首页CalAIM：改革加州医保CalAIM 人口健康管理倡议​​ 

CalAIM人口健康管理计划​​ 

2023 年，DHCS 推出了人口健康管理 (PHM) ，这是CalAIM的基石。​​ 

PHM establishes a cohesive, statewide approach that ensures Medi-Cal members have access to a comprehensive program that leads to longer, healthier, and happier lives, improved health outcomes, and health equity. Several of PHM’s key elements were already in place in the Medi-Cal program prior to CalAIM through both DHCS policies and Medi-Cal managed care plans’ (MCP) procedures and programs. Under PHM, MCPs and their networks and partners are responsive to individual member needs within the communities they serve, while also working within a common framework and set of expectations.​​ 

PHM 制定了一套全面、负责的行动计划，用于解决整个护理过程中会员的需求和偏好，该计划要求 MCP：​​ 

  • 建立信任并与成员进行有意义的互动。​​ 
  • 收集、共享和评估有关会员偏好和需求的及时和准确的数据，以通过数据驱动的风险分层流程、预测分析、识别护理差距和标准化评估流程来确定有效干预的机会。​​ 
  • 重点关注与公共卫生和社会服务相关的上游方法，并通过健康和预防服务支持会员保持健康。​​ 
  • 提供跨护理系统、环境和生活环境的护理管理、护理协调和护理转变。​​ 
  • 识别并减轻影响健康的社会驱动因素，以减少差距。​​ 

Beginning in 2023, all MCPs must meet the National Committee for Quality Assurance’s standards for PHM as well as additional DHCS statewide PHM standards that are aligned with the requirements listed above.​​ 

PHM 旨在通过量身定制的干预措施，主动评估和满足 Medi-Cal 成员的护理需求。MCP 目前负责超过 90% 的 Medi-Cal 会员的医疗保健。建立统一的全州范围内的 PHM 方法，可确保所有成员——儿童、他们的父母、孕妇、老年人和其他成年人以及残疾人——都能获得以人为本的全系统Program ，从而延长寿命，改善健康生活，改善临床结果，并减少差距。 PHM 的推出是加州为改善全州健康结果而进行的更广泛变革的一部分，该变革始于 CalAIM，包括增强护理管理 (ECM) 和社区支持。这一变化也在DHCS的《综合质量战略》(CQS)以及Medi-Cal的《支持儿童和家庭健康与机会的战略》中得到了进一步阐述。​​ 

在 PHM 推出的同时，DHCS 正在开发一项名为Medi-Cal Connect的 PHM 服务，这是一项创新的全州数据解决方案，旨在推动 PHM，弥合服务差距，改善成员生活。​​ 

重要更新​​ 

为怀孕和产后会员提供的过渡性护理服务 技术援助资源​​ 

作为加州人口健康管理 (PHM) 计划的一部分，加州医疗管理计划 (MCP) 负责提供过渡性护理服务 (TCS)，以支持会员完成关键的护理过渡，包括怀孕期间和产后 12 个月内的护理过渡。2026 年 1 月，DHCS 更新了 PHM 政策指南中的 TCS 政策，以加强孕产妇健康成果，解决可预防的发病率和死亡率问题，并与更广泛的 "分娩护理途径 "保持一致，建立了高强度和中等强度的 TCS 两个类别，以更好地满足会员需求，并明确对 MCP 和围产期医疗服务提供者的期望。现提供以下材料，以协助医保计划为怀孕和产后会员实施临时医护服务政策。​​ 

  • 高强度妊娠和产后会员旅程- 一个叙述性案例，说明 MCP 如何识别和支持需要高强度 TCS 的会员，包括早期妊娠识别、指派 TCS 护理经理，以及协调医疗需求、行为健康和社会支持。​​ 

  • 中等强度的妊娠和产后会员旅程- 描述了注册助产士 (CNM) 如何作为 TCS 护理协调实体，提供中等强度的 TCS，包括筛查、转诊以及将分娩支持清单纳入常规护理。​​ 

  • 孕期和产后 TCS 会员旅程可视化图– 一个精简的单页可视化图，将高强度和中等强度的会员旅程叙述转化为清晰、全面的图形。该可视化图表突出了怀孕和产后关键过渡点、TCS 活动、提供者角色和 MCP 职责，旨在支持培训、利益相关者沟通以及实施过程中的轻松参考。​​ 
  • 长版 TCS 分娩支持清单– 一份全面的产前到产后清单，概述了所需的 TCS 支持，包括筛查、转诊和后续期望，用于评估成员需求并在护理过渡期间履行 MCP 职责。​​ 

请阅读孕期和产后 TCS 常见问题解答，了解更多信息。​​ 

社区再投资 (CR) 政策和常见问题​​ 

2025 年 2 月，DHCS 发布了关于 社区再投资的 《所有计划信函 (APL) 25-004》 。该政策要求 Medi-Cal 管理式医疗计划 (MCP) 将其年度净收入的一部分再投资于当地社区，以解决未满足的健康相关社会需求并支持社区福祉。社区再投资常见问题解答 (FAQ)解答常见问题，并提供额外的指导和说明，以支持 MCP 实施社区再投资要求。​​ 

PHM 关键性能指标技术规格​​ 

DHCS 于 7 月31 、 2026发布了更新的人口健康管理关键绩效指标 (KPI) 技术规范。这些更新反映了之前通过IN 25.003和IN 26.001发布的澄清。更新内容包括：要求按性别分层、详细排除有其他主要保险或Medicare保险的成员，以及对所有关键绩效指标进行细微修正。​​ 

风险分层、细分和分级 (RSST) 透明度指南​​ 

DHCS 发布了RSST 透明度指南，以清晰、公开的方式解释风险分层、细分和分级 (RSST) 方法的开发过程和运作方式。本指南与Medi-Cal Connect中的 RSST 版本 1 同步发布。本资源概述了 RSST 算法版本 1 的设计，包括所使用的预测模型、分层结构和风险分配方法。该指南还详细介绍了 RSST 如何为全州建立“高风险”的标准化定义，并邀请各方在初始实施阶段提供反馈，以支持未来的改进。​​ 

访问 RSST 一览​​ 

更新的 PHM 政策指南​​ 

针对 Medi-Cal 管理式医疗计划的人口健康管理 (PHM) 政策指南的更新版本现已发布。最新更新包括对过渡护理服务、地方规划和公共卫生管理策略、风险分层和细分、公共卫生管理监测的政策要求以及实施时间表的变更。PHM关键绩效指标（KPI）技术规范的更新版本也已发布。​​ 

闭环转诊 (CLR) 实施指南和常见问题解答​​ 

2025 年 5 月，DHCS 发布了闭环转诊 (CLR) 实施指南和常见问题 (FAQ) 的更新版本。更新后的 CLR 实施指南概述了 MCP 在管理式医疗下实施 CLR 的要求；包括跟踪、支持和监控 CLR。更新包括澄清 MCP 通知要求、指定 CLR 要求不适用于清醒中心但将适用于启动后的过渡租金社区支持，并在整个过程中纳入小的格式更新。常见问题解答有助于支持 MCP 实施 CLR，并解决与实施、跟踪会员推荐和通知相关的常见问题。​​ 

请阅读闭环转诊（CLR）实施指南和CLR常见问题解答，了解更多信息。​​ 

过渡性护理服务技术援助资源​​ 

2024 年 8 月， DHCS发布了一项技术援助资源，旨在确保为有Long-Term Services and Supports ( LTSS ) 需求的Medi-Cal成员成功提供过渡护理服务 (TCS)。 根据CalAIM PHM Program ，管理式医疗计划 (MCP) 负责提供 TCS，以确保会员从出院计划流程开始到过渡期间，一直得到支持，直到他们成功获得所有需要的服务和支持。 MCP 可以灵活运用不同的服务和支持，以满足每个人的独特情况。DHCS的愿景是，需要LTSS Medi-Cal会员能够留在限制最少的环境中，以满足他们的偏好和需求，并最大限度地提高他们的生活质量。 护理过渡是指成员从一个护理场所或地点转移到另一个护理场所或地点，例如从医院出院到专业护理机构 (SNF)，或者从 SNF 到家庭或社区护理场所。鉴于Medi-Cal Program中为该人群提供的服务和支持种类繁多且复杂， DHCS开发了这项新的 TCS 技术援助资源，供Medi-Cal MCP 使用，旨在提供来自该领域的具体有前景的做法，以展示 MCP 如何才能最好地支持其有LTSS需求的成员进行护理过渡。 它旨在增强 MCP 对不同LTSS Program和资源的理解，以便 MCP 能够在自己的工作流程中考虑和采用这些资源，并确保成功过渡到限制性最小的护理级别 (LOC)。​​ 

风险分层、细分和分级 (RSST) 和科学咨询委员会 (SciAC) 成员资格​​ 

8 月24 ， 2023 ， California Department of Health Care Services (DHCS) ) 公布了风险分层、细分和分级 (RSST) 工作组 (WG) 和科学顾问委员会 (SciAC) 的成员名单。 如需了解更多信息，请查看会员公告，其中列出了两个团体的成员简介、背景信息和职能描述。​​ 

2025 年年度人口健康管理 (PHM) 战略交付成果​​ 

根据 PHM 政策指南，医疗护理计划 (MCP) 需要每年向 DHCS 提交 PHM 战略交付成果 (PHM SD)。对于 2025 年的提交，MCP 将在 2 月2 、 2026之前通过Survey Monkey 表格完成 PHM SD。MCP 应使用2025 年 PHM SD 模板（PDF）查看问题并准备答案，然后再完成 Survey Monkey 问卷。​​ 

The purpose of this annual deliverable is to update DHCS on MCPs’ PHM programs, including the progress of MCPs’ meaningful participation in the Community Health Assessments (CHAs)/and Community Health Improvement Plans (CHIPs) conducted by Local Health Jurisdictions (LHJs) in the service areas where MCPs operate. The MCP-LHJ collaboration on the CHA/CHIP will enhance MCPs’ ability to identify needs and strengths within members’ communities so that MCPs and their community partners can reduce siloed approaches to population health management and more effectively improve the lives of members. For 2025, the PHM Strategy Deliverable is intended for MCPs to:​​ 

  • 分享与 LHJs 合作为 2023 年 DHCS PHM 战略可交付成果制定的共享目标/SMART 目标的更新；​​ 
  • Share how they are meaningfully participating on LHJs’ CHAs and CHIPs, including bright spots and challenges;​​ 
  • 分享实现 14 项行为健康目标的最新进展情况；以及​​ 
  • 证明已完成 NCQA PHM 战略（包括年度 NCQA 人口评估），并提供自上次提交 DHCS 以来的更新信息。​​ 

会员联系和人口统计信息 (MCDI) 倡议战略文件草案​​ 

6 月22 ， 2023 ，DHCS 发布了《成员联系和人口统计信息 (MCDI) 倡议战略文件草案》，供公众评议。Medi-Cal 会员的联系方式和人口统计信息是 Medi-Cal 招募会员、实现健康公平和促进人口健康工作的关键组成部分。目前，利益相关者在提交、收集和使用 MCDI 方面面临着许多重大障碍。《MCDI战略草案》提出了愿景、目标和成功衡量标准，旨在提高MCDI的收集、可及性、质量和使用，并为未来制定更详细的政策和运营计划提供参考。​​ 

DHCS 欢迎对该文件提出反馈意见，并将于 7 月6 、 2023下午 5 点前接受公众意见，请将意见发送至PHMSection@dhcs.ca.gov ，邮件主题为“关于 MCDI 战略文件草案的意见”。在您的反馈意见中，我们鼓励您具体指出您要评论的章节和页码。​​ 

人口需求评估概念文件​​ 

5 月8日， 2023 ， California Department of Health Care Services (DHCS) ) 发布了一份概念文件，描述了其对重新构想的人口需求评估 (PNA) 的愿景，管理式医疗计划 (MCP) 必须完成该评估。 DHCS 设想进行一项改进的 PNA，以促进与地方卫生部门和其他社区利益相关者的更紧密合作、更强有力的社区参与，以及对成员的健康和社会需求和偏好以及他们所居住的社区的更深入了解。这种方法旨在更好地将资源和干预措施用于改善 Medi-Cal 成员的健康状况。DHCS热切希望与利益相关者就此愿景进行交流，并鼓励通过书面评论和/或参加即将举行的公共论坛和咨询小组来对概念文件提出反馈意见。DHCS 将于6 月2 、 2023接受公众对该概念文件的意见。反馈意见应提交至PHMSection@dhcs.ca.gov ，主题为“关于 PNA 概念文件的评论”。​​ 

最终人口健康管理战略和路线图​​ 

7 月5日， 2022 ，DHCS 发布了最终人口健康管理战略和路线图，其中包含了利益相关者对 PHM 框架所有组成部分的反馈。DHCS感谢利益相关者提出的宝贵意见，这些意见有助于改进该部门对PHM的愿景。提醒大家， DHCS将于 2023 年 1 月启动PHM Program ，这是CalAIM的基石。 PHM Program将建立一个协调一致的全州方法，确保所有Medi-Cal会员都能获得全面的Program ，从而延长寿命、改善健康状况、提高幸福感，并实现健康公平。 最终路线图概述了关键政策举措和问责机制，定义和描述了 PHM 概念和术语，并详细说明了 2023 年和 2024 年Medi-Cal Managed Care计划 (MCMC 计划) 的要求。 最终的 PHM 战略和路线图可在 DHCS CalAIM 人口健康管理网页上找到。如有任何疑问，请发送电子邮件至PHMSection@dhcs.ca.gov 。​​ 

PHMD 信息通知​​ 

PHMD 信息通知 (IN) 是DHCS向管理式医疗计划 (MCP) 和利益相关者发布的官方通讯，提供人口健康管理 (PHM) Program的重要更新、指南和资源。 从 2024 年 11 月开始，DHCS 将在 DHCS 网站上发布所有新发布的 PHMD IN，以便 MCP 和利益相关者轻松访问。​​ 

重要文件​​ 

信息网络研讨会​​ 

To support stakeholder planning and implementation, DHCS hosts informational webinars to provide Population Health Management Program updates; meeting materials will be made available here following each webinar.​​ 

PHM All Comer 网络研讨会：闭环转诊实施指南​​ 

2 月13 ， 2025 ，DHCS 举办了一场面向所有人的网络研讨会，讨论了最近发布的闭环转诊 (CLR) 实施指南中概述的要求。CLR 要求旨在提高 Medi-Cal 会员成功获得所需服务的比例。通过改进信息收集流程，MCP 将能够更好地支持个人转诊，并解决影响会员的转诊实践和服务可用性方面的系统级差距。MCP 必须在 7 月 1 日、2025 日之前实施 CLR 要求，以提供两项优先服务——强化护理管理 (ECM) 和社区支持。在网络研讨会期间，Palav Babaria 博士讨论了 DHCS 制定 CLR 要求的动机，概述了 CLR 的定义、目标和适用服务，并详细阐述了 CLR 转介至医疗定制膳食社区支持的情况。​​ 

前列腺增生症​​  网络研讨会：​​  为 Medi-Cal 会员提供长期服务和支持 (LTSS) 需要经历护理过渡​​ 

8 月 21 日星期三， DHCS举办了一场网络研讨会，讨论如何改善LTSS服务需求成员在经历护理过渡期间可获得的服务和支持。 护理过渡是指成员从一个护理场所或地点转移到另一个护理场所或地点，例如从医院出院到专业护理机构 (SNF)，或者从 SNF 到家庭或社区护理场所。根据CalAIM PHM Program ，管理式医疗计划 (MCP) 负责提供过渡护理服务，以确保会员从出院计划流程开始到过渡期间，一直得到支持，直到他们成功获得所有需要的服务和支持。 鉴于 Medi-Cal 为长期护理服务 (LTSS) 人群提供的服务种类繁多且复杂，利益相关者已请求技术援助，以确保成功过渡到限制性最小的护理级别。虽然所有感兴趣的人都可以报名参加，但本次活动将特别有利于 MCP 和负责LTSS需求成员护理管理的医疗机构工作人员。​​ 

本次网络研讨会重点讨论了如何整合社区支持、强化护理管理 (ECM) 和过渡护理服务 (TCS)，以便在过渡期间和之后为会员提供最佳支持。Partners in Care Foundation 的长期LTSS副总裁Anwar Zoueihid和Health Plan of San Mateo的首席医疗官Chris Esguerra DHCS作为嘉宾出席本次活动，并在炉边谈话中分享有关该人群成功过渡的有前景的做法。 本次网络研讨会将重点介绍新资源，包括最近发布的 ECM 长期护理重点人群专题报道和即将推出的 TCS 为有 LTSS 需求的成员提供的技术援助资源指南。​​ 

PHM All Comer 网络研讨会：更新的过渡护理服务 (TCS) 政策​​ 

DHCS 发布新的过渡护理服务技术援助资源​​  用于 LTSS 转换的 TCS TA 资源。​​ 
8 月 20 日， DHCS发布了一项新的技术援助资源，旨在确保为有Long-Term Services and Supports ( LTSS ) 需求的Medi-Cal成员提供成功的过渡护理服务 (TCS)。 根据CalAIM PHM Program ，管理式医疗计划 (MCP) 负责提供 TCS，以确保会员从出院计划流程开始到过渡期间，一直得到支持，直到他们成功获得所有需要的服务和支持。 MCP 可以灵活运用不同的服务和支持，以满足每个人的独特情况。DHCS的愿景是，需要LTSS Medi-Cal会员能够留在限制最少的环境中，以满足他们的偏好和需求，并最大限度地提高他们的生活质量。 护理过渡是指成员从一个护理场所或地点转移到另一个护理场所或地点，例如从医院出院到专业护理机构 (SNF)，或者从 SNF 到家庭或社区护理场所。鉴于加州医疗补助Program Medi-Cal为该人群提供的服务和支持种类繁多且复杂，加州医疗保健DHCS开发了这项新的加州医疗补助计划 ( Medi-Cal补助计划 (MCP) 技术援助资源。 旨在提供来自该领域的具体有前景的做法，以展示 MCP 如何才能最好地支持其有LTSS需求的成员进行护理过渡。 它旨在增强 MCP 对不同LTSS Program和资源的理解，以便 MCP 能够在自己的工作流程中考虑和采用这些资源，并确保成功过渡到限制性最小的护理级别 (LOC)。​​ 

1月22 2024星期一，DHCS举办了一场网络研讨会，概述了《人口健康管理政策指南》中概述的过渡期护理服务政策的最新更新。​​ 

The revised policy clarifies the requirements for high-risk members by updating the definition for high-risk groups, re-affirming DHCS’ focus particularly on maternity care and populations with behavioral health needs, emphasizing MCP oversight on discharging facilities’ discharge planning processes, and underscoring the importance of member engagement. The TCS policy for lower-risk members is also updated for 2024 and 2025 to provide member-centered transitional care support with a lighter-touch approach than the high-risk model. While the updated lower-risk model removes the single point of contact requirement, it does impose a clear but less staff-heavy requirement for a MCP Telephonic team to be available for all transitioning members and requires follow-up with a primary or ambulatory care provider within 30 days of discharge. It also emphasizes existing requirements on hospitals regarding the discharge process.​​ 

PHM All Comer 网络研讨会：过渡性护理服务实施的新兴实践​​ 

2023 年 1 月 19 日，DHCS 举办了一场关于 PHM 计划下的 PHM 过渡护理服务的网络研讨会，该计划是 CalAIM 的基石。​​ 

过渡护理服务为正在经历从一种环境或护理级别过渡到另一种环境或护理级别（例如，从医院出院回家）的个人提供支持，以促进护理的连续性并减少服务中断。本次网络研讨会包括一场小组讨论，探讨 2023 年为高风险成员实施过渡护理服务的新兴做法，并概述了最新要求，包括分阶段实施时间表。​​ 

PHM 服务全员网络研讨会​​ 

5月23日，2022 DHCS举办了一场面向所有人的网络研讨会，讨论DHCS的人口健康管理（PHM）服务。​​ 

正如DHCS最近发布的《人口健康管理战略和路线图草案》中所述，PHM服务将通过以下方式支持DHCS的人口健康管理愿景：（1）收集和整合不同的信息，（2）执行关键的人口健康管理职能，以及（3）为授权用户提供更及时、准确和全面的成员健康史和需求数据。本次网络研讨会包括对 PHM 服务的主要计划功能的讨论，以及问答环节。​​ 

会议及材料​​ 

CalAIM 人口健康管理咨询小组​​ 

PHM 咨询小组于 2022 年至 2024 年召开会议，由跨部门利益相关者组成，他们就CalAIM PHM Program和 PHM 服务（ Medi-Cal Connect ）的许多方面提供了反馈和建议。 成员包括来自全州各地的各界领导人，其中包括Health Plan 、医疗服务提供者、县、州政府部门、消费者组织和其他团体的代表。 会议主题包括筛查和评估、风险分层和分级、基本人口健康管理（包括健康和预防）、护理管理和患者参与。​​ 

CalAIM人口健康管理咨询小组会议信息​​ 

过去的会议和材料​​ 

CalAIM 儿童与青少年及 PHM 联合咨询小组会议 – 2024 年 10 月​​ 

CalAIM 儿童与青少年及 PHM 联合咨询小组会议 – 2024 年 4 月​​ 

PHM咨询小组第13次会议 – 2024年2月​​ 

PHM咨询小组第12次会议 – 2023年12月​​ 

PHM咨询小组第11次会议 – 2023年10月​​ 

PHM咨询小组第10次会议 – 2023年7月​​ 

PHM咨询小组第9次会议 – 2023年4月​​ 

PHM咨询小组第8次会议 – 2023年2月​​ 

PHM咨询小组第7次会议 – 2022年12月​​ 

PHM咨询小组第六次会议 – 2022年10月​​ 

PHM咨询小组第五次会议 – 2022年9月​​ 

PHM咨询小组第四次会议– 2022年7月​​ 

PHM咨询小组第三次会议– 2022年5月​​ 

PHM咨询小组第二次会议– 2022年4月​​ 

公共卫生管理咨询小组会议启动—— 2022年3月​​ 

其他资源​​ 

下面列出了有关人口健康管理的关键信息的附加资源。​​ 

问题和评论​​ 

Contact DHCS with any questions or comments on the CalAIM Population Health Management initiatives at PHMSection@dhcs.ca.gov.​​