Department of Health Care Services (DHCS)) Los formularios de informe de costos de las instalaciones están disponibles para descargar. La Sección de Seguimiento de Informes de Costos (CRTS) recibe formularios de Reporte de Costos archivados. CRTS actualizará los formularios y documentos a medida que estén disponibles.
Los formularios son archivos PDF de Adobe Acrobat y archivos de Microsoft Excel. Si no puede acceder a un formulario y desea solicitar una copia, envíe un correo electrónico a FRDaudits.Questions@dhcs.ca.gov o comuníquese con CRTS al (916) 650-6696.
Precaución: todos los formularios están sujetos a revisión. Al preparar un nuevo informe de costos, acceda a los formularios de este sitio web para asegurarse de que se utiliza la versión más reciente. El envío de formularios desactualizados está sujeto a rechazo por parte de CRTS y requerirá un nuevo envío con formularios actualizados.
Nota: Debe presentar la Declaración de certificación de DocuSign correspondiente con cada informe de costos para evitar el rechazo.
Programpara pacientes hospitalizados
Formularios y documentos de atención a largo plazo
Centro de Cuidados Intermedios Individuales - Proveedor
Los proveedores del Centro Individual de Cuidados Intermedios para Personas con Discapacidades del Desarrollo (ICF-DDH/N) deben completar y presentar el Informe de Costos DHCS 3076 anualmente. El Informe de Costos requiere cierta información de divulgación y costos operativos financieros para el establecimiento y el programa Medi-Cal.
Centro de Cuidados Intermedios Individuales - Oficina en el Hogar
Las oficinas centrales de ICF-DDH/N deben completar y presentar el Informe de costos de la oficina central DHCS 3099 anualmente. El informe de costos es para organizaciones de cadena que operan o controlan dos (2) o más instalaciones ICF-DDH/N. El Informe de Costos requiere cierta información de divulgación del Ministerio del Interior y la distribución de los costos del Ministerio del Interior a las diversas instalaciones de ICF-DDH/N.
Si tiene alguna pregunta sobre estos formularios, envíe un correo electrónico a
ICFDDHN.Questions@dhcs.ca.gov o comuníquese con CRTS al (916) 650-6696.
Programambulatorio
Formularios y Documentos del Centro de Salud/Clínica de Salud Rural Federalmente Calificado (FQHC/RHC)
Los proveedores del Memorándum de Acuerdo de FQHC/RHC/Servicios de Salud Indígena (IHS-MOA) y las oficinas centrales de FQHC/RHC deben completar y enviar el Protocolo de Presentación Electrónica de Hojas de Trabajo de Medi-Cal del DHCS 3088.
Oficina en casa: seis (6) o menos
Los proveedores independientes de FQHC/RHC que tienen seis (6) o menos clínicas de FQHC/RHC deben completar y presentar el Informe de costos de la oficina central DHCS 3089 para el establecimiento de tarifas del sistema de pago prospectivo (PPS) (proyectado o real) y la solicitud de cambio en el alcance del servicio (CSOSR). Estos proveedores son parte de una organización de cadena o de una organización de clínicas múltiples que opera al menos dos (2) o más clínicas de atención médica o una (1) FQHC/RHC y una entidad/negocio no relacionado con la atención médica.
Oficina en casa: siete (7) o más
Los proveedores independientes de FQHC/RHC que tienen siete (7) o más clínicas de FQHC/RHC deben completar y presentar el Informe de costos de la oficina central de DHCS 3089.1 para la fijación de tarifas de PPS (proyectado o real) y CSOSR. Estos proveedores son parte de una organización de cadena o de una organización de clínicas múltiples que opera al menos dos (2) o más clínicas de atención médica o una (1) FQHC/RHC y una entidad/negocio no relacionado con la atención médica.
Fijación de tarifas antes del 1de enero de 2021
Los proveedores de FQHC y RHC con fechas de fin del período fiscal (FPE) anteriores al 1de enero de 2021 deben completar y enviar el Informe de costos DHCS 3090 para determinar su tarifa de PPS.
Fijación de tarifas después del 1de enero de 2021
Los proveedores de FQHC y RHC con fechas de FPE posteriores al 1de enero de 2021 deben completar y presentar el Informe de costos DHCS 3090 (posterior al 1de enero de 2021de ) para determinar su tarifa PPS.
Cambio en la solicitud de alcance del servicio antes del 1de enero de 2021
Los proveedores de FQHC y RHC con fechas de FPE anteriores al 1de enero, 2021 deben completar y enviar el formulario CSOSR 3096 del DHCS para solicitar un ajuste de tarifa de PPS si se cumplen criterios específicos.
Cambio en la solicitud de alcance del servicio después del 1de enero de 2021
Los proveedores de FQHC y RHC con fechas de FPE posteriores al 1de enero de 2021 deben completar y enviar el formulario CSOSR DHCS 3096 (posterior al 1de enero de 2021) para solicitar un ajuste de tarifa PPS si se cumplen criterios específicos.
Solicitud de conciliación (actualizada el 31de octubre de 2024)
Los proveedores de FQHC y RHC deben completar y enviar anualmente la Solicitud de Conciliación 3097 del DHCS para que el DHCS realice conciliaciones de los Planes de Atención Administrada (MCP) y las visitas cruzadas de Medicare para garantizar que las clínicas reciban una cantidad igual a su tarifa PPS.
De conformidad con la sección 14105.201 del Código de Bienestar e Instituciones (W&I), DHCS desarrolló aumentos de tarifas específicos (TRI, por sus siglas en inglés) para proveedores en Medi-Cal a partir de las fechas de servicio en o después del 1de enero de 2024. Puede encontrar más información sobre TRI en Aumentos de tarifas e inversiones para proveedores específicos de Medi-Cal.
Sección 14087.325(d) del Código W&I requiere que los MCP reembolsen a los proveedores de FQHC y RHC contratados de una manera que no sea inferior al nivel y monto del pago que el MCP haría por el mismo alcance de servicios si los servicios fueran proporcionados por un proveedor que no sea un FQHC o RHC. Si bien las tarifas de TRI no afectan directamente a los proveedores de FQHC o RHC, el DHCS reconoce que, en algunos casos, un aumento en las tarifas de MCP pagadas a proveedores que no son de FQHC y RHC puede resultar en que los MCP aumenten las tarifas contratadas pagadas a los proveedores de FQHC y RHC. Los proveedores de FQHC y RHC deben incluir todos los pagos de MCP en las solicitudes de conciliación, incluido cualquier aumento de pagos que resulte de TRI.
Con base en el cronograma de implementación de TRI, DHCS está extendiendo la fecha de vencimiento de la solicitud de conciliación DHCS 3097 de fin de año fiscal (FYE) de 2024 para los proveedores de FQHC y RHC con un fin de año fiscal (FYE) entre el 31 de enero y el 30 de septiembre. La extensión está diseñada para permitir tiempo suficiente para que los proveedores de FQHC y RHC reciban y registren todos los pagos de MCP, incluidos los que resulten de TRI. La solicitud de conciliación DHCS 3097 para el año fiscal 2024 para proveedores de FQHC y RHC con un FYE entre el 31 de enero y el 30 de septiembre vencerá el 31de marzo de 2025.
- Solo se puede acceder a la solicitud de conciliación DHCS 3097 a través del nuevo portal web Sistema de liquidación de informes de costos empresariales (ECRS) .
- Cada clínica debe tener un administrador agregado al sistema. Si no tiene un administrador asignado, envíe un correo electrónico a CRTS a Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov y proporcione lo siguiente: número de Identificador Nacional de Proveedor (NPI), nombre legal (clínica), dirección de servicio, nombre y apellido del administrador y correo electrónico (utilice el correo electrónico de la empresa).
- Si tiene algún problema técnico, envíe un correo electrónico ECRS@dhcs.ca.gov .
Conciliación del Memorándum de Acuerdo de los Servicios de Salud Indígena
Todas las clínicas de IHS-MOA, 638 Clinics y Tribal Federally Qualified Health Centers (TRIBAL-FQHC) deben completar y enviar anualmente la Solicitud de Conciliación 3098 del DHCS para que el DHCS realice conciliaciones de los Planes de Atención Administrada y las visitas cruzadas de Medicare para garantizar que las clínicas reciban una cantidad igual a la tarifa federal Todo Incluido.
- Solo se puede acceder a la solicitud de conciliación de DHCS 3098 IHS a través del nuevo portal web ECRS.
- Cada clínica debe tener un administrador agregado al sistema. Si no tiene un administrador asignado, envíe un correo electrónico a CRTS a Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov y proporcione lo siguiente: número de NPI, nombre legal (clínica), dirección de servicio, nombre y apellido del administrador y correo electrónico (utilice un correo electrónico de la empresa).
- Si tiene algún problema técnico, envíe un correo electrónico a ECRS@dhcs.ca.gov.
Solicitud de Tarifa Diferencial
Los proveedores de FQHC y RHC deben completar y enviar el Formulario de Solicitud de Tarifa Diferencial DHCS 3100 para establecer o cambiar la tarifa diferencial del Plan de Atención Administrada, código 521 T1015 SE (anteriormente código 18). Este formulario está diseñado para determinar una tarifa provisional para reembolsar a los proveedores la diferencia entre su tarifa de PPS y sus pagos del Plan de Atención Administrada de Medi-Cal.
Código del plan Medicare Advantage 529
Los proveedores de FQHC y RHC deben completar y enviar el Formulario de solicitud DHCS 3104 para establecer o cambiar la tarifa diferencial del Plan de Atención Administrada, código 529 G0466-G0470 (anteriormente código 20). Este formulario está diseñado para determinar una tarifa provisional para reembolsar a los proveedores la diferencia entre su tarifa PPS y sus pagos capitados del plan Medicare Advantage.
Paquete de Aplicación de Fijación de Tarifa Inicial
El paquete de Aplicación de Ajuste de Tasa Inicial FQHC/RHC, DHCS 3106, incluye:
- Instrucciones de aplicación (páginas 1-4),
- Formulario de Elección de Pago Prospectivo (páginas 5-6),
- Elección (páginas 7-8),
- Resumen de los servicios actuales prestados por la clínica (página 9), y
- Resumen de los profesionales de la salud (página 10).
Estos formularios se utilizarán para establecer la tasa inicial de PPS para FQHC y RHC recién aprobados. Si tiene alguna pregunta sobre este paquete, envíe un correo electrónico a clinics@dhcs.ca.gov o comuníquese con CRTS al (916) 650-6696.
