برنامج التعافي من الأخطاء الطبية
معلومات عنا
يسعى برنامج استرداد تكاليف الأخطاء الطبية التابع لإدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) إلى استرداد تكاليف الخدمات التي دفعتها Medi-Cal نيابة عن أعضائها المتورطين في دعاوى قضائية من طرف ثالث، مثل الأخطاء الطبية وأخطاء طب الأسنان، وإصابات الولادة، وإساءة معاملة كبار السن، والوفاة غير المشروعة. عندما يتلقى أحد أعضاء برنامج Medi-Cal تسوية أو حكماً أو تعويضاً من طرف ثالث مسؤول كتعويض عن الإصابات التي لحقت به، فإن برنامج استرداد الأخطاء الطبية مطلوب بموجب القانون الفيدرالي وقانون الولاية لاسترداد الأموال مقابل أي خدمات ذات صلة دفعتها Medi-Cal.
بالنسبة للمطالبات المتعلقة بالإصابة الشخصية أو الدعاوى الجماعية أو تعويضات العمال، استخدم الروابط أدناه لوحدة الاسترداد المناسبة.
عملية الامتياز
يُطلب من عضو برنامج Medi-Cal أو ممثله الشخصي بموجب القانون الإبلاغ عن أي إجراء أو مطالبة كتابيًا إلى إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) وفقًا للمادة 14124.70 وما يليها من قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات (W&I). يجب تقديم الإخطارات إلى صفحة إخطار القضايا عبر الإنترنت أو عن طريق البريد في غضون 30 يومًا من رفع الدعوى أو المطالبة، ويجب أن تتضمن ما يلي وفقًا للمادة 14124.73 (ج) من قانون الضمان الاجتماعي والتأمين:
(1) تاريخ إصابة عضو Medi-Cal،
(2) رقم تعريف Medi-Cal الخاص بعضو Medi-Cal،
(3) معلومات الاتصال بالطرف الثالث أو شركة التأمين المسؤولة,
(4) معلومات الاتصال بمسؤول المطالبات بما في ذلك رقم المطالبة، و
(5) معلومات الاتصال بأي محامي دفاع يمثل الطرف الثالث المسؤول أو شركة التأمين المسؤولة.
يُرجى الانتظار 30 يومًا حتى ترسل شركة DHCS خطابًا يؤكد استلام الإخطار.
نظرة عامة على امتيازات DHCS: سوء الممارسة الطبية
- يتم الإبلاغ عن الإصابة إلى DHCS
Per Welfare and Institutions Code 14124.73, the injured party is required to notify DHCS within 30 days of filing a claim or action. The notification must include the date of injury, Medi-Cal member’s identification number, and the name and contact information for the liable third party. The notification should be reported via Online Forms. - يقوم DHCS بفحص ما إذا كان الطرف المصاب عضوًا في Medi-Cal
إذا لم يكن الطرف المتضرر عضوًا في Medi-Cal، فستقوم DHCS بإخطار الطرف المقدم. - إذا كان الطرف المتضرر عضوًا في Medi-Cal، يتم إنشاء حالة سوء الممارسة الطبية
A DHCS representative will contact the attorney, insurance, or member to request documentation regarding the injury event. Per Welfare and Institutions Code 14124.71, DHCS has the right to assert a lien against any settlement, judgment, or award obtained from a liable third party. - هل التاريخ النهائي للمعاملة (FDOT) أو تاريخ التسوية (SD) متاح؟
A FDOT and/or SD allows DHCS to determine the services attributable to the liable third party. Without a FDOT or SD, DHCS is unable perfect its lien under Welfare and Institutions Code 14124.76. If a FDOT or SD is available, you may complete the Preliminary or final lien Request Form (see below for more details). - قبل طلب بيانات الدفع، ستسمح DHCS بمرور 120 يومًا على الأقل من وزارة النقل الفيدرالية أو وزارة التنمية المستدامة
وفقًا للمادة 14115 من قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات، يكون لدى مقدمي الخدمات مدة تصل إلى عام واحد من تاريخ الخدمة لتقديم فاتورة إلى برنامج Medi-Cal. عادةً ما يقوم مقدمو الخدمات بإصدار الفواتير لبرنامج Medi-Cal في غضون أربعة أشهر من تاريخ تقديم الخدمة. من خلال الانتظار لمدة 120 يومًا بعد وزارة النقل في فلوريدا أو ولاية داكوتا الجنوبية، فإن إدارة خدمات الرعاية الصحية تسمح لمقدمي الخدمات بوقت معقول لتقديم الفواتير إلى برنامج Medi-Cal. - تطلب شركة DHCS بيانات الدفع من خطة الرعاية المُدارة (MCP)
يمكن طلب البيانات من عدة مقدمي خدمات الرعاية الصحية إذا كان العضو مسجلاً في خطط متعددة خلال فترة العلاج. لا تقوم إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) بتخزين بيانات دفع برنامج الرعاية الصحية المتنقلة (MCP) داخليًا ولا تتحكم في وقت استجابة برنامج الرعاية الصحية المتنقلة. عادةً ما يستجيب مسؤول برنامج إدارة الرعاية الصحية لطلب إدارة خدمات الرعاية الصحية للحصول على السجلات في غضون 120 يومًا، ولكن قد تكون هناك حاجة إلى وقت إضافي. قد يلزم طلب السجلات من عدة جمعيات أطباء مستقلة (IPAs). - بمجرد وصول بيانات السداد، ستقوم هيئة الخدمات الصحية بدبي بمراجعة وإنشاء حجز، إن أمكن
وفقًا لقانون الرعاية والمؤسسات 14124.71، يحق لـ DHCS استرداد القيمة المعقولة للمزايا المقدمة نيابة عن العضو. - DHCS will send a “lien” or “no lien” letter to the appropriate parties
وفقًا لقانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات 14124.75, تحتفظ DHCS بحقوق السداد للقيمة المعقولة للمنافع المقدمة حتى يتم التوصل إلى جميع التسويات المتعلقة بالمطالبة أو الدعوى الأصلية.
طلب امتياز أولي أو نهائي
يجب إثبات القضية مع الإدارة قبل تقديم طلب الامتياز، ويجب تقديم جميع طلبات الامتياز الأولية والنهائية عبر الإنترنت. لطلب امتياز أولي أو نهائي من وحدة الأخطاء الطبية في حالة ثابتة، انقر على الرابط أدناه. عند إكمال نموذج الطلب، سيُطلب منك تقديم المعلومات ذات الصلة المتعلقة بطلبك والوثائق الداعمة كما هو مطلوب.
نموذج طلب الامتياز الأولي أو النهائي
يرجى ملاحظة ما يلي: لم تعد وحدة الأخطاء الطبية تقبل طلبات الامتياز الأولية أو النهائية عبر TMU@dhcs.ca.gov.
عندما يكمل العضو العلاج أو يتم التوصل إلى تسوية، ستقوم إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) بإصدار أمر ومراجعة سجلات الدفع لإنشاء "حق امتياز"، أو قائمة بالخدمات المتعلقة بالإصابة الخاضعة للتحصيل. استخدم النماذج الإلكترونية لإبلاغ إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) عند انتهاء العلاج أو عند حدوث تسوية، أو استخدم نموذج طلب الامتياز الأولي أو النهائي لطلب الامتياز. يحق لـ DHCS استرداد الأموال حتى تاريخ التسوية أو الحل الكامل لجميع الدعاوى المرتبطة بالإصابة، وفقًا للمادة 14127.785 من قانون W&I. عند كل تسوية، يُطلب من العضو أو الممثل الشخصي إخطار إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) حتى يتم إعداد حق امتياز محدث وفقًا للمادة 14124.76 و14124.79 من قانون W&I. للحصول على مزيد من المعلومات حول عملية الحجز والجداول الزمنية، تفضل بزيارة صفحة الأسئلة الشائعة.
إذا كان سيتم وضع الأموال في صندوق ائتمان الاحتياجات الخاصة، فيرجى الانتقال إلى صفحة الويب الخاصة بصندوق ائتمان الاحتياجات الخاصة للحصول على مزيد من التعليمات حول إخطار وحدة صندوق ائتمان الاحتياجات الخاصة التابعة لوزارة الصحة والرعاية الاجتماعية.