برنامج التعافي من الأخطاء الطبية
معلومات عنا
يسعى برنامج التعافي من الأخطاء الطبية التابع لوزارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) إلى الحصول على تعويض عن الخدمات التي دفعتها Medi-Cal نيابة عن أعضائها المشاركين في إجراءات طرف ثالث، مثل سوء الممارسة الطبية وطب الأسنان، وإصابات الولادة، وإساءة معاملة المسنين والموت غير المشروع. عندما يتلقى عضو Medi-Cal تسوية أو حكمًا أو جائزة من طرف ثالث مسؤول كتعويض عن الإصابات التي لحقت به، فإن برنامج التعافي من الأخطاء الطبية مطلوب بموجب القانون الفيدرالي وقانون الولاية لاسترداد الأموال مقابل أي خدمات ذات صلة تدفعها Medi-Cal.
بالنسبة للمطالبات المتعلقة بالإصابة الشخصية أو الدعاوى الجماعية أو تعويضات العمال، استخدم الروابط أدناه لوحدة الاسترداد المناسبة.
عملية الامتياز
يُطلب من عضو Medi-Cal أو الممثل الشخصي بموجب القانون الإبلاغ عن إجراء أو مطالبة كتابيًا إلى DHCS وفقًا لقسم قانون الرعاية والمؤسسات (W & I) 14124.70 et seq. يجب إرسال الإخطارات إلى صفحة الويب الخاصة بإشعارات الحالة عبر الإنترنت أو عن طريق البريد في غضون 30 يومًا من تقديم الدعوى أو المطالبة، ويجب أن تتضمن ما يلي وفقًا لـ W & I Code Section14124.73 (c):
(1) تاريخ إصابة عضو Medi-Cal،
(2) رقم تعريف Medi-Cal الخاص بعضو Medi-Cal،
(3) معلومات الاتصال بالطرف الثالث أو شركة التأمين المسؤولة,
(4) معلومات الاتصال بمسؤول المطالبات بما في ذلك رقم المطالبة، و
(5) معلومات الاتصال بأي محامي دفاع يمثل الطرف الثالث المسؤول أو شركة التأمين المسؤولة.
يُرجى الانتظار 30 يومًا حتى ترسل شركة DHCS خطابًا يؤكد استلام الإخطار.
نظرة عامة على امتيازات DHCS: سوء الممارسة الطبية
- يتم الإبلاغ عن الإصابة إلى DHCS
Per Welfare and Institutions Code 14124.73, the injured party is required to notify DHCS within 30 days of filing a claim or action. The notification must include the date of injury, Medi-Cal member’s identification number, and the name and contact information for the liable third party. The notification should be reported via Online Forms. - يقوم DHCS بفحص ما إذا كان الطرف المصاب عضوًا في Medi-Cal
إذا لم يكن الطرف المتضرر عضوًا في Medi-Cal، فستقوم DHCS بإخطار الطرف المقدم. - إذا كان الطرف المتضرر عضوًا في Medi-Cal، يتم إنشاء حالة سوء الممارسة الطبية
A DHCS representative will contact the attorney, insurance, or member to request documentation regarding the injury event. Per Welfare and Institutions Code 14124.71, DHCS has the right to assert a lien against any settlement, judgment, or award obtained from a liable third party. - هل التاريخ النهائي للمعاملة (FDOT) أو تاريخ التسوية (SD) متاح؟
A FDOT and/or SD allows DHCS to determine the services attributable to the liable third party. Without a FDOT or SD, DHCS is unable perfect its lien under Welfare and Institutions Code 14124.76. If a FDOT or SD is available, you may complete the Preliminary or final lien Request Form (see below for more details). - قبل طلب بيانات الدفع، ستسمح DHCS بمرور 120 يومًا على الأقل من وزارة النقل الفيدرالية أو وزارة التنمية المستدامة
Per Welfare and Institutions Code section 14115, providers have up to one year from the date of service to bill Medi-Cal. Providers typically bill Medi-Cal within four months of the date of service. By waiting 120 days after the FDOT or SD, DHCS is allowing providers a reasonable time to bill Medi-Cal. - تطلب شركة DHCS بيانات الدفع من خطة الرعاية المُدارة (MCP)
Data may be ordered from multiple MCPs if the member is enrolled in multiple plans during the treatment period. DHCS does not store MCP payment data in-house and does not control the MCPs’ response time. Typically a MCP will respond to DHCS’ request for records within 120 days, but additional time may be needed. Records may need to be ordered from multiple Independent Physician Associations (IPAs). - بمجرد وصول بيانات السداد، ستقوم هيئة الخدمات الصحية بدبي بمراجعة وإنشاء حجز، إن أمكن
وفقًا لقانون الرعاية والمؤسسات 14124.71، يحق لـ DHCS استرداد القيمة المعقولة للمزايا المقدمة نيابة عن العضو. - DHCS will send a “lien” or “no lien” letter to the appropriate parties
وفقًا لقانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات 14124.75, تحتفظ DHCS بحقوق السداد للقيمة المعقولة للمنافع المقدمة حتى يتم التوصل إلى جميع التسويات المتعلقة بالمطالبة أو الدعوى الأصلية.
طلب امتياز أولي أو نهائي
يجب إثبات القضية مع الإدارة قبل تقديم طلب الامتياز، ويجب تقديم جميع طلبات الامتياز الأولية والنهائية عبر الإنترنت. لطلب امتياز أولي أو نهائي من وحدة الأخطاء الطبية في حالة ثابتة، انقر على الرابط أدناه. عند إكمال نموذج الطلب، سيُطلب منك تقديم المعلومات ذات الصلة المتعلقة بطلبك والوثائق الداعمة كما هو مطلوب.
نموذج طلب الامتياز الأولي أو النهائي
يرجى ملاحظة ما يلي: لم تعد وحدة الأخطاء الطبية تقبل طلبات الامتياز الأولية أو النهائية عبر TMU@dhcs.ca.gov.
عندما يكمل العضو العلاج أو تتم التسوية، ستقوم DHCS بطلب ومراجعة سجلات الدفع لإنشاء «امتياز» أو قائمة بالخدمات المتعلقة بالإصابة الخاضعة للتحصيل. استخدم النماذج عبر الإنترنت لإخبار DHCS عند انتهاء العلاج أو حدوث تسوية أو استخدم نموذج طلب الامتياز الأولي أو النهائي لطلب الامتياز. لدى DHCS الحق في الاسترداد حتى تاريخ التسوية أو الحل الكامل لجميع الإجراءات المرتبطة بالإصابة، وفقًا لقسم W & I Code 14127.785. عند كل تسوية، يُطلب من العضو أو الممثل الشخصي إخطار DHCS بحيث يمكن إعداد امتياز محدث وفقًا لقسم رمز W & I 14124.76 و 14124.79. لمزيد من المعلومات حول عملية الامتياز والأطر الزمنية، تفضل بزيارة الأسئلة الشائعة.
إذا كان سيتم وضع الأموال في صندوق استئماني لذوي الاحتياجات الخاصة، يُرجى الانتقال إلى صفحة الويب الخاصة بصناديق ذوي الاحتياجات الخاصة للحصول على مزيد من التعليمات حول إخطار وحدة صناديق ذوي الاحتياجات الخاصة التابعة ل DHCS.