残疾人）都能享受到以人为本的全系统计划，从而实现更长寿、更健康的生活、改善临床结果并减少差距。 PHM 的推出是全州范围内更广泛的变革的一部分，旨在改善从 CalAIM 开始的全州医疗保健结果，包括增强护理管理 (ECM) 和社区支持。这一变化在 DHCS 的综合质量战略 (CQS)以及Medi-Cal 的支持儿童和家庭健康和机会的战略中也得到了进一步阐述。
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在 PHM 推出的同时，DHCS 正在开发一项名为Medi-Cal Connect的 PHM 服务，这是一项创新的全州数据解决方案，旨在推动 PHM、缩小服务差距并改善会员生活。​​ 

了解有关 Medi-Cal Connect 的更多信息。​​ 

下载有关 CalAIM 人口健康管理计划的资料单​​ 。​​ 

访问风险分层、分段和分级 (RSST) 透明度指南。
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访问 RSST 透明度指南执行摘要​​ 

重要更新​​ 

社区再投资 (CR) 政策和常见问题​​  

2025 年 2 月，DHCS 发布了关于社区再投资的所有计划信函 (APL) 25-004。该政策要求 Medi-Cal 托管护理计划 (MCP) 将其年度净收入的一部分再投资于当地社区，以解决未满足的健康相关社会需求并支持社区福利。CR 常见问题 (FAQ)解决了常见问题，并提供了更多指导和说明，以支持 MCP 执行社区再投资要求。 ​​ 

PHM 关键性能指标技术规格​​  

DHCS 于 2025 年 10 月发布了更新的关键绩效指标 (KPI) 技术规范。这些更新反映了 2025 年 7 月《公共健康管理政策指南》中公布的最新关键绩效指标清单，并就如何正确计算关键绩效指标为计划提供了指导。根据第 25.001 号信息公告，数据收集工作将于 2026 年 1 月恢复。
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风险分层、细分和分级 (RSST) 透明度指南​​   

DHCS 发布了RSST 透明度指南，以清晰、公开地解释风险分层、细分和分级 (RSST) 方法的开发方式及其工作原理。本指南与Medi-Cal Connect中 RSST 第 1 版的发布同时发布。该资源概述了 RSST 算法第 1 版的设计，包括所使用的预测模型、分层结构和分配风险的方法。该指南还详细介绍了 RSST 如何在全州范围内建立“高风险”的标准化定义，并在初始实施阶段征求反馈意见，以支持未来的改进。
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访问 RSST 一览​​ 

更新的 PHM 政策指南​​ 

管理式医疗计划人口健康管理(PHM) 政策指南》更新版现已发布。这些更新反映了过渡性护理服务要求、地方规划和 PHM 战略、风险分层和细分、初次健康预约要求的变化，并包括最新的实施时间表。​​   

闭环转诊 (CLR) 实施指南和常见问题解答​​ 

2025 年 5 月，DHCS 发布了闭环转诊 (CLR) 实施指南和常见问题 (FAQ) 的更新版本。更新后的 CLR 实施指南概述了 MCP 在管理式医疗下实施 CLR 的要求；包括跟踪、支持和监控 CLR。更新包括澄清 MCP 通知要求、指定 CLR 要求不适用于清醒中心但将适用于启动后的过渡租金社区支持，并在整个过程中纳入小的格式更新。常见问题解答有助于支持 MCP 实施 CLR，并解决与实施、跟踪会员推荐和通知相关的常见问题。​​ 

如需了解更多信息，请阅读闭环转诊 (CLR) 实施指南和CLR 常见问题解答。
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过渡性护理服务技术援助资源​​   

2024 年 8 月，DHCS 发布了一项技术援助资源，专门用于确保有长期服务和支持（LTSS）需求的 Medi-Cal 会员成功获得过渡性护理服务（TCS）。 根据 CalAIM PHM 计划，管理式护理计划 (MCP) 负责提供临时护理服务，以确保会员从出院规划流程开始到过渡期间都能得到支持，直到他们成功连接到所有需要的服务和支持。多边协商进程可灵活利用不同的服务和支持，以满足每个人的独特情况。DHCS 的愿景是，需要长期医疗服务的 Medi-Cal 成员可以留在限制最少的环境中，以满足他们的偏好和需求，并优化他们的生活质量。当会员从一个护理环境或地点转到另一个护理环境或地点时，就会发生护理过渡，例如从医院出院转到专业护理机构 (SNF)，或从专业护理机构转到家庭或社区环境。 鉴于整个 Medi-Cal 计划中为该人群提供的服务和支持的多样性和复杂性，DHCS 为 Medi-Cal MCPs 开发了这一新的 TCS 技术援助资源，旨在提供来自实地的具体可行做法，以展示 MCPs 如何为其有 LTSS 需求、正在进行护理过渡的成员提供最佳支持。它旨在加强 MCP 对不同 LTSS 计划和资源的基本了解，以便 MCP 在自己的工作流程中加以考虑和采用，并确保成功过渡到限制最少的护理级别 (LOC)。
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风险分层、细分和分级 (RSST) 和科学咨询委员会 (SciAC) 成员资格​​ 

2023 年 8 月 24 日，加州卫生保健服务部 (DHCS) 公布了风险分层、细分和分级 (RSST) 工作组 (WG) 和科学顾问委员会 (SciAC) 的成员资格。 欲了解更多信息，请查看会员公告，其中有关于这两个团体的传记、背景信息和职能描述。
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2025 年度人口健康管理（PHM）战略交付成果​​ 

根据 PHM 政策指南，MCP 必须每年向 DHCS 提交一份 PHM 战略成果（PHM SD）。对于 2025 年的呈件，MCP 将在 2 月2 前通过Survey Monkey 表格完成 PHM SD，2026 。MCP 应使用2025 PHM SD 模板 (PDF)查看问题，并在填写 Survey Monkey 问卷之前准备好答复。
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此年度交付项目的目的是向 DHCS 提供有关 MCP 的 PHM 项目的最新信息，包括 MCP 有意义地参与社区健康评估 (CHAs) 和社区健康改进计划 (CHIP) 的进展情况，社区健康评估和社区健康改进计划是由 MCP 所在服务地区的地方卫生辖区 (LHJ) 开展的。MCP-LHJ 在 CHA/CHIP 上的合作将提高 MCP 识别会员社区内需求和优势的能力，从而使 MCP 及其社区合作伙伴能够减少人口健康管理的孤立方法，更有效地改善会员的生活。就 2025 年而言，PHM 战略可交付成果旨在帮助多边协商进程： 1：​​ 

  • 分享与 LHJs 合作为 2023 年 DHCS PHM 战略可交付成果制定的共享目标/SMART 目标的更新；​​  
  • 分享他们如何有意义地参与 LHJ 的 CHA 和 CHIP，包括亮点和挑战；​​  
  • 分享实现 14 项行为健康目标的最新进展情况；以及​​  
  • 证明已完成 NCQA PHM 战略（包括年度 NCQA 人口评估），并提供自上次提交 DHCS 以来的更新信息。​​  
成员联系方式草案​​ 人口信息（MCDI）倡议战略文件​​ 
2023 年 6 月 22 日，DHCS 发布了会员联系和人口统计信息 (MCDI) 计划战略文件草案，供公众评论。 Medi-Cal 会员的联系方式和人口统计信息是 Medi-Cal 招募会员、实现健康公平和促进人口健康的关键组成部分。 目前，利益相关者在提交、收集和使用 MCDI 的过程中面临许多重大障碍。MCDI 战略草案提供了愿景、目标和成功衡量标准，以改善 MCDI 的收集、可访问性、质量和使用，并为未来制定更详细的政策和运营计划指明了方向。

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DHCS 欢迎对该文件的反馈，并将于 2023 年 7 月 6 日下午 5 点之前接受公众意见，请发送邮件至PHMSection@dhcs.ca.gov ，主题为“对 MCDI 战略文件草案的评论”。 在您的反馈中，我们鼓励您标明您提供评论的具体章节和页码。
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人口需求评估概念文件​​ 

2023 年 5 月 8 日，加州卫生保健服务部 (DHCS) 发布了一份概念文件，描述了其对管理式医疗计划 (MCP) 必须完成的重新构想的人口需求评估 (PNA) 的愿景。 DHCS 设想修改后的 PNA，以促进与地方卫生部门和其他社区利益相关者的更大协调、更强劲的社区参与，以及更深入地了解成员的健康和社会需求和偏好以及他们所居住的社区。 这种方法旨在促进更好地定位资源和干预措施，以支持 Medi-Cal 成员改善健康状况。 DHCS 渴望与利益相关者就这一愿景进行交流，并鼓励通过书面评论和/或参加即将举行的公共论坛和咨询小组对概念文件提出反馈。 DHCS 将在2023 年 6 月 2 日之前接受公众对概念文件的评论。反馈意见应提交至PHMSection@dhcs.ca.gov ，主题为“对 PNA 概念文件的评论”。​​ 

最终人口健康管理战略和路线图​​ 

2022 年 7 月 5 日，DHCS 发布了《最终人口健康管理战略和路线图》 ，其中采纳了利益相关者对 PHM 框架所有组成部分的反馈。 DHCS 感谢利益相关者的深思熟虑的评论，这些评论有助于改善该部门对 PHM 的愿景。 提醒一下，DHCS 将于 2023 年 1 月启动PHM 计划，这是 CalAIM 的基石。 PHM 计划将建立一种有凝聚力的、全州范围的方法，确保所有 Medi-Cal 成员都能享受到一项综合计划，从而实现更长寿、更健康、更快乐的生活，改善健康状况并实现健康公平。 最终路线图概述了关键政策举措和问责机制，定义和描述了 PHM 概念和术语，并详细说明了 2023 年和 2024 年 Medi-Cal 管理式医疗计划 (MCMC 计划) 的要求。 最终的 PHM 战略和路线图可在 DHCS CalAIM 人口健康管理网页上查阅。 如有任何疑问，请发送电子邮件至 PHMSection@dhcs.ca.gov 。​​ 

PHMD 信息通知​​ 

PHMD 信息通知 (IN) 是 DHCS 向管理式医疗计划 (MCP) 和利益相关者发布的官方信息，提供有关人口健康管理 (PHM) 计划的重要更新、指南和资源。从2024年11月开始，健康与医疗服务部将在健康与医疗服务部网站上公布所有新发布的《公共健康和医疗服务指示》，以方便医疗保健中心和利益相关者查阅。​​  

PHMD IN#: 25.001 - PHM关键绩效指标（KPI）更新提交说明​​ 
PHMD IN#: 24.001 - PHM战略可交付成果的更新提交说明 - 2024年10月​​ 

重要文件​​ 

信息网络研讨会​​ 

为了支持利益相关者的规划和实施，DHCS 举办信息网络研讨会，提供人口健康管理 计划更新；每次网络研讨会结束后，会议材料将在这里提供。
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PHM All Comer 网络研讨会：闭环转诊实施指南​​ 

年 2 月13日， 2025 ，DHCS 举办了一次 All-Comer 网络研讨会，讨论了最近发布的闭环转诊 (CLR) 实施指南中概述的要求。 CLR 要求旨在增加成功获得所需服务的 Medi-Cal 会员的比例。 通过改进信息收集流程，MCP 将能够更好地支持个人转诊，并解决影响会员的转诊实践和服务可用性的系统级差距。 MCP 必须在 7 月1 、 2025之前针对两项优先服务（增强护理管理 (ECM) 和社区支持）实施 CLR 要求。 在网络研讨会期间，Palav Babaria 博士讨论了 DHCS 制定 CLR 要求的动机，概述了 CLR 的定义、目标和适用服务，并最终提出了详细的 CLR 场景，以供参考医疗定制膳食社区支持。​​ 

前列腺增生症​​  网络研讨会：​​  为 Medi-Cal 会员提供长期服务和支持 (LTSS) 需要经历护理过渡​​ 

8 月 21 日星期三，DHCS 举办了一场网络研讨会，讨论如何在需要 LTSS 的会员经历护理转变时为他们提供更好的服务和支持。 护理转变发生在会员从一种护理环境或护理地点转移到另一种护理环境或护理地点时，例如从医院出院转移到专业护理机构 (SNF) 或从 SNF 出院转移到家庭或社区环境。 根据 CalAIM PHM 计划，管理式护理计划 (MCP) 负责提供过渡护理服务，以确保会员从出院计划流程开始、过渡期间一直到成功获得所有所需的服务和支持都得到支持。 鉴于 Medi-Cal 为 LTSS 人群提供的服务的多样性和复杂性，利益相关者已请求技术援助，以确保成功过渡到限制最少的护理级别。 虽然所有感兴趣的人都可以报名，但这次活动对 MCP 和负责为有 LTSS 需求的会员提供护理管理的医疗机构工作人员特别有益。​​ 

该网络研讨会重点讨论了如何整合社区支持、增强护理管理 (ECM) 和过渡护理服务 (TCS)，以便在过渡期间和过渡后为会员提供最佳支持。​​  安瓦尔·祖伊希德​​ 护理伙伴基金会 LTSS 副总裁，以及​​  克里斯·埃斯格拉​​ 圣马特奥健康计划 (Health Plan of San Mateo) 首席医疗官将作为特邀演讲嘉宾，与 DHCS 一起在活动期间进行炉边谈话，分享帮助这一群体成功过渡的有效实践。网络研讨会将重点介绍新资源，包括最近发布的ECM 长期护理人群聚焦指南，以及即将发布的针对有长期护理服务 (LTSS) 需求的会员的 TCS 技术援助资源指南。​​ 

PHM All Comer 网络研讨会：更新的过渡护理服务 (TCS) 政策​​ 

DHCS 发布新的过渡护理服务技术援助资源​​  用于 LTSS 转换的 TCS TA 资源。​​ 
8 月 20 日，DHCS 发布了一种新的技术援助资源，致力于确保为需要长期服务和支持 (LTSS) 的 Medi-Cal 会员成功提供过渡护理服务 (TCS)。 根据 CalAIM PHM 计划，管理式医疗计划 (MCP) 负责提供 TCS，以确保会员从出院计划流程开始、过渡到成功连接到所有所需的服务和支持时都得到支持。 MCP 可以灵活地利用不同的服务和支持来满足每个人的独特情况。 DHCS 的愿景是，需要 LTSS 的 Medi-Cal 成员可以留在最不受限制的环境中，以满足他们的偏好和需求并优化他们的生活质量。 护理转变发生在会员从一种护理环境或护理地点转移到另一种护理环境或护理地点时，例如从医院出院转移到专业护理机构 (SNF) 或从 SNF 出院转移到家庭或社区环境。 鉴于 Medi-Cal 计划为该人群提供的服务和支持的多样性和复杂性，DHCS 为 Medi-Cal MCP 开发了这一新的 TCS 技术援助资源 旨在提供来自该领域的具体有前景的实践，以展示 MCP 如何能够最好地支持其正在经历护理转变的 LTSS 需求的成员。 它旨在增强 MCP 对不同 LTSS 计划和资源的基础理解，MCP 可以在自己的工作流程中考虑和采用这些计划和资源，并确保成功过渡到限制最少的护理级别 (LOC)。
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2024 年 1 月 22 日星期一，DHCS 举办了一场网络研讨会，概述了过渡性护理服务政策的最新更新，概述如下：​​  人口健康管理政策指南​​ 

修订后的政策通过更新高危群体的定义，明确了高危会员的要求，重申了 DHCS 对产妇护理和有行为健康需求的人群的关注，强调了 MCP 对出院机构出院计划流程的监督，并强调了会员参与的重要性。 针对低风险会员的 TCS 政策也将在 2024 年和 2025 年进行更新，以比高风险模式更轻松的方式提供以会员为中心的过渡护理支持。 虽然更新后的低风险模型取消了单点联系要求，但它确实提出了一个明确但人员较少的要求，即 MCP 电话团队必须为所有过渡成员提供服务，并要求在出院后 30 天内与初级或门诊护理提供者进行跟进。 它还强调了医院在出院流程方面的现有要求。​​  

PHM All Comer 网络研讨会：过渡性护理服务实施的新兴实践​​ 

2023 年 1 月 19 日，DHCS 举办了一场关于 PHM 计划下的 PHM 过渡护理服务的网络研讨会，该计划是 CalAIM 的基石。​​ 

过渡性护理服务支持个人从一种环境或护理级别过渡到另一种环境或护理级别（例如从医院出院回家），以促进护理的连续性并限制服务中断。 网络研讨会以小组讨论的形式，探讨了 2023 年为高危成员实施过渡护理服务的新兴实践，并概述了最新要求，包括分阶段实施的时间表。​​  

PHM 服务全员网络研讨会​​ 

2022 年 5 月 23 日，DHCS 举办了一场全民网络研讨会，讨论 DHCS 的人口健康管理 (PHM) 服务。​​   

正如 DHCS 最近发布的《人口健康管理战略和路线图草案》中所述，PHM 服务将通过以下方式支持 DHCS 的人口健康管理愿景：（1）收集和整合不同信息，（2）执行关键的人口健康管理功能，以及（3）为授权用户提供有关会员健康历史和需求的更及时、准确和全面的数据。 网络研讨会包括讨论 PHM 服务的关键计划功能以及问答时间。
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会议及资料​​ 

CalAIM 人口健康管理咨询小组​​ 

PHM 咨询小组于 2022 年至 2024 年召开会议，由跨部门利益相关者组成，他们就 CalAIM PHM 计划和 PHM 服务 ( Medi-Cal Connect ) 的许多方面提供了反馈和建议。成员包括来自全州各地的不同领导人，代表健康计划、医疗服务提供者、县、州政府部门、消费者组织和其他团体。会议主题包括筛查和评估、风险分层和分级、基本人口健康管理（包括健康和预防）、护理管理和患者参与。
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CalAIM 人口健康管理咨询小组会议信息​​ 

过去的会议和材料​​ 

其他资源​​ 

下面列出了有关人口健康管理的关键信息的附加资源。​​ 

问题和评论​​ 

如果对 CalAIM 人口健康管理计划有任何疑问或意见，请通过PHMSection@dhcs.ca.gov联系 DHCS​​ 。​​ 




上次修改日期： 1/30/2026 9:52 AM​​